尿路系统结石

倾尽年华终是梦 · 发表于 2015-11-9 01:04

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尿路系统结石

题记：尿路结石包括含钙结石、感染性结石、尿酸结石和胱氨酸结石四类，这四类结石在成分、外观、硬度、PH值等方面有何区别？
（一）尿路结石的流行病学

泌尿系统是由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。在这四个部分都可以发生结石，其中肾和输尿管结石各占40%，统称上尿路结石。
结石是一种发病率非常高的疾病。人群发病率约为1%～5%，在我国很多医院，它能占到泌尿外科住院病人的50%。结石的发病高峰大约是20～50岁，其中男性的发病高峰是35岁，女性发病高峰有两个，分别是30岁和55岁。结石主要影响男性患者，男女发病比例为3︰1。由此可以看到，尿路结石是一种泌尿系统非常常见的疾病，而且主要影响青壮年。
（二）病因
尿路结石形成的病因非常复杂。主要包括四个层面的原因，分别是环境因素、个体因素、泌尿系统因素以及尿液因素。研究尿路结石的成因，主要是为了预防尿路结石的发生。
1．环境因素
环境因素包括自然因素和社会因素。
从这张图上我们可以看出，我国由北向南，尿路结石的住院比例逐渐增高。这是我国经济发展与尿路结石的关系图。随着我国经济形势的发展，上尿路结石的发病比例越来越高。在环境因素当中，饮水与尿路结石没有明确关系。
2.个体的因素
种族遗传
代谢障碍：钙/草酸/尿酸/胱氨酸/枸橼酸
遗传性代谢疾病、甲旁亢、痛风、远端肾小管酸中毒、长期卧床
饮食习惯：饮水少、浓茶、高蛋白、高糖、低纤维素
职业：高温、司机、野外、外科医生
药物：磺胺、大量Vit C
3．泌尿系统的因素
在泌尿性系统当中，损伤、梗阻、感染和异物，都可以导致结石的发生。其中梗阻和感染是非常重要的因素。在感染因素当中，变形杆菌非常容易导致尿路结石形成。
上述这些因素，最终都引起尿液成分的变化，形成尿路结石。
尿路形成的机制、学说之一是成核聚集学说。首先尿中容易形成结石的物质，例如草酸、尿酸、胱氨酸、钙等等，在条件发生变化时，可以发生过饱和，然后在有利于结石形成的综合因素的启动下，结石发生了成核聚集，逐渐长大，最后形成结石。结石形成的机制非常类似于珍珠形成的机制。在尿液当中，还存在着一些抑制结石形成的因素，像枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖等等。
（三）尿路结石的分类
包括四种，分别是含钙结石、感染性结石、尿酸结石和胱氨酸结石。

1.含钙结石
主要成分：草酸钙（calcium oxalate）
比例：占60～70％
外观：褐色桑椹状或类球
X线：显影明显
形硬度：+++ 很硬
形成条件：中性尿

2．感染性结石
主要成分：磷酸镁胺（magnesium ammonium phosphate）
比例：占10％
外观：灰白色、鹿角型
X线：显影较淡
硬度：+ 较松脆、易碎
形成条件：碱性尿

3.尿酸结石

主要成分：尿酸（uric acid）
比例：占10％
外观：棕红色、金黄色、较规则
X线：阴性，含钙时浅淡显影
硬度：++ 较硬
形成条件：酸性尿
4.胱氨酸结石

主要成分：胱氨酸 cystine
比例：占1％
外观：黄色、蜡样
外观：黄色、蜡样
X线：均匀淡影、毛玻璃样
硬度：++ 较硬
形成条件：酸性尿
这是几种结石的比较。可以看出，含钙结石通常是硬度非常高，在X片上显影非常强的。尿酸结石在X片上是阴性结石，容易在酸性条件下产生的结石是尿酸结石和胱氨酸结石。而感染性结石通常在碱性尿中形成。掌握结石的理化性质，对于结石的诊断、治疗和预防都有非常大的帮助。
（四）病理生理机制
结石首先在肾里形成以后，可以排出体外。在排出结石的过程中，可能会损伤尿路的粘膜，造成血尿。如果结石排出不畅，可以造成尿路梗阻。尿路梗阻通过两种机制：
一是通过输尿管的感受器，二是造成了肾盂压力的升高。
通过这两种机制最终造成了疼痛。结石容易梗阻在哪些部位？输尿管有三个狭窄，分别是肾盂输尿管连接部，输尿管跨越髂血管的部位，以及输尿管膀胱壁，这三个部位是结石容易梗阻的部位，而其中又以输尿管膀胱壁段最为狭窄，是结石最容易梗阻的地方。如果双侧的上尿路结石造成了急性完全性梗阻，还可以发生非常严重的肾后性无尿。如果梗阻不能马上解除，长期的肾盂压力升高，会造成肾脏血液供应的降低，最终造成慢性的肾功能损害。结石也非常容易造成尿路感染，通常容易合并的细菌感染是大肠杆菌感染，合并感染以后，可以会造成发热以及肾积脓。还有非常少的情况，长期慢性的结石刺激还可以造成尿路的恶变，发生鳞癌。这就是上尿路结石造成的泌尿系统的病理生理改变。其中结石、梗阻、感染三种因素是可以互为因果，这是泌尿系统结石的核心的病理生理机制。
（一）肾结石
1．临床表现
结石最常见的症状是疼痛，大约一半的患者会出现不同程度的疼痛，其中最典型的是肾绞痛。肾绞痛是非常有特征性的疼痛，一般表现为突发的腰部刀割样疼痛，非常痛苦，患者通常面色苍白、全身冷汗、恶心呕吐，疼痛可以放射到下腹部和大腿内测。肾绞痛通常呈阵发性发作，可以自行缓解，完全缓解后可以毫无症状。上尿路结石的第二个症状是血尿，大约80%的患者会出现不同程度的镜下血尿，个别患者可以表现为肉眼血尿。疼痛和血尿是上尿路结石的典型症状。还有一部分患者没有任何临床症状，只是在体检的时候偶然发现。这些症状通常与结石的部位、大小、是否移动和梗阻的程度以及并发症有关。
通常在肾绞痛和输尿管梗阻的时候会出现肋脊角的压痛、扣击痛，以及输尿管走形区深压痛，这种疼痛通常不伴有急腹症的表现，例如肌紧张和反跳痛。另外当梗阻造成巨大肾积水时，可以发现腹部包块的体征。此外，如果出现肾功能不全，以及患有痛风、甲状旁腺功能亢进等等，可以有相应的临床表现。
当出现上述症状和体征的时候，可以通过影像学检查，如超声、X片、CT等等来诊断结石的是否存在，以及其位置大小和数目。
2．诊断鉴别诊断
（1）超声2．诊断鉴别诊断
（1）超声
这是一张肾结石的B超图象，可以看到肾结石表现为强光团，下方伴有明显的声影，通过B超还可以诊断结石是不是造成肾积水，但是B超的缺点是容易漏诊输尿管的结石。
（2）X线
A、下面是两张泌尿系统的平片，简称KUB平片。需要提出的是，通常不能通过平片来确诊肾结石，需要结合静脉尿路造影来判断。

B、这是另外两张泌尿系统的平片，可以看到多发的、复杂的肾结石，以及鹿角形肾结石。

C、这是一套泌尿系统平片和静脉肾盂造影片，在KUB平片上可以看到，右侧的肾区有条形的致密影，而在静脉肾盂造影片上，可以看出右侧肾盂肾盏扩张，综合判断可以诊断为右侧肾盂输尿管连接部的结石导致右肾积水。

CT在尿路结石的应用越来越广泛，在很多X片不清晰以及X片阴性的结石诊断当中，CT具有非常非常重要的地位。CT对结石的诊断是非常清晰准确的。
怀疑肾结石的时候，需与其他疾病进行鉴别。鉴别通常是在相似之处进行鉴别，如疼痛，除了怀疑肾结石、尿路结石，需要跟胆囊炎、阑尾炎以及其他的急腹症进行鉴别。血尿需要与泌尿系统的肿瘤、炎症进行鉴别。X片上的致密影需要跟胆囊结石、阑尾粪石、盆腔静脉石、淋巴结钙化、肿瘤血管的钙化以及泌尿系统结核进行鉴别。
结石的诊断思路应当是非常全面的。除诊断是否存在结石，结石的位置和大小、数目之外，还需要了解结石对肾功能否有影响，结石是否合并有尿路感染，以及结石可能的成分以及病因等等。这些需要结合生化检查和医学检查、影像学检查综合进行诊断。
之所以做这么多检查，是因为这些因素都影响结石治疗方法的选择。因为结石的情况千差万别，所以在制定结石治疗策略时，需要根据不同患者的不同情况，来制定个体化的治疗方案。
3．治疗
结石治疗的基本原则是：减轻痛苦、保护肾功能、去除结石、治疗病因。其中保护肾功能是第一位。
在临床上经常会遇到双侧结石的情况，这是处理的难点。总体来讲，双侧结石如何处理，基本上是要在保护肾功能的前提下进行。如果患者的肾功能正常，要先处理梗阻严重的一侧。如果肾功能不正常，就要先处理肾功能较好的一侧。如果是同时患有肾结石和输尿管结石，通常的原则是要先处理输尿管结石，做出这种处理，是为了最大限度的保护患者的肾功能。
首先是缓解疼痛。肾绞痛在泌尿外科是非常常见的急诊疾病。肾绞痛发生的时候，需要用解痉挛镇痛的方法进行治疗。
在有些情况下，保护肾功能也是需要急诊处理的。例如尿路梗阻造成非常严重的感染，无尿以及尿毒症的时候，首先要做的就是引流尿液。引流尿液的方法有两种。一种就是在输尿管里边留着支架克服梗阻。如果这种方法不行，可以在B超引导下进行肾穿刺造漏，这两种方法都可以尿液引流来控制感染，缓解肾功能。
（1）去除结石
去除结石是治疗结石的主要内容，去除结石的方法一般分几类。第一类是排石治疗、溶石治疗。第二类是开放手术取石。第三类是微创技术取石。不同方法的选择需要综合考虑结石的大小、部位以及各种对肾功能的影响等。
一般来说，首先排石治疗，小于5mm的肾结石90%可以排出体外。在排石过程当中，需要通过解痉、应用排石药物以及适当运动的方法来提高结石的排出率。溶石治疗，胱氨酸结石和尿酸结石是在酸性条件下容易形成的，因此可以通过增加尿量、碱化尿液的方法来治疗和预防尿酸或胱氨酸结石。
第二类取石方法是开放手术，主要的手术类别有肾盂切开取石和输尿管切开取石。手术取石是治疗尿路结石的非常传统、经典的方法。手术取石给患者的打击比较大，通常手术的刀口比较长，住院时间也长，恢复也慢，现在已经很少采用。
第三类取石方法是微创的治疗。近二三十年以来，泌尿外科微创治疗的发展日新月异。先后出现了体外冲击波碎石、输尿管镜取石、经皮肾镜取石以及腹腔镜手术等等，给广大的患者带来了福音。
体外冲击波碎石的原理就是通过能量聚集的方法，将体外的能量，例如超声波、电磁波等等，汇聚到结石的部位，不用开刀，而将结石分碎、粉碎，结石再排出体外。通常体外碎石的方法可以治疗2 cm以下的肾结石和大多数输尿管结石。但是体外碎石需要注意，如果结石远端存在梗阻，或者患者出现凝血障碍、合并尿路感染以及妊娠等等，是进行体外碎石的禁忌。
第二种微创治疗的方法是输尿管镜碎石，我们可以看看右侧的输尿管的上端的结石，左侧输尿管下端结石，通过一根纤细的输尿管镜，利用激光或者碎石设备，将结石打碎，最后排出体外。输尿管镜的优点是没有伤口，住院时间非常短，恢复很快。输尿管镜治疗结石的适应症是输尿管结石，尤其适合输尿管的中下端的结石。
第三类微创造治疗尿路结石的方法是经皮肾镜技术。这种技术可以通过建立一个非常小的经皮肾通道，将非常大的肾结石击碎，取出体外。与开放手术取石相比，经皮肾镜取石，伤口非常小，取石的效率非常高，通常通过一次治疗可以取净大部分肾结石，住院时间很短，恢复非常快。在新的泌尿外科分会的结石治疗指南里，经皮肾镜技术适合于2cm以上的肾结石以及输尿管上端的结石。
还有一种微创的方法是腹腔镜技术，需要提出腹腔镜在尿路结石治疗里面的应用并不是非常广泛，只是在某些需要开放手术取石的病例当中应用，现在可以通过腹腔镜来进行取石。
（2）预防
结石去除以后，并不是治疗就结束了，还需要针对结石的病因进行治疗。因为结石的复发率非常高。最需要解除的结石病因就是解除梗阻、控制感染、去除异物。
比如患者是左肾结石，合并左侧的肾盂输尿管连接部狭窄，这就不能单纯的取石，同时需要治疗肾盂输尿管连接部的狭窄，这样才能避免结石复发。
预防结石通常需要增加尿量，调节饮食结构以及适当的药物治疗。结石的治疗、预防是比较精细的，需要在专业人员指导下进行。
（二）膀胱尿道结石
膀胱尿道结石大约占尿路结石的20%，多见于男性。其中膀胱结石发生的原因包括营养不良、下尿路梗阻等。部分膀胱结石来自肾、输尿管结石。尿道结石通常都是膀胱结石排至尿道造成的。
膀胱结石的典型症状是尿流中断和尿痛。所谓的尿流中断就是在排尿过程当中，尿液突然停止，然后通过活动与体位改变，又可以继续排尿。尿道结石的症状主要为排尿困难、尿道滴血。
1. 诊断
如果怀疑膀胱尿道结石，可以通过B超、X片以及膀胱尿道镜来诊断，同时还要注意，明确是否存在下尿路的梗阻性疾患，寻找下尿路结石的原因。

左边是膀胱结石的X片表现。可以看到膀胱区有非常致密的卵形的膀胱结石。在右边三张图片显示的是膀胱镜下膀胱结石的改变。

这两张片子显示的是尿道结石，左边的片子可以看到耻骨连合的致密影。右面的片子是尿道镜看到的尿道结石。
（2）治疗
膀胱尿道结石的治疗相对比较简单。现在由于腔镜技术的发展，通常都可以经过膀胱镜进行膀胱结石与尿道结石治疗。在比较少的情况下，如果膀胱的结石非常巨大，腔镜的治疗非常困难，非常耗时，可以进行膀胱切开取石。而尿道结石如果在前尿道，可以通过润滑剂或者用钳取的方法将结石取出。在某些急诊情况下，后尿道结石如果无法立刻用腔镜手术治疗，通常可以将结石推到膀胱，流至尿管，然后按膀胱结石进行后期的治疗。同时，同样的我们在进行膀胱结石的时候，还要解除下尿路梗阻。
小结：尿路结石包括含钙结石、感染性结石、尿酸结石和胱氨酸结石四类；通过本堂课的学习我们应该掌握肾输尿管结石、膀胱尿道的临床表现、诊断、治疗，了解泌尿系统结石的流行病学、病因、结石成分及病理生理。