鼻内镜动力系统切除肥大腺样体的临床体会

张小盒 · 发表于 2014-12-5 09:38

腺样体肥大是儿童较常见的引起鼻塞、张口呼吸、打鼾的疾病之一。彻底解决腺样体肥大的方法是手术,但以往传统的手术方式由于无法直视下操作，可能出现残留或副损伤。复习我科自2008年10月～2009 年3月咽喉组使用鼻内镜对78 例腺样体肥大患儿采取鼻内镜动力系统吸切的方式进行手术,取得良好效果，现报告如下。
1 　资料与方法
　　1. 1 　临床资料
　　腺样体肥大患儿78 例,男40 例,女38 例;年龄2～16岁,平均6.7岁;病程1 个月～5年。常见主诉为睡眠张口呼吸、鼾声明显、憋气；伴有记忆力下降、注意力不集中、头晕、易感冒,发作时发热等症状。体检:鼻内镜下多见鼻腔积存黏脓涕,腺样体明显肥大,表面呈桔瓣样,部分凸入后鼻孔,呼吸时与软腭接触,时见脓性分泌物覆盖咽鼓管口;扪诊质地柔软,表面不平,无结节,边界欠清晰。鼻咽侧位X 线摄片或鼻窦冠状位CT 均显示腺样体肥大。
　　1. 2 　器械准备
　　常规采取70°鼻内镜及光源,图像显示系统,“美敦力”手术动力系统及腺样体专用吸切刀头。
　　1. 3 　手术方法
　　手术均在全身麻醉下进行。患者仰卧位,肩下垫枕，头稍过伸,常规气管内插管。经口进路:用2 根细导尿管经前鼻孔探入,其前端由口腔抽出,末端留于前鼻孔外,将两端系紧固定,则软腭被拉向前,置弓形开口器,自口腔导入70°鼻内镜及弯头刀头,在显示器下切除腺样体。自腺样体上缘开始吸切,逐渐向中央推进,保持切割刀刃朝向腺体。注意避免无规则的切割。吸割平面止于双侧咽鼓管圆枕下缘。满意后局部棉球压迫止血。术后常规使用抗生素3～5 d ,适当使用鼻腔减充血剂3～5 d。
2 　结果
　　本组37 例患者腺样体完全切除,手术顺利,手术时间5～30 min ,术中出血20～30 ml 。无一例出现副损伤。鼾声明显减轻，无憋气。出院时复查鼻咽部无腺样体残留,咽后壁黏膜光滑、愈合好,咽鼓管咽口开放良好,鼻咽腔无脓性分泌物附着。术后病理诊断均为腺样体组织。
3 　讨论
　　腺样体肥大是儿童常见病、多发病,在儿童中的发病率为9. 9 %～29. 2 %〔1〕。该病是儿童鼾症的主要原因,对儿童的生长发育有一定的影响。腺样体肥大、扁桃体Ⅲ度肿大均为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的重要原因,应视为手术指征〔2〕。腺样体肥大可引起咽炎、鼻炎、鼻
窦炎、中耳炎等并发症。儿童病程较长者可不同程度地影响鼻腔、口腔、甚至胸腔和小儿身体的发育。本病一旦确诊,应尽早施行腺样体切除术〔3〕。腺样体与鼻咽壁之间无纤维组织包膜分隔,故切除时不易彻底,若腺样体过大,可能与两侧咽鼓管咽口靠拢。
　　传统的经口腔腺样体刮除术因不能在直视下进行, 常导致腺样体上端和咽鼓管周围部分残留, Havas 等[4 ] 在1 3 0 例经口腔腺样体刮除术后立即行鼻内镜检查, 发现3 9 %残留阻塞性腺体, 3 2 % 有阻塞性鼻腔内腺样体残留。而且传统的手术方法以腺样体刮匙或腺样体切除器自口腔越过软腭向鼻咽后壁刮除或切除,反复刮削,出血多,易伤及椎前筋膜;咽鼓管圆枕及咽口易被损伤,且对凸入后鼻孔及鼻咽顶部的腺体无法完全切除;刮除物可能滑脱,因出血不能直视,腺体是否有残留亦无法判断;手术操作靠手术者的经验和手感进行, 初学者颇感困难。
　　Yanagisawa 等[ 5 ] 首先报道了对腺样体肥大患者实行经鼻内镜腺样体切除术, 国内不少学者也进行了大量的经鼻内镜腺样体切除术及内镜辅助经口腺样体切除手术[6～9 ] ,均取得较好效果。Koltai 等[10 ] 报道了间接喉镜下经口腔腺样体电动负压切割器切除腺样体, 认为是一种准确、安全、快速、有效的方法。但经喉镜窥视鼻咽部视野较狭小, 且手术视野为解剖结构的倒影, 需要专门的训练才能准确辨认相关解剖结构而施实操作。丘建华等[6] 完成了2 4 例经鼻内镜腺样体切除术、2 7 例内镜辅助经口腺样体切除及7 9 例传统的经口腺样体刮除术后发现, 3 种术式之间听力和打鼾症状的改善无明显差异, 但传统的经口腺样体刮除术术后鼻塞及鼻溢的改善有效率显著低于内镜辅助经口腺样体切除, 可能与传统的经口腺样体刮除术腺样体残留导致鼻塞, 进而影响鼻黏膜纤毛清除功能有关。
　　目前使用的鼻内镜不仅具有体积较小、视野清晰、光源近距离照射术野的优点,还可通过高清晰度的摄像显示系统在显示屏上同步放大术野,全程监视手术的进行,便于施教和观摩;且动力系统可细密、准确地切除腺体组织,有效地评估出血和止血,可避免术后出血引起的窒息等危险。因可及时吸尽切除物及渗血,保证术野的清晰,能清楚地辨认腺样体与周围组织,故可完整切除肥大的腺样体,减少周围组织的损伤。