顺承脏腑生理 提高临床疗效

jinguidashi

脏腑辨证是中医临床诊断病证的主要手段，也是临床遣药组方的主要依据。在具体临证组方时，除考虑病人某脏腑病理变化外，还应充分考虑该脏腑的生理特性。

    通补并用 脉平悸宁

   
心主血脉而藏神。生理上，心气充沛通达，方能化赤力强，阴血充盈，脉道通利，从而血液灌注全身，发挥营养与滋润作用，也只有如此，方能体现脉之胃、神、根。脉道通利，心之气血调和，濡养心神，使之通达内外，精神振奋，思维敏捷；心气通达，津液代谢正常，津血相互化生，血行津畅。此外，心气通达，升降如常，还体现与其他脏腑之间的密切关系，心阳下降，以温肾水，心肾相交；血可载气，以助呼吸；心血充盈，供养于脾，气血化生有源；血运通畅，肝有所藏。故临床心病之治，辨证组方用药，当应兼顾心之生理特性。如《伤寒论》治心动悸、脉结代之炙甘草汤，以通心阳，补心血二者并用为要。方中以炙甘草、人参、大枣、生地黄、阿胶、麦冬、麻子仁益气补血、养心复脉，用桂枝、生姜、清酒温阳化气，通行血脉，如此相合，使阴血足而血脉充，阳气复而心脉通，气血充沛，血脉通畅，则悸可宁而脉可复。

   
显然，心主血的功能正常，主要体现在血的正常运行上，因此在治疗血虚病证上，基本原则是补而能行。如《仙授理伤续断秘方》治营血虚滞的四物汤。该方以熟地、白芍滋阴补血，养血敛阴，当归补血养肝，和血通脉，更伍辛温走窜之川芎，上行头目，下行血海，旁通络脉，畅达血脉之力益彰，四药如此配伍，补通并举，使血虚得养，血滞能行，为后世治疗血虚病证确定大法。心主血脉，瘀血阻滞，血行不畅，则脉涩，治亦当通补并用。

    宣降相宜 咳喘自平

   
肺气通调，主宣发与肃降。生理上相互依存，相互制约，一方的功能正常都是以另一方的功能正常为前提。只有肺气通畅，宣降和谐，肺的主气司呼吸、通调水道、朝百脉的功能才能得以实施；肺与他脏才能共济。言肺气通达，宣降调畅，是肺能施行功能的根本。

   
外感或内伤，影响肺的宣发或肃降功能，从而致肺气上逆而咳喘。治疗咳喘除辨证施治用药外，尚须顺应肺脏生理功能而配伍宣降之品，以求提高临床疗效。常用药物如麻黄、杏仁、桔梗、枳壳等，《医学心悟》治风痰咳嗽之止嗽散，方中选用紫菀、百部下气化痰，理肺止嗽，橘皮理气化痰，荆芥疏风解表，另外桔梗与白前相伍，宣降相合，升降相因，使肺气调畅，邪散痰消而咳嗽自愈。《温病条辨》治外感凉燥咳嗽之杏苏散中用苏叶、桔梗与枳壳、杏仁合用，皆属此意。

    刚柔相济 条达肝气

   
肝五行属木，其性主升、主散，喜条达；同时肝又为藏血器官，其体阴柔。二者在生理功能上属于对立互根，相互为用的关系，肝之藏血有利于肝之疏泄，使之肝阳不亢，反之，肝气条达，气机和畅，则有利于肝之藏血并能根据脏腑需求重新分配血液。临证组方时除考虑肝脏的病理特点外，还应充分认识肝主疏泄，肝藏血，体阴而用阳的生理特点。

   
肝病多郁，苦寒、阴柔、金石重镇之品又常抑制肝木，因此，临床组方遣药务必顺其性，配伍条达肝气之品，常用药物如柴胡、郁金、薄荷、香附、茵陈、川芎、川楝子等。方如《续名医类案》治疗阴虚肝郁之胁痛的一贯煎，方中配伍生地、枸杞子、当归、麦冬、北沙参益肾柔肝、养阴生津以治其本同时，另配川楝子疏肝泄热，行气止痛以顺肝之本性，使肝体得养，肝气得疏而诸痛自愈。

   
肝藏血，其体阴柔。在生理上肝脏的“用阳”需靠“体阴”的濡润。肝血不足，阴不制阳，阳无所附，必至肝气失于条达。常用养血柔肝之品如当归、白芍、地黄、枸杞子、沙参、麦冬等。方如《医方集解》治清泄肝火，利肝胆湿热之龙胆泻肝汤，方中选用龙胆草、黄芩、栀子、木通、车前子、泽泻等清利肝胆湿热，佐以生地黄、当归养阴柔肝以护肝体，合柴胡以顾肝用，体用相配，禀承脏腑之本性。

    甘燥合剂 脾气升清

   
甘入脾，甘者补也、缓也，“脾欲缓，急食甘以缓之。”甘味的药物因为能补虚缓中，临床上一般治脾的药物以甘味为主，如人参、甘草、大枣、山药、茯苓、党参等。因脾多虚证，运化无力，故补脾之品以甘平香淡为宜。

   
脾喜燥恶湿，喜通恶滞。临床可根据脾之生理特性结合具体情况，或配伍气味芳香药物，如霍香、佩兰、豆蔻等以治脾为湿困；或配伍味苦燥湿药物，如苍术、厚朴、半夏、黄连、栀子等以治湿滞脾胃，运化无力；或选用运脾行气化湿之品，如砂仁、木香、陈皮等以佐制厚味滋腻碍胃而助湿。方如《伤寒论》治中焦虚寒之理中丸配伍白术；补气名方四君子汤配伍白术苦温燥湿，茯苓甘淡渗湿，二者相辅相成，祛湿而助脾运之力。

   
脾主运化，能将摄入的水谷化为精微并输至全身各处，完成此功能是脾气主升生理特性的体现。因此，治脾应顺承其主升之特性，适当配伍升清之品。常用药物如柴胡、升麻、桔梗、葛根、防风等。代表方剂如《小儿药证直诀》泻黄散，该方原治小儿脾胃伏火之口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，弄舌等。方中除用石膏、栀子清泻中焦积热外，另配藿香、防风芳香升清，既可疏散脾中伏火，又可升脾之清气，振奋脾胃之气机，复其运化之职。

    阴阳互根 肾者主蛰

   
肾乃水火之宅，内寓真阴真阳，生理上二者互根互用，相互制约。正如张介宾曰“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，阳得阴升而泉源不竭。”故肾病临证组方时常阴阳并补，如《景岳全书》治真阴不足证之左归丸，与龟板、熟地等众多滋补肾阴之品中伍以温补肾阳之鹿角胶，以求“阳中求阴”；同样，张景岳治肾阳不足，命门火衷之右归丸，在附子、肉桂、鹿角胶等温阳之品中配以填精补髓之熟地、山茱萸等，以求“阴中求阳”。

   
肾中阴阳并治，还体现在用药特点上，若水火不济，心肾不交，当以寒温并用，代表方《韩氏YK》交泰丸，方中以黄连苦寒泻火除烦，肉桂辛热温阳化气，引火归元。二药相合，一清一温，相反相成，使心肾相交，水火既济。若阴虚火旺，又当补泻兼施，如《丹溪心法》治阴虚火旺之大补阴丸，方中重用熟地、龟板益髓填精，又佐以黄柏、知母清热泻火，一补一泻，一阴一阳，滋阴与降火并行。肾多虚证，治宜补虚为主，加之肾病用药用量大，药味重，疗程长，因此，常有壅塞之弊，故宜配伍通泄之品，如《小儿药证直证》治肾阴不足之六味地黄丸，方中三补三泄，补而不滞；《严氏济生方》济生肾气丸，配车前子、牛膝与温阳药相伍，既可治阳虚水泛，又可防补益之品滋腻之弊。

   
“肾者主蛰”语出《素问·六节藏象论》，意谓肾脏具潜藏、封藏、闭藏之生理特性。临床用药多从二个方面体现：一是治肾多用补益之品，如地黄、枸杞子、菟丝子、鹿角胶等；二是常伍收涩之药，如覆盆子、金樱子、芡实等。实际组方时，大多医家又喜用山药、莲子、黄精、山萸肉等补而能涩的药物。方如《医方集解》治肾虚遗精滑泄之金锁固金丸中选用沙苑子、芡实、龙骨、牡蛎。《本草衍义》治肾虚尿频、滑精之桑螵蛸散选用桑螵蛸、龙骨、龟板。

   
肾主封藏还体现在其主纳气的功能上。“肺为气之主，肾为气之根”，其实，肾主纳气的功能，就是肾主封藏功能在呼吸运动中的具体体现。也就是说，纳气实主蛰特性的具体体现之一。代表方剂如《备急千金要方》治上实下虚喘咳之苏子降气汤，方中用苏子、半夏、厚朴、前胡降气祛痰，止咳平喘，另用肉桂温补肾元，给气平喘，以求上下兼治，内外兼调，大大加强平喘之功。(黄仕文
樊巧玲 南京中医药大学)

锦心素颜

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