胫骨平台骨折的诊疗进展

程觉 · 发表于 2014-11-19 10:25

膝关节是下肢重要的负重关节，胫骨平台骨折影响膝关节的稳定性及其功能。骨折类型不同，其合并损伤、潜在的并发症、骨折的预后都有很大的不同。近年来胫骨平台骨折的诊治水平有很大的提高，笔者就胫骨平台骨折的诊疗进展作一综述。

解剖学研究进展

胫骨平台内侧髁较大，关节面凹陷，简称为大、低、凹，比外侧平台坚固。胫骨平台外侧髁相对较小，关节面稍凸，简称为小、高、凸；膝关节解剖轴线有7°外翻角，故外侧平台容易骨折。胫骨结节在关节面下约75px处；胫骨近端外侧为Gerdy结节，有髂胫束附着。胫骨关节面有10°~15°的后倾角，但是内外侧略有不同，胫骨外侧髁平台后倾角（10．2±42．5）°（1°~18°），胫骨内侧髁平台后倾角（11．6±3．3）°（3°~20°），故外后髁骨折的发生率明显多于后内髁骨折。

屈膝时，外髁向后移位比内髁多（内髁移位5~6mm，外髁移位10~12mm），同时股骨外旋，左右移位前后2点的连线形成20°角；故屈膝时，外后髁劈裂骨块小，后内髁劈裂骨块大，外后髁以压缩为主，内后髁以劈裂为主，很少发生内髁压缩。有研究表明胫骨平台后倾角与前交叉韧带重建后膝关节向前稳定性呈正相关，增大的后倾角是术后内固定物失败的高危因素，内侧和外侧的阈值分别为5.6°和3.8°。

骨折分型进展

目前，临床上关于胫骨平台骨折的分型方法比较多，其中Schatzker分型和AO/OTA分型应用最为广泛。前者综合考虑骨折的形态及部位，从内侧髁、外侧髁这2个解剖部位结合劈裂、塌陷2种骨折病理形态相结合进行分型，易于记忆；后者以关节内和干骺端2个部位结合简单与复杂2个因素进行分型，骨折的形态描述更为详细。这2种分型方法均是建立在膝关节X线片的基础上，因而对胫骨平台后侧骨折无具体描述。

随着CT影像学技术水平不断提高，对于胫骨平台后侧骨折的认识水平也明显提高。罗从风等提出了基于二维CT成像水平截面的胫骨平台骨折的三柱分型，将胫骨平台在腓骨头顶点水平截面上分为内侧柱、外侧柱和后侧柱，能帮助骨科医师更好地理解骨折类型，指导术者选择恰当的手术入路及内固定方法，是胫骨平台骨折较有价值的分型方法，但其对于涉及后柱的后侧骨折分型无具体详细描述。

而陈红卫等提出基于CT三维重建的胫骨平台后侧骨折的分型：将骨折分为5个类型：Ⅰ、Ⅱ型为劈裂骨折，其中Ⅰ型为内后髁劈裂，Ⅱ型为外后髁劈裂，Ⅲ型为后外侧髁塌陷骨折，Ⅳ型为后外髁劈裂骨折合并塌陷骨折，Ⅴ型为后内髁劈裂骨折合并后外髁塌陷骨折。该分型有助于骨科医师有针对性地选择手术入路和固定方式，提高修复质量和术后康复效果。

治疗理念进展

胫骨平台骨折以良好复位、坚强可靠内固定和能够安全进行早期功能锻炼为治疗原则。对于骨折塌陷<3mm或移位<5mm者，可选择非手术治疗如石膏托等外固定；对于骨折移位较大的骨折，即塌陷>3mm和或移位>5mm者，则应该选择切开复位内固定。根据骨折部位及类型结合骨折的受伤机制采用不同的手术固定方式已成为公认的原则，强调压力侧的有力支撑对骨折稳定性的重要作用。

目前，膝关节前内、前外侧入路是最常用的手术入路，能解决绝大多数的胫骨平台骨折的内固定手术，可应用于SchatzkerⅠ～Ⅴ型骨折，操作简单，显露充分。但对于胫骨平台后髁骨折，前内或前外侧入路由于解剖学原因显露较差且剥离范围广，内侧可能损伤内侧副韧带，外侧因腓骨头或腓总神经的存在使显露更加困难；且对冠状位骨折难以固定，同时内固定物置入前内侧或前外侧也不符合AO固定原则，螺钉很难垂直通过冠状位骨折线产生足够的加压固定作用。Schatzker认为治疗胫骨后缘的骨折应在直视下复位从后向前固定，但是有实验研究表明胫骨平台后外侧骨折经后侧入路行由后向前固定组和经前外侧入路由前向后固定组在生理负荷下稳定性差异无统计学意义。

手术入路进展

对于没有冠状位骨折线的胫骨平台内外髁骨折类型，标准的前内、前外侧入路能很好地显露骨折并进行复位固定，争议不多。对于后侧骨折，目前手术入路的选择文献中有不同倾向。Trickey介绍了腘窝部中线S形切口，此切口显露充分，但需要大范围解剖腘窝的神经血管束，易造成腘血管及坐骨神经及分支的损伤。Carlson设计了后侧入路，用后内、后外2个切口分别显露胫骨平台后内、后外侧骨折块。

Tao等采用改良倒L形切口，经腓肠肌内外侧头、腘肌和比目鱼之间显露胫骨平台后内及后外侧，由于需要显露和牵拉胭血管神经束而存在一定风险。Carlson后外侧入路易损伤腓总神经、腓肠神经及胫动脉向胫前动脉的分叉处，造成严重后果。尽管外侧平台干骺端有大约45°的倾斜，而骨折劈裂通常<4cm（胫骨平台关节水平以下约5cm为胫动脉向胫前动脉的分叉），似乎并不影响骨块的显露与固定，但还是应尽量避免过度向远端牵拉血管造成损伤。俞光荣等为避免胫前动脉分叉处损伤而采取部分切开骨间膜的措施，同时予以常规显露。对于后内侧骨折手术入路的争议不多，但是胫骨平台后外侧骨折因其解剖结构比较复杂，所以在手术入路的选择上分歧较大。

禹宝庆等采用切除腓骨小头（全部或部分）入路，增加了显露范围；但是腓骨小头有众多韧带附着如外侧副韧带、股二头肌肌腱与弓状韧带等，对腓骨有支撑作用，如果切除会使腓骨部分失稳。

Lobenhoffer等介绍了经腓骨颈截骨入路，切断胫腓联合韧带，将腓骨头连同半月板、胫骨韧带一起翻向上方，切开关节囊于关节内显露胫骨平台后外侧，骨折固定后再将腓骨小头原位回植固定。临床效果满意；但采用该入路不仅需解剖移位腓总神经，且需腓骨颈处截骨，创伤较大。同时也有学者认为，完好无损的腓骨小头并不影响Carlson后外侧入路对骨折部位的显露及对骨折的复位，不必行腓骨小头截骨。罗从风等采用后内侧倒L形入路来治疗后外侧骨折，取得了满意的复位和固定，并认为该方法是治疗胫骨后侧骨折的有效途径，但由于腓肠肌内侧头的阻挡，对有些患者仍需部分切断腓肠肌内侧头才能显露后外侧，不利于患者的康复。

俞光荣等在Carlson后外侧入路的基础上进行了重新设计：①将切口设计为纵形切口且内移至腓骨头内侧1～2cm，在大部分情况下避开了腓总神经主干，且平行于腓肠外侧皮神经的走形方向，大大减少了这2束神经损伤的风险。②偏内侧的手术切口受腓骨头遮挡影响小，方便显露位置偏后内侧的骨折块，同时可以显露后交叉韧带胫骨止点，对于合并后交叉韧带止点损伤可以同时显露并修复。③切口内移后仅需8～10cm长的切口即可充分显露胫骨平台后外侧髁，减小了手术创伤。

在深层显露方式上，选择将比目鱼肌沿其腓骨近端起点进行部分切断，这样可以获得更加方便、充分的显露。对于偏外侧的骨折，只需纵行截除腓骨头的内侧突起就可以获得足够的显露，同时截下的骨块还可以作为自体植骨的材料；而单纯的腓骨头内侧突截骨不累及外侧副韧带和弓状韧带的止点，不影响术后膝关节的稳定性。因此，该入路和Carlson后外侧入路相比有着安全、损伤小、显露充分的优点，更加适用于胫骨平台单纯后外侧骨折的治疗。但是，此入路远端显露范围有限，取出内固定等再次手术风险较初次手术更大，更容易伤及血管神经。

陈红卫等报道了改良前外侧入路，该入路于外侧切开关节囊和板胫韧带即可显露整个外侧平台；术中不涉及重要的血管神经，软组织干扰少，无需切断腓骨头，可直视下手术，操作空间充足；平卧位便于同时取用内侧切口完成内侧髁的固定。但是此入路对于后外侧粉碎性骨折及显露和复位后内侧骨块时操作困难。

内固定物的选择原则

胫骨平台后方不规则的解剖轮廓、干骺端移行区较大弯曲弧度使钢板难以精确贴附骨折，之前亦无专门设计的符合该解剖特点的钢板。因此，T形钢板、有限接触加压接骨板、重建钢板等均有应用，通过适度预弯后进行支撑固定，均取得满意的固定效果。

俞光荣等认为单纯的拉力螺钉无法承受由于在膝关节屈曲时产生的巨大的集中应力，主张采用支撑钢板内固定，以达到更强的力学强度。但张金利等研究认为采用螺钉固定，无论从后向前、还是从前向后固定，均可取得满意的固定效果，术后未发生骨折再移位，并认为双侧皮质固定是螺钉固定有效的关键。虽然后方钢板或从后向前的螺钉固定可靠，但二期拆除创伤大，采用从前向后的螺钉固定虽然不及后方钢板固定牢固，但操作简单、拆除方便。

对于双髁骨折及多髁骨折采用单钢板还是多钢板固定存在很大的争议。随着新型钢板的研制，现有更加接近解剖形态的钢板，特别是锁定钢板的出现，钢板有越放越多的趋势，在增加稳定性的同时也带来了许多新的问题。有研究表明多钢板固定皮肤坏死率、切口感染率大大上升。Weaver等认为，就绝大多数胫骨平台双髁骨折来说，单纯外侧锁定钢板固定已经足够。

但内侧髁合并冠状位骨折（冠状位上的骨折指内侧髁主要骨折线与股骨后髁轴线之间夹角在30°~45°者）的患者以单纯外侧锁定钢板固定后骨折复位丢失的发生率较高，特别是内后侧骨折块较小而无法得到有效固定者。这类患者加用后内侧、后外侧固定或内侧钢板以支撑后内侧和后外侧骨折块成为必要，前提是软组织条件要好，否则易出现皮肤坏死、切口感染，后果更为严重。

合并损伤的治疗原则

胫骨平台骨折合并韧带、半月板损伤

胫骨平台骨折合并韧带损伤的治疗原则是先恢复骨性结构。基于胫骨平台骨折合并韧带、半月板损伤均为高能量损伤，同期修补对软组织条件要求更高、且韧带修复过程中的操作及张力的判断受到一定的影响，多数学者主张一期修复骨折的正常解剖形态，待骨折愈合后二期修复韧带、半月板损伤。

胫骨平台骨折合并胫骨结节骨折

目前对于胫骨平台骨折后髁的骨折认识水平不断提高，但对于合并胫骨结节骨折等前侧结构的损伤往往认识不足。有研究表明双髁胫骨平台骨折合并胫骨结节骨折会明显影响膝关节伸膝功能，术前计划和术中处理需特别注意保护和修复已损伤的膝关节软组织及伸膝装置；约20%的双髁胫骨平台骨折合并胫骨结节骨折单独使用螺钉或钢板螺钉固定胫骨结节骨折恢复伸膝装置有利于早期恢复膝关节伸屈功能。