病例1

好好学医 · 发表于 2011-5-7 01:41

老年男性,慢支病史20余年.咳喘发作时候自服卫生室所配药物,有时可以缓解,有时需要输液对症处理方能缓解多数在受凉感冒时诱发,于入院前10余天出现咳嗽憋喘,当地给予服药输液对症处理,憋喘减轻但出现食欲下降恶心呕吐,呕吐物多为胃内容物偶尔出现咖啡样物少量,继续输液治疗无明显好转,且于最近5天食欲进行性下降,小便量减少,5小时前出现意识恍惚来诊.体检老年男性,血压90/60MMHG,意识恍惚,球结膜水肿,肺气肿征,双肺水泡音,心率:90次/分,心律规整,四肢肌力基本正常,肌张力减退双侧病理征阴性.双下肢水肿.很显然老人有有慢支肺气肿肺心病,按照一般思维惯性老人的意识障碍我们多习惯性的认为是缺氧所致肺性脑病,年轻大夫更是如此在我医院上班期间所带的学生里面很多都是这样认为的,但是请大家注意几个细节:长期慢性慢支肺气肿史,长期不正规服药史,憋喘减轻后出现意识障碍,呕吐并出现咖啡样物入院体检血压下降,这些仅仅凭这些病是没法完全解释的,所以接诊这类病人我们的临床思维应该重点放在意识障碍上,首先病人是老年男性,我们应该首先考虑是不是并发脑血管病变应该注意查找相关体征但是在体检中我们发现没有明显的定位体征并且病人血压下降也不支持脑血管病变除非脑干梗死累及中枢但是体征中无明确发现所以梗死暂时可以不考虑,其次病人长期不正规用药而卫生室在对待此类病人用药上多数以激素为止病人病史长达20年,所以我们不能不考虑到是不是并发DM的可能,再次病人病史中出现食欲下降再出现呕吐及意识障碍我们就应该考虑到是不是伴发电解质紊乱尤其是低钠性脑病的可能,再次就是心脏疾病尤其是心肌梗死的可能,病人血压下降双肺水泡音都不能完全排除心肌梗死心衰的可能,所以碰到这类病人在常规处理的同时应在尽可能的基础上尽快的给予心电图血糖及电解质检查才能不至于误诊.而不能仅仅满足于上述诊断想当然的做出肺性脑病之类的诊断而忽略了其他细节,这也体现出了问诊的重要性请大家注意问诊一定要细查体一定要细,这样才能做出正确的诊断,减少误诊的发生.