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- 2009-2-27
医师
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这是我经治的一个患者,目前仍在我院治疗,现病情已明显好转。现在拿出来和大家讨论一下,希望能有所收获。以下是入院时的基本情况:
患者 女性,33岁,已婚,育有1女。
主 诉:间断发热、全身皮疹、淋巴结肿大3月余
现病史:患者于2008-3月出现发热,伴寒战,体温40℃,至当地诊所予退热及头孢类抗感染治疗,发热缓解,但全身出现弥漫性红色皮疹,未予诊治,后皮疹自行消退。后无意中发现双耳后、颈部多发淋巴结肿大,同时四肢再次出现皮疹并伴发热,体温在38℃-39℃,于当地结核防治所排除结核后,于某市第一人民医院行腹股沟淋巴结活检示淋巴结炎; B超示肝、脾肿大,肝门部多发肿大淋巴结;血常规:Hb 103g/L,WBC 7.75×10^9/L,PLT 136×10^9/L,给予“消炎”治疗。后转至某大学第一附属医院诊治,腹股沟淋巴结病理会诊:淋巴结慢性炎;胸腹CT示:纵隔、两腋下肿大淋巴结,右胸腔积液,肝大,脾大,肝胃间、腹膜后肿大淋巴结,部分融合成团;骨髓细胞学示(2008-4-29):骨髓增生尚活跃,红系增生低下;淋巴细胞比值减低,可见异淋占2.0%;全片巨核细胞2个,血小板少见;骨髓培养检出中间葡萄球菌G+球菌。给予抗感染、甲强龙等治疗后热退,改为每日强的松60mg口服,2周左右肿大淋巴结消失,但皮疹加重扩散至全身,诊断未明,以“可疑1、still病2、结缔组织病3、脓毒血症4、荨麻疹”出院。后患者激素自行减量至每日强的松30mg,出现心慌、胸闷、气短等症状,于我院门诊查血常规:Hb 72g/L,WBC 7.75×10^9/L,PLT 2×10^9/L;甲功正常;电解质正常;皮肤活检未见特异性病理改变。患者回当地就诊于某市第一人民医院,患者心慌、胸闷等症状逐渐加重,不能自行走路,给予输血治疗后患者再次出现高热、寒战,体温39-40℃,血常规(2008-6-23):Hb 45g/L,WBC 5.5×10^9/L,PLT 35×10^9/L,患者诊断不能明确,2008年6月26日转入我院急诊科。查血常规:Hb 44g/L,WBC 3.13×10^9/L,PLT 33×10^9/L,生化:LDH 539.4U/L,TB 32.6umol/L,DB 11.2umol/L,钙2.17mmol/L,给予输血、输血浆、输血小板及对症治疗。208-6-27日转入我处。
患者来我处时精神状态一般,高热39℃,体力差,说话时即感气短,频繁咳嗽,无痰,食欲食量较差,睡眠情况一般,无明显体重减轻,大小便正常。
查体:全身皮肤弥漫性陈旧性淡红色斑疹,高出皮面,压之退色,以躯干及双上肢为重,下肢较少。右颌下、左颈部、左腋下可及数个肿大淋巴结,最大约蚕豆大小,质韧,活动度可。咽后壁可见散在白斑。双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音;心率114次/分,律齐;肝脾未及;余未及异常。
化验:血常规(2008-6-26):Hb 44g/L,WBC 3.13×10^9/L,PLT 33×10^9/L。
既往:过敏体质,对花粉、牛奶等多种物质过敏。余无特殊。
请大家谈谈对这个患者的初步印象以及下一步该如何诊断治疗。 |
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