心血管疾病的术前评估与相关处理

阎王 · 发表于 2008-1-5 13:00

心血管疾病的术前评估与相关处理
　　手术与麻醉既是医治外科疾病的有效手段而又潜在许多危险，尤以心血管疾病者为著。据统计，心血管疾病的手术死亡率比无此病者高25％～50％。因此，麻醉与手术的实施不可贸然从事，而应三思而后行：(1)手术的必要性与迫切性；(2)病人的耐受性；(3)是否具备安全保障。业已证实，充分的术前评估与相关处理，是极为重要的安全措施。评估并不是猜想和臆断，而是在详尽掌握病情并结合重要器官功能、手术创伤大小与时间长短等资料后，运用理论和经验进行推断所作出的科学预测。评估后若风险性很大且经治疗可使其降低者，非救命手术均应暂缓实施，经积极准备待条件具备时方行择期手术。
　　　　　　　　　　　高血压病人的评估与相关处理
　　1.定义与评估按WHO规定，未用药物治疗时收缩压(SBP)≥18．7kPa(140mmHg)或(和)舒张压(DBP)≥12.0kPa(90mmHg)即为高血压。其中90%～95%为原发性高血压(亦称高血压病)，当其累及心脏时称高血压性心脏病，另5%～10%为继发性高血压，又称症状性高血压(肾病、内分泌病等)。根据血压水平，临床上将其分为三期.
高血压的危险性在于：①可致动脉瘤破裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝；③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血管裂开；⑥手术野出血增多。有资料表明，SBP>180mmHg者脑出血的发生率高于常人3．4倍；若SBP>210mmHg，因心脑血管意外而死亡者占32%。
　　高血压的危险程度不仅取决于血压水平，还取决于靶器官的损害以及心血管危险因素。临床上依其危险程度将病人分为四级：①低危组为Ⅰ期高血压且无心血管疾病的危险因素；②中危组为Ⅰ期高血压伴1～2个危险因素或Ⅱ期高血压无(或伴)1～2个危险因素；③高危组为Ⅰ期或Ⅱ期高血压伴糖尿病或靶器官损害且有≥3种危险因素，或为Ⅲ期高血压；④极高危组为Ⅲ期高血压伴1种以上危险因素，或并存心血管疾病或肾病者。高血压病人的危险因素见表2。

　　2.术前处理为防高血压病人发生心脑血管意外，术前应将血压控制在安全水平。大多数麻醉学家与心脏病学家认为，轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压>180／110mmHg则应取消手术。也有人主张，SBP>160mmHg或DBP≥95～100mmHg，即应推迟手术。凡血压>145／90mmHg者，术前应给予抗高血压药物。使成人血压控制在130／80mmHg，老年人血压控制在145/90mmHg为宜。目前治疗高血压的药物主要有6类：①利尿药(噻嗪类等)；②β-受体阻滞药(艾司洛尔、美托洛尔)；③钙通道阻滞药(硝苯地平)；④α-受体阻滞药(哌唑嗪、乌拉地尔)；⑤ACE抑制剂(卡托普利)；⑥AngII(血管紧张素受体)拮抗剂(氯沙坦)，应根据病人具体情况选择。当用上述药物难以控制时，可改用(或并用)硝普钠(SNP)或硝酸甘油静脉滴注。
　　　　　　　　　冠心病的术前评估与相关处理
　　此类病人可因冠状动脉狭窄、阻塞或冠脉痉挛而诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常或心搏骤停而死亡。
　　1．心绞痛是冠心病人主要的临床表现，分为三种类型：即稳定性心绞痛、变异性心绞痛和不稳定性心绞痛。按其严重程度，加拿大心血管病学会将其分为四级。

　　Ⅰ级日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。
　　Ⅱ级日常生活稍受限，平地行走>2条街区或蹬楼梯≥2层可诱发心绞痛。
　　Ⅲ级日常生活体力明显受限，平地行走1～2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。
　　Ⅳ级稍活动甚或休息即发生心绞痛。
　　不稳定性心绞痛，尤其加拿大标准Ⅲ-Ⅳ级者，围手术期心梗发生率可达28％且死亡率高。故术前应改善心肌供血、控制心绞痛发作。通常给予β-受体阻滞药(阿替洛尔25～50mg 2／d或美托洛尔25～100mg 2／d)和硝酸甘油(舌下含服0．6mg)及钙通道阻滞药(硝苯地平40～80mg／d)。药物治疗无效时，可考虑介入治疗。
　　2．心肌梗死围手术期急性心梗的发生率约0．1％～0．4％，在现今医疗条件下其死亡率仍不低于10％，再次心梗者死亡率高达30％。心梗后<3月(6周内最危险)手术的再心梗率为20％-37％(>6％)，3-6月手术为10％-16％(>2％)，>6个月手术再心梗率3％～5％。心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0．2mV)、左室射血分数低下者(<0．4)，非急症手术应推迟。
　　3．心律失常一些慢性心律失常虽不作为手术的禁忌，但仍有手术危险性。频发室性早搏、室性或室上性心动过速以及严重心动过缓(<50／min)，未纠正前不宜手术。高度房室传导阻滞或病态窦房结综合证(SSS)致心率过缓者，应予临时起搏。
　　　　　　　　瓣膜病的评估与相关处理
　　1．术前评估无论风湿性或先天性瓣膜病变，其手术危险性均取决于瓣膜损坏程度、心功能状态及其他重要器官的受累状况。美国心脏病学会于1994年对心功能分级进行了修订，除主观症状外还增加了心电图、负荷试验、X线检查、超声心动图和显像等客观检查项目，将心功能分为四级.
一般而言，心功能Ⅰ～Ⅱ级对麻醉耐受较好，Ⅲ级功能有一定危险性，Ⅳ级的危险性很大。若并存充血性心衰、急性心梗、不稳定心绞痛或糖尿病者，其危险性更大，可因急性左心衰、肺水肿、心律失常甚或心搏骤停而猝死。
　　心衰病人术前应给予正性肌力药及利尿药，重症可并用血管扩张药治疗，控制心绞痛与血糖、缓解心衰。如手术并不急迫，待病情改善、心功能<Ⅲ级后再予手术。
　　　　　　　　　　　先心病的评估与相关处理
　1．分类与评估先心病的种类繁多，现知有100多种，按其病理生理异常可分为四类：①分流性病变，又分为左向右分流(VSD)，右向左分流(TOF)；②混血性病变(MV)；③阻塞性病变(PS)；④返流性病变(Ebstein)。左向右分流造成肺血流增多和肺动脉高压；右向左分流和部分②类造成肺血减少和低氧血症；③和④类常伴有心衰。
　　凡有频发肺内感染、严重紫绀、晕厥或脑栓塞史、心脏扩大(心/胸>0.5)、严重肺动脉高压(MPAP>50mmHg)、PaO2<60mmHg、Hct>0.5、流出道阻塞、LVEF<0.4、伴器官功能障碍以及心脏复杂畸形者均为重症，麻醉危险性很大。
　　2．术前处理紫绀者术前每天至少吸氧3次，每次30min。若Hct>0.5，应予输液(10ml/kg)使其降至0．35～0．4。反复脑缺氧发作者，可静滴普萘洛尔(0．01μg／kg)。或(和)艾司洛尔(0．02～0．05mg／kg)以缓解漏斗部痉挛并减少分流量。肺动脉高压者除每日间断吸氧外，可静脉滴注PGEl(0．05～0．4μg／kg·min)或吸入NO脉(1～5ppm)，也可滴注SNP或氨力农。必须依赖开放的动脉导管方能维持生命的心脏畸形(肺动咏闭锁、主动脉弓中断等)，亦应滴注PGEl或PGE(10～20ng／kg.min)。合并心衰者应给予正性肌力药和利尿药，心功能改善后再予手术。
　　　　　　　　　　　　　心脏病人行非心脏手术的评估
　　此类病人的危险性取决于心功能、心脏危险指数、心血管危险因素、体能状态以及拟行手术的危险程序。
　　1．心脏危险指数按Goldman分级评估.

　　积0～5分(1级)者死亡率为0．2％，其并发症为0．7％；6～12分(2级)和13～25分(3级)死亡率均为2％，并发症分别为5％和11％；≥26分(4级)死亡率为56％，并发症为22％。故≥26分者，非急救手术应暂缓。其中3、5、6和7项(计28分)为可控性，通过治疗可获改善。
　　2．心血管危险因素
　　(1)高危病人包括：①心梗后7-30d且伴严重或不稳定的心绞痛；②充血性心衰失代偿；③严重心律失常，如高度房室阻滞，病理性有症状的心律失常、室上性心动过速。
　　(2)中危病人包括：①心绞痛不严重；②有心梗史；③心衰已代偿；④需治疗的糖尿病。
　　⑶低危病人包括：①老年；②左室肥厚、束支阻滞、ST－T异常；③非窦性节律（房颤）；④有脑血管意外史；⑤尚未控制的高血压。
　　3、体能状态以代谢当量评估病人体力活动能力
　　METs>7者体能良好，与麻醉可耐受手术。<4者体能较差，手术与麻醉有一定危险性。
　　4．手术的危险程度
　　(1)高危手术(心脏危险性大于5％)：①急诊大手术，尤其老年人；②主动脉或其他大血管手术；③外周血管手术；④长时间手术(>4h)、大量体液移位和(或)失血较多。
　　(2)中危手术(心脏危险性小于5％)：①颈动脉内膜剥离术；②头颈部手术；③腹腔内或胸腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。
　　(3)低危手术(心脏危险性小于1％)：①内镜检查；②浅表手术；③白内障手术；④乳腺手术。