神经性膀胱功能异常

云之上

神经性膀胱功能异常
钱大维医师
正常的膀胱可"安全"的储存尿液，并可在意志控制下顺利排尿。所谓安全储存是指在正常的压力并有足够的容量。要达到这功能，必须有健全的神经及泌尿系统。在儿童而言，造成神经性膀胱功能异常 (neurogenic bladder) 之最常见原因的是先天性的脊髓异常，例如 脊柱裂。神经性膀胱功能异常可能造成水肾、尿路感染、尿液逆流、失禁等症状，如不适当治疗，肾功能衰竭是很可能的结果。
正常排尿功能
排尿过程包括了尿液注入膀胱及排出两阶段。尿液自输尿管慢慢注入膀胱，因肌肉放松，膀胱才可渐渐涨大，在适当的容量内，可维持在相当低的压力并储存足够的尿液。当储存尿量到一定程度，我们可感觉到尿意。在接近膀胱容积之上限时，膀胱内之压力升高，尿意也增强，但成熟的膀胱括约肌可阻止尿液流出，直到在合适的地点（如厕所），膀胱迫肌 (detrusor)收缩，括约肌放缩，在短时间内排出绝大部份的尿液，膀胱内的余尿应微不足道。在这过程中，许多神经系统都参与了工作，例如膀胱的容量及压力等信息之侦测及传送、膀胱迫肌 (detrusor) 及括约肌之放缩放松之控制、大脑对这些信息之分析及做出适当的处置等。
正常的神经控制
自律神经及体神经纟统控制膀胱迫肌及括约肌之各功能。交感神经源自胸腰部之脊椎神经，自T11至L2，讯息经脊柱旁神经链（paravertebral chain），经 hypogastric nerve到膀胱及尿道。副交感神经源自荐部，自S2至S4，经骨盘神经丛到膀胱。来自大脑的意识控制，也经过 S2至S4传至骨盘内随意肌肉及外尿道括约肌。如此复杂之神经系统，各方面之良好协调是必要的。在尿液注入膀胱时，交感神经使膀胱迫肌放松，但膀胱颈及括约肌收缩，因此膀胱可在低压状态容纳更多尿液而又不会流出体外。排尿时，副交感神经使迫肌收缩，膀胱颈及括约肌放松，尿液可迅速排出。意识控制的骨盘腔内随意肌及外尿道括约肌也调整收缩或放松状态，使我们可在必要时暂时憋尿，等适当环境才排空膀胱。
正常婴儿之膀胱控制仍未成熟，缺少来自高层神经之控制，其排尿功能主要由脊椎神经之控制，膀胱涨时引发一连串之反射动作，此时没有感受到尿意，也无法由意识控制排尿。随年龄增加，在一岁半到三岁左右，膀胱之控制渐与成人相同。在此过渡期，反射与意识控制可能是混合作用的，某些时期膀胱之收缩与外尿道括约肌可能无法好好协调，如此情况持续，会造成日后之功能障碍。正常排尿功能之发育成熟牵涉到十分复杂的行为及神经生理间的关系。
原因
神经性膀胱功能异常最常见于脊椎裂 (spina bifida) 之患者。据统计，有95%之脊椎裂患者会有各种程度之泌尿道功能异常。其它的原因为 occult spinal dysraphism、sacral agenesis、无肛症、脑性麻痹、脊椎外伤等。Nonneurogenic neurogenic bladder, 又称Hinman-Allen syndrome, 是一种后天性外括约肌及膀胱 迫肌 (detrusor) 之不协调，造成与neurogenic bladder相似的症状与结果。
症状
在儿童脊髓畸型特别门诊中，有泌尿道异常者占了很大的比例。这些儿童因为有脊髓畸型，所以都会接受泌尿道超音波、泌尿动力等检查，并且定期追踪。在婴儿期，症状并不明显，部份可能有尿路感染。较大儿童可能有频尿、尿失禁等。超音波可发现水肾、泌尿动力检查可能有膀胱压力及收缩异常等。如有明显余尿或尿路逆流等，经常的尿路感染是可预期的。此类儿童也常合并便秘、大便失禁等问题。
诊断与评估
详细的病史是很重要的，必须了解出生及各方面发展、大小便之详情。理学检查勿忽略背部任何异常凹陷、毛发、血管瘤等，下半身之神经学检查尤其重要，包括各反射检查、肌肉大小、会阴部感觉、步行姿态等。实验室检查包括了尿液常规及细菌培养、血中creatinine浓度及24小时尿creatinine清除率等。造影方面，泌尿系统之超音波检查、核子医学肾扫描、肾盂摄影、排尿膀胱摄影 (voiding cystourethrography) 、脊椎 ×光及核磁造影等，都可提供重要信息。泌尿动力检查 (urodynamics)是很重要的，小便之流速、余尿、膀胱压力、外尿道括约肌之肌电图等除可帮助诊断，也是决定治疗方法之重要根据。膀胱之正常容积可用两公式之一估计﹕(1). Maizels 公式﹕容积 (mL)＝[年龄(年)＋2] ×30﹔(2)Houle公式﹕容积(mL)＝16 ×年龄(年)＋70.
分类
膀胱的控制简单说可分为两组神经，分别负责膀胱迫肌 (detrusor)及括约肌之收缩放松，两者尚需互相配合才能达到尿液储存及排空的目的。神经控制有问题时，迫肌 (detrusor)可能无法收缩或无法放松﹔括约肌也有同样问题，所以膀胱功能异常可有数种不同的组合。神经性膀胱功能异常之分类方法很多。Gibbon2及 Wein3 提出一种以临床观点的分类法(表1)。根据此分类，可以简单地对应各类药物或手术治疗。
治疗时机
治疗的主要目的是保护肾功能。研究显示有10到30%脊柱裂婴儿有肾方面的异常﹔到五岁时，异常增至50%。根据另一方面研究显示，在适当的处置下，肾功能是可以维持或恢复的，但如治疗太晚，膀胱的弹性、容量等却会有不可逆之变化。以此观点，及早的治疗可以减少需要手术的机会。尿失禁方面，学龄时就变得很重要，如不能解决，对其心理、社交等有很大的影响。
治疗方法
1. 清洁间歇性导尿 (clean intermittent catheteriztion CIC)
间歇性导尿是处理神经性膀胱功能异常很重要的方法。自从 Guttman 及Frankel 4 提出导尿的重要性，Lapides 等学者更进一步教导患者自行导尿后，CIC渐成为保护肾功能、减少尿路感染及尿失禁的重要方法。CIC可定时排空尿液，降低膀胱内压力，减低膀胱输尿管逆流 (vesicoureteral reflux VUR) 的机会，达到保护肾功能的目的。因为余尿之减少，反复的尿路感染之机会也较低。部份因为 overflow而尿失禁的病人，也可因为CIC可减轻症状。CIC最常令人注意的是其过程是否引起细菌感染，尤其是在非专业人士的操作时。使用CIC之患者虽有 40-85%有菌尿之现象，但严重的感染症状却很少见。 CIC并不要求完全的无菌 (sterile) 状态，只要清洁即可。菌尿是否真正有伤害最重要是患者是否同时有膀胱输尿管逆流的问题。VUR 之存在，菌尿造成发烧、肾炎、肾受损之机会大增，但单纯的菌尿本身并没有太大的伤害，甚至不必服用抗生素。较轻微的VUR，例如一度至三度，在适当的CIC后也会有相当的改善，但四至五度的严重VUR则必须以外科手术治疗。整体而言，对许多病人来说，CIC是安全而有效的。
2. 药物
多种药物可用在改善膀胱功能﹕
一、增加膀胱收缩力﹕促进副交感神经的药物，例如bethanechol chloride，可选择性地使膀胱及肠道肌肉收缩，用在改善膀胱排空已多年。其它如 α adrenergic antagonist 药物也有类似功能。此类药物用在儿童仍未有正式报告。
二、减少膀胱出口阻力的药物﹕例如phenoxybenzamine、prazosin、terazosin、alfuzosin等对平滑括约肌有效。Valium、baclofen、dantrolene sodium等对横纹括约肌之放松有帮助。Botulinum A toxin之直接注射也可麻痹括约肌。此类药物在儿童之使用及效果仍未有明确报告。间歇性导尿也可克服膀胱出口阻力的太大的问题，所以已在使用间歇性导尿患者并不必要使用这类药物。
三、减低膀胱收缩的药物﹕许多 anticholinergic药物都有此功用，例如Propantheline bromide、oxybutynin chloride、dicyclomine等。其它种类药物如 imipramine、verapamil等也有临床上的价值。
四、增加膀胱出口阻力的药物﹕促进交感神经的药物，例如ephedrine等，但效果并不很确定。
3. 外科手术
对神经性膀胱功用异常者，外科手术可提供三方面的帮助，分别是抗逆流手术、膀胱扩大手术、加强膀胱颈或括约肌手术。
A.抗逆流手术﹕
其原理是增加输尿管在胱膀黏膜下的长度，当膀胱涨尿时，其压力可有效地压迫输尿管，有如活瓣一般，达到抗逆流功用。如病患膀胱内压力很高，单纯的抗逆流手术失败率（或复发率）很高，必须同时进行膀胱扩大手术，才能较根本的解决问题。
B.膀胱扩大手术 (bladder augmentation)
因膀胱迫肌经常在收缩状态，如果加上括约肌也不放松或不协调，膀胱内压力会很高。时间一久，膀胱失去弹性，药物就无法改善，而必须以手术方法改善。适合外科手术者，其尿动力学检查可发现膀胱容积小、压力高、compliance 差、leak point pressure高、括约肌不协调等典型的发现。此类病患有很高机会发生逆流，肾功能也有很高的机会受损。膀胱扩大手术使容量加大，可达到下列目的﹕（一）容积与压力成反比，压力不易累积，减少VUR机会，保护肾功能﹔（二）容积变大，病人因为overflow 而产生之尿失禁症状可改善﹔（三）术后大多必须持续CIC，但CIC之间隔可增加。膀胱扩大是最常用在神经性膀胱功能异常的手术。
C.加强膀胱颈或括约肌手术
部份病人因为膀胱出口无法关紧而失禁。这类病人尿动力学显示低的漏尿压（leak point pressure）。当药物治疗无效，病人又有相当意愿离开尿片时，可考虑手术。Young-Dees-Leadbetter、Kropp等膀胱颈重建手术或以sling等方法，可增加膀胱出口阻力，可用于部份失禁患者。在膀胱颈注射collagen，在儿童约有三分之一至二分之一的成功率，因其成功率及耐久性较差，价钱又贵，目前并不普通。
结论
神经性膀胱功能异常是脊柱裂之儿童常见的问题，其治疗目的是建立一安全有效的尿液储存器官。膀胱及括约肌分别受两种不同的神经控制，详细的评估才能加以正确分类，并给予适当的治疗。CIC及药物可有效的保护许多患者的肾功能、减轻尿失禁及泌尿道感染。外科手术对部份药物反应不佳者、或肾功能已受到相当损害者有很大的帮忙。

锦心素颜

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