妊娠期高血压疾病的诊断

倾尽年华终是梦 · 发表于 2015-10-25 17:53

妊娠期高血压疾病的诊断

题记
妊娠高血压疾病是妊娠特有的疾病，指妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。妊娠中止后大多数可以恢复。其发病率因不同诊断标准以及统计途径而不同。美国大约为6～10%，1988年我国25省市的流行病学调查发病率约为9.4%。妊娠高血压疾病如果不能得到及时处理，将严重威胁母婴健康，是孕妇和围生儿死亡的重要因素，目前它是导致我国孕产妇死亡的第二位原因。
通过此课件的学习，要求大家了解妊娠期高血压的病因及相应学说，掌握妊娠期高血压的临床分期、表现，尤其是子痫前期的临床特点，诊断和预测方法。

一、妊娠高血压疾病的病因

由于妊高症尚无明确病因，目前有几种学说考虑与妊高症发病有关。
1. 免疫学说
胎儿胎盘是具有半抗原性的移植体，妊高期高血压疾病实质上是胎儿胎盘对母体诱导出的较强免疫应答的反应。精子内存在组织相容性抗原（HLA），如果胎儿胎盘遗传得到HLA并处于免疫惰性状态，则能支持母体免疫系统接受胎儿胎盘异体移植物，反之则可引起母体的抗原抗体反应。
在临床上，妊高征患者HLA检出率明显高于正常孕妇，而且妊高征患者的蜕膜和胎盘血管的动脉粥样硬化病变与移植血管相似，此外，妊高征患者的体液免疫和细胞免疫功能均增强，这些现象均支持妊娠高血压疾病的免疫学说。
2. 胎盘或滋养细胞缺血学说
由于胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉，造成子宫螺旋动脉发生广泛病变，最终发展成子宫动脉粥样硬化，从而导致螺旋动脉管腔狭窄、闭锁，引起胎盘血流灌注减少，从而引发妊娠高血压疾病的一系列症状，即通常所说的胎盘或滋养细胞缺血学说。
3. 血管内皮细胞受损学说
来自胎盘或蜕膜的活性物质和免疫介质，如氧化剂、肿瘤坏死因子等物质可促进氧化应激，导致类脂过氧化物持续生成，产生大量毒性因子，可能引起血管内皮细胞损伤，使血管内皮舒张因子，如一氧化氮和前列环素分泌减少，同时血管内皮收缩因子，如血栓素产生增加，从而导致收缩因子和舒张因子比例失调，提高血管紧张素II的敏感性，致使血压升高，从而引起一系列病理变化。有学者认为，不仅胎盘血管内皮受损，身体其它各个器官的血管内皮均可能受损，综合作用引起血压升高。
4. 遗传学说
临床上可见妊高症具有家族遗传倾向。研究发现，携带血管紧张素原变异基因T25的妇女，妊娠高血压疾病的发生率较高；子痫前期妇女第V凝血因子Leiden突变率高。单基因假设能够解释子痫前期的发生，但也不能排除多基因遗传的可能性。
5. 营养缺乏学说
相关专家研究，各种营养物质的缺乏可能导致妊娠高血压疾病。许多资料表明，妊娠期高血压疾病的发生可能与缺钙有关。妊娠20周后，胎儿对钙的需求剧增，孕妇可发生低钙血症。通过增加钙的摄入和吸收，减少尿钙排泄，可使孕妇血钙得以保持平衡，如这种平衡失调，可能导致妊娠高血压疾病，其发生机理尚不清楚。
6. 胰岛素抵抗学说
外周血胰岛素抵抗是胰岛素功能缺乏的一个标志。胰岛素的葡萄糖调节功能下降，导致高血糖症，为维持正常葡萄糖浓度，胰岛素刺激体内对钠的重吸收，产生拟交感活性，使血压升高。


如上所述，妊娠高血压疾病的发病原因尚不十分明确，因此无法从病因角度进行预防和治疗，但在临床工作中，确实发现有些因素与妊高症的发病有密切相关性，称之为高危因素，对于这些孕妇，及早发现和及早治疗具有临床指导意义。那么，有哪些高危因素呢？

二、妊娠高血压疾病的高危因素

1. 高龄初产妇（年龄≥35岁）；
2. 子宫张力过高，如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等；
3. 家族性妊娠高血压史；
4. 有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；
5. 以反复流产为表现的抗体综合症病史；
6. 营养不良，例如严重贫血、低蛋白血症者；
7. 体形矮胖，体重指数＞0.24者；
三、妊娠高血压疾病的病理生理变化

全身小动脉痉挛是妊高症的基本病理生理改变。全身小动脉痉挛导致各系统、各脏器的血流灌注减少，从而引起一系列临床症状和体征，主要表现为妊娠期高血压、水肿和蛋白尿，对母儿造成不同程度的伤害，甚至导致母儿死亡。
由于小动脉的痉挛，造成血管官腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为血压上升、蛋白尿和水肿等。正常妊娠末期血液处于高凝状态，妊高症时，血管内皮细胞和血管内红细胞破坏，血液浓缩，血小板减少，血浆中某些凝血因子减少，以及红细胞形态破坏等。血液中肾素、血管紧张素II以及醛固酮减少。严重者可发生DIC。
四、妊娠期高血压疾病的分类及临床表现

关于妊娠期高血压疾病的分类，各国均有所不同，我国将妊高症主要分为五大类，但在美国2000年一项高血压教育项目中，妊娠高血压疾病分为四类，区别在于将子痫归纳为子痫前期的严重状态，而非单列一类，这四类分别是：妊娠期高血压，妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期以及子痫前期，有助于临床中及时发现和积极治疗妊高症。
1. 妊娠期高血压
指在妊娠期间首次出现高血压，BP≥140/90 mmHg，产后12周恢复正常，尿蛋白持续阴性，患者可伴有上腹部不适或血小板减少，通常在产后方可确诊。
2. 妊娠合并慢性高血压
指在孕前或孕20周前首次诊断高血压（BP≥140/90 mmHg），并持续至产后12周后。
3. 慢性高血压并发子痫前期
指在妊娠前或妊娠早期就被诊断为高血压，且在20周以前没有蛋白尿，如果其后出现尿蛋白≥300mg/24小时，可诊断为慢性高血压并发子痫前期。如果高血压孕妇在妊娠20周前突然出现蛋白尿增加，血压进一步升高或血小板＜100×109 /L，也可诊断为慢性高血压并发子痫前期。
4. 子痫前期
根据病情发展程度分为轻度和重度子痫。 ①轻度子痫前期指在孕20周后出现血压升高，即BP≥140/90 mmHg，尿蛋白≥300mg/24小时或单次尿蛋白定性≥（+），同时可伴上腹部不适或头痛等症状。
②重度子痫前期常表现为BP≥160/110 mmHg，尿蛋白≥2.0 g/24小时或单次尿蛋白定性≥（++），伴或不伴血肌酐＞106 umol/L，或血小板＜100×109 /L。如果发生微血管病性溶血，则患者可出现血乳酸脱氢酶（LDH）或肝酶（ALT、AST）水平升高，伴持续性头痛或其它脑神经和视觉障碍，甚至出现持续上腹部不适。如果在子痫前期出现无法用其它原因解释的抽搐，则可诊断为子痫。


妊娠高血压疾病的诊断是一个动态变化的过程，在妊娠的任一个时点都不能对患者作出最终诊断。
如：一名孕妇在妊娠25周进行第一次进行产前检查时，测血压为150/100 mmHg。此时，应首先考虑是否伴尿蛋白或水肿，如果不存在其他症状，则诊断为妊娠期高血压，实施严密监测，嘱其休息，同时适当给予降压药。如果这名患者是在妊娠23周时突然出现尿蛋白，则此时诊断应改为妊娠高血压综合症，并密切观测患者病情变化，是否进一步发展为子痫。所以，应根据患者病情发展变化情况进行综合评估。
如果终止妊娠12周后血压恢复正常，则诊断为妊娠期高血压或妊娠高血压综合症，而不应诊断为慢性高血压；如果中止妊娠12周后血压仍持续较高水平，则将来可能发展为慢性高血压。所以在日常临床工作中，一定要密切注意患者病情变化，并作出相应诊断。

五、子痫前期的诊断

在子痫前期可同时出现高血压、蛋白尿和水肿。
1. 子痫前期的病生理变化和临床表现
同妊娠期高血压一样，子痫前期也发生全身小动脉痉挛，波及并影响全身各个器官系统的周身性疾患。
①眼睛眼底小动脉发生痉挛时，可导致眼底组织缺氧水肿，造成眼底出血，视力障碍，视物不清，严重时甚至可导致视网膜剥脱和失明。
②脑脑小动脉痉挛引起血管通透性增加，导致脑组织缺氧、水肿，严重时者可发生脑出血，表现为头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，少数患者可发生抽搐、昏迷等子痫发作表现，甚至形成脑疝。
③肺脏肺小动脉痉挛时，引起肺脏缺氧、水肿，严重者可发生呼吸窘迫综合征（RDS）。
④心脏冠状小动脉痉挛时，引起心肌缺血、水肿及点状出血和坏死等，组织间隙水纳潴留，导致血液粘稠度增加，心脏负担加重，同时血管痉挛可引起血压升高，外周阻力增加，使心脏射血分数降低，心排量减少，处于低排高阻状态，严重者发生心力衰竭。
⑤肝脏肝小动脉痉挛时间过长，造成肝细胞缺血坏死，引起肝功能异常，表现为转氨酶（ALT、AST）、乳酸脱酸酶（LDH）等水平升高。肝内小动脉痉挛后继而扩张松弛，血管内突然充血，使静脉窦压力骤然升高，门静脉周围组织内局限性水肿、出血，甚至形成血栓，肝实质发生不同程度的缺血和坏死，严重时可因肝脏出血后肝破裂导致急性死亡。
肝脏损害往往伴随其它器官受累，严重时可能发生HELLP综合征，临床上主要表现为在妊高症的基础上并发溶血、肝酶升高以及血小板减少。HELLP综合症对母婴危害极大，产妇和围生儿死亡率极高，属于产科危重症之一。
⑥肾脏肾小血管痉挛可引起肾血管内皮细胞肿胀，内皮下纤维素样物质沉积，导致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，通透性增强，大量血浆蛋白通过肾小球滤过，形成大量蛋白尿。严重者出现少尿，血尿酸、肌酐显著升高，甚至出现急性肾皮质坏死，表现为急性肾功能衰竭。
⑤胎盘妊娠期胎盘小动脉痉挛可引起胎盘血流量减少，从而直接影响胎儿氧气和养料供应，导致胎儿宫内缺氧、宫内发育迟缓，甚至出现胎死宫内。胎盘组织严重缺氧导致胎盘广泛梗死，释放大量凝血活酶，而发生DIC，严重威胁母儿健康。
2. 诊断
子痫前期的典型三联征是高血压、蛋白尿和水肿。
①高血压同一天内，两次检查相隔6小时，血压升高＞140/90 mmHg，诊断为高血压。


在传统意义上，血压＞140/90 mmHg或收缩压升高＞30 mmHg、舒张压升高＞15 mmHg时，均可诊断为高血压。然而，目前认为这个定义不可作为妊娠期高血压的诊断标准。为什么？
根据临床长期观察结果，如果以此标准诊断妊高症，导致20～67%患者过度诊断和过度治疗，所以到目前为止，血压高于基础血压＞30/15 mmHg时，应进行严密监测，而不能诊断为妊娠高血压的子痫前期。

②蛋白尿同一天内，两次检查相隔6小时，尿蛋白定性≥（+）或尿蛋白定量＞0.3g/24小时，诊断为蛋白尿。
③水肿单纯水肿没有绝对意义，但如果发生水肿的同时伴有血压升高和尿蛋白阳性，则具有临床意义，应考虑为子痫前期。如果患者体重在孕期迅速增加，如孕妇体重突然增加≥0.9 kg/周或2.7 kg/月，则发生子痫前期可能性较大。对于体重突然增加，而不伴蛋白尿和血压升高的孕妇，应进行严密的产前监测。
水肿程度诊断：水肿限于膝盖以下，诊断为（+）；水肿限于大腿以下，诊断为（++）；水肿限于腹部以下，诊断为（+++）；如果出现全身水肿或伴腹水，诊断为（++++）。
④重度子痫前期在重度子痫前期，血压＞160/110 mmHg，尿蛋白＞5 g/24小时，均较轻度子痫前期加重。除高血压、蛋白尿和水肿外，重度子痫前期还可出现神经系统功能障碍、肺水肿、心力衰竭、肝肾功能异常、FGR、羊水过少、胎盘早剥和凝血功能异常。
在重度子痫前期，子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫和深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展为典型的全身高张性阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5分钟，期间患者通常无呼吸动作；抽搐停止后，呼吸可恢复，但患者仍处于昏迷状态，最后意识恢复，但患者易激惹、烦燥。
3. 辅助检查
①血尿常规妊娠晚期全血黏度＞3.6，或血浆黏度＞1.6，及（或）血细胞比容≥0.35，提示血液黏度增加，存在血液浓缩。尿比重≥1.020，提示尿液及血液浓缩。
②肝肾功能检查监测肝酶、乳酸脱氢酶，或者血/尿肌酐变化，有助于判断病情发展，及早做好准备。
③凝血功能检查子痫前期进展时可发生外周血管溶血，凝血功能降低，检查凝血功能有助于监测病情发展变化。此外，血小板减少是重度子痫前期的特征性表现。
④眼底检查正常情况下，视网膜动静脉比例是2：3，妊高症眼底病变时可变为1：2、1：3或1：4，同时眼底检查可见反光增强、絮状渗出物，严重者有视网膜水肿、出血、剥离等，导致患者视力模糊或失明等。
⑤心电图和超声心动检查有助于了解心功能，如通过超声心动检查可了解心脏收缩力和射血分数等指标变化。
⑥CT或核磁共振（MRI）检查疑有脑出血者可做CT或核磁共振检查。
⑧胎儿检查常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况及胎儿成熟度检查，在妊娠32周后胎心监护必不可少，至少每天1次或每2天一次，以便及时发现胎儿异常。
应注意，子痫可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著，无蛋白尿或水肿的病例。若无妊娠滋养细胞疾病，子痫较少发生于孕20周前，在临床上通常产前子痫占71%，产时及和产后子痫占29%。
在患者出现子痫抽搐时，不应给予大量镇静药干预。实际上，临床上所用的各种药物旨在延缓或抑制下次子痫抽搐的发作，而非终止正在发作的子痫。因此，在子痫抽搐发作时慎用大量镇静药，因为可能导致孕妇心脏骤停，临床过程极为凶险。


既然子痫前期或子痫是一种病因未明的临床变化过程，那么有无预测方法或预防措施呢？迄今为止，尚无经济可靠的预测方法，但也存在一些辅助参考方法供临床医师对高危孕妇进行子痫前期预测。这些方法的阳性预测值并不高，但仍对临床有所帮助。

六、子痫前期的预测及预防

1. 子痫前期的预测
①平均动脉压测定在正常情况下，怀孕初期和中期血压有所下降，尤其是舒张压下降更为显著，而在妊娠晚期血压可轻度升高。但对有妊娠期高血压疾病倾向的孕妇，由于内源性血管收缩因子增多，舒张因子减少，外周血管对血管紧张素敏感性增强，在孕期容易发生血管痉挛，此时常规测血压无明显升高表现，但平均动脉压已开始升高，因此可用于预测妊娠期高血压疾病子痫前期的发生。

若平均动脉压＞85 mmHg，认为患者有发生子痫前期倾向性；若平均动脉压＞140 mmHg，认为患者可能在妊娠后期发生脑血管意外等严重并发症，甚至出现产后昏迷或产后新生儿死亡等不良妊娠结局。因此对于平均动脉压＞140 mmHg的孕妇，必须进行严密监测。
②翻身实验翻身实验是指妊娠28-32周初产妇采取左侧卧位测血压，直到血压稳定，然后翻身仰卧5分钟，再次测量血压，如果仰卧位血压比左侧卧位血压升高20 mmHg以上，则认为翻身实验预测值阳性，提示孕妇可能患妊娠高血压疾病或子痫前期，但实验结果受多种因素干扰，如情绪及其它影响因素，准确率较低，阳性预测值约为33%，所以在临床上仅作为一种参考。
③血尿酸测定妊娠期，胎儿产生的尿酸通过母体尿液和粪便排出体外，因而母体血清尿酸浓度增高约40%，正常孕妇的血尿酸水平是120-360 umol/L。在脱水、高血压和肾功能不全时，尿酸排出减少导致孕妇高尿酸血症。在妊娠期高血压疾病或子痫前期中，早期即可出现肝肾功能异常，血尿酸升高早于血压升高，在妊娠32周后血尿酸水平升高显著。血尿酸水平进行性升高是妊娠高血压疾病或子痫前期的早期表现之一。因此，监测血清尿酸值可预测子痫前期的发生。
临床上，在妊娠30-32周开始监测血清尿酸值，＞290.5 umol/L时应引起产科医生重视，2～4周后复查，如果血尿酸水平持续升高或＞360 umol/L，应提高警惕，患者可能发生子痫前期。因此，血尿酸测定有助于临床上及时发现和治疗子痫前期，阻止病情发展或延缓病情进程。
④尿钙测定肾小球滤过率下降是妊娠期高血压疾病的早期表现之一，由于肾血流量下降，尿钙排出量也显著降低，因此尿钙测定可作为预测子痫前期的一项指标。尿钙/尿肌酐比值是评估尿钙排出量的主要指标。在妊娠24-34周，若尿钙/尿肌酐比值＜0.04，则认为预测值阳性，提示可能发生子痫前期。在临床上，这项检查方法简单易行，与翻身实验或平均动脉压测定相比，其阳性预测值更高，所以在临床工作中可作为一种常规预测方法。
⑤血液流变学实验在妊娠高血压疾病或子痫前期，妊娠晚期可发生血液浓缩，血尿常规检查有助于了解血液浓缩情况，如果全血黏度＞3.6、血浆黏度＞1.6或红细胞比容＞35%，即可认为血液浓缩，提示可能发生子痫前期。
2. 子痫前期的预防
考虑到子痫前期的病因目前尚不清楚，因此不可能从病因角度进行预防，但规范化产前检查有助于及早发现子痫前期患者，所以在各级医院特别是基层医院，有必要对其所属地区的孕产妇进行规范化产前检查，以增加孕产妇良性结局。此外，应指导孕妇合理的饮食与休息。
妊娠5个月后，由于胎儿对钙需求量增加，因此常规补钙非常重要，推荐剂量是1～2g/月。另外有人认为小剂量阿司匹林可预防妊高症相关性危险因素，如抗体综合证，但大样本分析显示阿司匹林作用尚不明确，有待进一步研究。


温馨提示：妊娠高血压疾病是由妊娠引起的一种特有性疾病，如果不能得到及时处理，将严重威胁母婴健康，是孕妇和围生儿死亡的重要因素。妊娠高血压疾病主要可分为四类，根据病情严重程度，临床表现有所不同。重点是掌握前期子痫的分类、临床表现、诊断、辅助检查及预测方法，尤其在偏远或检验科设施不完备的地区，可根据预测结果对患者进行酌情处理。