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总住院医师
儿科实习斑竹 日志版斑竹
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本帖最后由 邵俊豪 于 2009-12-9 19:32 编辑
一个问题的引出。有人问我一个问题:在门诊,对于你诊治过的患儿,你能做一个回忆,保证不出错误吗?对于临床医生,这是每天都要面对的现实问题。而实际上是如何防范门诊误诊误治,这一临床医学永恒的重大课题。本文仅就这一问题,结合我院近年我所遇到、听到的典型的误诊或确诊病例原因,浅谈自己的看法。
一个重点:短期内至死性误诊;造成严重恶果误治。这是最为严重的医疗问题,不仅给医院正常工作造成很大麻烦,也会对当事人带来极为严重的后果,甚至可能断送一个临床医生的未来。例如发热1个小时就诊小儿,你不可能做诊断流脑疑,甚至想也没想到,但完全有可能。几个小时后,再复诊,皮肤有出血点,甚至暴发性流脑而死亡。再如一个嵌顿疝的小儿,病情本来很简单,如果不及时处理,可并发严重的睾丸坏死。这种短期内致死性误诊,严重后果的误治,虽然临床不常见,一旦发生,后果极其严重。应该认识到,除少数罕见病外,发生严重后果的误诊误治多是常见病。因此我们应从常见病入手,注意某些少见病,防范短期内致死性误诊,造成严重后果的误治,这是门诊工作的重点。
1.门诊工作的重要性: 门诊和病房哪个更重要?应该讲都重要,但相比起来,我
以为门诊比病房更重要,这是因为。
1.1医院:在某种意义门诊医疗质量是衡量医院医疗水平高低的标志。门诊是医院的窗口,所有病人是通过门诊医生做出诊断或疑似诊断收进病房。这些病人除少数疑难杂症外,大部分是常见病。但是,许多不典型、短时间、致死性常见或少见危重病人,常以普通症状混杂在门诊病人中。门诊医生的首要工作,是将这些严重危及患儿生命疾病,从那些普通病人中识别出来,这是一件很不容易的事。 一位很有名望的儿科前辈,在30多年前曾对我们讲过:在成百上千个门诊病人中,能将发病1周内结核性脑膜炎患儿诊断出来,这样的儿科医生是成熟的儿科医生。可见常见病诊断并非是件容易的事。一种疾病可能有多种表现形式,而同一临床表现可能是不同疾病,这就造成临床诊断的困难。所以门诊质量是一个医院医疗水平高低的重要标志。这样讲可能过分强调门诊重要性,实际却是如此。不重视门诊工作,将会带来严重的后果。
1.2 医生:无人监督的考场。对于门诊医生,每一就诊患儿,就是一道考题,是无人监督的考试。你可以查书,可以做敝,当然你可尽情请教别人。问题是,当你根本没有想到,在你面前就诊患儿可能患有某一严重疾病,没有认识到生命已经面临严重威胁,你如何去请教别人呢?
1.3常见病:造成短期内致死性误诊误治疾病可能是少见病,但更多的是一种常见病在不同患儿表现不同,这是令临床医生最感头痛的事,也是造成误诊误治最为常见的原因。例如肠套叠,我们都熟悉:阵发性哭闹、呕吐、腹部包块、果酱样大便这四大典型表现。如果患儿这四大症状及体征都表现出来,任何一个医生都能诊断出来。问题是少见的情况下,起病以呕吐为主诉,很快表现面色灰暗,精神萎靡,嗜睡,进入抑制状态并无典型哭闹者,诊断就有很大难度,能诊断出这种不典型肠套叠才是成熟临床医生。
1.4 少见病:不怕不能见到,怕的是见到你不认识。虽然大多数少见病都不会在短内致患儿死亡。但有些少见病临床进展极为凶险,短期内可致患儿死亡。例如:脑干脑炎、急性会厌炎、暴发性病毒性心肌炎、小婴儿伤寒、先天性肾上腺皮质增生症等可治愈的疾病。如不能及时诊断出来,可在短期内出现猝死,造成很大的医疗纠纷。对那些以常见症状出现,预后极其凶险而又可治少见疾病,而我们应该加以研究,掌握临床特点,以防误诊。
1.5 误诊误治的防范:提高门诊质量,减少或杜绝门诊短期内致死性误诊,造成严重后果的误治对我们来讲是极其重要的。哪些疾病易误诊,造成短其内死亡;哪些疾病误治造成严重恶果,我们应该加以研究,不断总结成功与失败的教训,从中找出规律性认识,以指导临床。不发或少发致死性误诊误治是可以做到的。
2. 易误诊的常见病
2.1.咳嗽:咽后壁脓肿、急性会厌炎、急性喉炎、有机磷中毒、小婴儿急、慢性心功能不全、气管异物、肺含铁、纵膈肿物、支原体肺炎等。小婴儿应想到先天性免疫功能缺陷病,某些肺先天性疾病。
发热:中枢神经系统感染(流脑、病脑、化脑、结脑)、中毒性痢疾、脑干脑炎、急性白血病、组织细胞增生症。
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2.3 呕吐:肠套叠、兰尾炎、小婴儿不全肠梗阻、颅内压高,中毒。
2.4腹痛:肠梗阻、病毒性肝炎、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜、大叶性肺炎、 病毒性心肌炎,坏死性胰腺炎。
2.5 新生儿疾病:不详述,在此仅易误诊疾病简述
2.5.1呼吸困难:食道闭锁:生后喂奶后即发生吸入肺炎者应想到食道闭;横膈疝:新生“右位心”伴有明显呼吸困难,紫绀者想到本病,如胃泡消失,可确诊;鼻后孔闭锁:生后有明显呼吸困难伴紫绀者,如用膜型听诊器,在鼻孔处听不到呼吸音可考虑本病,鼻管进不到部咽可确诊;先天气管狭窄:支气管充气影减少是本病特异X线表现;先天性心脏病,超声可协助诊断。
2.5.2呕吐:先天性肾上腺皮质增生症:未明原因脱水酸中毒,伴低血钠、高血钾,外生殖器畸形者可确诊本病
2.5.3胃穿孔:生后3~4天突然发生进行性腹胀,立位腹平征发现膈下游离气可确诊。
3.病史长短、初诊与复诊:
3.1病史短:一份短,一份险。病史短,许多疾病临床表现不典型,诊断有难度,不可随便讲无事。如发热,特别是小婴儿,高热,应查血常规,白细胞升高者,静脉给抗生素是明智的。腹痛、呕吐者,立位腹平片及超腹部超声检查是应该常规做的。同时嘱家长发现异常情况随时复诊亦是应该说的。如注意皮肤有无出血点及其他可能出现的症状以防可能是流脑。如认为病情较重,而一时难以诊断,特别精神萎靡,面色苍白者,留观是必要的。记得30年前,我当实习医生时,门诊遇到到一发热小儿,当时精神弱,面色苍白,诊断不清。带教老师认为患儿可能有某种严重疾病,留观察室治疗,数小时后,患儿全身大片出血点,诊为暴发性流脑,虽时过几十年,仍清楚记得。
3.2 病史长:一份长,一份安:病较长,相对发生猝死的危险性小。2天发热患儿,不再可能是暴发性流脑或中毒痢疾等严重短期致命性疾病。但要注意近期发生致死性疾病存在的可能。如急性白血症、组织细胞增生症等,化脑等。我们曾收治一小婴儿,因发热3天入院,入院时诊断上感。但入院后进行性肝、脾增大,黄疸加重,住院不到10天死亡,后确诊为恶性组织细胞增生症。这算否误诊,我看不应该,发热几天想到如此严重的恶性病,实是太难。即使”误诊“,也有说词,象这种根本无法治愈疾病的误诊,并不可怕,可怕的是可治愈、但未能及时诊断出来而致死或致残性疾病。
3.3初诊防误诊,复诊防连续复误诊:初诊防误诊不详述。重要的是对复诊者应防连续误诊。复诊说明患儿疾病以受到家长的重视,尽管可能是极普通上呼吸道感染,但亦应引起我们的我警惕。对前一位医生的诊断,你要经过思考、判断、必要的检查,如某项检查没有做,应补上,然后做出相应的诊断。对于复诊者不要放弃你在临床思维过程中一点点灵光闪现:可能是另外某一种疾病吧?要抓住这思维一闪念,并考证自己这一突发诊断是否正确,进行心要的检查,追到底。因为你这一想法可能是正确诊断。放弃突然闪现出来的某一诊断,可能发生可怕的连读误诊。重要的是:对于复诊者,你不要跟在初次诊断后面跑,要经过自己的思考,重新做出你自己的判断,要多问几个为什么。例如川畸病,初诊为上呼吸道感染,结膜炎。患儿仍持续高热不退,再次就诊,你就应该换个角度考虑,是否可能为川畸病?查体发现颈部淋巴结肿大,应怀疑,如发现血小板高,可考虑诊断收住院,这就防止了连续误诊。对于反复呼吸道感染或反复发作腹痛者,凡多次就诊而没有做的辅助检查均应补上,如胸、腹片,超声等。同时应详问病史,仔细查体以发现可能存在某些严重的致死性疾病。如发生连续性误诊致死致殘严重后果,这是最可怕的,难以解决的医疗纠纷 |
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