跟郭天文教授学做全口

牙妹 · 发表于 2010-4-25 20:05

本帖最后由牙妹于 2010-4-25 20:11 编辑

第四军医大学口腔医学院教授、主任医师、博士导师。
擅长全口义齿和可摘局部义齿修复。对全口义齿有深入的研究，用数学方法揭示了全口义齿各牙尖角度的内在数学联系，提出了“髁道斜度的基准平面应是眶耳平面”的观点，提出了“全口义齿上前牙切缘联线应与微笑时的下唇弧线一致”的见解，总结了全口义齿制作的经验。

3月6日上午九点，郭教授的讲课在郑州国际会展中心会议室正式开讲。
郭教授简评：
名师风范德才兼备
知识渊博和蔼可亲
讲课的要点如下：

我国无牙合患者现状：98年统计，64-75岁的老年人中无牙合患者占到10.51%。（很多的牙医对于全口义齿不感兴趣，因为全口义齿工序多，制作麻烦，还不赚钱。）
最早的全口义齿是美国总统华盛顿佩戴的，由木质基托和海马牙齿制作的，为了解决义齿的固位问题，使用弓形的钢丝将上下义齿连接，以保证开口的时候不脱落。

全口义齿的固位是最基本的要求，一副成功的全口义齿用前牙或者一侧咬小球时，义齿应稳定不脱落。
全口义齿的固位原理不仅要靠大气压力和吸附力，还来自唇颊舌肌肌力。

排牙应尽量排在中性区的位置。牙列位应位于舌肌和唇颊肌肌力的平衡区。

排牙不但要符合机械力学的原则还要符合生物力学的原则。

关键的步骤：印模、颌位关系、排牙、基托。

全口牙齿缺失对人体有很大的影响：无牙合对于患者的面型、咀嚼、消化、颅骨、颌骨、颞下颌关节等都有影响。
无牙合患者由于颞肌无牵拉作用，与正常人相比颅骨骨质较疏松，骨缝不明显；无牙合患者的习惯性下颌前伸，导致髁突向后顶住关节窝后壁前面，造成颞下颌关节紊乱，甚至于影响患者的听力功能。
精细印模是全口制作的基础，一次性印模只建议做为参考，最好采取二次印模法制取。
公用托盘，不可能完全适合患者的口腔环境，托盘和粘膜间的间距不一致，导致印模与粘膜之间的压力也不均匀。
另外，由于在取上颌模型时操作者习惯站在患者的右后方，所以在托盘放入患者的口腔时容易偏向右侧。操作时一定要注意不能偏。
国外发达国家的印模方法一般采用多次印模法，红色打样膏取初模，棒状打样膏粘于初模边缘，放入口腔肌修整，最后放入丁香油糊剂取最终印模。

国内的操作建议采用改良二次印模法：先取初模，制成石膏模型后铺上一层蜡片，然后制作树脂个别托盘，在托盘的正中放置金属柄或树脂柄，在上颌托盘的中前部设置减压孔。去除蜡片，放入口中检查，调拌印模材时适当的量即可，不需要太多（一勺粉＋半杯水），后缘要少放，防止患者恶心。
把托盘放入患者口中检查，看手柄是否正对中线，托盘要先前方加压，再后方加压，要边颤动边加压。
压力的大小要根据托盘与移形沟的距离，以及印模材的稀稠度。印模材凝固后，先让患者的唇颊肌放松，用气攻、水攻、患者哈气等方法集中一点突破。
注意：取托盘时用手指保护，防止前部的牙槽嵴受压变形。取下后，要观察托盘内印模材的分布是否均匀，如果有明显压力点，要修整托盘后重新取模。（有经验的医生针对压力点处，可以采用石膏模型上适当填补，塑料基托上适当缓冲的方法。）
还应当注意的是，对于肥胖的人来说，放入托盘时，应先把有关的粘膜先行推开后，再放入。
灌注模型的材料最好选择超硬石膏，因为超硬石膏的膨胀率小、强度大。普通石膏的膨胀率和强度分别为1.15％和12MPa，超硬石膏的为0.085％和50－100MPa。
在模型上的缓冲区可适当的填补石膏，如上颌结节、上颌硬区、下颌隆突，以及拔牙窝等部位，避免制作完成的基托对粘膜产生压痛。

颌位关系的转移与记录：牙尖交错位并不一定是正中合位。
普通的人一天中上下颌的位置关系，大部时间是息止颌位，牙尖交错位的时间只有17分钟左右。而无牙合患者失去了牙尖交错位，所以只能确定骨对骨的正中关系位。
颌位关系：垂直关系、水平关系、蜡合堤咬合平衡。
暂基托最好采用不易变形的塑料基托，蜡合堤要离开基托后缘10mm左右，前窄后宽，高度要根据合间距离来估计。合堤的前部要适当承托患者的面容，作为排牙时的参考。

上合堤平面：正面要在唇缘下方2－4mm和瞳孔连线平行。但很多人的瞳孔连线和口角连线并不是平行的，合平面与口角连线平行会更美观。
侧面要和鼻翼耳屏面平行，可以把合平面导板放入患者口中紧贴上颌合堤，在具体的操作中，鼻翼下缘和耳屏中点连线，鼻翼中点和耳屏中点连线都可以作为参考。
前牙切缘的弧线需要和上唇弧线相对应。
确定垂直距离时，上下蜡合堤要对齐，患者休息位时面下三分之一的高度减去2mm约等于正中颌间距离。
判断的主要依据为：休息位时，患者的上下唇轻轻分开，正中颌位时患者的上下唇应轻轻接触。

垂直距离过高时，上下唇会分开过多。垂直距离过低时，上下唇会外翻或内卷。
辅助判断依据：正常和微笑时的鼻唇沟、颏唇沟的深度等等。平时要养成多观察、多测量的习惯，培养自身的目测经验。
水平颌位关系的确定：
首先检查患者的下颌是否前伸、偏斜；其次是要引导患者下颌回到正确的位置。
检查下颌是否前伸的方法：颞肌动度

动度降低，说明患者的下颌前伸了。动度一致，说明患者的下颌的位置正确。

髁突动度，外耳道前壁动度降低说明前伸，还可以结合患者的正面或侧面来观察。
如果发现患者的下颌前伸了，可以通过以下的方法来解决：卷舌法，但在临床上对于有些患者卷舌法不好用，还可以通过吞咽法、发音法（发2的音），疲劳法（让患者紧咬持续3min，肌肉放松后自然回到正常位置）。操作者要注意的是：首先要消除患者的紧张情绪，讲清楚医生的要求。

蜡合堤的咬合平衡：上下蜡合堤高度之和大于颌间距离时，粘膜受压；上下蜡合堤高度之和小于颌间距离时，合托与粘膜有间隙。检查方法：拇指和食指方别放在上合托两侧34的位置上扪测上合托动度。

同时注意观察合托与粘膜之间有无动度。

如有动度说明有支点存在；可以用咬合纸检查咬合平衡，需要把咬合纸放在蜡堤的两侧同时检查，应达到两侧可以同时咬紧；如有问题，可以把下颌蜡烫软后再检查修整。

转移颌位关系：

使用面弓、颌叉等工具将上合蜡堤与双侧颞下颌关节的关系转移到颌架上。（展销会上见到这样的物件了，一问价位，当时就晕了，一个德国进口的合架就得14000个银子，我情不自禁的说了句：那也太不靠谱了吧，参展人员很可气{客气}，当时都没用正眼看我！心想反正你也买不起！我当时真想说，别瞧不起人，给我拿几套！无奈，兜子里的票票还不够付1后边的数字，咱也不跟他生那气。）

上合架时一定要注意摆正模型后再固定。（郭教授讲到这儿，讲了一位手脚麻利的护士来个乾坤大挪移，上下颌放反，差点被雷倒的经历。我听到这里，真想过去跟郭教授握握手，俺也有同感呀！）

正中关系位最稳定，但是大多数病人不适合，正中合位，大多数病人适合。所以在牙尖交错位建合最合适，称为最适合位，而正中关系位称为可适合位。

全口义齿的排牙：固位和美观，固位原则包括机械力学原则（平衡合）和生物力学原则，美观原则包括典型排牙法和个性排牙法。

排牙要求：前牙中线要求与患者的面部中线一致，而不完全是与鼻尖、唇系带一致（最好参考整个牙弓的中心来确定）；后牙中央沟连线要形成一条自然弧线，不能中断，通过合理的排牙形成补偿曲线和横合曲线。

人工牙的分类：瓷牙优点是耐磨，不变色，缺点是易碎，与基托的结合不理想。树脂牙与基托为化学结合，缺点是不如瓷牙耐磨。
前牙按照长宽比分为尖圆、椭圆、方圆形牙，或者细长、健壮、矮胖形牙；后牙分为教剖型、半解剖型和非解剖型牙。

排牙的机械力学原则：排牙平分颌间距离，使侧向力矩减小；功能尖排在牙槽嵴顶，减小侧向力矩；牙尖斜度越大，切割力越大，功能越强，侧向力就越大，固位力降低。

排牙的生物力学原则：下67缺失后，舌侧的牙槽骨吸收较多，牙槽嵴顶偏向颊侧，所以排牙时要略偏向舌侧一些；上67缺失后，颊侧牙槽骨吸收较多，牙槽嵴顶偏向舌侧，排牙要略偏向颊侧，这样肌力才比较平衡。
上下45缺失后，颊舌侧牙槽骨吸收的程度差不多，所以可以排在牙槽嵴顶上。
上前牙可以排向唇侧一些，下前牙也可排向唇侧一些。这样可以消除舌肌破坏义齿固位的力。
按照中性区排牙：上磨牙略偏向颊侧；下磨牙略偏向舌侧；前磨牙排在牙槽嵴顶；上前牙唇移、唇向；下前牙略向唇移。

全口义齿的固位原理：大气压力、吸附力、生物力（颊舌肌力）。

牙槽嵴高而宽的固位力不一定好，牙槽嵴低平的固位力不一定差，唇颊舌肌的运动可以很好的控制义齿，就像人骑上自行车，不但不倒并且还能完成很多的动作一样。
舌体肥大的患者，排牙要靠颊侧；有的病人刚刚戴上义齿时固位不好，但过几天后就会变好，就是因为肌肉具有良好的控制力。

上前牙切缘的排列：前牙切缘要排成弧形，上牙的弧线要在微笑时与下唇唇缘一致，这样看起来就比较协调；上3－3要与鼻翼宽度一致，同时要与鼻子的倾斜度一致，如果鼻子较小，牙齿宽度较大，可以适当把12重叠一些。

排牙与发音：f音为上切缘与下唇的接触；s音为舌与上切牙舌面发出；哨音为舌与上腭基托发出。

一些新的合型：舌向集中合：上牙舌尖与下牙中央窝接触，颊尖不接触，这样可以减少侧向力。

还有线型合等等。

（这样一口牙，老外卖给我们4000多元一口，赵大妈活着也得说：黑呀，真黑呀！）
排牙器：有预成的合平面以及补偿曲线和横合曲线，在上面直接排牙。

个性排牙：可以模仿患者原有的牙列形态，让患者带入义齿后更加自然，也让患者更满意。

全口义齿的基托：磨光面应为凹面型，这样肌肉力量作用于义齿上有利于义齿稳定。

典型病例：19岁女性，无牙合，牙槽嵴基本没有，但是效果良好。

全口义齿的辅助固位方法：义齿粘托制剂的应用：粘托粉、粘托膏

种植或磁性固位全口义齿。

全口义齿的复诊：

全口义齿一般都需要复查1－2次。听取患者的主诉，通过眼看、手触、咬合纸、龙胆紫等来进行检查。
一般的诊断有：咬合不平衡；颌位关系误差；基托制作不良；义齿磨耗；基托损坏；粘膜改变；外形不美观等。
处理的方法：调合；修改基托；调整上下覆盖；重衬；重做等。

疼痛原因和处理方法：
早接触和咬合高点，处理方法是调合；基托边缘过长，粘膜折返区压伤，处理方法是磨改基托边缘；
遇到骨突、骨棱、骨尖，比如下颌隆突和上颌结节颊侧等处，方法是缓冲；
基托如果贴合过紧，方法是基托组织面缓冲；
牙槽嵴条件差，牙槽嵴低、平、窄，粘膜薄的处理方法是减数、减径、增加牙体的外展隙；垂直距离过高，同时伴有颞部疼痛，处理方法是降低咬合或者重做。

检查顺序：首先是口腔粘膜、折返区、牙槽嵴表面；检查基托，边缘是否过长，系带区是否缓冲到位，组织面是否有小瘤和突起。
具体的方法：牙槽嵴表面粘膜如有压伤，伤处明显可见的，可以在龙胆紫标示处缓冲；粘膜薄，牙槽嵴条件差的解决方法：调磨下颌后牙颊尖的颊斜面，增大外展隙，减少前磨牙或者磨牙，降低7。

固位差的原因：基托边缘过长，特别是粘膜折转区和系带区，通过静态和动态观察可以发现；
基托边缘过短，如上颌结节区、下颌的舌翼区，边缘封闭不良，可以自凝塑料延长或者重做；
基托不密合，可以使用软衬、硬衬、自凝塑料衬。
自凝塑料最好口外操作，遇到患者对自凝塑料过敏的，会造成患者不必要的痛苦。
检查咬合，正中咬合不平衡，检查时需要将上颌义齿固定，用咬合纸找出高点，先排除了咬合高点。前伸、侧方咬合不平衡，调磨非功能尖；颌位关系不正确，检查有无后退，使用衬垫来检查；
调合处理，用咬合纸观察，通过印点的深浅、形态、功能尖与非功能尖等具体的判断，调改后抛光。

咬唇、颊、舌：原因是上下义齿覆盖过小或者对刃。磨改下牙颊尖的颊斜面或上牙舌尖的舌斜面；唇颊内陷，颊脂垫过厚，舌体过大，需要增厚基托，排开软组织。

咀嚼功能不良：咬合面平坦时加深合面的食物溢出沟。垂直距离过低，增加垂直距离或者重做。

吐字不清的原因有不适应、基托过厚（磨改）、人工牙排列过于偏舌侧。