换个角度看根管充填

牙妹 · 发表于 2008-1-8 22:30

根管充填和根管预备紧密相联，没有三维的预备就不会有三维的充填。根管系统的彻底清洁对取得根管治疗的成功是十分重要的，但限于一些解剖条件的限制，完全清洁有时难以达到。根管充填能够弥补这个不足吗？
当完全隔离可能时（指死角，峡部和分叉处的碎屑）根管充填的作用
　　目前的根管预备和冲洗的方法，几乎不可能彻底清洁死角，峡部和分叉处的碎屑，但有时通过良好的根管充填可以将残留碎屑隔离，使之不对根周组织产生刺激。充填材料将细菌限制在根管侧壁上，牙骨质则从另一侧将它们限制在牙本质小管内。因此，良好的根管充填可以将碎屑隔离，预防再感染的发生。

　　当完全隔离不可能时（指侧枝根管和根尖?形弯曲部的碎屑）根管充填的作用
与死角，峡部和分叉不同，侧枝根管和根尖?形弯曲的末端是开放的，与根尖周组织相通。因此，侧枝根管和根尖?形弯曲中的碎屑不能被充填材料隔离。但如果主根管已进行彻底清洁和严密充填，侧枝和根尖?形弯曲处的碎屑一侧被堵塞，在根尖周组织侧，防御细胞可以进入，破坏细菌并吸收坏死组织。象身体其它地方一样，病变有可能愈合。
　　因此，完好的根管充填将侧枝根管和根尖?形弯曲的根管侧堵塞了，在其根尖周组织一侧，机体的防御系统通过防御反应使病变愈合。

　　当主根管中的碎屑没有完全清除时根管充填的作用
　　主根管中残余的碎屑如果象在死角、峡部和分叉中的碎屑一样，被充填材料完全隔离，则不会导致治疗失败。但是靠近根尖孔的碎屑不可能被充填材料与根尖周组织完全隔离。若主根管经过彻底清洁并充填到根尖孔上方1mm的根尖狭窄区，那么充填物可以封闭根管侧的通路，根尖周组织的防御细胞可以进入根尖部未彻底清洁的区域，破坏细菌并吸收坏死组织。
　　如果用直径小于现有根管直径的器械来预备主根管的根尖区，根管就不能被彻底清洁。残留的碎屑使根充无法达到完好的水平，根管侧的通路没有被严密堵塞，碎屑和充填材料共存而没有被隔离——这完全不同于上述的根管清洁并充填完好的情况。如果细菌没有被堵塞或隔离，则将繁殖或侵入根尖周组织。
为什么不预备到根尖孔
　　首先我们来复习一下根管的解剖：（1）根管的末端在根尖孔（apical foramen），而不是在根顶点（apex）；（2）根尖狭窄区（apical constriction）是在根尖孔上方约0.7mm到0.9mm；（3）根尖狭窄区的平均直径大约是ISO 30号锉尖端直径大小；（4）从根尖狭窄区到根尖孔，管腔直径逐渐变大；（5）从根尖狭窄区到根尖孔，根管壁被覆牙骨质（而不是牙本质），而牙骨质是牙周韧带（不是牙髓）的组成成分之一；（6）根尖孔的直径大约是ISO 60号锉尖端直径大小（比缩窄区的直径大很多）。
　　由于根尖的解剖和已知的根管器械的作用方式，若试图将根管预备到根尖孔，那么平均需要预备到60号器械。这个型号的器械会破坏根管的自然的狭窄区（平均ISO 30号）。预备到根尖孔会导致预备牙周韧带和牙骨质，而不是预备牙髓和牙本质。预备到根尖孔很可能使根管偏移1-3mm，并使根尖孔的形状由圆形变为椭圆形。而椭圆形的根尖孔不可能用圆形的牙胶尖完全充填。
发生根管偏移和根尖孔变成椭圆形是由于靠近根尖孔时，根管常弯向牙根的一侧，而到达根尖孔的大号器械太硬了，不易被弯曲。
关于是否预备到根尖孔的问题带给我们如下思考：（1）我们总能预备到根尖孔吗？Dummer等人在270个标本中发现，有6%的根管是完全闭塞的；（2）若有多个根尖孔，即使我们想都找到它们，能够做到吗？（3）当主根管分成根尖?形弯曲时，根管预备器械能到达这些很细小的分枝吗？
前辈学者认为根管预备到达根尖狭窄部即可，我们今天仍然这样认为。