对初学心电图人的好资料

风随心动 · 发表于 2009-10-17 15:59

与大家共同学习，谈谈如何提高心电图检查操作技能。
心电图发展经历一百多年，作为一项常规检查，已被临床广泛应用。心电图作分析前的操作就成了心电图工作者的基本功。心电图检查的操作可分为两部分：
①完成图纸的描记；②波形的测量。
1  完成图纸的描记
普遍认为心电图的描记既简单又易学，只要描记两个患者就能单独操作。但操作不规范，常常为分析图片带来困难，甚至误诊、漏诊。应如何准确地进行描记呢？
①为患者创造良好、舒适的室内环境  避免室内温度过低，一般在18～28℃室温最为适宜。避免室内温度过高后患者大汗淋漓，电极导电受影响，气温低也会造成肌颤干扰。再者要有足够宽的检查床，一般要达到80cm。否则，紧张、别扭的体位可造成肌颤干扰。保持安静，尤其是周围声音避免突然高低变化（如手机、大声喊话等）。否则会造成心率（律）变化。
②给心电图机找个合适的环境  人体心脏的心肌细胞产生极小的生物电流，它通过心电图机而描记出的一条连续曲线。因其电流极小，易受周围高压电、附近交流电的影响。须远离高压电、照明电源线、大型仪器、各种高频理疗机等，防止交流电（50Hz/s）干扰。要埋好一条合格的地线。
③取得患者的配合  通常取平卧位，解除患者的紧张，使其全身松弛，处理好电极与患者皮肤间的接触（如用酒精进行皮肤脱脂、电极及时除垢，使用导电糊等）。
④心电图机性能要良好  阻尼正常、走纸速度准确。一般情况下不使用滤波装置，以免引起心电波失真。
⑤正确描记  描记前均需定准电压，常规进行12导联心电图记录（废除9导联）。每个导联描记3～4个心动周期，在每个导联的左上角标上导联符号。图纸的开始写上患者姓名、性别、年龄、描记的具体时间（目前许多同步12导联心电图机已具备了输入患者资料及记录菜单功能）。以上的只是一种必备基本要求，更重要的是进行加做导联、进行必要的坐及卧位的变换体位、甚至上下楼活动（非运动试验）。这也是描记操作中必须注意的，具体问题如下。
⑴出现心律失常时，加长描记Ⅱ、V1导联，此两个导联易辨认心房波。
⑵P-R间期延长时，坐位或仰卧起坐运动后再作描记，观察P-R间期是否缩短，以辨别是否迷走神经兴奋性增高引起的功能性一度房室传导阻滞。
⑶P波低平、形态不易辨认时，可让患者谈话、坐起，观察P波是否明显、形态是否逐渐变化，鉴别器质性的异位心律与功能性的游走心律。
⑷Ⅲ、aVF导联出现较大的异常Q波时，可让患者进行深吸气以降低膈肌，在心脏垂位后观察Q波是否减小或消失，达到辨别是否位置性Q波，重点观察这两导联Q波变化，排除心肌疾病所致异常Q波。
⑸当有左前分支传导阻滞致V1～V3导联QRS波呈见Q波时，可加做下一个甚至三个肋间导联，排除前间壁异常Q波。
⑹晕厥患者最好加做V1～V3上肋间导联，看QRS波终末部与ST段抬高情况，排除Brugada波所致的Brugada综合征。Brugada波可仅表现于右室的上肋间导联。
⑺ST段呈凹面向上抬高时，须结合患者当时情况做上下楼活动，鉴别急性心包炎、心肌炎、变异型心绞痛、室壁瘤、心室早期复极，重点观察ST段变化，尽量使心电图诊断明确。
⑻当V1～V2导联R波较高、且T波较为高耸时，应及时加做V7～V9后壁导联，排除正后壁心肌梗死。
⑼患者胸痛时，应及时描记18导联，即常规12导联+V7～V9、V3R～V5R（2001年中华医学会心血管分会等提出的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，对描记技术提出了规范标准。要求对疑诊AMI者应争取在到急诊室10min内描记18导联，如无法确定抬高的ST段时，需10min内再次记录心电图）。
图形的描记要做到基线稳、曲线清、导联完整，关键在重点导联及加做导联上。
2  波形测量（根据1997年沈阳召开的全国第二届心电图学术会议讨论的心电图测量标准化）
①P波振幅的测量：以P波起始前的水平线为准，正向振幅自P波起始水平线上缘垂直地测量到波的顶端；同理，负向振幅自P波起始水平线下缘垂直地测量到波的底端。
②PtfV1测量：自P波起始水平下缘作一水平延长线与P波下降支相交，此点与P波终点间距为P波的负向波宽度，与负向波底端的垂直距离为波的深度。
③QRS波、T波、U波的测量：统一采用QRS起始部水平线作为参考水平，或以QRS波起始点作为测量参考点。无论上下振幅均要以垂直线来测量。
④ST段的测量：ST段的偏移目前尚无统一标准，采用QRS波起始部水平线作为参考水平，在“J”点后60ms或80ms处测量，最好在报告中说明测量点及ST段移位类型。测量应在QRS起始部与ST段描记线同一缘之间进行。
⑤时间的测量：
⑴P波、QRS波、Q-T间期（V1～V3）在单导心电图中，以最长时间的导联为测量导联，同步12导联心电图则以最早的起点测量至最晚的终点。
⑵P-R间期的测量在单导心电图应选择P波宽大且有Q波的导联进行；同步12导联心电图则以最早的P波起点测量至最早的QRS波起点。
⑶QRS波各波的测量及各成分的分界由QRS波起始部参考水平线与描记线的交点决定。
⑷R峰时间旧称类本位曲折时间或室壁激动时间：以最早的QRS波起点至特定导联R波顶端垂直线的间距，一般为V1、V2或V5、V6导联。
心电图属重复性强的一项操作，易让操作者忽视边做、边看、边分析以及进行重点导联和加做导联记录，同时准确的测量能为临床提供有意义判断。
作者：许金兰    zhonguo人民解放军第九十二医院