胎盘早剥

钟志慧 · 发表于 2013-1-24 20:38

胎盘早剥起病急，进展快，可威胁母儿生命，是妊娠晚期严重并发症之一。对胎盘早剥的诊断，首先应重视病史和体格检查，超声是首选的辅助检查方法。其超声特征有：1）胎盘不同程度增厚，2）胎盘的胎儿面向羊膜腔内膨出，3）胎盘后血肿，可表现为胎盘与子宫壁间形态不规则的液性暗区，其内可见点状回声或不均质低回声，也可表现为不均质中等－高回声团。有1例在胎盘与子宫壁间不均质实性低回声（图1）110 mmX 80 mm，被顶起的胎盘菲薄，分界清晰，术后证实为妊高征致使胎盘后小血管慢性渗血所至胎盘后形成大血肿。另1例轻度胎盘早剥，在胎盘下缘与羊膜囊之间有一长条梭形液区（图2）79mmX23mm（胎盘边缘早剥）。术后胎盘检查显示胎盘母面的血凝块压迹。
图1患者因停经33周，胎动消失1天,腹痛52h入院,板状腹,重度妊高征,重度胎盘早剥,声像图显示胎盘后血肿为不均质实性低回声

图2患者因停经28周，阴dao少量流血，伴腹痛5h入院，胎盘边缘轻度剥离，声像图显示胎盘后血肿为不规则液性暗区
胎盘(红箭头) 胎盘后血肿（蓝箭头）

胎盘早剥的临床表现
临床表现百分比
腹痛 67％
阴dao流血 56％
血压升高 28％
双下肢浮肿 17％
胎动减慢或消失 11％
破膜时血性羊水 11％
失血性休克 11％
胎儿死亡 6％
子宫胎盘卒中 6％
DIC 6％
1妊娠高血压综合征、外伤、脐带绕颈、脐带过短是胎盘早剥的主要诱因。有报道催产素使用不当是胎盘早剥的主要诱因 [1]。
2胎盘早剥的分型标准[2]：1）轻型，以外出血为主，伴有轻度腹痛或腹痛不明显，胎盘剥离面不超过总面积1/3。2）重型，以内出血为主，有持续性腹痛，子宫不放松，宫底升高、休克、DIC等。胎盘剥离面超过1/3。
3超声检查可以确定有无胎盘早剥及估计剥离面的大小。在保守治疗中，定期复查，可监视病情的变化。临床怀疑胎盘早剥时，要仔细观察早剥的特殊声像图表现，如胎盘增厚、变形，胎盘与宫壁间的异常回声。在胎盘与子宫壁之间出现无回声区或不均质低－高回声区，是该处胎盘早剥存在血肿的表现。血肿的回声表现依据出血的缓急、多少、局限或广泛而多种多样，有报道说胎盘早剥引起胎盘后血肿的声像图表现与出血距离超声检查的时间不同而不同[3]。另外，如有血液进入羊膜腔，可见到羊水内漂浮的强回声光点或团块（血凝块）。胎盘早剥的病理变化多样，声像图表现也较复杂，遇到困难时要慎重分析。
4临床表现(每例有多项症状或体征) 不同程度腰腹痛、不同程度阴dao流血、血压升高、胎动减慢或消失等等。应重视早期征像：1)胎心变慢而宫内复苏无效 ;2）无原因的先兆早产，给予宫缩抑制剂无好转 ;3）子宫张力高，宫缩间歇子宫不能完全放松; 4）胎儿娩出前阴dao流血多，破膜时流出血性羊水。
5症状不典型，特别是后壁胎盘，且剥离面积小，出血不多是造成胎盘早剥漏诊的主要原因。有的腹痛不明显，无阴dao流血，受胎儿形体遮挡的影响，超声可无阳性发现，其主要特点是子宫张力增加，严重者宫底升高，此种情况要重视体征和发病诱因,切勿单纯依靠B超报告而否定诊断,否则可造成严重后果。
6处理产妇一般状况好，出血以显性为主，宫口已开大，经阴dao短期可分娩者，先行破膜，必要时配合静脉点滴催产素缩短产程。当重型胎盘早剥，短期内不能结束分娩，或虽属轻型，但有胎儿宫内窘迫征像：破膜引产，产程无进展者行剖宫产。术中取出胎儿胎盘后，及时宫体肌注宫缩剂，按摩子宫，促子宫收缩。经处理后，子宫收缩仍不好，行次全子宫切除术。剖宫产同时子宫胎盘卒中者，子宫去留应相当慎重，子宫卒中不是子宫切除指征，如伴宫缩不良经各种救治方法均无效，出血量多,为挽救孕妇生命，应果断行子宫切除术。[4]当胎龄小，胎盘剥离面小，阴dao出血少，母婴情况好，胎盘无继续剥离征像时，可在严密监护下行期待疗法。
7鉴别诊断： 1），胎盘后部的子宫肌瘤为境界较清的回声衰减包块，结合临床及彩色多普勒显示肿块内部有否血流显示，有助于诊断。
2），胎盘后静脉血流为长条形裂隙状液性暗区，患者仰卧时因为重力关系有时显示会很明显，要结合临床，彩色多普勒有否静脉血流显示，有助于提高诊断准确性。
3），胎盘后部的子宫局部收缩反复观察，胎盘局部的改变会随着胎盘局部收缩的消失而消失
4），子宫破裂子宫轮廓消失，可见腹腔内肠气的强回声反射与胎儿、胎盘分界不清。
总之，要早期和正确诊断胎盘早剥，必须把超声与临床相结合，仔细辨认，才能避免不必要的漏诊或误诊，提高临床符合率。
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