腰腿疼鉴别诊断要点

风雨无阻 · 发表于 2010-5-2 22:23

病例一：患者男，41岁，于14年余前在无明显诱因下出现腰痛，伴左下肢后外侧放射性疼痛，站立、步行、久坐后加重，卧床休息后可有所缓解。当时诊断为“腰椎间盘突出症”，采用药物内服外敷（具体用药不详）、按摩等保守治疗，症状缓解后即停止治疗。14年来症状反复发生，劳累后加重，严重时影响睡眠。每次持续2－7天。近2周无明显诱因症状加重，来我院骨科求治，以“腰椎间盘突出症”收入院。查体：腰椎向左侧凸、屈曲畸形，腰部肌肉紧张，L4、5及L5S1棘间压痛（+），腰部叩击痛（+），直腿抬高试验：左70°（±），加强试验（+）；右90°（－），加强试验（－）。左小腿前外侧皮肤感觉迟钝，左下肢轻度肌肉萎缩，左下肢肌张力尚可。腰椎MR示：L3、4、L4、5椎间盘左后方突出，压迫神经根、硬膜囊，L5S1椎间盘膨出，椎体边缘骨质增生。

病例二：患者女，54岁，左膝关节疼痛3年，3年前无诱因出现左膝关节疼痛不适，疼痛呈进行性加重，当地医院予以针灸按摩等理疗，未见好转，既往体键。无外伤史。查体左膝无明显肿胀，左膝腘窝压痛明显，膝关节活动稍受限。

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病例三：患者*王某，女性，69岁，腰痛4年，左下肢憋胀两周，查体：腰4-5-骶1左侧椎旁压痛并向左下肢放射，左直腿抬高实验阴性，双下肢皮肤感觉未见明显异常，左姆背伸肌力四级+，左根腱反射消失。
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上面是很常见的两个例子，一个是腰突症，一个是膝OA，相对来说，腰椎引起腰腿疼要普遍的多，鉴别诊断也很复杂，所以主要对腰部起因的疼痛进行论述。

一、腰腿疼腰间盘突出，腰肌劳损，骨质增生、关节退行性变等引起。

二、病史特点及诊断思路：这对于诊断很重要：

（一）病史及检体

1、下肢疼痛的性质：下肢疼痛可由椎管内椎窦神经所支配的硬脊膜、后纵韧带、黄韧带区域受刺激引起牵涉痛,还可由神经根受累导致的放射痛,或椎管外肌肉、韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言,椎管内病变出现的多为或仅为单节段,并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域,痛麻并存的机率极高。而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见,但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。临床上牵涉痛出现的机会极多,而下肢痛的部位较模糊,传导至足部不多见,一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。

2、病程演变特点：椎管外组织损害性疼痛可以突然发作,但一般在短期内即可缓解,且间歇期长,自限性明显,勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁,间歇期随发作次数增多而逐渐变短,发作期长,一般须2～6周经专门治疗方能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重,反复发作。甚至也无明显的诱因,发作频度愈来愈高,间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解,应考虑腰椎管内外混合型病变所致。已知两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏,也是病情严重的一种表现。

3、一日疼痛的变化　晨起腰腿痛明显,甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧,须起身活动后方能缓解疼痛,白昼一般工作与活动无妨碍。这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻,无痛或轻微疼痛,如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛更快加重。显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。

4、直立或弯腰状态下的活动都能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧,因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

5、搬提或支撑重物的影响　由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起,而这种刺激来自静脉压升高。解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。当腹压升高,尤其是在腰部持重时,胸腹部肌肉作强力收缩,几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高,若腰椎管内硬膜外静脉椎窦枝或背根枝原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位),此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作,而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重,但影响程度要小,一般经休息制动后疼痛可自然消失。
6、腹压增高对疼痛的影响：椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用,当神经处于激惹状态时,用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力,则会抵消部分增高的腹压,从而缓解由此引起的疼痛。而椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

7、马尾神经损害是椎管内病变的特点　腰椎管狭窄症,椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎,导致功能性损害,临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛,几乎所有病人出现间歇性跛行,一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解,如此症状循环出现。马尾损害严重时,则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍,由排尿无力、便秘,继而发展为大小便失禁,患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。

8、椎管内的极端情况　倘若腰痛或腰腿痛持续发展,进行性加重,任何非手术治疗也无济于事,且出现下肢无力、沉重或萎缩现象,则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在,不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐,甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等,则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血,这是腰腿痛病中的一种危象,应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。
9、牵涉性腰背痛　原发性腹腔或盆腔脏器的病变,伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛,同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛,故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者,常常被当成原发性腰背痛而误诊误治,应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织,也并不是沿着这些组织支配的传入纤维,而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传入纤维，投射至脊髓后角灰质Ⅴ层内的交接细胞,与节段性相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。这样,内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊髓后角Ⅴ层内的交接细胞发生明显的会聚现象,即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中,妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

(二)病变定位

1.腰椎前屈后伸功能活动　腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%,其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰椎前屈活动中约75%主要依赖Ｌ5～Ｓ1节段间的功能(其余的25%功能由Ｌ2～5完成) 。当Ｌ5～Ｓ1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时,一方面腰椎管的容积变小,椎间盘后部纤维环向后挤出,黄韧带向前叠起,小关节突的挤紧,从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激可诱发临床症状；另一方面主要由腰椎2～5节段完成后伸活动。以上情况使Ｌ5～Ｓ1节段影响较小,固而腰部后伸活动受限并产生神经症状,应考虑Ｌ3～4/Ｌ4～5节段的病变。同理,影响坐姿工作的运动节段应该也是Ｌ5～Ｓ1部位。

2.腰脊柱棘突旁或正中部位压痛,可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出;如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然,压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值,尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义,可以作为影像学检查前的筛选方法。
3.神经定位体征　具很高的诊断价值
(1)感觉减退或消失:腰背部感觉神经分布,主要为脊神经后支支配;椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配,肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变(如腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症)的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时,也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退,是椎管内外损害两者共同所有的体征。
①大腿外侧皮区。来自腰丛(Ｌ2、3)神经分支。
②小腿前内侧皮区。来自腰丛(Ｌ.4)神经分支。
③大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区。来自骶丛(Ｌ5～Ｓ1)神经分支。
④大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧二个足趾皮区。来自骶丛(Ｌ5～Ｓ1、2)神经分支。
(2)肌力减弱:不同部位肌力减弱反映受累神经节段。如股四头肌肌力减弱反映Ｌ2、3、4节段性受累(伸膝↓);胫前肌肌力减弱反映Ｌ4节段受累(足背伸↓);伸拇长肌肌力减弱反映Ｌ5节段受累(拇背伸↓);足跖屈与屈趾肌肌力减弱反映Ｓ1节段受累(足趾跖屈↓);但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。临床上单足支撑躯体动作(金鸡独立)可提示Ｓ1神经节段受累与否。
(3)反射障碍:下肢的腱反射具较准确的定位意义。在椎管内病变中能确定受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映Ｌ3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映Ｓ1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象,多为脊髓损害性病变所致。
4.俯卧位屈膝伸髋试验:此项检查原来为股神经紧张的体征,但是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部痛或坐骨神经痛。下腰痛的来由是第二腰神经的传入分枝下行,并埋于后纵韧带,沿着椎体后缘向下,直达第五腰椎平面,所以屈膝伸髋时可能牵伸Ｌ2神经背根及其下行支,当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。坐骨神经痛的来由是相当多的病例第四腰神经与第五腰神经之间存在交通支,当屈膝伸髋时牵伸Ｌ4神经背根及其交通支,而引起Ｌ5神经根的刺激。若Ｌ4～5椎间盘突出刺激压迫Ｌ5神经根,此项试验可以阳性。但是,如Ｌ5～Ｓ1椎间盘突出刺激压迫Ｓ1神经根,此项试验不会引出下肢放射痛,所以能鉴别出Ｌ4～5节段与Ｌ5～Ｓ1节段神经损害。