麻醉学术简报（三）

prince

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[ 本帖最后由 prince 于 2008-11-24 17:12 编辑 ]

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饱胃病人手术麻醉失误的防范
（一）术前准备要充分
最好诱发病人呕吐，将胃内容物吐出；插入较粗的胃管；将胃内容物吸出。
（二）有效地预防麻醉诱导时胃内压升高
只要病情许可，尽量选用局麻或腰麻、连硬等区域麻醉，以保持病人的清醒，保留其呕吐反射。为预防连硬所引起的胃肠反应，除术前肌注阿托品0.5MG苯巴比妥钠0.1G外，近年来都主张用胃复安术前肌注10MG。胃复安通过抑制延髓呕吐化学感受器而发挥镇吐作用，同时作用于胃肠璧胆碱能神经促进胃排空。
（三）尽可能选用清醒插管
用少量的镇静药，喉喷或环甲膜注射局麻药，充分表面麻醉后进行清醒插管，并有吸引力量强的吸引管和粗导管。
（四）掌握全麻诱导技术的关键
  1.饱胃病人插管的体位，视病人和诱导方法而异。无呕吐的病人选用头高脚底位，喉头高于喷门40CM。胃内容物很少返流至咽喉部；已有过呕吐者取头低位，胃内容物随重力到咽部，或取平卧位。
2．选用诱导平稳，作用迅速的静脉用药，如硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、阿曲库铵和维库嗅铵等药物应稀释缓慢静注，慎用乙醚开放点滴诱导，避免肌肉颤动，使诱导平稳.
3.面罩给氧时,托起下颌,轻轻的加压给氧,切勿过度加压,避免大量空气进入胃内,勿压胃部或腹部;暴露咽喉部时动作要轻柔，若发现咽部有胃内容物或分泌物应吸引干净再进行气管内插管，插管后立即将气囊充气，避免异物沿管壁进入气管内；或采用近年来生产的带囊胃管，带气囊的气管，食管双导管，将气管和食管内的气囊同时充气，避免胃内容物呕出或返流，防止误吸。
  （五）麻醉维持应避免应用对胃肠道有刺激作用的药物
   乙醚已弃用，而宜选静脉复合麻醉。术中待病人完全清醒后再拔管，并采取头底脚高位，头偏向一侧，尽量使呕吐物流出口外，用吸引器彻底吸出呕吐物，预防误吸。
休克病人手术麻醉失误的防范
   （一）做好麻醉前准备
     充分认识休克病人的病理生理改变和休克早期的临床表现，应早期治疗；在术前的短时间内，了解病情和有关检验数据，并对病情出血量作出初步判断。如可以用休克指数作粗略估计，休克指数=1，失血量20%-30%。休克指数大于1，失血量约30%-50%。对术前治疗情况和病人的反应作充分的了解。
（二）早期体液扩容治疗强调及时、快速和足量
除心源性休克、老年、小孩或伴有严重心、肺肾功能不全者外，均应用粗针头或16-18号套管针建立两条静脉通道，在15-30分钟内快速输入平衡液500-1000ML。大失血时，必要时可达30-50/KG/H,并密切观察血压与心率及呼吸音。特别要注意心率和脉压，一旦心率减慢，脉压增宽既可减慢输液的速度。有条件者应在CVP监测下指导快速输液，以助对心功、血容量和血管张力的判断；输液原则仍以先盐后糖，先晶后胶，晶胶结合，先快后慢为宜并可采用7.5%高渗盐水或成分输血等措施。
（三）充分给氧，提高组织供养能力
严重休克病人应及时做气管切开插管和机械通气，纠正低氧血症PCO2保持4-4.67KPL（30-50mmHg）不宜过低，避免医原性低碳酸血症
（四）加强麻醉管理
术前用药宜轻，休克病人原则上禁用管内麻醉。若为年轻病人代偿能力强，病情轻，麻醉平面要求低于T10或局限于会阴,膝关节以下的手术,术前经括容治疗,血压,心率稳定者可选硬膜外麻醉。上腹部手术或内出血的病人不宜选用硬膜外麻醉。休克病人也不宜选用面罩给氧，氯胺酮或普鲁卡因静脉复合麻醉。休克病人最好选用气管内插管全麻有利于呼吸管理和CO2的排除，以及抢救复苏。任何麻醉药物均应首先采用低浓度，小剂量，慢速度给药，然后在根据病人的反应追加药物。并采用复合麻醉维持。病情较稳定者可采用全麻/连硬联合麻醉。术毕应待病情稳定完全清醒后拔除气管内导管。对ARDS的高危人群，可适当延迟拔管时间，有利于ARDS的早期诊断与治疗。
（五）严密观察和监测
最基本的监测如收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压、心率、心律、尿量和比血常规、电解质、血气和SPO2等必须具备。有条件者，应进行有创MAP和CVP监测。在血气监测中，应重视肺泡气-动脉血氧分压差以及阴离子间隙的计算，以助于对肺部换气功能的混合性酸或碱失衡的分析判断。积极开展乳酸的监测，以助判断病情于预后。必要时进行PCWP和CO、CL监测。对于血糖、肌酐、尿素氮等的生化检查也不可忽视。
（六）采用综合治疗
包括纠正酸中毒，血管活性药物、抗生素的应用，综合治疗以及多器官功能衰竭的监测与预防措施等。
老年病人手术麻醉中失误的防范
（一）充分做好术前准备
熟悉老年人衰老进程中储备力减少，适应力减退和抵抗力低下的三个特点，按老龄的病理生理改变，处理围手术期的有关问题。要特别了解心、肺、脑、肝、肾等主要脏器的功能状况，以及并存疾病的种类和对肌体的影响程度，做好术前病情评估和准备。有三束支或三度房室传导阻滞者应先安装临时起搏器再麻醉手术。急症时应以最简单的方法了解心肺功能如屏气试验、呼吸次数和SPO2等，尽可能要了解病人的血容量、呼吸、尿量和水电解质平衡情况，在有限的时间内给予输血、纠正酸碱失调，病情一旦好转，尽早手术。老年病人的术前一定要弄清有无并存疾病。并提高对并存病的处理能力，这是减少麻醉失误的重要措施。
（二）加强麻醉管理
凡能达到良好的麻醉效果，又对循环、呼吸功能影响小，能保持病人清醒状态下的麻醉方法，是老年人麻醉的选择原则。根据病情和手术区域，如下腹部、会阴部、下肢、上肢手术可选用连硬麻醉、低位麻醉、鞍麻、单侧腰麻、臂丛及局麻等；而上腹部大手术、胸部、颌面部、颈部、颅脑手术应选用全麻，也可选用联合麻醉，如连硬/全麻、腰麻/连硬或臂丛/全麻联合，以达到不同麻醉方法的取长补短，并将副作用减少到最低限度。对于麻醉中的各种生理变化，及时适当的处理，病人的安危在于麻醉的密切管理。
（三）合理计划用药
术前用药的选择、剂量、给药途径以及输血、输液的品种和输注速度、急救药品、器械等都要事先计划。力求合理用药，以维持机体生理状态、生命体征正常、避免血流动力学的大幅度波动。
（四）加强监测
不论局麻、区域麻醉或全麻，应在本单位的条件下给予最好的监测。除BP、HR、R监测外，术中ECG、MAP、CVP、SPO2和ETCO2应列为常规检测、同时应加强血气、电解质、血糖、尿常规、尿糖的监测。
（五）加强术后管理
有条件者术后应进入麻醉恢复室或ICU，待病情稳定后送回病房。无条件者也应待病人循环稳定后再送回病房。对呼吸加快不变或胸科颅科手术病人、应适当延长拔管时间和辅助呼吸、必要时作气管造口接呼吸机维持。对术前有心血管疾病者、应加强AP、CVP、ECG、SPO2和血气监测，并注意水、电解质和酸碱平衡。严密观察和监测有无并发症的发生。加强护理、勤翻身、叩背、鼓励咳嗽或吸痰，静脉注射宜在上肢进行。
（六）加强术后镇痛
病人自控镇痛法（PCA），特别适合于老年人术后镇痛。以少量分次给药，使血中保持最低有效血药浓度，提高术后生活质量。
糖尿病病人手术麻醉失误的防范
(一)        麻醉医师对糖尿病要有足够的警惕
对大于45岁、肥胖者及高血压病人更应仔细询问病史，查血糖、尿糖，以免漏诊、误诊。并熟知糖尿病的病理生理改变，糖尿病的并发症及降糖药物的正确选择。
（二）术前准备要充分
1．        空腹血糖小于7.7mmol/L；
2．        尿糖饭前（-）、饭后弱阳性；
3．        尿酮体（-）。若血糖已得到控制则手术危险性较小，麻醉中无须特殊处理。即使术中血糖略有增高，但小于13mmol/L或出现尿糖（+）也可按一般常规处理不必用胰岛素降血糖以防止低血糖。病人术前口服降糖药物者，不要求降至正常，而且手术前24小时停用；优降糖作用时间长,应于术前48小时停药,然后改用普通胰岛素治疗,手术当天早晨可给用胰岛素日剂量的半量,术中静滴5%葡萄糖1500ML-2000ML避免低血糖。
（三）麻醉方法选择要适当
麻醉方法的选择根据手术部位和病情尽可能选用局麻、区域麻醉、连硬麻醉。若选用全麻以静脉复合麻醉为好。局麻药中避免加入肾上腺素。吸入全麻中的异氟醚、安氟醚可使血糖轻度升高，静脉复合麻醉中吗啡易诱发呕吐，最好不用。麻醉期间要避免缺氧、二氧化碳蓄积、酸中毒和低血压的发生。注意水、电解质平衡、术中输液可选用5%葡萄糖乳酸林格氏液或复方山梨醇液。麻醉前应测血糖，术中视病情复查。由于手术创伤、麻醉用药等刺激所引起的应激反应可使血糖升高，但术中只要血糖小于13mmol/L无酮尿，可不做特殊处理。
（四）术中高血糖或低血糖的处理要及时
术中血糖大于14mmol/L，应静滴普通胰岛素5-10u，30-45分钟测血糖，若仍大于14mmol/L，可重复用药。非糖尿病病人当血糖降至2.8mmol/L时可出现低血糖症状，而糖尿病病人，给胰岛素后血糖迅速下降，降至5.5mmol/L，即可出现低血糖症状甚至休克、昏迷。故术中出现原因不明的低血压，特别是舒张压降低，病人出汗、面色苍白、心率增快、或呼之不应，则应急查血糖。如血糖小于5.5mmol/L,应立即静注25%葡萄糖50-100ML或50%葡萄糖20-40ML,30分钟后再复查血糖。
（五纠正高血糖酸中毒时要注意补钾
未经控制的糖尿病病人的急症手术，问题较多，特别有酮症和酸中毒者，必须积极处理后手术。立即皮下或静脉内注射普通胰岛素50-100u，然后每隔30分钟至2小时监测一次血糖，根据结果再用胰岛素。同时监测血气、酮体、尿素氮、血清钾、钠离子，若PH值小于7.2可输注碳酸氢钠溶液。酸中毒时可有高血钾，但体内储量不足，在治疗后3-4小时可出现低血钾，故在纠正高血糖、酸中毒后要注意监测血钾并及时补钾。胰岛素治疗后血糖下降，应避免低血糖的发生。宁可维持略高的血糖和尿糖（+），而不可使血糖过低，术后有时因消除了手术刺激，可突然发生低血糖性昏迷，应加强观察和监测。
（六）围术期加强监测
术前、术中、术后均应加强监测除血糖外，对血气、酮体、尿糖和电解质也应监测，应给于足够的重视。术后注意神志的变化，警惕高渗性高血糖性昏迷和低血糖性昏迷。  

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fmxn

1# prince

qgr1985

谢谢分享啊

张小盒

多谢分享

张小盒

大家来学习,好资料啊,希望继续努力