危重哮喘患者药物治疗的五大策略

2861567697 · 发表于 2015-11-4 17:08

本帖最后由 2861567697 于 2015-11-4 17:16 编辑

哮喘管理的核心是长期控制性治疗，可预防哮喘急性发作。但事实上，中国哮喘患者能达到完全控制目标的仍然是少数，相当部分患者仍会反复急性加重，哮喘急性发作时能否给予正确及时的治疗，是降低哮喘死亡率的关键。

急性哮喘发作时治疗的首要目的，是尽快消除病人支气管痉挛症状，改善病人通气功能（没有食物和水，我们依然能存活几天，而没有氧气，我们数分钟便会毙命！），处理呼衰。危重型哮喘应尽早入住ICU或RICU,加强心肺功能监护，防止各种并发症的发生。

（一）β受体激动剂

　　在治疗急性危重型哮喘患者时，首选吸入途径给药。吸入高选择性β2激动剂（比如沙丁胺醇）是治疗急性哮喘加重的基础，对于危重型哮喘来说更是如此，即使院前已经反复使用了沙丁胺醇，入院后仍然可以继续使用。在重症哮喘的初始治疗时，可给予雾化吸入沙丁胺醇2.5-5 mg,每20分钟1次，共用3个剂量，然后再每1-4小时雾化吸入0.25-10 mg,酌情调整。而如果患者已经插管上机，雾化吸入的药物会有相当一部分沉积在气管导管和通气管路上，为达到相当疗效，可使用双倍剂量。有文献报道，对于β2激动剂反应不佳的危重哮喘而言，皮下注射肾上腺素可取得良好效果，但这不作为常规推荐用法。

（二）糖皮质激素

　　这是最强而有力的抗炎药，是治疗哮喘不可或缺的重点，GINA2015指南中强调：除了最轻微的发作不用激素外，其他的都需要用激素。激素在哮喘急性发作中的作用，毫无疑问是积极的。重度哮喘急性发作患者应尽早使用静脉激素，80-560 mg/d,分次静脉给药，每次剂量至少40 mg,临床取得明显疗效后减量，病情缓解后改为口服。也可使用琥珀酸氢化可的松200-400 mg稀释后静脉注射（老年人静滴），或地塞米松5-10 mg静脉注射，q 6 h.雾化吸入布地奈德1 mg,2-3次/天，可作为静脉激素的辅助和补充。

（三）吸入抗胆碱能药物

　　最常用的是异丙托溴铵，尽管其支气管扩张作用不如β激动剂，但其疗效也是明确的，一般联合β2激动剂吸入，比如其复方制剂可必特液（吸入用复方异丙托溴铵溶液），尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患者。

（四）茶碱类

　　平喘老药，虽然GINA指南不大推荐，但我们仍广泛使用。关于茶碱的研究很多，有的研究认为在充分使用β2激动剂前提下，使用茶碱并不能增加疗效；但也有研究认为同时给茶碱有明显的治疗益处，关于茶碱类药物对哮喘的作用目前人存在争议。但鉴于茶碱价格便宜，仍在中国广泛使用，本人认为茶碱类在哮喘的治疗中还是有一席之地的。常用的方法为：氨茶碱针加葡萄糖稀释后缓慢静脉注射（一定要慢）或静脉滴注，首剂4-6 mg/kg,继而以每小时0.6-0.8 mg/kg的速度静脉滴注维持。必须注意：茶碱药物浓度不能过高，注射速度不能过快，否则可引起严重心律失常、血压下降甚至死亡。

（五）其他药物治疗

　　对于顽固性哮喘（有指征者，可插管上机），硫酸镁和钙拮抗剂也有一定疗效。目前的临床治疗多主张：在其他平喘药物治疗后尚不能缓解哮喘的情况下，可给予硫酸镁2 g缓慢静脉注射或静脉滴注，20分钟以上注入。如果有感染迹象，可使用抗生素，无需常规使用。特别注意的是，水电解质、酸碱平衡的管理非常重要，有时可决定治疗的成功与否。

　　需要强调的是，一般若对哮喘患者行积极、恰当的药物治疗，那么就只有少数急性危及生命的哮喘患者需要机械通气，但我们必须密切观察患者情况，若有插管指征，应果断插管。