新生儿肺出血的诊断与治疗方案

jinc123456 · 发表于 2009-9-1 11:27

新生儿肺出血的诊断与治疗方案
　　一、临床诊断
　　1．具有肺出血原发病和高危因素：窒息缺氧、早产和(或)低体重、低体温和(或)寒冷损伤、严重原发疾病(败血症、心肺疾患)等。
　　2．症状和体征：除原发病症状与体征外，肺出血可有下列表现：
　　　　(1)　全身症状：低体温，皮肤苍白，发绀，活动力低下，呈休克状态，或可见皮肤出血斑，穿刺部位不易止血。
　　　　(2)　呼吸障碍：呼吸暂停，呼吸困难，吸气性凹陷，呻吟，发绀，呼吸增快或在原发病症状基础上临床表现突然加重。
　　　　(3)　出　　血：鼻腔、口腔流出或喷出血性液体，或于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液。
　　　　(4)　肺部听诊：呼吸音减低或有湿罗音。
　　二、X射线检查
　　典型肺出血胸部X射线表现：
　　　　(1)　广泛的斑片状阴影，大小不一，密度均匀，有时可有支气管充气征。
　　　　(2)　肺血管淤血影：两肺门血管影增多，两肺或呈较粗网状影。
　　　　(3)　心影轻至中度增大，以左室增大较为明显，严重者心胸比＞0.6。
　　　　(4)　大量出血时两肺透亮度明显降低或呈“白肺”征。
　　　　(5)　或可见，到原发性肺部病变。
　　与呼吸窘迫综合征及肺炎鉴别：
　　　　①　呼吸窘迫综合征：可见肺透亮度减低，毛玻璃样改变，心影模糊，肋间隙变窄；而肺出血则心影增大、肋间隙增宽。
　　　　②　肺　炎：可见肺纹理增多，以中下肺野为主，心影常不大；而肺出血则见大片或斑片状影，密度较炎症高且涉及两肺各叶。鉴别困难时最好结合临床并作X射线动态观察。
　　三、实验室检查
　1．血气分析可见PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多为代谢性，少数为呼吸性或混合型。
　　　　2．外周血红细胞与血小板减少。
　　四、治疗
　　1．原发病的治疗。
　　2．一般治疗：注意保暖，保持呼吸道畅通，输氧，纠正酸中毒，限制输液量为80ml／(kg·d)，滴速为3～4ml／(kg·h)。
　　3．补充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml／kg，维持血红细胞压积在0.45以上。
　 4．保持正常心功能：可用多巴胺5 ～ 10ug/(kg·min)以维持收缩压在50mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。
　　5．机械通气：可用间歇正压通气(IPPV)／呼气末正压(PEEP)。对肺出血高危儿，为了能在肺出血前即使用机械通气，可参考评分标准(表1)，分值≤2分者可观察；3～5分者应使用机械通气；≥6分者，尽管使用效果也不理想。呼吸机参数可选择：吸入氧浓度(FiO2)0.6～0.8，PEEP 6～8cmH20(1cmH2O = 0.098kPa)，呼吸次数(RR)35～45次／min，最大吸气峰压(PIP)25～30cmH20，吸呼比(1／E)1:1～1.5，气体流量(FL)8～12L／min。早期每30min至60min测血气1次，作调整呼吸机参数的依据。在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，平均气道压(MAP)高达15cmH20应注意肺出血可能。在肺出血治疗期间，当PIP＜20cmH20、MAP＜7cmH20，仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本停止。若PIP＞40cmH20时仍有发绀，说明肺出血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机时间必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。　　　　　　
表1 　　使用持续正压通气的评分标准
评分体重（g）体温（t) 血pH值呼吸衰竭类型
0 　> 2449 　> 36 > 　7.25 　　　无
1 　～ 2449 　～ 36 　～ 7.25 　　Ⅰ
2 　～ 1449 　～ 30 　～ 7.15 　　Ⅱ
　　6．止血药应用：于气道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用复苏囊加压供氧30s，促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝集。同时用立止血0.5U加注射用水2ml静脉注射，用药后10min气管内血性液体即有不同程度减少，20min后以同样方法和剂量再注人，共用药2～3次。或用1:10000肾上腺素0.1～0.3ml／kg气管内滴入，可重复2～3次，注意监测心率。
　　7．纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109／L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U／(kg.h)或6U／kg静脉注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.2～62.5U(0.25～0.5 mg／kg)静脉滴注，每4～6h 1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。
　　五、预　防
　　目前主要针对病因进行预防，包括预防早产及低体温，早期治疗窒息缺氧、感染、高粘滞血综合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免发生输液过量或呼吸机使用不当
新生儿肺出血还得与新生儿吞咽综合征鉴别