结核性腹膜炎

房雪飞 · 发表于 2015-12-19 19:54

本帖最后由房雪飞于 2015-12-19 19:54 编辑

结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜慢性、弥漫性炎症。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶。以中青年多见，女性略多于男性，为1.2～2.0︰1。女性多于男性可能是盆腔结核逆行感染所致。

病因
结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌，主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛为天然宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物的耐药性可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。

临床表现
本病多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐蔽状态。
1.全身表现
发热与盗汗最为常见，热型以低热和中等热居多，部分患者呈驰张热。渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，重者有贫血、消瘦、水肿、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。
2.腹痛
多数患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹部。当患者出现急腹症时，应考虑腹腔结核病灶溃破后引起的急性腹膜炎，结核性腹膜炎少有穿孔。
3.腹胀与腹水
多数患者有腹胀感，可由结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量较多时可出现移动性浊音。
4.腹壁柔韧感
柔韧感是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。
5.腹部包块
粘连型及干酪型患者的腹部常可触及包块，多位于中下腹部。包块大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。
6.其他
部分患者可出现腹泻，粘连型患者便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻，可见蠕动波，肠鸣音亢进。

检查
1.血象和血沉
部分患者有不同程度的贫血，腹腔结核病灶急性扩散者、干酪型及继发感染者的白细胞计数可增高，血沉既红细胞沉降率多数增快。血沉也可作为病变活动的简易指标。
2.结核菌素试验
结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
3.腹水检查
近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水动物接种阳性率可达50%以上。
4.胃肠X线检查
钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。
5.腹腔镜检查
有腹膜广泛粘连者禁忌检查。适用于有游离腹水的患者，腹腔镜可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，活组织检查可确诊。

诊断
1.原因不明的发热，持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效。
2.有结核密切接触史或本人有其他肠外结核者。
3.腹壁柔韧感，有腹水或可触及包块者。
4.血沉增速，腹水为渗出液者。
5.X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象者。
鉴别诊断
1.与有腹水的疾病鉴别
（1）肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。
（2）癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞。
（3）缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征。
2.与腹痛为主要症状的疾病鉴别　
应注意与克罗恩病等鉴别,合并有肠梗阻、肠瘘及腹膜炎时，应与其他原因引起的急腹症鉴别。
3.与腹块为主要体征的疾病鉴别　
本病有时与结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。

治疗
1.药物治疗仍依据足量、联合为治疗原则。疗程至少18个月。
2.对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入醋酸地塞米松等药物，可以加速腹水吸收并减少粘连。
3.对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺糖皮质激素，但不宜长期应用。
4.多数患者可能已接受过抗结核药物治疗。因此，这类患者应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。
5.在并发肠梗阻、肠瘘、化脓性腹膜炎时可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。