口腔执业医师考试实践技能病例分析

程觉 · 发表于 2014-11-23 17:35

牙齿外伤
　　牙外伤包括牙周膜的损伤、牙体硬组织的损伤、牙脱位和牙折等，可单独发生，也可同时出现。牙齿外伤多见于前牙，尤其是上颌前牙，常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。对牙外伤患者，应注意查明有无颌骨或身体其他部位的损伤。
　　(一)牙震荡
　　[概述]
　　牙震荡是牙周膜的轻度损伤，通常不伴牙体组织缺损，多为直接或间接外力撞击所致，如进食时骤然咀嚼硬物所致。
　　[诊断要点]
　　1.患牙有创伤史，伸长感，咬合痛，触、叩痛明显;患牙微松动，龈缘因牙周膜损伤可有少量出血。
　　2.牙髓活力测试，反应不一。3个月后仍有反应的牙髓，大多可继续保持活力。伤后当时有活力，后来无反应，则牙髓已坏死，患牙颜色改变。
　　3.X线片显示正常或根尖牙周膜增宽。
　　[治疗原则]
　　1.轻者可不作特殊治疗，但应降低咬合，使患牙得到充分休息。
　　2.损伤较重、患牙松动者，可行松牙固定术。
　　3.定期复查伤后1、3、6、12个月定期复查。如1年后牙髓活力正常者，不需处理。如出现牙髓坏死应行根管治疗术。
　　注意：年轻恒牙的活力可在受伤1年后才丧失。
　　(二)牙脱位
　　[概述]
　　牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。根据损伤程度牙脱位可分为部分脱位和完全脱位两类。部分脱位又可分为牙移位、半脱位及嵌入等。
　　[诊断要点]
　　1.部分牙脱位患牙常有疼痛、松动和移位，并因患牙伸长而出现咬合障碍。x线片示：患牙根尖与牙槽窝间隙明显增宽。
　　2.嵌人性脱位患牙向深部嵌入者，临床牙冠变短，其牙合面或切缘低于正常。
　　3.完全牙脱位患牙完全离体或仅有少许软组织相连。
　　注意：不论是半脱位或是全脱位，常伴有牙龈撕裂、出血、肿胀，甚至牙槽突骨折。
　　4.并发症
　　(1)牙髓坏死嵌入性脱位最多见，占96%，其次为牙脱位，占52%。发育成熟的牙比年轻恒牙更易发生牙髓坏死。
　　(2)牙髓腔变窄或消失为轻度牙脱位的反应，年轻恒牙更易发生髓腔变窄或闭塞。
　　(3)牙根外吸收牙根吸收最早在受伤后2个月发生，有2%可并发牙内吸收。
　　(4)边缘性牙槽突吸收嵌入性和牙合向性脱位牙，易丧失边缘牙槽突。
　　[治疗原则]
　　治疗总则：保存患牙。
　　1.部分脱位牙
　　(1)患牙局麻下复位，调抬，固定4周。
　　(2)定期复查术后3、6、12个月进行复查，如牙髓坏死，则作根管治疗。
　　2.嵌人性脱位牙
　　(1)患牙为年轻恒牙者，不必强行复位，继续观察，待其日后自行萌出。
　　(2)非年轻恒牙，局麻下复位，2周后再作根管治疗，以免发生牙根吸收。
　　3.完全脱位牙力争在半小时内进行再植。
　　(1)成年牙完全脱位如就诊迅速或复位及时，术后3—4周再行根管治疗。如脱位2小时后就诊，则在体外完成根管治疗术，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入、固定。
　　(2)年轻恒牙完全脱位如就诊迅速或自行复位及时，不要轻易拔髓，一般疗效良好。如就诊不及时或拖延复位时间，则只能在体外完成根管治疗术，搔刮根面和牙槽窝后再行植入、固定，但预后欠佳。
(三)牙折
　　[概述]
　　牙折多因外力直接撞击，或咀嚼时咬到硬物所致，临床上多见于上颌前牙。牙折按其折断部位分为冠折、根折、冠根折三种。
　　[诊断要点]
　　1.冠折外伤性前牙多见，分横折、斜折;咀嚼性后牙多见，分斜折、纵折。其诊断比较容易，可见细微裂纹、釉质缺损或釉质及牙本质缺损，伴或不伴牙髓腔暴露。
　　2.根折根折多为横折，纵折少见。患牙可有不同程度的松动、叩痛，牙龈出血，根部黏膜触痛等症状。有的根折早期五明显症状，数日或数周后因水肿和咬合使根折断端分离才逐渐出现症状。x线片检查是诊断根折的重要依据。
　　3.冠根折临床较为少见，有则多为斜行冠根折;患牙髓腔往往暴露，断片动度大，触痛明显。
　　[治疗原则]
　　1.冠折
　　(1)缺损局限于少许釉质，牙本质未暴露，将其锐缘磨钝即可。
　　(2)牙本质已暴露轻度敏感者，可行脱敏治疗。敏感较重者，可用塑冠内衬“氧丁”粘固，待6—8周后，在氢氧化钙垫底后，再用复合树脂修复牙冠形态。
　　(3)若牙髓已暴露，成年恒牙可行牙髓摘除术;年轻恒牙则行活髓切断术，当其牙根发育完成后，再行根管治疗。同时修复牙冠形态。
　　(4)对于冠折在颈部的单根牙，可在根管治疗后作桩冠修复;若根尖尚未形成，可作根尖诱导形成术，以保留根尖处的牙乳头以利根尖继续发育。
　　2.根折
　　(1)根尖1/3处折断，多数只需夹板固定、降低咬合，不需牙髓治疗。但如发生牙髓坏死，则应立即进行根管治疗。
　　(2)根中1/3处折断，可用夹板固定，如有冠端错位，应在固定前复位。术后每月复查一次，检查夹板是否松脱，必要时可更换。复查时如牙髓有炎症或坏死，则应作根管治疗术。
　　(3)颈部1/3处折断并与龈沟相通时，如折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者，可酌情选用切龈术、正畸牵引术或牙槽内牙根移位术+桩冠修复。
　　3.冠根折
　　(1)凡可作根管治疗，且具备桩核冠修复适应症的后牙冠根折，均应尽力保留。
　　(2)前牙冠根折，参考与口腔相通的牙颈部根折的治疗原则进行处理。
　　[病例分析]
　　某患者，男，28岁。因半小时上前牙外伤就诊。
　　检查：右上1牙龈红肿，牙冠完整，但比右上2短2mm;叩痛(++)，松动不明显。X线片示右上1根尖周膜消失。问其诊断和治疗方法。
　　1.诊断右上1嵌人性脱位
　　诊断依据：患牙有外伤史，右上1比右上2短2mm，X线片示右上1根尖周膜消失等。
　　2.治疗方法
　　(1)局麻下复位、固定。
　　短2mm;叩痛(++)，松动不明显。X线片右上1比右上2短2mm
　　(2)2周后再作根管治疗，以免发生牙根吸收
　　2012口腔医师实践技能辅导:X线片结果判读正常牙片
　　(1)牙齿的萌出、数目、名称及外形特征
　　人在一生中要长两次牙。出生6个月左右乳牙开始萌出，至2岁左右，乳牙全部萌出。6～7岁时，乳牙开始逐个脱落，恒牙开始萌出，也就是乳牙逐个被恒牙所替换。至12岁左右，乳牙全部脱落完毕，而为恒牙所替代。
　　恒牙中的第三磨牙萌出最晚，一般萌出时间在17～24岁。
　　乳牙共20个，分布在上、下颌骨的左右两侧，每侧各5个，其名称由中线开始依次排列为乳中切牙，乳侧切牙，乳尖牙，第一乳磨牙和第二乳磨牙。
　　恒牙共32个，上、下颌骨左、右两侧各8个，其名称由中线开始依次排列为中切牙、侧切牙、尖牙，第一双尖牙，第二双尖牙，第一磨牙，第二磨牙和第三磨牙。
　　①切牙
　　又称门牙，位于正中，上、下各4个，其中包括中切牙4个，侧切牙4个，共有8个。上颌骨的两个中切牙最大，齿冠呈凿子状，前凸后凹，各有一个齿根。
　　②尖牙
　　又称犬齿，位于侧切牙之侧方，上、下各两个，共有4个。齿冠长而尖，齿根也很长，各有一个齿根。
　　③双尖牙
　　又称前磨牙，小臼齿，前臼齿。位于尖牙的后方，上、下各4个，共有8个。齿冠的咀嚼面呈卵圆形，中间有一沟。各有一个齿根，但上颌第一双尖牙可有两个齿根。
　　④磨牙
　　又称大臼齿，位于双尖牙的后方，上、下各6个，共有12个。咀嚼面呈圆形，面上有两条沟。下颌磨牙各有两个齿根，前后各一个。上颌磨牙则各有三个齿根。
　　(2)牙与牙周组织的解剖
　　牙的主体为牙本质所组成。可分上部的牙冠，下部的牙根及中间部分的牙颈三部分。暴露在口腔中的部分称牙冠，其表面覆盖着牙釉质。包埋在牙槽骨内的部分称牙根，表面覆盖着牙骨质。牙冠与牙根较狭窄的交界部分称牙颈。牙根的末端称根端或根尖，根尖部有根尖孔。
　　牙齿的结构系由牙体及牙周两大部分组织所组成。
　　牙齿的本身称为牙体，它是由牙釉质、牙本质、牙骨质三种钙化硬组织和一种软组织即牙髓所组成。
　　牙周组织系指牙齿周围的组织，简称为牙周，由牙周膜、牙槽骨、牙龈所组成。
　　牙周膜为牙根与牙槽骨皮质(骨硬板)之间的一层结缔组织。
　　牙槽骨是位于牙根周围的颌骨的一个组成部分。
　　牙龈为覆盖牙及牙槽骨的口腔黏膜。
　　(3)X线检查方法牙齿的摄片，按其摄片的要求可分为口内片与口外片两种。
　　口内片又可分为根尖片、翼片及片三种。
　　根尖片又称牙片。系将胶片置于口腔内牙齿的舌侧进行投照。适合于检查牙体、牙周及根尖病变。投照技术是：
　　a.投照时请病人将手指轻轻顶住牙片，使牙片紧贴于牙齿。
　　b.x线中心线应与牙齿长轴和胶片所形成角度的分角线相垂直。
　　c.x线中心线与牙齿的邻面平行，以避免牙齿影相互重叠。