执业医师资格实践技能考试病案：中风(一)

勇气妹妹

第一站：病案书写（60分钟）
　　岳××，男，46岁，公务员，2002年10月20日初诊。反复腰痛腰酸2年，喜按喜揉，遇劳加重，小便泡沫较多，因工作繁忙，未重视。近2周来腰酸痛明显，并觉少气乏力，腿膝无力，手足不温，夜尿清长，遂来诊。查体：T：36.8℃，R：18次/分，P：76次/分，BP：155/95 mmHg。神清气平，面色白光 白，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血糖（空腹）5.6mmol/l，血浆白蛋白38g/l，球蛋白28g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。

　　参考答案：
　　主述：反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周
　　辨病辨证依据：因劳累太过，兼之病久，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见。劳则气耗，故遇劳更甚。肾藏精，肾虚固摄失司，故夜尿增多，精微不固而下泄，故见泡沫尿。阳虚不能温养四肢，故手足不温。面色白光 白，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细，皆为阳虚之象。
　　西医诊断依据：１．男性，46岁，表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜下血尿、管型尿，并伴轻度贫血，起病缓慢而隐匿，病情迁延，时轻时重。
　　体征：BP：155/95 mmHg，面色白光 白。
　　实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血浆白蛋白38g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。
　　入院诊断：
　　中医诊断：腰痛—肾虚腰痛（肾阳亏虚）
　　西医诊断：慢性肾小球肾炎
　　治则：温补肾阳
　　方药：右归丸加减
　　熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山药15g萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟丝子15g 当归12g 茯苓15g牛膝15g 车前子包15g


#2

李某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史40年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴纳差，腹胀便干，痰多，休息后无好转。第二天感症状加重，伴恶心欲呕，来我院就诊。整个发病过程神清，无四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。粗试视野右侧偏盲，全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅 CT：左枕叶低密度灶。

　　标准答案： 住 院 病 历
　　姓名：李某某 性别：男
　　年龄：65  民族：汉
　　婚况：已婚 职业：退休
　　主诉：视物不清一天。
　　现病史：患者昨天下午回家突感视物不清，伴纳差，腹胀便干，痰多，休息后无好转。第二天感症状加重，伴恶心欲呕，来我院就诊。CT：左枕叶低密度灶。为作进一步治疗，今被收治入院。整个发病过程神清，无四肢抽搐及两便失禁，四肢活动可。
　　刻下：视物不清，纳差，腹胀便干，痰多，恶心欲呕。
　　既往史：有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
　　
　　胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率78次/分，律齐，未闻及杂音。
　　血管：未见异常。
　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾未及，胆囊无压痛，肾区无扣击痛。
　　二便及排泄物：未见异常。
　　脊柱四肢：脊柱无畸形，强直，扣击痛，运动不受限，四肢正常。
　　专科检查：神志清，言语清，瞳孔等大，等圆，光反存在，粗试视野右侧偏盲，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5度，全身皮肤针刺觉无异常。
　　实验室检查：头颅CT：左枕叶低密度灶。
　　中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，有饮酒吸烟史40年，损及脾胃，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化津微，停滞内生痰湿，瘀久化热，停于腑内，故见腹胀便干。肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，痹阻脉络，故症见视物不清，其舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。为肝阳上亢,痰邪阻窍之象。
　　西医诊断依据：
　　1.视物不清一天。
　　2.粗试视野右侧偏盲，
　　3.头颅CT：左枕叶低密度灶。
　　4.有高血压病史10年。
　　初步诊断：
　　西医诊断：脑梗塞
　　中医诊断：中风　肝阳上亢，痰邪阻窍(肝肾阴虚,风阳上扰)
　　治则：平肝潜阳，化痰通窍
　　方药：镇肝熄风饮加减　龙骨（先）30g 牡蛎（先）30g 代赭石（先）30g  龟版（先）30g 白芍10g  玄参15g  天冬15g 牛膝15g  川楝子5g  茵陈20g  麦芽30g 钩藤（后下）15g  菊花 5g  黄芩10g  山栀15g
夜交藤15g  珍珠母（先）15g  石菖蒲 15g 远志15g 胆南星 15g  
　　水煎服
　　西医治则：
　　1.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林 25mgQD PO
　　2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IV GTT QD

勇气妹妹

#1  执业医师资格实践技能考试病案：腰痛

　第一站：病案书写（60分钟）
孙××，女，70岁，农民，2002年8月6日初诊。产1子2女。曾流产2次。30余岁时曾患腰痛，发热，当时诊断为“急性尿感”，经治疗后好转（具体不详）。近40年来腰酸痛时作，遇劳更甚，卧则减轻，小便时有频数，未予诊治。近1月来腰酸痛加剧，并伴恶心，头昏，夜间尿频数，手足心热，口燥咽干，膝软乏力，心烦失眠，遂来诊。查体：T：37.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：170/95 mmHg。神清气平，面色潮红，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。舌质偏红，有细裂纹，前少苔根黄腻，脉细弦数。实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。

　　主述：反复腰酸痛近40 年，加重1月尿频尿痛恶心
　　辨病辨证依据：久病体虚，加之年老体衰、生育较多，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰酸痛。劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻，并见膝软乏力。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故面色潮红，心烦失眠，手足心热，口燥咽干；阴虚则阳亢，故见头昏、血压增高；暑月湿热行令，感受此邪，壅于腰部，经气不通，故腰痛加剧并有肾区扣痛；湿热下注膀胱，气化不利，故小便短数；湿热浊邪内蕴中焦，脾胃气机升降失常，故见恶心。舌质偏红，有细裂纹，前少苔，脉细弦数，为阴虚之象，苔根黄腻则为兼有湿热之象。
　　西医诊断依据：
　　女性，70岁。40年前有腰痛、发热等“急性肾盂肾炎”的表现，并反复发作40年，发作表现有腰痛、小便频数等尿路刺激症状，此次发作亦有腰痛、小便短数等尿路刺激症状，并有发热等全身症状。现有乏力、头昏、恶心、夜尿多、贫血、高血压等症状，起病缓慢，病程长。
　　体征：T：37.6℃，BP：170/95 mmHg，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。
　　实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞++/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.02×1012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾84×40mm2，右肾76×35mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。
　　入院诊断：
　　中医诊断：腰痛—肾阴亏虚，兼有湿热
　　西医诊断：慢性肾盂肾炎急性发作，慢性肾功能衰竭 失代偿期，肾性高血压 肾性贫血
　　治则：补肾养阴，兼清湿热
　　方药：左归丸（或知柏地黄丸）合四妙丸加减
熟地10g  山药15g  萸肉15g  枸杞12g  菟丝子12g  牛膝15g  苍术12g  黄柏15g  薏苡仁30g  车前子15g包 制大黄15g 半夏10g  生姜3片 生草5g

勇气妹妹

第一站：病案书写（60分钟）
　　岳××，男，46岁，公务员，2002年10月20日初诊。反复腰痛腰酸2年，喜按喜揉，遇劳加重，小便泡沫较多，因工作繁忙，未重视。近2周来腰酸痛明显，并觉少气乏力，腿膝无力，手足不温，夜尿清长，遂来诊。查体：T：36.8℃，R：18次/分，P：76次/分，BP：155/95 mmHg。神清气平，面色白光 白，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血糖（空腹）5.6mmol/l，血浆白蛋白38g/l，球蛋白28g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。

　　参考答案：
　　主述：反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周
　　辨病辨证依据：因劳累太过，兼之病久，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见。劳则气耗，故遇劳更甚。肾藏精，肾虚固摄失司，故夜尿增多，精微不固而下泄，故见泡沫尿。阳虚不能温养四肢，故手足不温。面色白光 白，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细，皆为阳虚之象。
　　西医诊断依据：１．男性，46岁，表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜下血尿、管型尿，并伴轻度贫血，起病缓慢而隐匿，病情迁延，时轻时重。
　　体征：BP：155/95 mmHg，面色白光 白。
　　实验室检查：尿常规示：蛋白++，红细胞++/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.55×1012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血浆白蛋白38g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。
　　入院诊断：
　　中医诊断：腰痛—肾虚腰痛（肾阳亏虚）
　　西医诊断：慢性肾小球肾炎
　　治则：温补肾阳
　　方药：右归丸加减
　　熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山药15g萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟丝子15g 当归12g 茯苓15g牛膝15g 车前子包15g

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