微创经皮钢板内固定（MIPPO）治疗胫腓骨远端关节外骨折

陈永芬

微创经皮钢板内固定（MIPPO）治疗胫腓骨远端关节外骨折

【目的 】探讨微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨远端关节外骨折的可行性。方法　采用 微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨远端关节外骨折15例。结果　本组患者均得到随访，时间4-12个月，全部骨性愈合，无内固定物断裂现象，术后疗效的评定采用Joher-wruh评分优12例，良3例，中0例。结论　采用微创经皮锁定加压钢板内固定治疗胫腓骨远端骨折疗效可靠，值得推广应用。
【关键词】胫腓骨远端骨折  微创  内固定
由于胫腓骨远端的软组织非常薄弱，传统的切开复位接骨板固定可引发感染，伤口破裂，皮肤坏死和踝关节功能障碍，而外固定支架又存在针道感染和延迟愈合等问题。随着骨生物学及生物力学的不断发展和微创治疗观念的深入，骨折治疗的内固定原则发生了变化。微创经皮钢板固定技术（MIPPO)就是其中代表之一。笔者总结了自2013年6月—2015年2月通过微创经皮锁定钢板内固定治疗胫腓骨远端关节外骨折15例的病例资料，现报告如下。
        1、临床资料
        1.1 一般资料：本组15例，男9例，女6例；年龄18～61岁，平均38.5岁。全部为新鲜闭合骨折。其中，螺旋型6例，粉碎型6例，斜型3例。手术时间4～7天，平均4天。
        1.2 手术方法：入院后常规行跟骨骨牵引术。手术采用连续硬膜外或腰麻麻醉，气囊止血带大腿根部止血，压力500mmHg左右，如为胫腓骨双骨折，先切开复位行腓骨内固定，腓骨的解剖复位起有效支撑作用，使胫骨的闭合复位更加简单。胫骨内固定方法：按照张力带原则，钢板置于胫骨内侧，于患侧内踝上方，切一长约3—4cm的皮肤切口，在C臂型X线机透视下通过牵拉挤压等闭合手法复位。然后经切口向骨折近端骨膜外做一隧道，插入预先测量的解剖型锁定钢板。骨折两端可以克氏针或点式复位钳临时固定，再次透视，骨折对位对线钢板位置佳时，先于内踝处钢板拧入一枚普通螺钉，使钢板紧贴骨质，在另一块相同钢板引导下，远离骨折端，于拟攻螺钉处各切长约0.5cm的切口达钢板，逐一攻入锁定螺钉。术后患肢抬高，合理使用抗生素。麻醉清醒后，就开始患肢不负重的功能锻炼，伤口愈合后，下肢不负重扶拐行走，不需外固定。术后定期X线复查，8-12周后复查，根据X线片的情况决定是否弃拐。
        2、结果  ： 15例骨折没有出现骨折部位的感染情况，伤口一期愈合。所有患者均得到随访，时间4-12个月，全部骨性愈合。无内固定物断裂现象，愈合时间4-8月，平均5.4月。疗效的评定采用Joher-wruh评分[1]。本组优12例，良3例，中0例。        
        上图为胫腓骨远端骨折（术前、术中、术后图）
        3、 讨论
        3.1胫骨骨折行内固定后时常有骨折不愈合，延迟愈合或皮肤坏死，感染的发生，甚至钢板外露。特别是既往强调解剖复位及坚强内固定，必然较广泛地行骨膜剥离，使骨折处局部供血受到进一步破坏，从而影响骨折愈合。生物学固定强调骨的生物学环境，对骨折愈合的重要性形成了一系列新的内固定技术方法。如非扩髓交锁内钉，微创内固定系统的应用等。相关资料表明：对于胫腓骨远端关节外骨折B型C型者，间接复位生物学固定的临床疗效优于解剖复位坚强内固定。微创技术贯穿于骨折治疗的理念已形成共识。
        3.2 内固定材料的选择应用：胫腓骨远端骨折，普通髓内钉是不适合的，相反采用解剖型锁定钢板更为适当，其由接骨板和锁定螺钉组成。在该结构中，作为基本应力传递的螺丝钉被锁扣于接骨板上，应力从螺丝钉颈部传递至内固定器，因此在接骨板下方的骨的血运可以得到很好的保留，同时，切口又远离骨折端，从而最大限度的减少额外的血管损伤，把影响骨折愈合的因素减少到最小，是目前MIPPO的最佳内植物。
        3.3 腓骨下段骨折内固定的必要性：腓骨通过上下胫腓韧带和骨间膜与胫骨连接在一起形成一个完整的力学结构，共同完成小腿的负重和活动功能，而且在参与踝关节的负重中作用也是很大的，踝关节的负重约17%是通过腓骨向近端传导的。对于不稳定的腓骨下段骨折，在胫骨骨折复位内固定前首先于腓骨切开复位内固定，这对于维持小腿的长度及肢体力线，建立外侧柱完整与稳定，以及胫骨的进一步复位十分必要。本组用此方法均取得良好效果。
        3.4 手术注意点：因为胫骨的张力侧在内侧，根据张力带原则，钢板应当放置于胫骨的内侧，使其张力变压力，促进骨折愈合。而且在胫骨内侧，由于其解剖特点，手术相对简单。由于胫腓骨中下段的粉碎性骨折多由高能量损伤引起，软组织损伤较重，容易并发骨延迟愈合或不愈合，因此，术中尽量减少对软组织及骨膜的损伤，术中骨折经手法大致复位后再插入接骨板，通过接骨板的挤压及贴附，再配以牵引等手法复位。本组病例均在术前经牵引及脱水处理4-10天，待患肢肿胀消退后进行手术，保证骨折处低张力，术后伤口及患肢肿胀也较轻。因此，笔者认为，在目前情况下微创内固定系统应当是一种比较理想的治疗胫腓骨远端骨折的方法，其有创伤小，有利于骨折愈合，并发症少等特点。

车秋芬

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