【2015-6-2每日做题】病史采集与病例分析

小时候会飞

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1.简要病史：男性，17岁，发热3天，咽痛1天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

2.简要病史：男性，19岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

3.病历摘要
男孩，11个月，发热，咳嗽3天。
患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.1-38.9℃，伴咳嗽，为连声咳，有痰，咳嗽剧烈时有呕吐。无腹泻、抽搐。当地医院诊断为“上呼吸道感染”，服药效果不佳。1天前咳嗽加重，气促明显，患儿精神差，食欲下降。为进一步诊治收入院。患儿平时体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，生后按计划接种疫苗。无遗传病家族史。
查体：T 37.9℃，P 142次/分，R 62次/分。急性病容，精神差。皮肤无皮疹，前囟3.0cm×3.0cm，张力正常。唇周发绀，咽部充血，三凹征阳性，双肺呼吸音粗。双肺底可闻及固定中细湿啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。肝肋下1.5cm，质软，脾胃触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。颈无抵抗，病理征阴性。
实验室检查：血常规：Hb 127g/L，RBC5.3×1012/L，WBC 15.8×109/L，N 0.67，L 0.33，Plt 300×109/L。C反应蛋白（CRP）20mg/L.。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

4.病历摘要
男孩，8个月，因“发热、腹泻2天”于2010年11月15日入院。
入院前2天无明显诱因出现发热，体温波动于37.2-38.1℃，后出现腹泻，为水样便，量较多，无腥臭味，无粘液及脓血。无流涕，咳嗽，呕吐。自服止泻药效果不佳，已排大便十余次。患儿精神差，食欲下降，哭声弱，近6小时未解小便。患儿平时体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，生后按计划接种疫苗。无遗传病家族史。
查体：T 37.1℃，P 152次/分，R 41次/分。急性病容，嗜睡，精神差。皮肤干燥、弹性极差、有花纹，四肢冷，眼窝深凹陷，前囟1.2cm×1.2cm，凹陷，唇干，无发绀。咽部略充血，双肺呼吸音清，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。肝肋下1.5cm，质软，脾胃触及，移动性浊音阴性。颈无抵抗，病理征阴性。
实验室检查：血常规：Hb 129g/L，RBC5.5×1012/L，WBC 4.8×109/L，N 0.23，L 0.77，Plt 310×109/L。C反应蛋白（CRP）20mg/L.。粪常规：未见WBC、RBC、脓细胞及吞噬细胞。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

5.病历摘要：
     男孩，1岁6个月。发热、呕吐2天，惊厥2次入院。
患儿2天前无明显诱因开始发热，体温波动在38-39 度，口服对乙酰氨基酚体温可暂时下降，几小时后再次发热。呕吐每日3--4次，呕吐物为胃内容物。精神萎靡，时有烦躁，用手拍头部。今天仍有发烧并出现惊厥2次，表现为双眼上翻，四肢抽动，呼之不应，每次持续约5--6分钟，抽后精神差，为进一步诊治入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既然体检，否认药物过敏史。按时预防接种，已添加辅食。会说简单话，会走路，家族中无发热惊厥者。
查体：T38.5C，P130次/分，R38次/分，BP90/60mmHg，急性病容，烦躁，皮肤未见出血点和皮疹，浅表未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及啰音，心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下为触及。双下肢无水肿。颈抵抗（+），Kering征（+）Babinski征（+）。
实验室检查：血常规：Hb116g/L，RBC4.0×10/12L，WBC19.0×109/L，N0.86，L0.14，Plt3.05×109/L。C反应蛋白（CRP）56mg/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

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