儿科门诊误诊误治防范

追猎333

一个问题的引出。有人问我一个问题：在门诊，对于你诊治过的患儿，你能做一个回忆，保证不出错误吗？对于临床医生，这是每天都要面对的现实问题。而实际上是如何防范门诊误诊误治，这一临床医学永恒的重大课题。本文仅就这一问题，结合我院近年我所遇到、听到的典型的误诊或确诊病例原因，浅谈自己的看法。
一个重点：短期内至死性误诊；造成严重恶果误治。这是最为严重的医疗问题，不仅给医院正常工作造成很大麻烦，也会对当事人带来极为严重的后果，甚至可能断送一个临床医生的未来。例如发热1个小时就诊小儿，你不可能做诊断流脑疑，甚至想也没想到，但完全有可能。几个小时后，再复诊，皮肤有出血点，甚至暴发性流脑而死亡。再如一个嵌顿疝的小儿，病情本来很简单，如果不及时处理，可并发严重的睾丸坏死。这种短期内致死性误诊，严重后果的误治，虽然临床不常见，一旦发生，后果极其严重。应该认识到，除少数罕见病外，发生严重后果的误诊误治多是常见病。因此我们应从常见病入手，注意某些少见病，防范短期内致死性误诊，造成严重后果的误治，这是门诊工作的重点。
1.门诊工作的重要性：　门诊和病房哪个更重要？应该讲都重要，但相比起来，我
以为门诊比病房更重要，这是因为。

1.1医院：在某种意义门诊医疗质量是衡量医院医疗水平高低的标志。门诊是医院的窗口，所有病人是通过门诊医生做出诊断或疑似诊断收进病房。这些病人除少数疑难杂症外，大部分是常见病。但是，许多不典型、短时间、致死性常见或少见危重病人，常以普通症状混杂在门诊病人中。门诊医生的首要工作，是将这些严重危及患儿生命疾病，从那些普通病人中识别出来，这是一件很不容易的事。 一位很有名望的儿科前辈，在30多年前曾对我们讲过：在成百上千个门诊病人中，能将发病1周内结核性脑膜炎患儿诊断出来，这样的儿科医生是成熟的儿科医生。可见常见病诊断并非是件容易的事。一种疾病可能有多种表现形式，而同一临床表现可能是不同疾病，这就造成临床诊断的困难。所以门诊质量是一个医院医疗水平高低的重要标志。这样讲可能过分强调门诊重要性，实际却是如此。不重视门诊工作，将会带来严重的后果。
1.2 医生：无人监督的考场。对于门诊医生，每一就诊患儿，就是一道考题，是无人监督的考试。你可以查书，可以做敝，当然你可尽情请教别人。问题是，当你根本没有想到，在你面前就诊患儿可能患有某一严重疾病，没有认识到生命已经面临严重威胁，你如何去请教别人呢？
1.3常见病：造成短期内致死性误诊误治疾病可能是少见病，但更多的是一种常见病在不同患儿表现不同，这是令临床医生最感头痛的事，也是造成误诊误治最为常见的原因。例如肠套叠，我们都熟悉：阵发性哭闹、呕吐、腹部包块、果酱样大便这四大典型表现。如果患儿这四大症状及体征都表现出来，任何一个医生都能诊断出来。问题是少见的情况下，起病以呕吐为主诉，很快表现面色灰暗，精神萎靡，嗜睡，进入抑制状态并无典型哭闹者，诊断就有很大难度，能诊断出这种不典型肠套叠才是成熟临床医生。

1.4 少见病：不怕不能见到，怕的是见到你不认识。虽然大多数少见病都不会在短内致患儿死亡。但有些少见病临床进展极为凶险，短期内可致患儿死亡。例如：脑干脑炎、急性会厌炎、暴发性病毒性心肌炎、小婴儿伤寒、先天性肾上腺皮质增生症等可治愈的疾病。如不能及时诊断出来，可在短期内出现猝死，造成很大的医疗纠纷。对那些以常见症状出现，预后极其凶险而又可治少见疾病，而我们应该加以研究，掌握临床特点，以防误诊。   
1.5 误诊误治的防范：提高门诊质量，减少或杜绝门诊短期内致死性误诊，造成严重后果的误治对我们来讲是极其重要的。哪些疾病易误诊，造成短其内死亡；哪些疾病误治造成严重恶果，我们应该加以研究，不断总结成功与失败的教训，从中找出规律性认识，以指导临床。不发或少发致死性误诊误治是可以做到的。

2. 易误诊的常见病

2.1.咳嗽：咽后壁脓肿、急性会厌炎、急性喉炎、有机磷中毒、小婴儿急、慢性心功能不全、气管异物、肺含铁、纵膈肿物、支原体肺炎等。小婴儿应想到先天性免疫功能缺陷病，某些肺先天性疾病。
发热：中枢神经系统感染(流脑、病脑、化脑、结脑)、中毒性痢疾、脑干脑炎、急性白血病、组织细胞增生症。
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2.3 呕吐：肠套叠、兰尾炎、小婴儿不全肠梗阻、颅内压高，中毒。

2.4腹痛：肠梗阻、病毒性肝炎、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜、大叶性肺炎、 病毒性心肌炎，坏死性胰腺炎。

2.5 新生儿疾病：不详述，在此仅易误诊疾病简述

2.5.1呼吸困难：食道闭锁：生后喂奶后即发生吸入肺炎者应想到食道闭；横膈疝：新生“右位心”伴有明显呼吸困难，紫绀者想到本病，如胃泡消失，可确诊；鼻后孔闭锁：生后有明显呼吸困难伴紫绀者，如用膜型听诊器，在鼻孔处听不到呼吸音可考虑本病，鼻管进不到部咽可确诊；先天气管狭窄：支气管充气影减少是本病特异X线表现；先天性心脏病，超声可协助诊断。
2.5.2呕吐：先天性肾上腺皮质增生症：未明原因脱水酸中毒，伴低血钠、高血钾，外生殖器畸形者可确诊本病

2.5.3胃穿孔：生后3~4天突然发生进行性腹胀，立位腹平征发现膈下游离气可确诊。
3.病史长短、初诊与复诊：
3.1病史短：一份短，一份险。病史短，许多疾病临床表现不典型，诊断有难度，不可随便讲无事。如发热，特别是小婴儿，高热，应查血常规，白细胞升高者，静脉给抗生素是明智的。腹痛、呕吐者，立位腹平片及超腹部超声检查是应该常规做的。同时嘱家长发现异常情况随时复诊亦是应该说的。如注意皮肤有无出血点及其他可能出现的症状以防可能是流脑。如认为病情较重，而一时难以诊断，特别精神萎靡，面色苍白者，留观是必要的。记得30年前，我当实习医生时，门诊遇到到一发热小儿，当时精神弱，面色苍白，诊断不清。带教老师认为患儿可能有某种严重疾病，留观察室治疗，数小时后，患儿全身大片出血点，诊为暴发性流脑，虽时过几十年，仍清楚记得。

3.2 病史长：一份长，一份安：病较长，相对发生猝死的危险性小。2天发热患儿，不再可能是暴发性流脑或中毒痢疾等严重短期致命性疾病。但要注意近期发生致死性疾病存在的可能。如急性白血症、组织细胞增生症等，化脑等。我们曾收治一小婴儿，因发热3天入院，入院时诊断上感。但入院后进行性肝、脾增大，黄疸加重，住院不到10天死亡，后确诊为恶性组织细胞增生症。这算否误诊，我看不应该，发热几天想到如此严重的恶性病，实是太难。即使”误诊“，也有说词，象这种根本无法治愈疾病的误诊，并不可怕，可怕的是可治愈、但未能及时诊断出来而致死或致残性疾病。
3.3初诊防误诊，复诊防连续复误诊：初诊防误诊不详述。重要的是对复诊者应防连续误诊。复诊说明患儿疾病以受到家长的重视，尽管可能是极普通上呼吸道感染，但亦应引起我们的我警惕。对前一位医生的诊断，你要经过思考、判断、必要的检查，如某项检查没有做，应补上，然后做出相应的诊断。对于复诊者不要放弃你在临床思维过程中一点点灵光闪现：可能是另外某一种疾病吧？要抓住这思维一闪念，并考证自己这一突发诊断是否正确，进行心要的检查，追到底。因为你这一想法可能是正确诊断。放弃突然闪现出来的某一诊断，可能发生可怕的连读误诊。重要的是：对于复诊者，你不要跟在初次诊断后面跑，要经过自己的思考，重新做出你自己的判断，要多问几个为什么。例如川畸病，初诊为上呼吸道感染，结膜炎。患儿仍持续高热不退，再次就诊，你就应该换个角度考虑，是否可能为川畸病？查体发现颈部淋巴结肿大，应怀疑，如发现血小板高，可考虑诊断收住院，这就防止了连续误诊。对于反复呼吸道感染或反复发作腹痛者，凡多次就诊而没有做的辅助检查均应补上，如胸、腹片，超声等。同时应详问病史，仔细查体以发现可能存在某些严重的致死性疾病。如发生连续性误诊致死致殘严重后果，这是最可怕的，难以解决的医疗纠纷

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嗯，不错，但有乱码，豪兄也编辑下呀 !

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追猎333

2# 喜太狼


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追猎333

3# ￥&超越梦想&￥
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我就是我1

来到苗圃 过关无忧

锦心素颜

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