婴幼儿气管内复发性呼吸道乳头状瘤的治疗

张小盒 · 发表于 2014-12-10 17:29

[摘要]
目的：探讨婴幼儿复发性呼吸道乳头状瘤播散至气管后的治疗方法。
方法：选自我科自2000.6-2009.06收治的呼吸道乳头状瘤患儿86例，其中男58例，女28例，年龄自2岁3个月至14岁，平均3.6岁。患儿一般每年手术切除1-6次，平均4.1次。患儿全部配戴气管切开套管，除在喉部有肿瘤生长外，均在气管内合并有乳头状瘤，术前一般有Ⅰ°-III°呼吸困难。采用全麻支撑喉镜下手术，选用德国OPTON公司生产德OPMI，1-FC 207955型显微镜，暴露喉部用WOLF，8456-01型支撑喉镜，首先应用CO2激光切除喉部乳头状瘤，再应用STOZE公司生产的直径2.7mm，长30cm气管内窥镜及气管内切割吸引器切除气管内乳头状瘤。
结果：应用气管内切割吸引器共治疗小儿气管内乳头状瘤86例，手术中切除气管内乳头状瘤彻底，术后无气胸、气管内瘢痕狭窄等并发症。随访3个月至1年，气管内肿瘤生长趋势明显减慢，病变局限。有47例患儿由于气管内肿瘤主要位于造瘘口周围且较局限，在彻底切除喉部乳头状瘤以后，拔除气管套管，封闭气管造瘘口。术后3个月复查时，气管内黏膜光滑，无乳头状瘤复发。另39例患儿术后气管内肿瘤复发周期较以往明显延长，平均达4-6个月。
结论：应用气管内切割吸引器治疗复发性气管内乳头状瘤，术野清楚，肿瘤摘除彻底，术后复发周期延长。
幼年型复发性呼吸道乳头状瘤病(juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis,JO-RRP)的发病年龄以2-4岁最常见，使婴幼儿发病率最高的喉部良性肿瘤，由于其主要生长在喉部，随着病程的进展，在治疗过程中，有时气管切开是不可避免的。有学者认为，气管切开后，肿瘤向气管、支气管蔓延的几率在45%左右。我科应用气管内切割钻治疗复发性气管内乳头状瘤取得较好疗效，现报告如下：
材料与方法
1.临床材料
结果
应用气管内切割钻共治疗小儿气管内乳头状瘤14例，手术中切除气管内乳头状瘤彻底，术后无气胸、气管内瘢痕狭窄等并发症。随访1年，气管内肿瘤生长趋势明显减慢，病变逐渐局限。有6例患儿由于气管内肿瘤主要位于造瘘口周围且较局限，在彻底切除喉部乳头状瘤以后，拔除气管套管，封闭气管造瘘口。术后3个月复查时，气管内黏膜光滑，无乳头状瘤复发。另8例患儿术后气管内肿瘤复发周期较以往明显延长，平均达4-6个月。
讨论
一. 小儿喉乳头状瘤的生长趋势
复发性呼吸道乳头状瘤病（JO-RRP）是小儿呼吸道常见的非浸润性良性病变，其发病与喉乳头状瘤病毒感染有密切关系，国外有报道在青少年复发性喉乳头状瘤中HPV6，11阳性率100%[1]，HPV有一个重要特点是它的宿主范围很窄，乳头状瘤病毒只感染人的皮肤和粘膜，在一定分化程度的角蛋白内繁殖，引起组织异常增生而发生病变。复发性是喉乳头状瘤的重要特征，手术摘除肿瘤后，下一次复发的位置主要有两处，其一：摘除肿瘤的原位置。其二：原肿瘤周围形态正常的组织。分析原因可能与手术切除不够彻底，有残余的微病灶存在有关，临近形态正常的组织受HPV侵袭可能是复发的另一根源[2]，因此手术时彻底摘除乳头状瘤是延长或避免复发的一个重要手段。
二.喉气管乳头状瘤的发病部位
喉乳头状瘤的发病年龄比较小，大多在4岁以前发病，有的在婴儿出生后数月，往往发病年龄越小，病变范围越广，引起呼吸困难的可能性越大，因此，气管切开有时不可避免，为乳头状瘤向气管内播散创造了条件。
JO-RRP常常发生在呼吸道纤毛上皮和鳞状上皮的交界处,在喉部主要发生在会厌喉面根部、喉室上下缘、声带及声带下缘。在气管内常发生在造瘘口周围、气管套管处的后壁及气管套管远端的气管粘膜。分析推测，喉乳头状瘤向气管内播散的途径可能有以下三种，1. 气管切开后，纤毛柱状上皮损伤并被鳞状上皮化生，纤毛上皮与鳞状上皮的交界处成为的感染处。2.大量的HPV颗粒在气管切开时侵入破损的气管粘膜上皮内发生种植。3.由于气管套管的摩擦及手术操作时损伤气管粘膜而产生新的乳头状瘤。
三 .气管内窥镜手术的特点
既往一般在气管镜下摘除气管内乳头状瘤，由于患儿多已经过数次手术，声门区往往有瘢痕粘连，使气管镜导入困难，另外由于气管镜视野狭小，光线暗，操作困难，不易彻底摘除肿瘤，因此患儿往往在短期内复发。应用气管内窥镜则具有视野清晰、操作准确的优点，利用各种角度的喉显微钳可在直视下顺利地彻底摘除气管各壁的肿瘤，深度可达隆突水平，同时可避免正常气管粘膜的损伤，缩短了手术时间。
患有喉乳头状瘤的小儿一般对缺氧具有较高的耐受性，我们主张应定期复查，若非紧急情况尽量避免进行气管切开，近年来我科共收治喉乳头状瘤患儿80余例，仅一例行气管切开。在未行气管切开的患儿中有2例肿瘤播散至声门下。在小儿出现喉梗阻的情况下，我们多采取急诊手术，在全麻插管下摘除喉部乳头状瘤，同时用CO2激光烧灼创面，消除喉梗阻，避免了气管切开。在手术时尽可能保护前连合及周围正常粘膜，这是避免喉部瘢痕粘连的最好办法。
小儿喉乳头状瘤的麻醉是非常重要的，此类患儿由于有气管切开，故麻醉时一般采取经气管造瘘口喷射给氧的方法，手术时可在监测血氧的情况下短时拔出喷射管，辅助术者吸出气管内血及分泌物。