羊水栓塞还是产后出血？我们应该吸取的教训

张小盒 · 发表于 2014-4-25 02:00

上海医院近期发生几例羊水栓塞的病例，临床上经常有这样的现象，开始处理产后出血后来想到羊水栓塞，但想到已经为时过晚。临床上经常会被混淆。此病例发生在上海的某医院，是正规产检，没有异常情况，孕39周+2，胎膜早破，入院待产，检查也是没有宫缩，胎心好，羊水清，宫口未开，常规检查正常，入院当天因为破膜7小时，常规催产素2.5单位静点，引产6h没有进展停止催产素。第二天做NST有反应，没有宫缩，10点常规催产素引产，同样2.5单位，从上午10点到下午4点，宫口开大3 cm停催产素，产程进展顺利，宫口开大5 cm，18点宫口开全，因为有频繁的晚期减速产钳助产，助产完成后常规催产素促宫缩，胎盘娩出及缝合的过程中共出血600 ml，当时出血用一支欣母沛，在缝合好1个小时后，患者表现出烦躁、呼吸急促、脸色苍白、口唇紫绀。监测血压68/54 mmHg，心跳加快，氧饱和度下降降到40%-60%左右，阴道持续出血，有血凝块。估计出血达1500 ml，立即备血。同时考虑宫缩不好，又用欣母沛一支，但是考虑出血和生命体征不符，可能是羊水栓塞，所以在处理过程中快速地开通静脉，麻醉科插管，开放颈静脉，留置导尿，同时用胶体，因为血没有到，用氢化可的松200 mg静推，然后用氢化可的松500 mg静点，用氨茶碱0.25，此时抽血，血常规、血气、出凝血，经过全面处理，情况有所好转，脸上有些转红，血压升高，心跳有所下降，氧饱和度上升，开始输血，医生在想是产后出血经过这样处理好点了，过了半小时以后情况又发生了变化，出现了神志意识淡漠，氧饱和度又开始下降，阴道又出血超过400 ml，这时候血没有血凝块，前面治疗氢化可的松还是点滴，晚上9点病人昏迷，很快血压下降，心跳加快，氧饱和度下降，总的出血量是2500 ml，在考虑阴道持续不凝血，所以输新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，气管插管，此时觉得是羊水栓塞，所以准备切子宫，此时是无尿，经过SMV处理后，输血抗DIC，准备切子宫。切子宫的时间是产后4个小时左右，总的出血量是3200 ml。手术过程顺利，呼吸机维持，整个手术一共出血是3500 ml，入量是8100 ml。术后生命体征暂时平稳，氧饱和度100%，但是肝酶持续上升，血小板持续下降，皮肤针眼全部渗血，腹胀，多脏器功能不好，始终是无尿，整个无尿的过程中曾经用过利尿剂，速尿是5 mg、10 mg、20 mg、40 mg，一共用了75 mg，现在凝血功能没有纠正，代谢性酸中毒、急性肾功能损害、肝功能损害、循环功能衰竭，后面升压的问题、纠正低蛋白的问题，继续用激素纠正DIC的问题等，第2天维持的过程中始终无尿，这个案例全市大会诊，病人脏器的功能是损害的，急性肾功能衰竭，这时候就是做不做透析的问题，当时争论的意见很大，觉得透析会加重DIC的问题，因为是子宫全切术后1天，第二透析会加重酸中毒，因为置换液里面有乳酸液，第三血压不是很稳定，靠药物维持，如果此时透析会导致血压的下降，会在透析的过程中生命出现危机，整个过程中间总入血量是27 000 ml，出血量是10 800 ml，她的化验单中分娩前血色素正常，在1小时后出现意识障碍，血压下降的过程中做血常规，血色素是8.0 g/L，这个过程8.0是很重要的，当时第一时间抽血血色素是8 g/L，之前是11点多，觉得1500 ml的出血量, 血色素是8 g/L还是准的.第二血气，1小时的血气PH值是6.72，氧分压是52，2小时的血PH是6.71，当时氧饱和度低到60%左右，血气值很低，低氧血症非常严重，9时出血2500ml，一直到第二天子宫去除后，纠正PH才上升，基本上到第二天PH值是7.32，前面的酸中毒和低氧血症非常严重。当时抽的第一个和第二个凝血报告在1500 ml和2500 ml出血的状况下凝血报告全部是不凝的。

　　肝功能是子宫去除第二天凌晨和下午测的，肝酶是1900 U/L和2400 U/L，白蛋白12和26，严重的肝功能的异常，但是肾功能肌酐和尿素氮，肌酐是120 umol/l和160 umol/l，肌酐还是可以的，但过程始终是无尿。这个人死亡以后把子宫以及在死亡的时候在上腔静脉靠近心脏抽了血，送病理报告这样写的：上腔静脉血经右心房的血涂片见少量表层鳞状及毛样物组织，符合羊水物质，子宫在子宫一侧的外管部见少量的角化上皮细胞。最后诊断是羊水栓塞，产后出血，DIC，多脏器功能损害。

　　我们分析这个案例，第一个羊水栓塞确实是高危因素的问题，如果产科医生遇到羊水栓塞的问题叫做灾难性的产科急诊，这个是灾难性的疾病。过去书本上描述死亡率高，现在医学水平及诊疗处理水平发展，急救水平提高，羊水栓塞的死亡率在下降，美国2009年报道死亡率是2/100000，死亡率下降。羊水栓塞高危因素包括子宫张力过大、急产、产程过快、引产或者使用过催产素，胎膜破裂、人工破膜、自然破裂或者宫颈破裂、子宫破裂，绒毛膜羊膜炎、胎盘等，在这个案例中间它是典型的胎膜早破，足月产，2天的催产素引产，胎膜早破、催产素引产是在规范时间内，现在到底是6小时引产还是12小时引产本身是有争议的，书本上是破膜12小时引产，现在很多指南上已经报道怕宫内感染，6小时以上引产是允许的，所以现在很多高危已经改到6小时引产，不成功第二天再进行引产。引产的目的，如果催产素引产成功，一旦进入正式产程应该是停催产素，不能用作继续催产，所以这个案例到3 cm停催产素，后面是自然产程,关键3 cm停催产素她的产程非常的快，2小时宫口就从3cm到开全，证明宫缩是比较强的。有各种各样的因素导致这个案例，发生羊水栓塞产后出血最初的临床表现是什么，我们分析其实有2种，在教科书上讲到羊水栓塞一种是循环障碍型，暴发型或者是轻型，在分娩过程中、产程过程中或手术过程中突然起病，觉得胸闷、咳嗽、心慌、气急，然后是粉红色泡沫痰，甚至没有血氧，血压快速的下降，如果临床上遇到这种暴发型，会想到这可能是羊水栓塞。还有一种在剖腹产的时候会有一过性的循环障碍，病人会有胸闷，氧饱和度下降，这时候推地塞米松、吸氧，过了一段时间胸闷会好转，一过性就过去了，这是比较轻型的循环障碍，这也是羊水栓塞一方面的表现。

　　在临床上还有一类的表现是出血凝血障碍型，最初的表现羊水栓塞，可以是突然大出血，来势凶猛，然后就是宫缩乏力，然后就是产后出血，也可以出血但不多；第二类是阴道出血在分娩的治疗过程中，细水长流不断地在出血，量不多，甚至缝合的伤口渗血，这个时候要想到宫缩剂，但是宫缩剂是无效的。最关键的是后面3句话，明明临床上表现的出血，但是很快没出血，马上想到检查血常规、血色素、血小板，出凝血指标，DIC指标都要去查，出血量和DIC指标发生不成正比。明明在出血中还可以800 ml、1000 ml，人的代偿出血量，孕产妇出血量代偿机能20-30%完全可以代偿的，羊水栓塞是4000ml的血容量，如果短时间出到20%完全可以代偿，就是800ml，所以孕妇出1000血以内不需要输血，不需要特别处理，30%就是1200 ml，35%是1500 ml，这往往是休克代偿期，是可以处理的，但是明明出了1200 ml、1500 ml左右，血压明显的下降，出血量和休克的表现不相符合，为什么不能代偿？这时候就要想到第二个特点就是羊水栓塞的特点。第三这点出血量，氧饱和度很快的会下降，也是跟出血量、生命体征不相符，所以出血量和DIC、氧饱和度、血压不相符合的时候，你就要想到不是单纯的宫缩乏力的产后出血来解释，一定要转一下思路。

　　第一个案例，产后30分钟出血600ml，产后1小时20分钟是1500 ml，在这个过程中间很快血压降到60%-40%，氧饱和度在40%-60%左右，当时第一个血气分析的PH值在6.7左右，氧分压跌倒50%多，出凝血报告是不凝的，这点出血量和这点指标是不符合的，色素当时是8 g/L，所以临床上医生会有悬念，估计600 ml和1500 ml准不准，很多人会抱有这个问题，我们怎么样分析它准不准，可能当时的这些临床表现，当时的记录以及当时估血的方式，这些报告倒推它准不准，所以这张血常规8.0g/L的血色素我们估计的出血量在1500 ml，血色素1 g/L是400ml，而且抽血的时候有点浓缩状态表现不是很好，血色素3 g/L，估计是1500 ml左右，所以用这个出血量是没办法解释酸中毒、低氧血症、休克解释的，所以我们倒推这个依据应该考虑羊水栓塞的相关性。在最初看到这个疾病的时候什么思路，怎么去诊断是最关键的。如果遇到的是暴发型的，很快能诊断，如果遇到轻型的容易疏漏，不会有大的生命危险，术中胸闷，麻醉师推点药过去也就过去了，关键是遇到出血型的羊水栓塞，因为所有产科医生的常规思路是出血，不会常规思路想到羊水栓塞，毕竟这个病是少见病、罕见病，想这个案例也是出600 ml，注射欣母沛，出1500 ml再注射欣母沛，开放静脉通道，用胶体，病人的意识慢慢好了，缺氧的情况下血压也上来了，心率也上来了，所以医生常规术后出血的情况有所好转，可能认为是正常遇到的常规案例，但是在这个正常的案例中间一次一次加强子宫收缩，后面的病情又发生了变化，所以倒推这个病例羊水栓塞可能是在产后出血的处理过程中导致羊水栓塞进一步的加重，所以她病情为什么有2个反复。这个就是鉴别诊断，鉴别诊断临床医生会有体会，如果是宫缩乏力的出血用宫缩剂有好转，如果羊水栓塞用宫缩剂是无效的，如果是出血刚开始出到1500 ml，代偿的时候就是发生在休克的早期，血压也下降，但是它的心跳一般是能够有缓，呼吸是平稳的，酸中毒的问题发生比较晚，所以氧饱和度的问题、双肺呼吸音的问题、血压的问题和DIC的问题往往跟出血的问题，和出血、羊水栓塞发生的时间是截然不一样的。最关键的是处理，产科医生第一时间怎么处理，一般想到羊水栓塞，要做的事情纠正低氧的问题，抗过敏、抗休克、纠正DIC、预防肾衰和预防感染等问题。

　　我们存在的问题第一想到羊水栓塞太晚了，先是想到了产后出血;第二怎么快速纠正低氧，什么时候插管，我们还是吸氧、导管；第三过多的关注赶快止血、纠正DIC，其实这个时候酸中毒很重要，保护肾脏脏器很重要

　　第一低氧血症是最重要的，缺氧才会造成多脏器功能损害，尽管第一时间把生命拉回来了，但是后续脏器不可逆的损害，肾脏、肝脏都是跟缺氧有关，缺氧我们在什么时候上面罩，什时候插管这是非常重要的，临床上常把氧流量开到10 L最大，长期大于氧浓度在60%以上会氧中毒，是不利的。在发生的第一时间赶快做动脉血气，但是这个报告还没出来，我们赶快把手术的氧饱和度测上去，简单的告诉一个诀窍就是看氧饱和度在90%以上别紧张，给导管就可以了，如果90%以下，在80%左右扣面罩，80%一定要扣面罩，如果80%不能纠正上呼吸机，当氧饱和度70%左右一定要插管，有白帆最好，无创呼吸机最好，如果没有无创呼吸机赶紧叫麻醉科插管，因为插早或者插晚后续的效果完全是不一样的，所以纠正氧是非常重要的。

　　第二个是抗过敏，羊水栓塞要用激素，要求第一时间地塞米松20-40 mg快速静推，甲强龙、糖皮质激素都可以，但是剂量一定要足，氢化可的松500 mg静推，前面第一个案例刚推了200 mg，后来推了500 mg，它的剂量还是可以的，糖皮质激素上去，接着就是解除肺高压，医生30 mg罂粟碱1支或2支赶快推上去，推完以后再看后面情况，现在很多医院缺这个药，缺这个药物用0.25一支的氨茶碱代替，赶快静脉推进去，剂量要足。

　　最关键很多时候患者血压下降，此时升压很重要，因为低压后脏器损害，灌注不足会造成后果，开放多路的静脉，同时快速平衡液、代血浆，等血过来，现在医疗条件好的20分钟能拿到血，慢的半小时或3刻钟血还没到，这时候血压上不来用升压药。抢救休克多巴胺每公斤每分钟5-10ug，多巴胺的浓度通常目的是不同的，2-5ug是灌注肾血流、改善循环，5ug以上是升压作用，要非常快速，剂量一定要大。

　　纠酸非常重要，如果PH＜7.0短时间不处理死亡率非常高，PH＜7.0基本上救不回来，所以刚才的案例3小时PH是6点几，所以我们不是等报告才纠酸，我们要先根据临床经验用碳酸氢钠，可以先注射半量，纠酸的问题要想到治疗过程中出血同时做。

　　一旦出现DIC我们要做的是什么，要先进大量的红细胞，红细胞没到，血新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血溶酶复合物、冷沉淀手上有什么就赶快先灌什么，补充上述成分，书本上说高凝期抗凝肝素，怎么分清高凝期和低凝期，血凝的状态是高凝、低凝、纤溶是同时存在的，循环的，一个人不可能是高凝期或低凝期然后再进入纤溶期，所以书本上肝素进入找高凝期临床上是不可能这样做的，所以我们要把所有的有形成分灌进去，同时要灌红细胞，因为缺氧的过程前面强调非常的重要，只有红细胞进去才会有血氧携带，才会解决脏器的缺氧问题，只有红细胞和凝血因子进去以后接着就抗凝，抗凝的目的是把已经输进去的凝血因子防止新的血栓形成，抗凝的目的同时把已经形成的血栓溶解掉，所以它是抗凝和溶栓两大目的同时存在，但是不能先用，先用要出血，先输所有的成分然后再抗凝，这就是临床的诀窍。

　　在这个过程中间，严重的病人可能会心跳停搏、心力衰竭，如果出现胸闷、气急会水肿，就按心衰处理。一些利尿的问题，低血压利尿要谨慎，如果遇到心跳停止或心律失常，我们要按心肺复苏来处理，肾上腺素，阿托品，可以反复推。严重的心律失常除了用多巴胺以外还可以用胺碘酮，如果胎儿没出来不用胺碘酮，但是在抢救的时候就管不了这么多了，这是平常咨询的问题，不用多考虑，都是可以推的。前面的过程千辛万苦都过来了，最后就败在肾脏上，因为缺氧时间长会造成肾功能的损害，很多人就会急性肾衰，但是我们临床体会急性肾衰其实是不着急的，急性肾衰有很多种，也许是当时整个容量不够、肾灌注不够，所以尿量少，也许是缺氧造成的肾小球、肾小管损伤，但是急性肾衰过段时间是会慢慢恢复的，在讨论这个案例是不是透析的问题。肾衰怎么预防？疾病的加重，关键是在整个升压的过程中间其实要考虑肾脏的问题，要用升压、胶体、能量补足，同时要用大量的利尿剂，血压正常的前提下利尿，休克是不能利尿，手术后产妇的透析还是有一定风险的。真的透析在临床上，这是内科的透析指征，严重的肺水肿、脑水肿，严重的高钾血症，严重的代谢障碍，肌酐、尿素氮快速上升或无尿2天，肌酐超过440，或是因为出现了严重的昏迷，不符合指征要等。

　　产科处理：在这个过程中间讲到母亲的抢救，如果孩子还没有出来，如果是宫口开全的顺产，要尽快要把孩子取出来，如果是宫口没开全的手术产，如果前面有药物应用的要赶快停药。

　　最关键就是子宫什么时候切是有争论的，曾经上海有几名孕产妇因为要快速切子宫，血压下降、休克、心跳不稳定，一般心跳为0。有的觉得先把血压稳一稳，生命体征稳一稳然后再进行开刀，这边又加重了，给她取的晚了。到底什么时候子宫切除其实是很难的，当出血难以控制的时候应该当机立断赶快切，如果不是出血难以控制危及到生命的时候，应该是生命体征稍加平稳以后再切，也不是所有羊水栓塞都要切子宫，也有经过保守处理不切子宫的。

　　羊水栓塞的预防，羊水栓塞来势凶猛，抢救成功要看医疗条件，当时医生的反应，综合抢救的能力，但是更多的是在预防，不要过多的去做人工破膜、剥膜。第二，在宫缩的时候是不能破膜。第三要掌握剖宫产指征，在剖宫产过程中间也要掌握诀窍，应该先打开肌层，而不破羊膜，肌层全部打好以后打孔破膜，然后再次开口，剖腹产过程中发生羊水栓塞就是手术技巧问题，严格掌握用药等等。

　　总结，第一，产科医生手不要痒，不该动手的时候不要动手，产科医生性子比较急，早点生，用催产素，早点破膜，不要去做，病人在治疗期间不要去动手，不要急于求成。第二，常规思路和特殊思路要相结合，遇到出血的案例要多想一点有没有羊水栓塞的可能，尽快排除。第三，要用药就要用足量，不要用半量。第四，要尽快的求助。