最全心肺复苏药物治疗秘笈

2861567697 · 发表于 2015-11-4 15:58

本帖最后由 2861567697 于 2015-11-4 16:09 编辑

积极的药物治疗是提高心肺复苏成功率的关键环节之一，如何选择药物和给药途径？如何调整剂量？用药时有何注意事项？对于这些备受关注的问题，请看多年来的老教授的经验分享吧~

　10 月 30 日，第 26 届长城国际心脏病学会议的“急诊医师进阶：心肺复苏”专场座无虚席。来自华中科技大学同济医学院附属协和医院韩继媛教授带来的《心肺复苏药物治疗再评价》干货满满，博得了满堂彩。

药物分类与给药途径

　　心肺复苏的药物分为三大类：改善心排量和周围血管阻力的药物，有效控制心率/节律的药物，以及促使基础生命体征恢复的药物。

　　给药途径一般分为外周静脉、中心静脉和气管内给药。外周静脉给药是常规首选，多数药物的最佳气管用药剂量未知，由于产生的血药浓度较低，所以建议剂量为静脉剂量的 2~2.5 倍。

　　韩教授特别强调了心内注射的弊端，因为穿刺时必须停止心脏按压，且一次注射成功率仅 30%~40% ，甚至有穿破冠状动脉、心肌、心包腔的风险。

复苏第一线药物

　　1、肾上腺素

　　适用于心脏停搏（室颤、无脉室速、无脉电活动）、严重心动过缓、严重低血压和严重过敏反应。

　　2015 版 CPR 指南更新推荐，对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。标准剂量为 0.5~1.0 mg静注，每 3~5 分钟重复1次；递增剂量为 1~3~5 mg或 2~4~6 mg，每 3~5 分钟静注；大剂量为 0.2 mg/kg一次静脉注射可获得较满意的复苏效果。

　　虽然大剂量肾上腺素的使用有一定益处，但未能较标准剂量进一步提高存活率，可能与其容易导致复苏后的迟发性心律失常，增加心功能不全等有关，所以目前仍推荐使用标准剂量为主。

　　2、去甲肾上腺素

　　可通过中心静脉导管输注以免漏在血管外，禁用碱性溶液或含碱性药物与其混合输注，以免引起药物失活。起始剂量为1 μg/min静滴，平均 2~12 μg/min，最高30 μg/min。需警惕去甲肾上腺素可能导致心肌耗氧量增加、心肌收缩力过强、心律失常、手脚指（趾）缺血坏死等副作用。

　　3、异丙肾上腺素

　　有“药物起搏”之称，多用于迷走反射、病窦、严重房室传导阻滞导致的阿斯综合征和心脏骤停综合征。

　　4、血管加压素

　　对于电除颤效果不佳的心脏骤停患者，（反复）静脉注射血管加压素在维持灌注方面优于肾上腺素，有利于自主循环的建立。在 2015 版 CPR 指南更新中，基于联合使用加压素和肾上腺素，相比标准剂量肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势，且给予加压素相对于仅使用肾上腺素也没有优势，为了简化流程，已将加压素从成人心脏骤停流程中去除。对于加压素地位的改变，韩教授认为指南并未否认加压素的价值，只是在联合用药中并不推荐。

　　5、其他

　　2015 版 CPR 更新指南还指出，一项观察性研究表明，心脏骤停后使用β受体阻滞剂可能会比不用该药效果更好。尽管这项观察性研究不足以成为β受体阻滞剂作为常规用药的证据，但因室颤/无脉性室速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β受体阻滞剂。

抗心律失常药物

　　1、阿托品

　　对于心脏停搏或无脉电活动者，建议1 mg静推，每 3~5 分钟重复，最大剂量 0.03~0.04 mg/kg，完全阻断迷走神经需3 mg，可逆转心搏骤停。

　　对于心动过缓者，建议0.5~1 mg静推，每3~5分钟重复，总量不超过0.04 mg/kg，症状严重者建议给药间隔短（3 分钟），剂量大（0.04 mg/kg）。

　　阿托品的优势在于，无论心搏骤停患者有无心脏电活动，该药均能增加 ROSC 和存活率。值得注意的是，在心肌缺血、低氧、房室结下传导阻滞、蒲氏纤维传导受损时慎用阿托品，在低温心动过缓时禁用阿托品。

　　2、利多卡因

　　利多卡因是处理室颤的一线药物，也可作为电除颤前用药，适用于电除颤和给予肾上腺素后仍表现为室颤或无脉性室速。推荐1~2 mg/kg以20~50 mg/min速度静注，或以2~4 mg/min速度静滴，也可气管内给药。

　　2015 版 CPR 指南更新不建议常规使用利多卡因，但对于室颤/无脉性室速导致心脏骤停的患者，在出现自主循环恢复（ROSC）后，可以考虑立即开始或继续使用利多卡因。

　　3、胺碘酮

　　胺碘酮是复苏后宽 QRS 或窄 QRS 快速心律失常的首选用药，也是提高入院存活率的独立指标。对于伴血流动力学稳定多形性室速，利多卡因无效，而胺碘酮有效。胺碘酮和钙拮抗剂还是治疗阵发性室上性心动过速的二线药物；胺碘酮和普鲁卡因酰胺能有效终止稳定性室速。

　　在使用胺碘酮时应警惕该药的负性肌力作用，在蓄积量超过2.2 g时可产生低血压，注意不要将胺碘酮与其他延长 QT 间期的药物合用，其与Ⅰ类药联用时易导致扭转性室速。对于宽 QRS 波心动过速、房扑/房颤（稳定型）患者，建议首先静注150 mg，超过10 分钟（15 mg/min），继之静点1 mg/min持续 6 小时，然后 18 小时维持量0.5 mg/min；如心律失常仍无纠正，每10 分钟后再静注150 mg，但最大蓄积量应小于2.2 g/24 h。

复苏初步成功用药

　　1、多巴胺和多巴酚丁胺

　　多巴胺是抗休克的主要药物之一，用法为40~80 mg加入500 ml液体中静脉滴注，视病情调整滴速。此外，多巴酚丁胺也是复苏初步成功用药之一。

　　2、碳酸氢钠

　　碳酸氢钠的临床应用颇有争议，目前建议遵循“宁稍偏酸、不宜过碱，宁少勿多、合理使用”的原则。

　　碳酸氢钠适用于心脏骤停时间超过 10 分钟、pH＜7.20的患者，注意同时给予充分通气，以免加重心脑功能损害。此外，该药还适用于心脏骤停前已有代谢性酸中毒或高钾血症者，以及三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量者。用法是1 mmol/kg（8.4% NaHCO3 1 mmol=1 ml；5% NaHCO3 0.6 mmol=1 ml），建议在血气分析监测下决定是否追加剂量。