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目的:探讨选择性喉返神经修复术治疗喉痉挛的疗效。方法：甲状腺肿瘤切除术后声嘶，阵发性或劳力性吸气性呼吸困难患者3例。电子喉镜显示均为单侧声带麻痹，平静时患侧声带固定。深吸气时，麻痹侧的声带出现反常内收。喉肌电图显示麻痹侧的甲杓肌发音时运动单位电位(MUP)明显减少，均呈单纯相，但在吸气时运动单位明显增加，均呈混合相。错向再生电位与患侧声带的联带运动相一致，病程半年以后，症状无好转，均接受颈袢喉返神经吻合、外展肌支切断术。术后随访2至5年。
结果：所有患者均无阵发性喘鸣和呼吸困难，发音正常，jitter、shimmer、NNE均在正常范围内。平均为0.46%，2.66%，-13.12%dB。电子喉镜示术侧声带内移，呈正中位，发音时声门无明显裂隙，深吸气时无反常内收。喉肌电图示术侧的甲杓肌发音时MUP数量较术前明显增加，呈干扰相2例，混合相1例，吸气时仅有少量MUP，而且幅度明显低于发音时电位。结论：选择性喉返神经修复术治疗喉痉挛近远期都有良好疗效。
【关键词】 喉痉挛；联带运动；喉返神经；颈袢神经；外科治疗
单侧声带麻痹的患者通常有声门关闭不全，引起声音嘶哑，而出现阵发性呼吸困难和喘鸣者甚为少见。出现的原因可能是喉返神经错向再生引起联带运动。但至今对于人类喉返神经(RLN)错向再生引起喉痉挛报告甚少，关于治疗，常采用声带肉毒素注射、声带内收术等，尚未见关于选择性喉返神经修复治疗的报道，作者在过去的10年里，对声带麻痹的患者常规做喉肌电图检查512例，至今发现了3例喉返神经错向再生引起的喉痉挛。我们采用选择性喉返神经修复术，取得良好效果。
1、资料与方法
1．1临床资料
自1997年11月~2007年11月，共采用选择性喉返神经修复术治疗喉痉挛3例，资料均完整。其中女性2例，男性1例；年龄40～55岁。3例均为甲状腺术后声带麻痹，病程从术后11月至2年不等。临床表现为术后即刻声嘶、饮水呛咳，术后3～6月声嘶有改善，饮水呛咳消失。但出现阵发性或劳力性的吸气性呼吸困难和喘鸣，症状反复发作并逐渐加重。术前嗓音声学参数分析结果：jitter、shimmer、NNE 均不在正常范围内，平均分别为2.39%，5.87%，-4.78%dB。电子喉镜示：单侧声带麻痹，在深吸气时，麻痹侧的声带反常的向中线内收。喉肌电图检查示：麻痹的甲杓肌发音时运动单位电位（MUP）数量明显减少，呈单纯相，在吸气时MUP数量反而增加，呈混合相，健侧甲杓肌在咳嗽、发音和吸气时MUP正常。均诊断为单侧声带麻痹和喉返神经损伤后神经错向再生引起的喉痉挛。经镇静、安神及神经营养药治疗，症状均无好转。
1. 2术中探查及神经修复
选择性喉返神经修复术方法：于原切口切开皮肤，分离颈阔肌肌皮瓣至舌根水平，分离带状肌，暴露甲状软骨板后缘，切断环咽肌，于甲状软骨下角后下方找到喉返神经，顺其逆行追踪喉返神经损伤处。术中发现病例1为右侧喉返神经入喉前1cm处缝线结扎；病例2为左侧喉返神经入喉前2cm处有缝线结扎；病例3为左侧喉返神经入喉前5cm处疤痕粘连。均于喉返神经损伤处远端0.5至1cm处切断喉返神经。在同侧颈动脉鞘表面分离找到颈袢神经，选取颈袢神经最大的一个分支，将其与喉返神经远心端吻合。找到并切断喉返神经外展支。逐层缝合切口，术毕。
1．3疗效评价方法
1.3.1 电子喉镜观察声门大小、声带内收及外展运动情况。
1.3.2 嗓音声学参数分析让患者舒适、自然、平稳、持续地发／e／元音，将声信号输入频谱分析仪(Tiger公司)，进行声学参数分析：jitter(基频微扰，正常<0．50％)、shimmer(振幅微扰，正常<3％)和NNE(标准化噪声能量，正常<一10 dB)。
1.3.3 喉肌电图检查：将Dantec Counterpoint四导肌电图仪(丹麦)的两根同心针电极(记录电极)经环甲膜刺入健侧及患侧的甲杓肌内，在吸气和最大用力发音时自动记录两侧自发肌电位幅度及肌电图波形。判断运动单位电位的密集程度，并观察有无错向再生电位。
2、结果
三例患者术后发作性吸气性呼吸困难、喘鸣和声嘶等症状消失，随访时间为2~5年，症状无复发。术后12个月复查各项检查，结果如下：
嗓音声学分析显示：3例患者jitter、shimmer、NNE均在正常范围内。平均分别为：0.46%，2.66%，-13.12%dB。
电子喉镜显示：手术侧声带均内移，处正中位，深吸气时无反常内收，发音时两侧声带对称，声门后联合无明显裂隙。
喉肌电图检查：术侧的甲杓肌发音时MUP数量较术前明显增加，呈干扰相2例，混合相1例。在吸气时均无明显MUP。
嗓音声学参数分析
病例
基频微扰（％）
振幅微扰（％）
NNE（dB）
术前
术后
术前
术后
术前
术后
病例1
病例2
病例3
2.85
2.07
2.25
0.45
0.49
0.44
6.85
6.12
4.62
2.58
2.42
2.98
-2.67
-7.89
-3.78
-11.10
-16.14
-12.12
3、讨论
喉返神经损伤引起的声带麻痹常常出现声嘶、呛咳，但出现呼吸困难和喘鸣甚为少见，关于其发病机理和临床研究报道甚少。Gordon等[ 1]认为喉返神经损伤后，神经轴突发生wallerian变性，随后轴突再生时沿开放的神经内膜管生长，支配相应的喉肌，如果有些轴突错向再生到其它的神经内膜管内，就错向支配其它喉肌。目前关于喉返神经错向再生的实验动物研究比较深入。Van Lith-Bijl等[2 ]在一项研究喉返神经损害后的动物外展肌功能的实验中，认为喉返神经损伤的严重程度直接影响喉外展肌的功能恢复。神经内部的损伤导致轴突的错向再生、不合适的再神经支配和声带联带运动。Duncan等[ 3]在马喉返神经损伤后再生模型中，采用电子喉镜、喉肌电图等观察，发现马的喉返神经错向再生。Peterson等[ 8]采用了选择性对喉返神经内收肌支和外展肌支行神经移植术治疗，术后能使声带能更好的恢复生理性内收、外展运动。Flint等[4 ]在一项动物的喉返神经移植实验研究中发现，动物喉返神经错向再生的发生率为66％～88％。
人类RLN损伤后的喉痉挛很可能也是喉返神经错向再生引起的。目前人类喉返神经损伤后神经错向再生的发生率仍没有明确报道。Crumley[5 ],认为喉返神经在入喉前损伤后，支配内收肌和外展肌的神经分支产生错向再生，并把错向再生产生的声带联带运动分为4种类型：Ⅰ型喉返神经错向再生程度较轻，固定侧声带恢复较好的体积和紧张度，发音良好，无呼吸困难；Ⅱ型神经外展肌和内收肌支纤维相互错向支配，导致声带痉挛性和震颤性的功能紊乱；Ⅲ型神经外展肌支纤维支配内收肌，使声带过度内收，以致造成阵发性吸气性呼吸困难。Ⅳ型神经内收肌支纤维支配外展肌，使声带过度外展，以致造成误吸。Maronian等[6]认为在喉肌电图的帮助下，联带运动可分为外展肌和内收肌两个亚型。内收肌亚型：在喉肌电图上甲杓肌在吸气时MUP比发音时多，或者相等。外展肌亚型：在喉肌电图上环杓后肌在发音时有明显的MUP。
依据Crumley[ 5 ]声带联带运动分型，本文报告的3个病例呈现典型的喉返神经错向再生产生的联带运动（Ⅲ型），电子喉镜都显示健侧声带是正常的，而麻痹侧的声带在吸气时向中线内收，并且肌电图记录到了麻痹侧甲杓肌的运动单位在吸气时异常放电，而不是在发音时放电。这表明错向再生是发生在麻痹侧，而不是健侧。作者排除了其他的一些功能紊乱疾病，如：痉挛性发音障碍和哮喘。其中痉挛性发音障碍，是双侧声带的发音痉挛，在发音时甲杓肌的放电过度增强，而不是吸气时放电，临床表现为痉挛性声嘶，呈持续性，言语交流时有结卡。喉肌电图上喉痉挛与痉挛性发音障碍是不同的，这项检查是诊断喉痉挛的必须手段。对于RLN损伤后出现的喉痉挛，必须与痉挛性发音障碍相鉴别。但很多RLN损伤的病人电子喉镜提示单侧声带不完全性麻痹，在平静呼吸时可观察到麻痹侧声带联带运动。他们中的大部分人并没有感到呼吸困难或喉痉挛，所以不必特殊处理。
本篇3位患者的喉返神经损伤方式和损伤后最初的症状符合神经错向再生而导致的喉痉挛，这些患者在术后即刻并没有出现呼吸困难，直到术后3至6个月后才出现，并且呼吸困难的症状随时间逐渐加重，这一时间过程也符合喉返神经损伤后神经发生错向再生。术中探查喉返神经并非离断，2例是缝合线结扎，1例疤痕粘连，神经未完全离断。神经外膜尚保持连续性就为神经纤维再生时越过损伤部位，并且为神经内部不同性质的神经纤维错向再生提供可能。
在治疗上Woo等[7]报道用A型肉毒毒素制剂治疗喉痉挛能使患者在24至48小时内症状缓解，但通常间隔4至5个月症状反复，疗效不稳定。Crumley[ 5]报道在A型肉毒毒素制剂治疗效果不佳时，可以选用喉外进路杓状软骨切除声带外移术、激光杓状软骨切除术、声带切除术等治疗，但手术创伤大，以牺牲嗓音为代价。而作者采用的选择性喉返神经修复术治疗喉痉挛，术中切断喉返神经，即切断了外展肌支对声带内收肌的错向支配，使术侧声带在吸气时不会反常内收，而切断外展支，使移植神经单向支配声带内收肌，由于失去了外展肌的拮抗作用，声带位置内移更明显。随访2～5年，到目前为止未有复发。所有患者均无阵发性喘鸣、呼吸困难及声音嘶哑，嗓音分析指标均在正常范围。电子喉镜显示术侧声带内移，于正中位，发音时声门无明显裂隙，深吸气时无反常内收。喉肌电图显示术侧的甲杓肌发音时MUP数量较术前明显增加，呈干扰相或混合相，在吸气时均无明显MUP。按照Crumley [ 5 ]提出的声带损伤后喉联带运动分型，属于Ⅰ型，发音、呼吸均无异常，因此作者采用的选择性喉返神经修复术治疗喉痉挛值得临床推广应用。
4、结论
在喉返神经损伤后，神经的错向再生是喉痉挛的原因之一。喉返神经损伤后喘鸣和阵发性吸气性呼吸困难应进行喉肌电图的检查。选择性喉返神经修复术治疗喉痉挛近远期都有良好疗效。 |
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发表于 2014-12-5 12:27
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