原发性骨质疏松症综合治疗

程觉 · 发表于 2014-11-1 09:27

　病例介绍　　
　　主诉患者女性，70岁，因“间断腰背痛10年，加重半年”就诊。
　　现病史患者自10年前出现劳累后腰背酸痛，休息可缓解，无明显活动受限。7年前患者提半桶水时突发剧烈背痛，无法活动，X线显示“L1压缩性骨折”，卧床2-3个月，未进一步诊治。近半年来患者腰背痛渐加重，严重时翻身、上下楼受限，睡眠受影响，夜间下肢“抽筋”。患者平素户外活动少，饮食以素食为主，无口干、多饮、多尿，无肉眼血尿或尿中排石；饮用奶制品腹泻，平时大便正常。发病以来体重稳定，身高较年轻时缩短9 cm（由165 cm降低为156 cm）。
　　既往史及个人史高血压病史20年。无糖皮质激素、甲状腺激素、抗癫痫药物等服用史。无药物过敏史。不嗜烟酒。
　　月经婚育史 13岁月经初潮，53岁绝经。孕6产6（G6P6），哺乳约6年。
　　家族史一妹于53岁时，因在平地摔倒致“右腕骨折”。
　　体格检查
　　血压 130/80 mmHg，体质指数（BMI）为19.7 kg/m2。步态缓慢，神志清楚。甲状腺不大。无胸骨压痛及胸廓挤压痛。双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐。腹软，肝脾肋下未触及，肾区叩痛（-）。双下肢无水肿。胸椎下段后突，胸腰椎压、叩痛（+）。
　　辅助检查
　　常规检查血、尿、便常规（-）；肝肾功能、电解质、血气分析（-）。
　　骨代谢相关指标血钙2.45 mmol/L，磷1.09 mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）98 U/L；24小时尿钙 3.90 mmol；血甲状旁腺激素（PTH）45.5 pg/ml（正常值12-65 pg/ml），25羟维生素D[25（OH）D]12 ng/ml（正常值>30 ng/ml）。
　　骨质疏松病因鉴别红细胞沉降率（ESR）、血免疫固定电泳、免疫指标、肿瘤标志物（-），全身骨显像未见显著异常，甲状腺功能正常。
　　影像学检查胸腰椎侧位片示骨质疏松，腰1椎体（L1）楔形变；双能X线吸收测定法（DXA）测量骨密度示L2-4 0.691 g/cm2，T值 -3.6；股骨颈（Neck）0.621 g/cm2，T值 -2.3；全髋0.591 g/cm2，T值 -2.9。

　　诊疗经过
　　嘱患者适当增加户外活动、日照，避免跌倒，进食富含钙、低盐、适当蛋白质的均衡膳食；给予元素钙600 mg/d，骨化三醇 0.25 μg/d，阿仑膦酸钠70 mg，1次/周治疗。患者骨痛逐渐减轻，活动能力有所提高，1年后腰椎及髋部骨密度增加。

　　病例分析与讨论
　　诊断患者为老年绝经后女性，慢性病程，主要表现为逐渐加重的腰背痛、活动受限、身高缩短及脆性骨折史，X线检查示椎体压缩性骨折，骨密度监测示T值为-2.3--3.9，因此该患者严重骨质疏松症伴椎体压缩性骨折诊断明确。
　　风险评估该患者具有很多导致骨质疏松的危险因素，包括老年、女性绝经、低体重、户外活动少及不能耐受奶制品导致钙及维生素D摄入不足、脆性骨折的家族史等，根据亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）评分（-4.4），该患者也属于骨质疏松症高危险级别。

　　鉴别诊断
　　在老年骨质疏松症的鉴别诊断中，除外肿瘤及其他可能病因尤其重要。我们对该患者进行了继发因素的检查，无阳性发现。结合其骨质疏松症家族史，考虑原发性骨质疏松症诊断较为明确。

　　治疗
　　原发性骨质疏松症的治疗包括基础治疗和抗骨质疏松药物干预两方面。
　　基础治疗首先应嘱患者适当进行户外活动，调整饮食习惯，由于该患者对奶制品不能耐受，因此除饮食钙摄入外，应给予钙剂的补充；此外，跌倒是导致骨质疏松性骨折的重要诱因，而老年人常合并肌力、平衡力降低、视力减退等易发生跌倒的因素，因此应嘱其注意避免跌倒，并给予活性维生素D，有助改善肌力和平衡力，促进钙的吸收，并能在一定程度上维持或增加骨密度。
　　抗骨质疏松药物治疗该患者已发生过一次脆性骨折，骨密度很低，因此需要加用抗骨质疏松药物以增加骨密度，预防再次骨折的发生。药物主要包括骨吸收抑制剂和骨形成促进剂，根据多项大规模临床试验证据及国内医疗保险报销适应证情况，我们为该患者选择了口服双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠。患者服药1年后骨密度较前增长，腰背痛症状减轻，无新发骨折，且未观察到明显不良反应，显示上述治疗安全有效。

　　
　　健康小知识：爱护你的骨
　　培养活跃生活方式
　　不动就会流失！卧床休息等长时间的不运动会导致迅速的骨流失，并且让骨折更容易发生。
　　研究已证明，锻炼组的骨密度较不锻炼组的更高。
　　在40岁以前锻炼与老年期跌倒风险低相关。
　　一般强度到高强度的承重有氧锻炼、高强度的渐进式抗阻训练（举重）以及高冲击力的锻炼（跳跃或跳绳）已被证明能让绝经前和绝经后女性增加骨密度1%-4%。
　　迅速的、短暂暴发的高强度和（或）高冲击活动（慢跑、跳跃、跳绳）比走路等持续的低冲击活动对骨细胞的刺激更大；非承重的有氧运动（游泳、骑自行车等）并不增强骨密度。
　　简单而有目标的锻炼活动已被证明能够改善骨密度和运动功能，可使老年人的跌倒减少25%-50%。
　　虚弱老年人的运动应该在监督下进行，并辅以力量和平衡训练。

　　钙与蛋白质
　　奶制品、沙丁鱼和坚果等是钙的天然来源，同时，这些食物也提供了高质量的蛋白质。
　　有更多维生素D的人能够吸收更多的钙。因此，如果和摄取维生素D组合起来，每天摄取约800 mg钙可能就足够了，这可以通过日常量的富含钙的饮食实现。
　　植物和动物性蛋白质来源都能使骨和肌肉更加强壮，有利于预防骨质疏松症。
　　儿童摄取更高量的蛋白质能增加锻炼对骨矿物含量的益处。
　　蛋白质摄取量减少的老年人更容易患肌无力、肌肉减少症和虚弱，上述三种情况都将增加跌倒风险。
　　关于老年髋骨骨折患者补充蛋白质的临床试验提示，补充蛋白质可使死亡率更低、住院时间更短、恢复独立生活的可能性更大。

　　补充维生素D
　　维生素D帮助钙的吸收，并且对肌肉有直接的作用。
　　维生素D缺乏症较为常见，且日常饮食无法补偿维生素D缺乏。
　　在纬度33°左右的地区（例如欧洲），冬季大部分时间里皮肤的维生素D合成量很低或者缺失。
　　皮肤制造维生素D的产量随着年龄而衰退，老年人皮肤制造维生素D的能力是年轻人的1/4。
　　评估维生素D状态应该重点针对面临严重维生素D缺乏风险者，包括出现轻微的外伤即发生骨折、皮肤颜色深、肥胖、吸收不良、因疾病而无法在没有保护的情况下晒太阳的人，或者因为文化或宗教原因而遮挡了身体大部分的人。
　　补充维生素D已被证明能减少约20%的跌倒和骨折风险。
　　国际骨质疏松基金会推荐面临骨质疏松症风险以及所有≥60岁的人补充维生素D，推荐量为每天1000 IU。