技能

jike1979

病史采集：（15分）

现病史：包括以下5部分　
1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因? ??? 2）、主要症状的特点 　　 3）、伴随症状? ?　　 4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）
2、诊疗经过
　1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？结果如何？
　2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？? ?　　
二、既往史（相关病史）? ?　
1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等? ?　　
2、药物过敏史、手术史（一定要提及）


病理分析：（22分）
诊断及诊断依据：
诊断：主要诊断（题眼）  次要诊断（看血压、血红蛋白等）
诊断依据：a.症状  b.体征  c.实验室检查（必原文摘）
二、鉴别诊断：（4分）以4个为宜
　　　1.找阴性症状及体征分析鉴别诊断  （阴性症状变为阳性的诊断）
　　　2.同一系统疾病为鉴别诊断重点（原则上不用写鉴别诊断的诊断依据）
三、进一步检查：（心梗为例）
　　　1.确诊用的检查（心肌酶）
　　　2.排除用的检查（心电图）
　　　3.为治疗而准备用的检查（查血常规、凝血功能、药敏试验等）
四、治疗原则：（1、3固定）
　　　1.一般支持治疗（必有）
　　　2关键性治疗（病因治疗）：炎症-抗感染  大出血-止血、抗凝  休克-补充血容量  心衰-强心、利尿         
　　　3.康复教育  健康教育  预防复发（必有1分）

赵杜霞

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jiaqibaobao

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