经皮肾镜取石术

倾尽年华终是梦 · 发表于 2015-11-10 00:12

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经皮肾镜取石术

一、适应征
1.所有需要开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。
2. 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径＞1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL（体外冲击波碎石）无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。
3. 特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。还有部分报道，对于盆腔游走肾、异位肾，也可考虑经皮肾镜取石术治疗。
二、禁忌症
1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期。对这部分缓和，应在控制好基础病情和传染性疾病后，再行经皮肾镜手术。
2. 糖尿病或高血压未纠正。如果术前合并高血压，术中出血量可能较大，而经皮肾镜手术中没有明确的止血措施，因此患者术后可能出现失血相关表现。对于糖尿病患者，容易在取石术后合并感染，是经皮肾镜取石术中可能危及患者生命的合并症之一。
3. 身体严重畸形，不能保持PNL体位。过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。身体畸形并不是绝对禁忌症，只要能够暴露手术视野，保持手术所需的体位，如俯卧位、侧卧位等，必要时可给予一定辅助措施（如垫子），也可考虑手术。对于肥胖患者，也可考虑使用超长经皮穿刺通道。
4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。
5. 脾脏或肝脏过度肿大、结肠位于肾脏后外侧，盆腔游走肾或重度肾下垂者，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤。
三、术前准备
1. 术前明确诊断
常用方法是普通腹部平片（KUB平片）和静脉肾盂造影（IVP），可了解结石的形态、大小、位置，是否有肾积水及肾脏功能情况等。对于阴性结石，可选用B超或CT。除了解结石的位置和大小以外，B超和CT还了解结石和肾盂、肾盏的相对形态关系，为选择穿刺路径做准备。此外，CT还可显示肝脏、脾脏、胸膜和结肠与肾脏的关系，避免在手术过程中损伤这些脏器。
图1为腹部平片，显示在左肾处可见一鹿角型结石。
图2为静脉肾盂造影，显示对侧肾功能良好，患侧肾除结石外，其余部分显影尚可，积水不明显。
图3为经皮肾镜取石术后的腹部平片，可见有双肋管和肾造瘘管，结石已完全取出。

图4为同一患者在手术前的CT片，显示结石为高密度影，类似于骨骼密度，已进入肾盏内，但肾周积水不明显。除结石和肾脏情况外，还可显示肾脏与脾脏的位置关系。

图5所示为CT重建片，显示肾上盏、中盏，肾盂和肾盂输尿管连接部有结石。此外，还可清楚显示整个输尿管的情况，以充分了解输尿管和肾脏的大体形态。

2.常规术前检查
包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。有条件的单位可做24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因，进行病因治疗。患者如果排出过结石，作结石分析。
3. 术前常规配血2单位，防治术中出血。术前一日肠道准备，尤其对于C形臂定位的患者。此外，常规备皮，术前禁食水。
4. 俯卧位手术，术前患者俯卧位练习，腹部垫枕头坚持2小时，减轻手术时的不适感。
必须充分地认识到手术的目的是为了解除梗阻、降低结石对肾功能的损害；结石的残留在术前是难以预料的，残留的结石可以在术后结合ESWL和中药进行治疗；对于无意义的残石可以定期复查。应该强调必须将术中术后均可能会发生出血、周围器官损伤、情况严重时需中转开放手术、甚至需要行肾切除等情况以书面的形式告知患者及其家属。
四、麻醉
手术麻醉一般采用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻，以减轻在插管过程中患者的痛苦，也可术前插好。对于连续硬膜外麻醉或腰麻效果不好或不适合采用的患者，可进行全麻。
五、体位
一般采取俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有时也可选择侧卧位或向健侧斜30o卧位，根据术者的操作习惯决定。
六、手术所需准备
由于经皮肾镜取石术属于微创手术，在术前必须做好充分准备，保证术中设备完善，包括：
1. 膀胱镜
一般采用输尿管导管Fr5～7，插管时可采用肾镜或输尿管镜。输尿管镜的操作通道多为F5以下，因此只能插F5型输尿管导管。膀胱镜可适当粗一些。
2. 移动式C形臂X线机或B超
C形臂与X线片显像相同，简单易学，但需要暴光，对操作者照射量增多。B超对身体无损害，能清楚显示结石、肾脏和肾周组织，若B超探头带有穿刺架，可行经皮肾脏穿刺术。

3. 穿刺建立皮肾通道的器械：（1）穿刺针：一般使用规格为18G，长25cm。（2）导丝：斑马导丝直径约0.089cm，长度100-145cm，或J-导丝，前端带钩，长度稍短。（3）扩张器：筋膜扩张器、金属扩张器和气囊扩张器。前两者在临床上的应用更多，后者价格较昂贵，目前国内应用不多。根据碎石采用的微创镜，应选择不同的型号。如输尿管镜，以扩张至F18或16为宜；肾镜碎石时，应准备较粗的扩张器，如筋膜扩张器应扩到至少F20，金属扩张器一般应扩至F24。
4. 输尿管肾镜
根据碎石大小不同，可选用不同型号的输尿管肾镜。对于小结石，通过小通道碎石即可。输尿管镜的头端最细处一般可达F8，目前常用肾镜头端最细处约为F18，可根据具体情况选用。
5. 碎石机和取石钳
碎石的器械主要是碎石机，常用的有钬激光、气压弹道和超声碎石机。钬激光有不同的能量，一般选用20瓦钬激光即可碎石，但对于较大结石，建议采用大功率钬激光进行碎石，更快捷、效果更好。气压弹道主要依靠机械能进行碎石，危险性较小，一般不会造成明显损伤，除非使用暴力也可造成一定损伤。超声碎石机同时带有负压吸引，在碎石过程中能把结石吸引出体外。最近几年，有些公司把气压弹道与超声碎石相联合，称为“超声气压弹道碎石机”，碎石效果更好、更快，目前也较为常用。此外，对于小结石也可通过取石钳直接把结石钳夹出来。
6. 灌注泵
在经皮肾镜取石过程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量>400ml/min，压力>30cm H2O。但在实际手术过程中，灌注流量＜300ml/min，压力＜30cm H2O时对肾脏的影响比较小，在一些特殊情况下也可提高灌注泵的灌洗液压力和流量。
7. 电视监视系统
包括摄像系统、视频转换系统和电视监视器，以便在手术过程中全程监视碎石、取石过程。
七:手术步骤
1. 输尿管插管：选取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管内插入输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。

2. 穿刺：通过B超定位，在腋后线到肩胛线之间肋缘下或11肋间隙，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，30o～60o。穿刺进入肾盂后，可见有尿液流出，可稍微红。

3. 放入导丝：在C形臂监视下，最好能够插入输尿管腔内，能经过结石处更好。对于结石较大，没有积水或结石嵌顿的患者，导丝可能无法插于输尿管中，一般将导丝至少插入插入肾盂或肾盏内5cm～10cm。

4. 扩张：沿导丝扩张，Fr8开始，每次增加2～３号，保持每次扩张深度相同，X线透视下了解扩张器的深度。微造瘘Fr14～Fr18即可，超声碎石Fr20～24。留置操作鞘和导丝，扶住，拔出导丝。

5. 碎石：有激光碎石、气压弹道超声及气压弹道联合超声。
气压弹道碎石时，灌注流量和压力应足够大，以将结石冲出来。
由于激光具有切割作用，与气压弹道碎石一样，易切割损伤周围软组织。此外，应注意在手术过程中，激光的光纤头应与镜体保持一定距离，以免损坏镜头。
超声碎石的优点是能将结石吸出体外，显著减少了取石时间。在激光碎石过程中，结石大部分变成粉末被冲出，约占50%以上，而气压弹道碎石中变粉末的结石只占10%，90%的结石需在碎石后用钳子取出。

6. 出血多时，终止手术，留置肾造瘘管，待3～7天后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残余结石时，不必勉强取，可以1～2周后ESWL处理或用软性肾镜进行取石碎石术。对于比较大的复杂肾结石，在首次经皮肾镜取石后没有完全取出者，可考虑体外冲击波碎石治疗，其后再进行二期经皮肾镜取石术，这种治疗方法称为“三明治疗法”。其结石取净率最高。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或镜下寻找原通道放入肾镜，不成功则需重新造瘘。
手术完成后是否放置肾造瘘管目前仍存在一些争论。术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。
八：1. 术中和术后应用抗生素3～5天，术中出血多时，术后可考虑应用止血药物，现已多数不用。发烧时及时给予退热处理。一般术后一天恢复排气后，可以恢复饮食。
所谓“三联疗法”，指在术前半个小时，术中和术后3～5天应用抗生素，可同时加入20mg素尿、5-10mg地塞米松，可能减少患者术后返流感染、发热等并发症。其中，素尿可增肾小球滤过压，减少尿液返流机会，另外增加对肾脏的保护作用；地塞米松主要用于防治毒血症，但非常规使用。
2. 术后3天多卧床。KUB或B超显示无残留结石后，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管。2周内减少活动。如果留置输尿管双J管，手术后7天以后拔除，如果术中输尿管内操作比较多，可以适当延长双J管的留置时间，一般不超过3个月。
九、并发症
1.建立皮肾通道的并发症
（1）经皮肾穿刺造成的出血
在实际操作过程中，用细针穿刺引起出血机会不多，出血量相对较少，对患者影响较小。
（2）皮肾通道扩张时造成的出血
在皮肾通道扩张时，出血量有时较多，尤其是操作不熟练时。在扩张过程中，应遵循“宁浅勿深”原则，“浅”是指鞘处于肾实质中，有可能出现短时大量出血，不必立即停止操作，可沿着导丝将鞘插入肾盂肾盏后，出血很快停止。
（3）周围器官的损伤
①肝脾损伤：在术前B超定位时，或行CT检查发现患者的肝脾较大时，则尽量不要采取原定手术方式。如果术中损伤肝脏和脾脏，原则上只要没有急剧大量出血，脾和肝脏没有发生撕裂，一般出血可自行止住。
②胸膜损伤：常发生于穿刺位置较高时，胸膜损伤的表现非常明显，如呼吸困难等，因此在术中应密切注意患者氧分压变化情况。
③肠道损伤：常见于消瘦、结肠位置偏后的患者。如果损伤结肠，可先行保守治疗，控制不佳时可手术治疗。因此在穿刺过程中，尤其B超定位情况下，必须明确肠管位置，尽量避免损伤结肠。
2. 手术过程中发生的并发症
（1）出血
在手术过程中，应尽量减少鞘的摆动范围，先处理容易取的石头。减少鞘的活动范围，有利于减少肾皮髓质的撕裂，从而降低出血发生率。在手术后期，如果鞘摆动范围较大造成肾实质出血，出血量多时应及时停止手术。
（2）集合系统刺穿和撕破
在手术过程中操作应轻柔，切勿粗暴，尽量避免刺穿或撕破集合系统，因为此时出血量一般较大，损伤周围血管时更危险。早期穿刺时可能损伤对侧肾盂或肾盏粘膜，一般无需停止手术，但应注意肾盂、肾盏内压力勿过高。若发现刺破处发生液体外渗，应及时终止手术。
3. 术后合并症
（1）出血
对于静脉出血，一般压迫即可止血，如气囊管压迫，利用肾造瘘管压迫也可。
对于动脉出血，如假性动脉瘤，出血量一般较大，此时应考虑选择性动脉栓塞进行止血。在开展经皮肾镜手术前，如果能取得血管介入外科的协助，更能及时控制术中及术后出血。
（2）感染和败血症
泌尿系结石中可能含有细菌或毒素，统计学调查显示术后发烧比例约为10-30%，高烧比例低于10%。因此，术前可预防性应用抗生素，术后充分引流肾盂、肾盏的尿液，有利于减少感染并发症。若患者体质较差，可能出现严重败血症，是经皮肾镜取石术后引起死亡的重要原因，故应密切注意这些患者的病情变化。
（3）腹膜后血肿
出血可引起腹膜后血肿，对于一般血肿，可先采取保守治疗，若控制不佳，可再行手术或其它治疗。
（4）肾周积尿
术中压力过大或处理鞘脱出不适当时，可能引起肾周积尿，积尿量不多时可先行保守治疗，多数能缓解。如果肾周积液量较多，导致水吸收过多，可引起水中毒。
（5）水和电解质失衡
如果术中操作不顺利，应注意操作时间，一般手术应维持在2小时内，视野不清楚时应及时终止手术。尽量避免灌注大量灌洗液，可能引起严重合并症。如果术后大量液体外渗，可发生水和电解质失衡。
（6）肠梗阻
部分患者在术后24小时可能出现麻痹性肠梗阻，一般与尿液外渗和麻醉有关，经保守治疗后多可缓慢恢复。
（7）结石残留
对于术后发现结石残留者，可行二期手术，也可采用体外冲击波碎石治疗。
（8）肾功能不全
部分患者在术后可能出现肾功能不全，尤其是孤立肾患者。对于这部分患者，在术中应密切注意出血情况，术中灌洗液压力避免过大，减轻对肾脏的损伤，用药时候尽量选用对肾功能没有影响或影响较小的药物。一旦出现肾功能不全，一般采取保守治疗，必要时给予透析治疗。
（9）肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄
如果手术过程损伤肾盂输尿管连接部，可能引起术后狭窄，可行经皮手术做内切开，对于先天性肾盂输尿管连接部狭窄者，也可采取相同处理。
（10）合并肿瘤
对于泌尿系结石患者，应注意合并肿瘤的问题。在术前应通过CT等检查明确是结石或肿瘤。一般而言，结石合并的肿瘤多为上皮鳞状细胞癌，其预后非常差，应给予积极治疗。