对慢性鼻窦炎海口标准的重新认识

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对慢性鼻窦炎海口标准的重新认识

                                   许庚 徐睿 史剑波 文卫平

    慢性鼻窦炎诊疗评定标准（海口标准）自1998年在《中华耳鼻咽喉科杂志》发表以后已经在国内运行使用了6年多时间，应该说这个标准在全国范围内对规范鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎起到了促进作用。但是在随着对慢性鼻窦炎研究和认识的逐步深入、随着临床中不断出现用“标准”难以解释的、客观存在的现象，我们开始重新审视这个“标准”并在临床中针对“标准”中的疑点进行了前瞻性系统观察（研究结果另文报道）。我们认为：海口标准在慢性鼻窦炎的临床分型分期的“诊断标准”方面存在着一些原则上的疏漏，为此撰写此文供同道们参考和讨论。

    一、海口标准的由来

    1994年，随着《内窥镜鼻窦外科学》专著的问世<2>，我国鼻内镜手术迅速普遍开展，鼻外科领域出现了生机勃勃的景象。那段时间我收到国内几个专业杂志送来审阅的大量相关学术论文。在审阅这些论文的同时，我们注意到一个现象，即：各个地区或医院对慢性鼻窦炎的诊断依据、病情判定手段、手术技巧、围手术期处理、疗效统计方法存在很大的差别，但是疗效却与韩德民教授（1992）报道的结果惊人的相似<3>，有时甚至难以从论文中判定疗效的可靠性。这种现象的持续必将影响我国鼻内镜外科学事业的健康发展。因此建立一个大家能够认同并且遵守的诊疗评定标准是非常必要的。1995年6月，我把这个想法提出来和韩德民教授商议，立即得到他的赞同。1995年7-8月，我们相继征求了卜国铉、顾之燕、赵绰然、黄选兆、刘认华、于德林、王荣光、陆书昌等专家的意见，大家一致认为建立这样一个标准具有非常重要的指导意义。1995年12月26-28日，来自全国各地的20位老中青鼻科学专家在广州召开了慢性鼻窦炎诊疗评定标准的学术研讨会。三天的时间，专家们认真的科学热情和坦诚的激烈争论是我参加历次学术研讨会从未经历过的。在方案制定中作了三个重要决定：1、把鼻息肉作为黏膜炎症性肿块归属到鼻窦炎的范畴中；2、把CT影象学作为术前诊断和分型分期的主要手段和依据，但不作为疗效的客观评定指标；3、确定了手术后疗效评定的手段和时间概念。直到28日夜里11点钟才定稿，命名为：慢性鼻窦炎诊疗评定标准，简称：FESS-95广州标准。1996年，FESS-95广州标准在《临床耳鼻咽喉科杂志》发表<4>。

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广州标准的突出特点是：根据分型和分期的划分，可以对以下六个方面作出比较准确的判定：1.患有慢性鼻窦炎的病人是否同时伴有鼻息肉；2.病变的位置和范围；3.是否经过前期手术治疗；4.是否伴有筛窦骨质增生；5.预测手术范围和难度并据此作出麻醉方式的选择。6.确定了疗效评定的时间、方法和规则。

    1997年，由中华医学会耳鼻咽喉科学分会主办的全国鼻科学术会议在海口召开，会议的议程之一就是关于建立慢性鼻窦炎诊疗评定标准。会前我已经得到来自学会方面的信息：将要讨论FESS-95广州标准，并在此基础上使之成为全国标准，但是名称要改变，原因是“自发组织的学术讨论会不能制定标准”。讨论的结果和我们预想的一样，未对FESS-95广州标准进行原则上的修改，只是对文字描述作了少量修改，名称改为海口标准，文章的所属权为中华医学会耳鼻咽喉科分会和中华耳鼻咽喉科杂志编辑部。会议还作出了一条不成文的规定：凡投往《中华耳鼻咽喉科杂志》的关于内窥镜鼻窦手术方面的论文，一律采用海口标准，否则不予受理。这就是“海口标准”的由来。

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二、慢性鼻窦炎分类、分型分期的回顾与比较

    1988年以前很少有鼻内镜手术后疗效评价的标准，一些作者尝试从病因学角度出发来探讨其与疗效的关系。1989年Sogg建议根据病人是否伴有鼻息肉来估计病人是否有变态反应<5>。1990年Levine根据鼻息肉的大小和范围对病人进行分期，而对没有息肉存在的慢性鼻窦炎却没有进行分期<6>。1991年Lowson在一篇文献综述中认为在各家报道的鼻内镜鼻窦手术中既缺乏统一的外科指征又没有提供准确的手术范围，因此很难比较各家之间的手术效果，并提出建立相对统一的分期系统的必要<7>。1992年Kennedy认为CT显示的病变范围是评价手术前病情的重要因素，同时可能预示手术效果，而其它因素几乎没有什么意义，据此建立了以CT为主要依据的鼻窦炎分期系统<8>。这篇论文的观点成为后来我们制定“FESS-95广州标准”的主要参考依据。的CT分期观点引起外科医生们的争论，争论的主要焦点是慢性鼻窦炎的定义，因为慢性鼻窦炎与急性鼻窦炎在三个方面是不同的：一是症状的时间性，二是症状的复发性，三是对药物治疗的反应性。分期首先应该除外急性鼻窦炎，而仅仅依靠CT并不能区分急性和慢性鼻窦炎。另外一个焦点就是慢性鼻窦炎的发病原因并不完全一致，用CT范围来确定慢性鼻窦炎的严重程度不一定能够准确反映治愈的难易。1995年Friedman介绍了另外一种分期方法<9>，共分四期：Ⅰ期为单窦病变；Ⅱ期为互不连接的多窦病变，对药物治疗有效；Ⅲ期为全筛窦病变，而不论其它鼻窦是否有CT不透光现象,对药物治疗有效，Ⅳ期为全鼻窦病变、对药物治疗效果差或者无效。这个分期方法的独特之处是把对药物治疗无效的病例区分出来，用以说明这类病人具有特殊性。就近年来研究结果表明，这类病人多属于具有明确变应性因素、严重的黏膜过敏性水肿、嗜酸细胞增生、黏膜对激素治疗反应不敏感的一类，说明作者已经考虑到病因学和病变类型对疗效产生影响的重要性。Friedman按照这个分期方法对1814例慢性鼻窦炎进行分期，结果Ⅰ期12.6%，Ⅱ期44.7%，Ⅲ期25.7%，Ⅳ期16.9%。手术后复发率为：Ⅰ期8.3%，Ⅱ期8.1%，Ⅲ期16.4%，Ⅳ期24.1%。虽然Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期复发率之间有显著差异（p<0.01）,以对药物治疗无反应性的Ⅳ期病例疗效最差。而Ⅰ期病人复发率与Ⅱ期无明显差异的结果，也提示了在没有排除对药物治疗的反应性的组间可能出现分期与疗效不一致。

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三、病变的类型和性质决定着慢性鼻窦炎的转归走向作为一种疾病的临床诊疗评定标准，理论上应该符合三个必要的条件，1、能够对疾病的类型、性质和严重程度作出判断，2、能够针对不同的病变类型制定主体治疗方式；3、能够对疗效作出预测，能够经受临床疗效的检验，即不同的分型分期其疗效应有差别。

   在海口标准实施以后的临床实践中，我们常常遇到一些使人困惑的情况：按照海口标准进行慢性鼻窦炎的分型分期，并不能准确预测和区分疗效。例如即使是同型同期的病人，采用同样的手术和综合治疗后，其结果也会出现差别，甚至有些Ⅰ、Ⅱ期病人的黏膜恢复状态、黏膜恢复时间、整体治疗效果比某些Ⅲ期的病人还差，即：慢性鼻窦炎手术后黏膜的转归方式并不完全受该标准分型分期的影响，也就是不完全受病变范围的影响。几年来我们不断地思考，究竟是哪些原因在主宰着慢性鼻窦炎转归的走向？海口标准将是否伴有鼻息肉、是否有前期手术史以及CT影象学显示的病变范围作为分型分期的主要依据，而未将病变的类型和性质设计在内，这种分型分期是否符合客观规律？

    普遍的观点认为：慢性鼻窦炎的致病因素有三种：鼻腔结构异常、感染（包括真菌）、变态反应。虽然这些致病因素可能交叉参与，但针对不同的病人个体，必有一种为其主要致病基础。当然在病因学判定中还有更多的方面应该考虑，如：血管运动性鼻炎、哮喘、黏膜肥厚或药物性鼻炎、全身免疫状态低下、鼻窦异物和外伤、肿瘤、经鼻插胃管、胃食道反流等等。

    随着近年来对鼻-鼻窦黏膜炎症研究的进展，人们对慢性鼻窦炎的病因学和分类有了更深层的认识。Steinke(2003)认为慢性鼻窦炎有四中主要的病理生理学机制<10>：（1）慢性感染性鼻窦炎：这类病人通常有自身免疫缺陷、HIV、纤毛不动综合征、囊性纤维化等，以免疫细胞显著增殖为炎症的主要特征。（2）慢性炎症性鼻窦炎：多由于病毒感染、变应性鼻炎、解剖学异常等原因造成窦口反复阻塞，导致窦腔气压改变并造成上皮损伤、黏膜腺体和杯状细胞增生，在此基础上发生细菌感染和反复发作的鼻窦炎。虽然嗜酸细胞不是这种炎症的主要特征，但却可以发生鼻息肉。这种类型的慢性鼻窦炎的手术治疗效果最好。（3）慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎：这个概念是Ferguson(2003)首次提出的<11>，病人不仅可以发生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴发，特征为cysteinyl白细胞介素生成过度。这类病人手术治疗的效果较差。（4）变应性真菌性鼻窦炎：这是一种在慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真菌感染，由IgE和TH2类淋巴细胞介导的变应性炎症反应。从理论上讲，这种类型的慢性鼻窦炎治疗难度最大。因此（1）从病因学角度出发，针对不同主要致病因素和炎症特征的慢性鼻窦炎，其综合性治疗特别是药物治疗方式应该有所侧重。（理解：也就是说针对可能的致病因素，应该注重给予相应的药物治疗）（2）应该考虑把不同致病因素的慢性鼻窦炎分成几种类型，在此基础上以海口标准的CT范围来作为病情严重程度的评价依据就比较恰当，即类、型、期的划分，而不仅仅是型、期的划分。（理解：也就是说依据可能的致病因素，对于慢性鼻鼻窦炎进行相应的分类，尽管这种分类在现阶段存在困难，但却是必要的）（3）不同类型的鼻窦炎其治疗难度和转归方式有所差异，因此不宜进行相互间疗效的对比。

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为此我们经过比较严格的手术前检查和挑选，设计了三个对照组（共18例、每组6例）对经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的临床疗效进行了观察（尚未将真菌性鼻窦炎列入观察）：第一组病人是经病史、总IgE、特异性IgE及局部检查后确定有明确的变态反应性因素，但没有培养到致病菌、也无明显的鼻腔结构异常；第二组病人是有明确的致病菌被培养出来，但变态反应病史和检查结果证据不足，也没有明显的解剖学结构异常；第三组是有明显的鼻腔结构异常，但没有变态反应和感染的明确证据。虽然在各组病人中仍然可能有相关致病因素参与，但是基本可以确定每组各自的主要致病原因。手术后根据术腔黏膜状态、局部续发病变的程度、术腔恢复的时间以及病人的主观评价进行了严密的随访，（同时依据病情及时调整相应的综合药物治疗方案）结果表明：鼻腔解剖学结构异常为主的病人组手术后恢复最好，感染因素为主的病人组恢复为次，变态反应因素为主的病人组恢复较差，同时青少年的手术效果和术腔黏膜恢复状态往往比成年人和老年人差。这一阶段性结果初步证实了我们的设想，也与国际文献中的理论研究推论基本一致。我们认为：影响黏膜转归走向和疗效的决定因素不完全取决于病变的范围，而在更大程度上取决于病变的类型和性质。即病变类型和性质是处在首位的，病变范围处于从属地位。海口标准将是否伴有鼻息肉、是否有前期手术史以及CT影象学显示的病变范围作为分型分期的主要依据，而未将病变的类型和性质设计在内，从而出现分期与疗效的不协调。

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四、对慢性鼻窦炎的分类、分型、分期的可行性评估我们已经认识到对慢性鼻窦炎进行分类的重要性，但是就目前对慢性鼻窦炎病因学和病理生理学研究的进展来分析，对其进行准确的分类比较困难，原因是各种致病因素错综复杂地交织在一起，难以准确区分哪一种原因是主要的。可以说我们至今对鼻-鼻窦慢性炎症的发生、调控、转归的认识仍然很局限，同时确定病因学的主要目的是对药物治疗方案的制定和对疗效预测有价值，而对手术方式影响不大。鼻腔结构重建、纠正解剖学异常、通畅鼻腔鼻窦引流、黏膜保留始终是手术的基本原则。为此国外文献中很少使用慢性鼻窦炎的分类分型分期来统计鼻内镜鼻窦手术的疗效。我们曾把相关论文投到国外的一些专业杂志，反馈回来的信息是：几乎所有的编者都对我们的分型分期提出疑问并建议取消这种评定方式。2004年6月在土耳其召开的欧洲鼻科学术会议上，著名鼻科学者Lund作了“内窥镜鼻窦手术的过去、现在和未来”的专题报告，她的结果是：经鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎总体疗效为91%（其中疗效非常好者占63%，比较好占28%，不太好占9%，）在这个权威性的总结报告中并未进行分类分型分期的划分，而是将全部临床样本进行统一处理。这种统计方式虽然比较笼统，但对经鼻内镜治疗慢性鼻窦炎疗效的整体评估更为准确和适用。

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五、结论

    为此我们认为：（1）分型与分期只能在准确的分类基础上建立，在慢性鼻窦炎病因学和病理生理学过程尚未明确之前，或者在临床上还没有足够的客观诊断手段来对慢性鼻窦炎的主要致病因素进行准确诊断之前来谈分型和分期的问题为时尚早。（2）既然海口标准不能确定慢性鼻窦炎的类型，又不能对疗效进行准确预测和区分，反而增加了统计的复杂性，因此在临床上作为诊断和判定病情的方式而继续使用的价值不大。（3）海口标准虽然在诊断方面有一定的缺陷，显得不太全面，但是对疗效评定的方法却是比较客观、可行的，应该在临床上继续采用。（4）我国的临床研究方法应该与国际整体研究方式和规则接轨，否则将影响我国相关研究在国际方面的认可。这一点不仅符合慢性鼻窦炎的临床研究，对其它疾病也同样适用。

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锦心素颜

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程觉

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