前置胎盘

倾尽年华终是梦 · 发表于 2015-10-29 12:42

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前置胎盘

题记：前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命安全。其发生率国内报道为0.24％～1.57％，国外报道为1.0％。前置胎盘患者中85％～90％为经产妇，尤其是多产妇，其发生率可高达5％。通过此课件的学习，使学员充分掌握前置胎盘的定义、临床表现、诊断要点以及它的处理原则，同时要求大家了解前置胎盘的病因，以及前置胎盘对母亲和胎儿的影响。

前置胎盘（placenta previa）是产前出血最常见的原因之一，是妊娠期危及母儿生命的重要合并症，也是影响孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。
一、前置胎盘的定义
在正常情况下，胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或者是侧壁，孕28周以后，如果胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者是覆盖了宫颈内口，胎盘的位置低于胎先露部分的时候，我们就称之为前置胎盘。


哪些原因可导致前置胎盘？下面向大家做一下介绍，一般来讲，以下高危人群可能发生前置胎盘，这些高危人群主要指35岁以上的高龄初产妇、经产妇和多产妇，吸烟及吸毒妇女。

二、前置胎盘的病因
具体来讲，前置胎盘的病因主要有以下几个方面：
1.子宫内膜病变或损伤
当妇女发生子宫内膜感染、多产、引产、刮宫等时，这些因素导致子宫内膜炎症或损伤，从而使子宫内膜生长不良，导致胎盘血供不足，从而刺激胎盘伸展到子宫下段，发生前置胎盘。
2.胎盘异常
前置胎盘中有50%与胎盘面积过大有关。一般而言，双胎时因为胎盘面积过大，前置胎盘的发生率往往是单胎的2倍。
此外，副胎盘（accessory placenta）和膜状胎盘发生前置胎盘的可能性也比较大。副胎盘是指胎盘位置正常，但位于子宫下段，接近子宫内口，因而容易出现前置胎盘。膜状胎盘一般大而薄，因此也容易发生前置胎盘。对于正常胎盘，面积大约是16～20cm2，而膜状胎盘可达30cm2，因此容易伸展到子宫下段，甚至到达子宫内口，从而发生前置胎盘。

3. 受精卵滋养层发育迟缓
当受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到子宫下段，在该处着床发育成前置胎盘。
4. 宫腔形态异常
当子宫畸形或子宫肌瘤等原因使宫腔的形态发生改变时，致使胎盘附着在子宫下段，而发生前置胎盘。
5. 其他原因
有报道吸烟、吸毒可引起胎盘的血流减少，缺氧使胎盘代偿性增大，从而增加胎盘前置的危险性。
三、前置胎盘的分类
根据诊断时期不同，前置胎盘类型也有所改变，目前临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定分类。根据前置胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三大类：
1. 完全性前置胎盘（total placenta previa）：也称为“中央性前置胎盘”，是指胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

2. 部分性前置胎盘（partial placenta previa）：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。
3. 边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达子宫内口，未覆盖宫颈内口。


前置胎盘分三类有什么意义？我们的回答是，不仅有意义，而且意义重大。因为前置胎盘的分类不同，它的临床表现也不同。下面我们就向大家介绍前置胎盘的临床表现。

四、前置胎盘的临床表现
1. 症状
妊娠晚期或临产时无诱因的无痛性、反复性阴道出血，是前置胎盘的典型临床表现。出血原因是孕晚期或临产后，子宫下段随着子宫峡部的逐渐拉长而不断延伸，但附着于子宫下段的前置胎盘则不能相应地延伸，导致胎盘和子宫壁发生错位，引起前置部分的胎盘从附着处分离，致使血窦破裂出血。出血特点是，初次较少，反复发作，无痛性。
根据前置胎盘分类不同，阴道出血情况也有所不同。完全性前置胎盘初次出血时间较早，大多数在孕28周左右，每次出血量较多，出血次数比较频繁。边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，往往发生在孕37周～40周或临产后，每次出血量较少。部分性前置胎盘的出血时间和出血量界于前两者之间。对于边缘性或部分性前置胎盘，如在破膜后胎先露迅速下降可直接压迫胎盘剥离面，使出血停止。
此外，前置胎盘还可表现为贫血。由于前置胎盘导致反复阴道出血，可引起孕妇贫血。患者贫血程度与阴道出血量成正比，当患者出血量较大时，还可引起失血性休克。此外，孕妇贫血或休克还可导致胎儿宫内窘迫。
2. 体征
前置胎盘的体征与阴道出血量有关。出血少，生命体征无变化；反复出血者可表现贫血貌或休克的临床体征。产检可发现子宫底的高度与孕周相符，触之子宫软，无压痛；宫缩间隙可放松。胎先露位置较高，往往没有入盆，约15%孕妇胎位不正。如果前置胎盘位于子宫前壁，在耻骨联合上方可听到胎盘杂音。
五、前置胎盘的诊断
诊断前置胎盘时应根据病史、体征和辅助检查综合判断。关于阴道检查，目前一般不主张采用。必要时需掌握严格适应症，只有在终止妊娠前，为了明确诊断才能做阴道检查，但必须在输液、备血并做好手术准备的前提下进行。检查访视主要有阴道窥器检查或阴道穹隆部触诊。严禁进行宫颈管指诊。
主要的辅助检查手段是B超，可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露以及宫颈的位置关系。此外，阴道B超的准确性高于腹部B超。B超检查时应注意孕妇的孕周，中孕时胎盘占宫腔1/2，晚孕时胎盘占宫腔1/3～1/4。由于子宫下段在形成和伸展过程中可增大宫颈内口与胎盘边缘间距离，因此中孕时位于子宫下段的胎盘可随着宫体上移而移至正常胎盘位置。因此在中孕时发现胎盘前置，不宜过早诊断为前置胎盘，而诊断为胎盘前置状态。而孕28周后，如果发现胎盘前置，则可诊断为前置胎盘。
诊断过程中禁止肛查和灌肠。此外，应在产后检查胎盘及胎膜，对于诊断前置胎盘有重要意义，但只限于自然分娩，对剖宫产孕妇则没有诊断意义。如果胎膜破口距胎盘边缘距离在7cm以内，或前置部位的胎盘母体面有紫黑色陈旧性血块附着，即可诊断为前置胎盘。对产前出血者，产后应检查胎盘胎儿面，确定其边缘有无血管断裂，可以提示有无副胎盘。
六、前置胎盘的鉴别诊断
1. 胎盘早剥
前置胎盘出血，主要应与胎盘早剥作鉴别。胎盘早剥是指妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。主要临床特点是：胎盘早剥的孕妇常伴妊娠期高血压病史或外伤史；患者常有腹痛伴阴道出血，出血量较大时可出现休克，但休克与阴道出血量不成比例；产科检查发现子宫高度＞孕周；伴腹膜刺激征阳性，触诊胎位不清、胎心听不清；检查羊水呈血性；此外，部分患者还可发生DIC。根据以上特点鉴别前置胎盘和胎盘早剥。
2. 脐带帆状附着
是指脐带附着于胎膜上，胎盘血管越过子宫下段或胎膜跨过宫颈内口形成前置血管。当胎膜破裂时，前置血管随之破裂，从而出现无痛性阴道出血，同时出现胎心不规则或消失，甚至导致胎儿死亡。因此在做血片检查时，可发现血液中出现有核红细胞或幼红细胞，提示血液来自胎儿。根据这几点可鉴别脐带帆状附着与前置胎盘。
3. 此外，前置胎盘还应与胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂以及宫颈癌相鉴别。
七、前置胎盘对母儿的影响
1. 对母亲的影响
①产后出血：前置胎盘导致产后出血风险增大，主要是由于子宫下段肌层菲薄，收缩力较差，导致胎盘剥离面的血窦不易被紧缩闭合，从而发生产后出血。
②感染：首先孕妇产前往往有不同程度的贫血，体质比较差，抵抗力差而引起感染；其次胎盘剥离面靠近宫颈外口，容易引起上行性感染；此外，产后出血致使产妇身体虚弱、抵抗力差，容易引起感染。
③植入性胎盘：发生率约为0.05% ～ 3.92%，主要原因是子宫蜕膜发育不良，导致胎盘绒毛穿透底蜕膜进入肌层，从而出现植入性胎盘。
④贫血：孕妇及产妇容易发生贫血，对出血耐受力降低，容易发生出血性休克。
2. 对胎儿的影响
① 胎位不正：是前置胎盘对胎儿的主要影响，表现为胎头高浮、臀位、横位发生率增高。
② 早产、围产儿死亡率升高：主要原因有以下几方面：①孕妇产前出血常导致被迫早产，使早产儿死亡率增高；②孕妇阴道出血，出血量增多时容易引起缺氧，导致胎儿宫内窘迫；③子宫蜕膜营养不良，导致胎儿宫内生长受限（IUGR），从而引起围产儿死亡率增高。
八、前置胎盘的处理
前置胎盘的处理原则主要是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。在处理过程中应考虑出血量，有无休克，孕周、产次、胎位和胎儿存活情况，是否临产以及前置胎盘的类型，综合考虑多方面因素来确定处理方法。
1. 期待疗法
主要是在保证孕妇安全的前提下进行保胎治疗，从而达到延长孕周的目的。主要适应症是：妊娠＜34周，胎儿体重＜2000克，胎儿成活，阴道出血量不多，孕妇一般情况良好。
期待疗法的一般治疗包括以下几方面：① 卧床休息，一般采用左侧卧位，阴道出血停止后可轻微活动；② 定时间断吸氧，1小时/次，每日3次；③ 禁止性生活、阴道检查、肛查以及灌肠；④ 要求孕妇保持心态平静，必要时给予镇静药；⑤ 密切观察阴道出血情况；⑥ 纠正贫血，使血红蛋白达10克以上，或红细胞压积达0.3以上；⑦ 加强胎心监护；⑧ 选用广谱抗生素预防感染。
在一般治疗的基础上，可适时选择宫缩抑制剂，主要目的是松弛子宫平滑肌，减少胎盘与子宫壁的分离。主要药物包括：25%硫酸镁、硫酸舒喘灵和利托君等。硫酸镁是抑制宫缩的主要药物，使用时应密切监测患者的膝反射、呼吸、尿量，并准备钙剂。硫酸镁的主要副作用是：膝反射消失、肌张力减弱、呼吸抑制和心跳骤停。膝反射消失是硫酸镁中毒的最早表现，因此应密切观察是否存在膝反射。硫酸舒喘灵是β2受体兴奋剂，可松驰子宫平滑肌，抑制宫缩。
期待疗法的另一措施是胎肺成熟，采用地塞米松，肌注5～10 mg/次, 每12小时重复1次，连用2～3天。若一周后孕妇仍未分娩，可重复滴注3天。紧急时可向羊膜腔内注射地塞米松10mg，提高出生后存活率。
2. 终止妊娠
终止妊娠的主要指征是：① 反复阴道出血导致孕妇贫血或休克，为保障母亲安全而终止妊娠；② 孕龄≥36周；③ 胎儿成熟度检查提示胎儿成熟；④ 孕龄未达36周，出现胎儿宫内窘迫或胎儿电子监护提示胎心异常；⑤ 孕妇阴道出血量较多,危及胎儿生命；⑥ 胎儿已经死亡或出现难以存活的畸形,如无脑儿。
终止妊娠的主要方式是剖宫产或阴道分娩。
剖宫产的主要指征是：① 完全性前置胎盘，阴道持续大量出血；② 部分性或边缘性前置胎盘，阴道出血量较多，胎先露高浮，短期内不能结束分娩者；③ 胎心异常者。
行剖宫产前应做好以下准备：① 准备充足的血源；② 纠正孕妇贫血状态；③ 预防感染；④ 准备宫缩剂；⑤ 做好抢救新生儿的准备；⑥ 术前B超定位，了解胎盘位置；⑦ 作好处理产后出血的准备。
手术注意事项主要包括：选择合适的切口，尽量避开胎盘。若胎盘位于子宫后壁，应选择子宫下段横切口；若胎盘位于子宫前壁，应选择子宫下段偏高的纵切口或体部切口；若胎盘位于子宫侧壁，则应偏向子宫对侧下段横切口。术中宫缩剂可选择：麦角新碱、催产素、米索前列醇等。胎儿娩出后应迅速徒手剥离胎盘，减少出血。如果术中发现子宫下段局限性血管怒张，高度怀疑胎盘植入时，此时不应急于切开子宫，而应先做好备血、备液和抢救准备并向家属交代病情后，再切开子宫，进行下一步手术。
术中止血方法包括：明胶海绵压迫止血，出血部位8字缝合止血，宫腔内填纱条后24小时取出和使用凝血酶，即在明胶海绵上放置凝血酶，置于胎盘附着部位，然后用湿热纱布垫压迫止血。如仍出血，可结扎子宫动脉上行支或髂内动脉。若以上方法仍不能止血，为母亲生命安全，应考虑行子宫全切术或子宫次全切除术。若术中发现胎盘植入，植入面积＜5×5 cm2时行菱形切除术，切除后采用8字或褥式缝合，术后2～3周复查血β-HCG值，以此确定是否需要化疗。
终止妊娠的另一种方式是阴道分娩，主要指征是：边缘性前置胎盘、枕先露、出血不多、无头盆不称或胎位异常；估计短时间内能结束分娩者,可予阴道试产。在试产过程中，必要时应先行人工破膜，使胎头下降，压迫胎盘止血。人工破膜后，如果胎头下降缓慢，产程进展缓慢甚至停滞不前，应立即选择剖宫产治疗。
基层医院发现前置胎盘时，如果没有条件处理，应紧急转运。在紧急转运过程中，首先应输血、输液，出血多时，可在严格消毒下用纱布填塞阴道顶端，压迫止血。同时应包扎腹部，使胎先露下降而压迫止血。在上述处理基础上迅速将患者转运至上级医院。


温馨提示：搞好计划生育，推广避孕，防止多产，避免多次刮宫或宫内感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到早期诊断，正确处理。