硬膜外麻醉剖宫产中“产妇仰卧位低血压综合征”的防治

阎王 · 发表于 2008-1-5 13:03

硬膜外麻醉剖宫产中“产妇仰卧位低血压综合征”的防治……杨再明尹青 (199)

《中国麻醉与镇痛》杂志  2003-03－199

　　在硬膜外麻醉下施行剖宫产术，较易出现“产妇仰卧位低血压综合征（SHS）”，发生率达5%～80%[1]，对母婴安全有严重威胁。因此，探索SHS的发生因素以及预防措施，具有实际意义。我院在1999年～2002年期间采用硬膜外麻醉施行剖宫产术共209例，其中64例出现SHS。本文对此组64例产妇进行回顾性分析，并讨论如下。

1  资料与方法

1.1  研究对象  64例孕妇均在硬膜外麻醉下实施剖宫产术，局麻药用1.6%利多卡因和0.2%丁卡因混合液。SHS的诊断标准为：①低血压发生在局麻药注入诱导期、手术尚未开始、部分病人的阻滞平面尚未完全出现时；②收缩压下降＞20mmHg；③伴恶心、呕吐、胸闷等自觉症状；④用升压药的效果不佳，左推子宫或将手术床向左倾斜20°～30°时，血压得到迅速回升。本文209例硬膜外麻醉剖宫产的产妇符合以上条件者有64例，发生率为31%，其中17例术前伴有妊娠合并症（计妊高征12例，前置胎盘2例，羊水过多2例，合并心脏病1例）；其余47例无异常合并症，此64例列为A组。同时随机抽取同期无SHS的剖宫产病例64例，列为对照组（B组）。

1.2  两组孕妇的年龄、孕周、胎方位、新生儿性别、新生儿体重、临产或非临产、血细胞压积（HCT）等项目数据，进行统计学t检验及χ2检验。

2  结果

2.1  SHS的发生与孕妇的年龄、孕周、新生儿性别及体重无显著性关系；与胎儿右方位（枕右前,枕右横,枕右后及骶右前,骶右横,骶右后）及HCT值有显著性差异。见表1。

2.2  64例出现SHS的平均时间为局麻药注入后8min；有18例在注入试验剂量（2%利多卡因4ml）后5min即出现，占28%。低血压的平均持续时间为?9.68min，最长15min。局麻药总量平均14.17ml，有2例仅给5ml即出现SHS，占12.5%。见表2。

3  讨论

3.1  硬膜外麻醉下施行剖宫产术的麻醉效果较为满意[2]，是国内剖宫产首选的麻醉方式，但是注入局麻药后SHS的发生率较高。本文209例中发生SHS者有64例，发生率为31％。对SHS的处理必须及时，否则不但影响产妇血流动力学，还可严重影响胎盘血供，有可能导致胎儿宫内窘迫。

3.2  SHS多见于妊娠7个月以后在孕妇取仰卧体位时发生，此与日益胀大的子宫压迫下腔静脉，导致回心血量和心输出量减少有关，严重时可发生急性循环衰竭。但孕妇在正常情况下具有良好的侧枝循环（奇静脉、椎静脉等），自动卧位调节血压的能力未明显削弱，故多数为“隐匿性SHS”，临床上并无明显征象。但在硬膜外麻醉剖宫产手术下，由于产妇只能被动地仰卧于手术台，自动卧位调节血压的能力即消失，再加硬膜外麻醉阻滞区的血管扩张，血循环量呈相对不足，循环代偿能力削弱，同时因硬膜外麻醉下腹肌松弛，使子宫失去腹肌的撑托，由此可使整个子宫的重量完全压迫在下腔静脉上，引起回心血量骤减，而终于促使“隐匿性SHS”演变为“显性SHS”[3]。

3.3  本组资料表明，产妇的年龄、孕周、婴儿性别和出生体重与SHS的发生率无明显关系。但是SHS容易发生于择期性剖宫产术，这与子宫尚未出现阵发性收缩，子宫血流量相对较大，子宫总重量较重，对下腔静脉压迫的程度较大，导致血压骤降的机会较多有关。临产妇的子宫收缩，子宫血流量相对减少，SHS的发生率也相对减少。

3.4  我们也观察到,胎方位与SHS的发生有关。SHS发生在胎儿右方位者占59.4%,高于其它胎位者（40.6%），推测这可能与右方位胎儿的胎背在子宫的右侧，加重了对下腔静脉的压力有关。我们对胎儿右方位的孕妇，在硬膜外腔注射局麻药之前，常规将床稍水平转向左侧或产妇右侧臀部垫高，似可减少SHS的发生。此外，由于妊娠期间的血浆增多高于红细胞，致出现血液稀释现象，HCT有所下降。本文资料显示，SHS组的HCT下降比无SHS组者明显增多。HCT下降对隐匿性SHS病例的自我调节能力差，故可能容易转变为显性SHS。

3.5  有关SHS的防治，本文采用以下几种措施：①严格掌握择期性剖宫产术的适应证，除较容易发生SHS外，还有可能出现医源性早产及剖宫产儿综合征，手术操作也较困难，术中出血也较增多等问题；②剖宫产硬膜外腔用局麻药之前，经上肢静脉快速输注晶体液1000ml以扩充血容量。Lewisp报告输入林格液2000ml可使动脉压升高20%，从而可使SHS的发生率降为6.7%[4]；③局麻药注入后，将手术床转向左侧倾斜20°～30°，可减轻子宫对下腔静脉的压迫，使心输出量增加25%，心搏量增加30%[5]，对有SHS潜在因素者尤其需要采用左侧倾斜体位。一旦发生SHS，则采用下列措施：①面罩吸氧；②再稍加快输液速度，如果系下肢输液者，立即改经上肢静脉输液，以加强上腔静脉回流达不到迅速扩容的目的；③静脉注射麻黄素，但不宜选用与催产素有协同作用的甲氧胺或新福林，以避免血压骤升；④争取尽早取出胎儿，以降解子宫对下腔静脉的压迫；⑤做好新生儿窘迫的抢救工作。