喉癌术后并发咽瘘的护理干预与康复指导

张小盒 · 发表于 2014-12-9 14:39

摘要：
目的有效预防和采取护理干预，促进咽瘘愈合。
方法对喉癌术后并发咽瘘的32例患者进行护理干预和康复指导，为其提供专业的精神支持和营养支持，并实施咽瘘后的换药护理、气道护理、口腔护理等。
效果所有咽瘘患者均已治愈出院，取得满意效果。
关键词：喉癌；咽瘘；护理；指导

喉癌是耳鼻咽喉-头颈外科最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方法以手术治疗为主。咽瘘是喉癌手术后常见的并发症之一，一旦发生咽瘘不仅影响预后，增加患者痛苦和经济负担，还可影响患者发音和吞咽功能恢复，严重者导致营养不良、肺部感染，增加病死率。因咽瘘的发生多为综合因素所致，临床上如何有效预防和护理咽瘘患者仍是耳鼻咽喉-头颈外科重要课题之一，我科1999年1月－2008年12月，对喉癌术后并发咽瘘的32例患者进行护理干预与康复指导，咽瘘均已治愈，取得满意效果。现报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料本组32例均为男性，年龄52－78岁之间，平均年龄64.2岁，以术后下咽、食管腔与皮肤相通成瘘道并出现唾液或食物外溢为诊断咽瘘的标准[1]。32例中行全喉切除术23例，半喉切除术9例，其中20例行颈部淋巴结清扫术。咽瘘出现时间最短为术后3d，最长为术后12d，平均6.4天。
1.2结果本组中24例因发现早，瘘孔较小，经纠正全身情况，局部清创换药2次/日，加压包扎2－6周均自行愈合；其余8例经采用皮瓣修复术后治愈。
2 护理干预与康复指导
2.1 精神支持喉癌患者术后将失去正常发音能力和改变进食方式，若并发咽瘘，患者身体与精神负担均很重，精神情绪反应为悲观、焦虑、烦躁不安等。对此，护理人员应在术前、术后和并发咽瘘后切实关心患者，主动了解患者心理活动和需求，主动与患者家属联系沟通，帮助家属调整好患者的心理状态。术前可通过讲解手术治疗的意义，教会患者使用一些如大小便、吃饭、喝水等基本的生活手语，帮助准备纸笔或书写板等沟通工具，切实为患者和家属做出实用的帮助支持；术后应妥善做好各项护理技术操作，以专科护士轻柔准确的技术，和蔼亲切的态度服务于患者，与患者建立相互信任，相互配合的关系；发生咽瘘后，护士可提供咽瘘相关的治疗护理知识，介绍已治愈的病例或病人，帮助患者树立战胜疾病的信心，为患者康复提供专业的护理支持。
2.2 营养支持喉癌患者经过手术创伤，造成蛋白质丢失和分解代谢增加，机体出现负氮平衡，营养不良，机体的免疫功能受抑制，影响伤口愈合[2]，因此，术后营养支持为护理重点。术后第1d鼻饲饮食，并发咽瘘更应行鼻饲，直至瘘口愈合。鼻饲温度以37℃为宜，每次200ml，间隔2小时，少量多餐。指导患者家属配制高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食，如牛奶、豆奶、豆浆、高蛋白质粉等，维持正氮平衡；做肉汤、鱼汤、菜汤、鲜榨果汁等以补充维生素、无机盐和微量元素。因气管套管丢失水分比正常人多3倍[3]，因此还应补充足够的水分，以保证患者生理代谢和伤口修复所需，喂食时床头抬高45－60°，保持到进食后30min，防止患者发生恶心、呕吐或食物返流；妥善固定胃管，避免注入过浓过稠食物，喂食前用温开水冲洗等，防止胃管堵塞或脱出，必要时给予静脉高价营养治疗。有效的营养支持，对促进瘘口愈合具有重要意义。
2.3手术切口的护理咽瘘的发生除以上全身营养状况相关外，与咽肌切除术、肿瘤的分化程度、手术时间、手术切缘有关[4]。病变组织范围越大，手术切口缝合张力也越大，咽前壁缺失强韧的支持组织，在患者不自主的吞咽动作下容易撕裂，易形成咽瘘。故手术前应指导患者在术后1－10d内应严格禁止吞咽唾液，这对于防止咽瘘发生及促进咽瘘愈合具有重要意义。术后加压包扎切口，每日换药一次，观察引流液的颜色、性状、和量。术后3－10d若发现切口敷料渗液较多，呈淡红色或粘液样分泌物，伤口周围皮肤红肿，体温升高至38℃以上者，应警惕咽瘘的发生，本组32例咽瘘因发现及时均得到及时处理和换药。
2.4咽瘘后换药护理：发生咽瘘早期1－2周，应拆除伤口缝线，用3%双氧水及生理盐水彻底清洗创面，清除局部坏死组织，置碘仿纱条于瘘腔利于分泌物引流；2－3周后，根据分泌物细菌培养结果使用敏感抗生素冲洗瘘腔，置高渗盐水纱条填塞瘘腔，颈部伤口加压包扎，以促进新鲜肉芽组织生长。指导患者头部制动，卧位吸痰、咳嗽或进食时均抬高头部减轻伤口张力。本组32例咽瘘中24例经以上细致有针对性的换药护理均在3周内愈合；8例因瘘口较大，采用皮瓣修复术后，换药4－8周愈合。
2.5气道护理喉癌术后患者因气管切开，失去了上呼吸道对吸入空气加温、加湿，防潮这些屏障作用，易引起肺部感染、切口感染、气道出血等并发症[5]。气道湿化：采用生理盐水加碳酸氢钠1:1配制，每隔20min气管内滴注1次，每次3－5滴；随时观察痰液粘稠度和性状，调节气管内湿化液的用量；超声雾化吸入每日3次，每次20min，用生理盐水20ml加沐舒坦15mg加庆大霉素8u。指导患者有效咳嗽法和叩背的意义，锻炼气道和肺功能。为避免咽瘘患者过度呛咳，加大伤口张力，不利于咽瘘愈合，吸痰时动作宜轻快，吸痰压力小于50mmHg为宜，可采用 1%利多卡因气道内滴入后再吸痰的方法，有效减轻患者呛咳。
2.6口腔护理有关研究认为咽瘘的感染菌多是从下咽随分泌物进入皮瓣下[6]，由于病人不能进食，唾液分泌减少，口腔自洁能力减弱，细菌易繁殖引起咽部感染，所以口腔护理也是预防咽瘘感染的关键之一。术后1d开始至胃管拔除，每日用双氧水棉球、朵贝尔棉球或生理盐水棉球交替进行口腔护理2次/日，常规漱口液漱口6次/日，保持口腔清洁卫生，及时观察处理口腔慢性感染和溃疡。
3 小结
通过我科护理小组十年来对喉癌术后咽瘘患者的护理和总结，积累了较多的方法和经验。在临床上实施对患者切实的精神支持、专业的营养指导、细致的换药护理、气道护理和口腔护理，有效减少了患者的痛苦，促进了咽瘘的愈合，具有临床推广意义。