喉、下咽癌并发中下段食道癌的诊断及治疗

张小盒 · 发表于 2014-12-9 16:37

【摘要】：
目的：探讨如何避免喉、下咽癌并发中、下段食管癌的漏诊及其手术治疗方式的选择。
方法：回顾分析本院收治的4例喉或下咽癌并发中下段食道癌患者的临床资料。对此4例病例进行报告并由此初步探讨如何提高下咽癌并发中下段食道癌的诊断率，以及如何制定治疗方案。
结果： 4例患者均为男性，年龄为41-63岁之间，均于术前常规行食道镜检查，发现食道中下段病变，针对喉及下咽癌的病变程度及食道癌的范围、病理表现，决定不同的治疗方案，其中2例行双颈廓清，全喉全下咽切除，开胸食管切除咽胃吻合术。
2例于耳鼻咽喉科及胸科分别行部分喉、下咽切除及食管癌切除术结论：食道镜检查能够提高喉，下咽癌并发中下段食管癌的检出率，喉，下咽癌并发食道癌的不同病理表现决定不同的具体治疗方案。
下咽癌的发病率占头颈部恶性肿瘤的2.5%[1]。因早期症状缺乏特异性,且病变位置隐匿，发现时常为中晚期[2]，而其并发的中、下段食管癌往往也较易被漏诊。
食管癌手术治疗的5年生存率只有25% ~40%[3],而早期食管癌患者五年生存率可达90%[4]。食管癌的早期诊断可以提高治疗效果并改善患者的预后，但在过去的20年中，随着医疗水平的提高食道癌早期诊断率没有出现明显变化。为避免下咽并发食道癌的漏诊,本院在对下咽癌的治疗中常规行食道镜检查，由2007年11月至2008年3月发现喉、下咽癌并发食道癌4例，现报告如下。
病例1:某男，41岁，以“咽异物感6个月，”为主诉入院。6个月前患者无明显诱因出现咽部刺痛，间歇性，伴有声音嘶哑及咳嗽。查体右颈侧可扪及一2×3cm大小包块，专科检查见不光滑新生物位于右下咽侧壁，右侧咽会厌壁，右侧梨状窝内外壁及，右侧环后、双侧杓区及杓间区。双声带近全长可见白色角化物，声带活动受限。入院后于本院行食道钡剂照影提示胃大弯侧黏膜粗乱，胃镜检查见食道距门齿33-35cm左侧壁及前壁见片状充血糜烂，经1.5%Lugol溶液染色后见距门齿33-35cm环1/2周片状不染区，以左侧壁为主，食道下段见散在片状淡染区。结论为下咽癌并发下段食管癌.我院CT提示喉腔占位性病变，恶性可能性大。下咽及食道病理均回报为鳞癌。考虑此患者为T4期病变,范围较大且并发食管癌，手术需切除全喉、全下咽，故采取双颈廓清，全喉全下咽食管切除，开胸咽胃吻合术。手术于2009.02.24全麻下进行。术中见肿物主体位于右梨状窝，约为4×3cm大小，已侵及左侧半喉及食道入口。食管距门齿34cm处可见浅表肿物，送检病理回报为鳞癌。
病例2：某男，48岁。以“吞咽时疼痛3个月”为主诉入院。3个月前无明显诱因出现吞咽时疼痛，进食时加重，伴右咽异物感，哽噎感。检查见菜花样不光滑新生物位于下咽后壁及环后，侵入左侧梨状窝，左侧杓会厌襞。双声带粘膜光滑，运动可。食管及胃部气钡双重照影未见占位及异常改变。食道镜检查见距门齿27cm,36cm两处粘膜糜烂，Lugol液染色后为不染区。CT及病理均提示恶性肿瘤，结论为下咽癌并发食管癌。由于病变侵及食管中、下段，且范围较大，切除病变后组织缺损严重，故考虑以咽胃吻合术重建下咽及颈段食管。该患者于2009.02.18行双颈廓清，全喉全下咽切除，经左胸食管切除，胃咽吻合术。术中见咽部肿物主要位于下咽后壁,达5×4.5cm。食管内距门齿27及36cm两处粘膜部分隆起，糜烂，送检病理为早期食管癌。
病例3：某男，43岁，以“喉痛2个月，吞咽困难20天”为主诉入院。2个月前无明显诱因出现喉痛，持续性，吞咽时疼痛加重。1个月来觉咽异物感，20天来进干食时吞咽困难。检查见下咽后壁可见菜花样不光滑新生物，起于双侧扁桃体下级水平，向下达环后食道入口处及双侧梨状窝后壁，双声带粘膜光滑。食道镜检查见：齿状线近端1cm见不规则溃疡性病变，局部结节样，病变范围1.0×1.5cm。结论为食管癌。该患者于2008.04.10行双颈择区廓清，下咽肿物切除术。术中见肿物位于下咽后壁5×3.5cm大小并未侵及喉内及食道入口。由于肿瘤局限于下咽部、虽并发食管癌但并未累及颈段食管，故切除肿瘤后直接修复下咽。出院2个月后转入胸科食管癌切除术治疗。
病例4：某男，63岁，以“咽痛1年，发现右颈部包块3个月”为主诉入院。1年前无明显诱因出现咽痛，进行性加重，伴咽干，近3个月来咽痛加重，伴吞咽痛，发现右颈部包块，无触痛。检查见右颈Ⅱ区一2×2cm大小包块，中等硬度，活动度差。不光滑新生物位于右侧室带，侵袭右侧喉室及右侧会厌根。食道钡剂照影见食道下段约4cm的管腔轻度不规则狭窄，粘膜破坏，可见小隆起性改变。食道镜检查见：齿状线位于距门齿约38cm，食道自距门齿32-36cm处可见不规则隆起型病变，约环2/3周，以后壁为主，表面溃疡，覆污秽苔，质脆。由于该患者吞咽痛较为严重，且下段食道病变范围较大，故转入胸科于2007.11.20行食管癌切除，食管-胃，主动脉弓下吻合术。术后1.5个月再次入院，于耳鼻咽喉科行左颈廓清，声门上水平喉部分切除术。
讨论：
结合4例病例报道，我们发现喉下咽癌并发中下段食道癌存在一定的发生率，如果单纯的进行咽喉部的检查，那么极容易漏诊食道癌，造成严重后果。常规进行食道镜检查能够提高对喉、下咽癌并发食道癌的诊断，同时可根据喉、下咽及食道病变程度、范围的不同，结合咽喉部病变的具体情况调整或制定更加合理的手术治疗计划。
喉、下咽癌合并中下段食道癌的患者在诊断和治疗上存在着一定的困难，。食管癌早期临床症状大多不典型, 表现为不同程度的吞咽不畅,进食通过缓慢并有滞留感或轻度哽咽感。食管入口癌可合并声嘶、呛咳。在同时并发下咽癌时常因为部分症状可能重叠而被忽视。
此外还有些病例经抗炎治疗,症状有所改善。致使医生误认为是一般性炎症改变,未进行进一步检查。而事实上大部分癌肿周围组织均有充血水肿或炎症改变,抗炎治疗能使症状暂时改善，从而掩盖原发疾病。
因此对于下咽癌咽部异物感，进食有滞留感、哽咽感或合并声嘶、呛咳者要仔细询问病史,对怀疑食管病变者尽早行内镜检查。常规行食管镜检查十分重要.因间接喉镜、纤维喉镜对梨状窝尖底部,环后区是一盲区,易漏诊。[7～10]。目前内镜检查并进行活检是现今食管癌的主要确诊手段。另外诊断方法还有食管粘膜脱落细胞检查，X线食管钡餐造影(观察肿瘤位置、类型等)、胸部CR(观察肿瘤外侵情况)、食管镜检查(活检确诊)以及其他检查(内镜超声、MRI等)方法。
针对这4例病例报道的分析，我们认为对于喉、下咽并发中下段食道癌，应视两肿瘤的原发部位、距离、病变严重程度、范围，决定进行同期或两处癌肿分期手术。目的是在彻底根治的基础上尽量保留更多的器官功能。同期手术可减少肿瘤直接及种植转移，彻底切除病变，并可同时切除尚未发现的食管内多元性病灶，同时也有利于保留喉的部分吞咽功能，为减少呛咳提供一定有利条件。但同期手术创伤较大，较易出现胃内容物返流、咽瘘等并发症。分期手术可以在根治喉下咽癌和食道癌的基础上保留部分食道，减少手术创伤，提高生活质量，但同样存在吻合口瘘等并发症。
因此针对喉、下咽癌并发食道癌的不同病理类型，还应根据具体情况制定不同的治疗方案以期取得良好的治疗效果。在改善生存率的基础上改善患者的生存质量。