毒物中毒的怎样辨别！

清涩年华 · 发表于 2009-4-1 13:22

我是刚刚进医院的新医生，在急症的时候有时要随车去接下面的病人转院，前几天遇到一个喝除草剂中毒的，但具体是什么家里人出门没有看，家里没有人也没法联系。女，36岁，四十分钟前喝除草剂入当地卫生院，昏迷不醒，口吐白沫，予洗胃，1mg阿托品，洗出来的胃液是淡黄色混浊液，微大蒜臭，烦躁不安，皮肤潮红，bp;125/70,p;90。急转院，车上用了长拖宁1mg,纳洛酮0.8mg，吸氧，心电血压监护，p;84,bp;105/64,spo2;36，因为不知道喝的是什么农药，刚到急症室也不知道怎么下手，想请问下哪位前辈，像这样的农药中毒病人该怎么下手呢？

regou952701 · 发表于 2009-4-1 17:59

期待高手答复

regou952701 · 发表于 2009-4-1 19:47

中毒
▲中毒的诊断：毒物接触史
临床表现
实验室检查
▲询问病史：近期健康与精神状况，起病情况，是否有突发的严重症状
工种、工作环境、共同作业者有无同样症状发生
是否在野外作业，有无动物咬伤或植物刺伤可能
家中或工作室有无煤气、煤炉设施
服药史、家中有无剩余药物
有无有毒食物误服史，同食者情况
有无农药接触史，食物是否被农药污染

▲中毒的临床表现：
㈠急性中毒：急性中毒可产生严重的发绀  昏迷  惊厥  呼吸困难  休克  少尿等
皮肤粘膜：灼伤：强酸、强碱、甲醛、苯酚等
发绀：氧合血红蛋白不足
黄疸：损害肝脏等
眼：       瞳孔扩大：阿托品中毒、莨菪碱类中毒等
         瞳孔缩小：有机磷中毒等
         视神经炎：甲醇中毒等
神经系统：昏迷  谵妄  肌纤维颤动  惊厥  瘫痪  精神失常
呼吸系统：呼吸气味：蒜味：有机磷杀虫药、黄磷、铊
                     苦杏仁味：氰化物
                     苯酚味：苯酚、甲酚皂溶液等
         呼吸加快：酸中毒可兴奋呼吸中枢、刺激性气体引起脑水肿
         呼吸减慢：催眠药、吗啡中毒、呼吸中枢抑制
         肺水肿：刺激性气体、有机磷杀虫药中毒等
循环系统：心律失常：洋地黄中毒、氨茶碱中毒、三环类抗抑郁药等
         心脏骤停：①直接作用于心肌：洋地黄、奎尼丁、氨茶碱
                     ②缺氧
                     ③低钾血症
         休克：①剧烈的吐泻导致血容量减少
               ②严重的化学灼伤：由于血浆渗出而血容量减少
               ③毒物抑制血管舒缩中枢，引起周围血管扩张，有效
                  血容量不足
               ④心肌损害
泌尿系统：肾小管中毒肾缺血  肾小管堵塞
血液系统：溶贫  白细胞减少  再障  出血  凝血障碍
发热：阿托品中毒等
㈡慢性中毒：长期接触较小剂量的毒物
神经系统：痴呆、震颤麻痹综合征、周围神经病
消化系统：中毒性肝病
泌尿系统：中毒性肾病
血液系统：白细胞减少和再障
骨骼系统：氟骨症

▲临床诊查：呼出气味
皮肤颜色
瞳孔大小
神志与精神状况
呕吐物、血、尿、唾液及剩余毒物的检测与鉴定

▲ 治疗原则：①立即脱离中毒现场
         ②清除进入人体内已被吸收或尚未吸收的毒物
         ③如有可能，选用特效解毒药
④对症治疗

▲急性中毒的处理原则：心跳、呼吸骤停者，首先心肺复苏
详细询问病史，尽早确立诊断，估计中毒程度
尽快排除尚未吸收毒物，阻止毒物的进一步吸收
选用有效的药物中和毒素、促进排泄
支持疗法，纠正体液、酸碱失衡、电解质紊乱，保护重要脏器
  急性中毒的治疗：中毒危重时，首先应迅速对呼吸、循环功能和生命指征进行检查，并采取有效的紧急治疗措施。
               ⑴立即停止毒物接触
               ⑵清除体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、灌肠
⑶促进已吸收毒物的排出：利尿、供氧、透析疗法、血液灌流
⑷特殊解毒药的应用：
Ⅰ金属中毒解毒药：形成金属螯合物排出体外
①依地酸钙纳EDTA：治疗铅中毒
②二巯丙醇：治疗砷、汞中毒
③二巯丙磺钠：治疗砷、汞、铜等
④二巯丁二钠：治疗砷、汞、铜、铅等
Ⅱ高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝（美蓝）——小剂量
                        治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒等
Ⅲ氰化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸钠
                  形成氰化高铁血红蛋白或硫氰酸盐排出体外
Ⅳ有机磷农药中毒解毒药：阿托品、碘解磷定等
Ⅴ中枢神经抑制剂解毒药：
①纳洛酮：为阿片类麻醉药的解毒药，
         阿片受体拮抗剂，能拮抗β-内啡肽产生的不利影响。
               治疗急性酒精中毒――催醒
               治疗镇静催眠药如地西泮等中毒
   ②氟马西尼：苯二氮卓类中毒的拮抗药。

⑸对症治疗

▲立即停止毒物接触、清除未吸收的毒物：
①伤口处理
②吸入性中毒：脱离现场，安置于通风良好处，保持呼吸道通畅
③皮肤污染：脱去衣物，清水或温水冲洗
         接触可经完好皮肤吸收的毒物时，用肥皂水和大量温水清洗皮肤和毛发，不必用药物中和。
④不溶于水的毒物，可加用溶剂，如10%酒精或植物油冲洗酚类毒物，可在水中加中和剂
⑤毒物污染眼内，立即用大量清水冲洗，至少5分钟，必要时可用相应的中和剂

▲清除体内尚未吸收的毒物：
㈠催吐：1 刺激咽后壁：先让患者饮温水300~500ml
2 药物催吐：吐根糖浆
3 休克、昏迷或中枢抑制药中毒者禁用
4 服腐蚀性强的毒物或惊厥未控制者慎用
5 防止吸入气管导致窒息，故需头侧位
㈡洗胃：①争取在4-6小时内洗胃，>6小时则酌情洗胃
②密切观察病人反应，防止窒息及反流性肺炎，操作轻柔
③每次灌洗液为300-500毫升，总洗胃液数千至3万毫升
④对吸收后可能再从胃壁内排出的毒物如有机磷，可保留胃管，多次重复洗胃
⑤拔胃管时，要先将胃管前部夹住，以免在拔胃管过程中管内液反流进入气管内，导致吸入性肺炎，甚至窒息
洗胃需慎重者：Ⅰ深度昏迷者，以防误吸入肺内
Ⅱ强腐蚀剂中毒，要防止胃或食道穿孔
Ⅲ挥发性烃类化合物如汽油口服中毒，反流入肺可引起类脂质肺炎
Ⅳ休克患者血压尚未纠正者
Ⅴ惊厥患者进行插管时，可能诱发惊厥
插胃管：由口腔向下插进50cm左右，吸出100～200ml胃液以证明胃管确在胃内；
      如果不能肯定插管在胃内，可向胃管注入适当空气，同时在胃区听到“咕噜”声，即可证明插管确在胃内。
洗胃时：患者取左侧卧位，头低位并转向一侧，以免洗胃液误入气管内。
洗胃液：温开水。或选用适当的解毒物质：
      保护剂：牛奶、蛋清、米汤、植物油等
      溶剂：饮入脂溶性毒物如汽油、煤油等有机溶剂时，可先用液体石蜡150～200ml，使其溶解而不被吸收，然后进行洗胃。
      吸附剂：活性炭
      解毒药：如1：5000高锰酸钾液
      中和剂：吞服强酸时——可用弱碱中和（不要用碳酸氢钠，因其遇酸后产生CO2，使胃肠充气膨胀，有穿孔的危险）
            吞服强碱时――可用弱酸中和（如食醋、果汁）
      沉淀剂：乳酸钙或葡萄酸钙与氟化物或草酸盐作用，生成氟化钙或草酸钙沉淀。
            硫酸钠与可溶性钡盐作用，生成不溶性硫酸钡。
            生理盐水与硝酸银作用，生成氯化银。
㈢导泻：洗胃后，灌入泻药，以清除进入肠道内的毒物。
      一般不用油类泻药，以免促进脂溶性毒物吸收。
常用盐类泻药：硫酸钠、硫酸镁
注意：镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全、呼吸抑制、昏迷、有机磷中毒晚期者都不宜使用。
㈣灌肠：除腐蚀性毒物中毒外，适用于口服中毒、超过6小时以上、导泻无效者及抑制肠蠕动的毒物（如巴比妥类和重金属者）。
      灌肠方法：1％温肥皂水5000ml，高位连续多次灌肠。
㈤外科手术剖腹胃造口洗胃术及洗肠术：更彻底
㈥吸附剂与润滑剂：活性炭；蛋清等

▲尽快排除已吸收的毒物：
㈠利尿排毒：静脉滴注葡萄糖液可增加尿量而促使毒物的排出。
根据毒物，可碱化或酸化尿液：eg使用碳酸氢钠使尿液碱化，可增加弱酸性化合物如苯巴比妥和水杨酸类离子化，因不容易通过肾小管上皮细胞回吸收，而由尿中排出。
  ㈡供氧：一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。
      高压氧治疗是一氧化碳中毒的特效疗法。
㈢血液净化疗法：宜早期进行，3小时内最有效，争取在6小时内进行
超过12小时一般认为疗效欠佳
血液净化在急性中毒治疗中的应用：
血液净化包括：血液透析、血液超滤、血液灌流、血浆置换等。
①血液透析（Hemodialysis HD)：系将患者血液引入透析器中，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透、扩散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的目的。血透对尿素、肌酐等小分子物质有较好的清除率，而对中分子物质的清除能力则较差
②血液滤过（Hemofiltration,HF）：是将患者的动脉血引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过滤过器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。通过对流的方式清除溶质。
   血液滤过与血液透析的主要区别在于：
△ 血液滤过是通过对流的方式清除溶质；而血透是通过弥散的作用清除溶质。
△ 血液滤过与正常肾小球清除溶质的原理相仿，清除中、小分子物质的能力相等；而血透对尿素、肌酐等小分子物质有较好的清除率，而对中分子物质的清除能力则较差。
③血液灌流（hemoperfusion , HP）：是将患者的血液引出体外，通过具有广谱解毒效应的吸附装置，清除血液中外源性和内源性毒物，以达到血液净化的一种治疗方法。它的基本原理是靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附。HP是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内。
血液灌流最常用于药物和化学毒物中毒治疗。
④血浆置换疗法（Plasma Exchange therapy, PE）：系将患者血液引入血浆交换装置，将患者的血液在体外分离成血浆和血细胞，弃去血浆，再把细胞成分和与弃去血浆等量的置换液一起回输体内，借以去除病理性物质(如自身抗体、免疫复合物、高精度物质和与蛋白结合的毒物等)，来达到一般疗法无效的多种疾病的一种新的血液净化疗法。

▲ 对症处理、保护重要脏器：
许多毒物无确切的拮抗剂和特异解毒剂，因而对症治疗对提高抢救成功率尤为重要
①纠正酸碱失衡和电解质紊乱
②防治感染
③控制高热
④糖皮质激素
⑤加强营养支持与输全血、血浆、白蛋白
⑥维护肺、心、肝、肾功能等

▲ 有机磷中毒：
      毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。
㈠抗胆碱药(anticholinerics)：阿托品(atropine)
东莨菪碱(scopolamine)
山莨菪碱(anisodamine) 6-542
   实际中多首选阿托品。近年，东莨菪碱和山莨菪碱的应用也得到重视。
阿托品的解毒机制：
①阻断毒蕈碱(muscarine,M)受体，迅速减轻或消除M样症状；
②兴奋中枢神经系统，改善呼吸功能，回升体温，解除脑血管痉挛等，并有助于昏迷病人苏醒；
③防止黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，减少氧自由基生成，故有抗脂质过氧化、稳定细胞膜的作用；
④大剂量时可拮抗儿茶酚胺，故可扩张小动脉，导致颜面潮红、手足变温等，
⑤但其对运动终板的烟碱(nicotine,N)受体并无阻断作用，故不能解除肌肉震颤。
阿托品中毒的防治：
早期识别阿托品中毒是有效防治的关键。
中毒的主要表现为：①瞳孔明显散大，常超过5 mm；
②颜面及皮肤潮红；
③明显躁动、甚至狂躁、抽搐及谵语；
④心动过速(≥120次)；
⑤体温可明显升高(＞39℃)。
有效的防治方法为：①准确判断AOPP程度，弄清入院前是否用过阿托品，以合理选用阿托品的首次剂量；
②掌握阿托品化与阿托品中毒的鉴别要点；
③一旦发现阿托品中毒，立即停药，并给予补液、利尿；
④积极防治呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿及代谢性酸中毒等。
阿托品过量的常见临床表现和处理：
阿托品过量常可表现为心动过速，高热，精神异常，狂躁等。
处理可用降温（必要时用冰毯）、精神异常或狂躁可用氟哌啶醇加东莨菪碱治疗。
识别阿托品中毒的干扰因素：
△ 有个别有机磷农药中毒患者，阿托品化指征不明显，或者与用药不符，这时应全面综合分析病情变化，进行动态追踪观察，排除干扰和假象，综合判断阿托品化指标。
如有机磷农药污染了瞳孔时，即使阿托品应用过量，瞳孔可能仍不扩大，合并应用安眠药、镇静药时也可出现瞳孔缩小。少数乐果中毒时瞳孔不缩小。脑水肿时可出现瞳孔扩大，不一定是阿托品足量。
心功能不全或肺炎伴有磷中毒时，超量应用阿托品，肺部湿啰音可不消失。
极重型有机磷农药中毒或脑水肿时，皮层下中枢受抑制，失去对血管神经的调节，并反射性引起心率缓慢。
△ 部分患者由于中毒性心肌损害或水电解质、酸碱平衡紊乱，致心脏自律性及传导功能受损，使原有的心脏传导阻滞加重。病态窦房结综合征的患者其心率可不增快，甚至减慢，中毒剂量的阿托品有时反可造成房室传导阻滞并出现结性逸搏，心率相对缓慢。
△ 因此，正确判断阿托品化指征，应根据皮肤、粘膜、瞳孔、心率、体温、肺部情况等综合判断分析，而不能局限于1～2个指标就判断阿托品过量或不足。
△ 总之，口干、皮肤干燥、体温升高，意识障碍减轻或轻度谵妄是阿托品化的可靠指标，瞳孔扩大，心率加快，肺部罗音消失，可作为阿托品化的辅助指标。体温超过39℃提示阿托品过量。
山莨菪碱：为外周作用较强的抗胆碱药，能有效对抗乙酰胆碱(Ach)的M样症状。6-542
东莨菪碱：为中枢性抗胆碱药，不仅能对抗M样症状，还能减轻或消除Ach引起的呼吸中枢抑制和惊厥，以常规剂量与阿托品联合应用，有助于提高疗效。
★有肺水肿时应用山莨菪碱较好，而有烦躁或惊厥时用东莨菪碱较好。
㈡肟类药物治疗有机磷中毒：
肟类药物的解毒机制：
1.ChE的保护效应：肟类能与体内ChE直接结合，从而拮抗有机磷化合物(OPC)与ChE结合，使ChE得到保护。
2.ChE的重活化效应：肟类能加速磷酰化ChE脱磷酸，恢复ChE活性，但它仅对刚形成不久的磷酰化ChE有效，对已“老化”的ChE几乎无效；“老化”即OPC与ChE结合后，通过分子中电荷的作用使烷基脱落，使ChE上的OPC残段与ChE活性基团更牢固地结合，故“老化”亦称“脱烷基化”。多数OPC在48小时左右可使95％以上的ChE“老化”，少数甲基类OPC可极为迅速地使ChE“老化”，如索曼(soman)，3小时内即可使99％%的ChE“老化”。
3.ChE的非重活化效应：近年发现，肟类还具有ChE重活化作用以外的解毒机制，称为ChE的“非重活化效应”。该效应的主要药理机制为：①抑制中枢和周围胆碱能突触释放Ach；②与中枢和周围胆碱能M受体结合并产生变构效应，使对Ach的敏感性降低；③对与离子通道有关的N受体产生阻滞效应，引起突触后抑制。这三者的复合作用，使在ChE严重抑制的危急时刻，呼吸中枢的神经传导和呼吸肌的神经肌肉传导仍能得以维持，从而避开了ChE迅速“老化”引起的致命效应。
肟类药物的合理应用:
既往认为，由于肟类对已“老化”的ChE无重活化作用，故多主张用药不超过2日；对能迅速引起ChE“老化”的甲基类OPC ，如索曼、沙林、敌敌畏和乐果等中毒，则更主张不用或少用肟类，仅以阿托品治疗为主，故治疗甚为困难。
但临床发现，早期、足量、足疗程的肟类治疗，可使不少危重患者得以恢复；即便甲基类OPC中毒，应用肟类也明显有效。因此，更新肟类的临床应用原则，成为有效改善AOPP治疗效果的重要途径。
肟类药物的给药原则:
①早期投药。无论何种OPC中毒，一经确诊，立即用药
②首剂足量。肟类在体内需达有效浓度(血浓度＞4mg/L)才有解毒作用，达7～14 mg/L时，解毒效果最佳。因此，首次需有冲击剂量，轻、中、重度中毒时，氯磷定的首次剂量可分别为肌肉注射0.5～1g、静脉注射1～1.5g和1.5～2g，解磷定可为静脉注射0.5～1g、1～1.5g和1.5～2.5g。
③重复给药。肟类在体内的半衰期短，约1～1.5小时，首次剂量后1～2小时应重复给药；2～3次后可改为静滴维持，氯磷定每日总量以不超过10g为宜。
④延长用药时间。一般应延长至中毒症状及肌颤完全消失、病情稳定至少48小时后再考虑停药，有助于减少或减轻各种并发症，如中间期肌无力综合征，提高治愈率。
㈢有机磷毒物的清除：
1.洗胃  洗胃是急性有机磷农药口服中毒后常用的毒物清除方法。
⑴重症者洗胃前先进行气管插管：昏迷病人在洗胃过程中出现呼吸暂停现象时有发生。因此，建议重症者洗胃前先进行气管插管，并注意监测呼吸、心律和血压变化情况。
⑵口服量较多的病人，首次洗胃要充分，并保留胃管，48—72小时内反复洗胃，每4至6小时一次，每次10000ml至20000ml，或直至洗胃液无色无味为止。
  （有机磷吸收后可能再从胃壁内排出的毒物）
   2.血液净化与ChE结合的农药不能被吸附或透析,所以,当有机磷农药中毒时,无论采用血液灌流,还是血液透析，排毒与解毒作用一般不明显。相反,可清除血中的抗毒药。
3.输血和换血输血或换血对所有各类急性严重中毒均有一定益处,但应根据有无输血
   或换血的适应症进行。当有机磷农药中毒时,主要由于进入体内的有机磷农药迅速和神经细胞突触前后膜的AChE(真性ChE)结合而引起一系列中毒症状,故换血亦无明显祛毒作用或直接抗毒作用。输血和换血可补充血液ChE,但对神经细胞突触前后膜的AChE活力无明显影响或直接作用;因此,输血和换血均无明显抗毒作用或解毒作用,而只有治疗作用。
㈣抗惊厥药物在有机磷农药中毒中的应用：
不同程度的急性有机磷中毒可以引发不同的临床症状，例如中毒所致的肌颤和痉挛的程度。有关抗惊厥药物在治疗急性有机磷中毒中应用的病例报道较为少见。然而在急性有机磷中毒过程中，在病人出现较为严重的临床症状(如“大脑过度兴奋”和／或“肌肉过度兴奋”)之前，患者常有一定阶段的焦虑和不安。一旦出现“大脑过度兴奋”和／或“肌肉过度兴奋”，将对病人大脑和肌肉产生严重的损害。因此，适当地用一些抗惊厥药有利于病人的治疗。常用的抗惊厥药有：安定、鲁米那等。

▲毒鼠强中毒的研究进展：
毒鼠强为国家禁止生产、销售及使用的剧毒杀鼠剂，因其生产成本低廉，不法商贩为牟取暴利而导致毒鼠强在市场上的销售屡禁不止，中毒事件时有发生。2000年毒鼠强中毒人数比前一年递增50%，占各种中毒的首位，其死亡率高达20%。临床上对毒鼠强中毒的认识还不够，因误诊或抢救措施不得当而造成严重后果的事件时有发生。下面着重从诊断及治疗方面对其加以叙述，以期提高人们对毒鼠强中毒的认识，提高抢救成功率，降低死亡率，减少后遗症。
㈠毒鼠强的理化特性：
①无臭无味，白色粉末状的小分子有机氮化合物。
②微溶于水、氯仿和丙酮，难溶于乙醇。
③化学结构式为环状，化学性质稳定。
④经消化道或呼吸道粘膜吸收入血，以原形存在于体内，很快均匀分布于各组织、器官中。⑤以原形从尿液和糞便中排泄，可致二次中毒。毒鼠强排泄缓慢。
⑥毒力极强，毒性为氟乙酰胺的1.8倍、磷化锌的15倍、氰化钾的100倍。小白鼠LD50为0.2mg.Kg-1,人的LD50为0.1mg.Kg-1。人口服中毒后于数分钟至半小时内发病，若不及时抢救，多于2小时内死亡。
㈡毒鼠强中毒机理及病理改变：
毒鼠强属神经毒性灭鼠剂。
其毒性作用主要表现为兴奋中枢神经，具有强烈的致惊厥作用。
中毒机理：①有人提出其作用机理是拮抗γ氨基丁酸（GABA）的结果。GABA是脊椎动物中枢神经系统的抑制物质，对中枢神经系统有强力而广泛的抑制作用。GABA的作用被毒鼠强非竞争性抑制后，中枢神经呈过度兴奋致惊厥，这种作用是可逆的。
②亦有认为毒鼠强可直接作用于交感神经，导致肾上腺能神经兴奋症状及抑制体内某些酶的活性，如单胺氧化酶和儿茶酚胺氧位甲基移位酶，使其失去灭活肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，导致兴奋增强，同时其本身有类似酪氨酸衍生物胺类作用，使肾上腺素作用增强。
病理改变：有动物实验证实毒鼠强经胃肠道进入机体后，约8小时即均匀分布于全身各组织、器官，可致多脏器功能不全。尸检发现毒鼠强中毒后，患者脑、胃肠粘膜、心、肝、肺、脾、肾等脏器均有充血、水肿和广泛出血点。严重的可见到珠网膜下腔出血、肺水肿及肺间质淤血。尸检组织光镜检查可见:脑组织淤血水肿显著,延脑散在多处点灶状出血,小脑白质小血管周围偶见漏出性出血;肝细胞轻度水肿变性,灶性脂肪变性,以肝小叶中央区较明显;心肌细胞水肿,乳头肌见多发性肌溶坏死灶及心肌收缩带坏死;部分肾小管内有钙盐沉着及透明管型。
㈢毒鼠强中毒的临床特征：
毒鼠强主要经口腔及胃肠道黏膜吸收入血，少数可经呼吸道吸收。
①中毒后数分钟至半小时内发病。迅速出现恶心、呕吐、抽搐及意识丧失。
②临床上以反复发作强直性抽搐呈癫痫样发作、惊厥及昏迷为其特点。
严重病例可出现咯粉红色泡沫痰。
③多脏器功能失常综合征（MODS）：其表现为序贯发生的以颅脑损害症状相对突出，同时伴有呼吸功能、心、肝及胃肠功能不全的多脏器功能失常综合征（MODS）。亦可出现精神症状、痴呆，识别能力、记忆力降低，恢复期可有全身多处肌肉疼痛。小儿患者可因中毒性脑病而长期智力低下。
④白细胞总数、心肌酶明显升高，与病情严重程度呈正比。原因主要由于脑组织严重缺氧、骨骼肌反复强直痉挛损伤所致，同时也与心肌直接受损有关。
⑤脑电图：多为中-重度异常，可见癫痫样θ波和σ波。脑电图异常越明显,出现精神症状、痴呆及记忆力降低等中毒性脑病后遗症的可能性越大。
⑥心电图可见窦律过速或过缓，同时可伴ST-T改变。
临床死亡原因：主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡；
严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；
严重的心力衰竭致急性肺水肿；
或由于MODS等。
㈣毒鼠强中毒的临床治疗：
⒈洗胃：尸检证实，中毒后8小时内胃肠道黏膜毒物浓度最高，故洗胃应尽早在此时期内完成，以减少毒物吸收。中毒病人多有意识障碍，因此，凡中毒病人均应立即放置胃管，予清水反复洗胃。其后可经胃管注入50%硫酸镁导泻，50g活性碳吸附残留的毒物。
⒉控制抽搐：因全身肌肉反复而持久地抽搐和痉挛，导致呼吸肌痉挛性麻痹或             窒息是病人死亡的主要原因。同时，全身肌肉反复强直痉挛、抽搐及癫痫样大发作还可导致骨骼肌损伤、加重脑水肿及其他器官组织缺血缺氧，进而诱发MODS。故尽快、彻底地制止抽搐是挽救病人生命，提高抢救成功率的关键。
① 苯巴比妥钠：
制止抽搐的药物宜以苯巴比妥钠首选。
动物实验证实，中毒后早期使用苯巴比妥钠对毒鼠强致惊厥有拮抗作用。Elbert等研究证实巴比妥钠,苯巴比妥钠和溴化钠等长效药物能使几乎所有接受中毒剂量毒鼠强的实验动物免于惊厥抽搐,而其他短效止惊镇静剂却不能。其可能的原因是毒鼠强在体内代谢缓慢，只有长效的抗惊厥剂，镇静剂才能有效地拮抗它的作用。
a.其用法一般为0.1-0.2肌注q8h。
b.提倡苯巴比妥钠应用早，减量慢，持续时间长。
苯巴比妥钠减量太快或维持时间太短，易造成病情反复。
止惊药物应用时间一般一至两周,严重病例最长可达一月以上。
c.联用大剂量安定：对于全身抽搐、四肢痉挛似癫痫样大发作者，联用大剂量安定静脉点滴维持很重要。这种情况下单用苯巴比妥钠或仅用安定均不能有效控制全身抽搐。安定用量因病人个体差异而不同,一般为50-200mg加入5%葡萄糖液250ml中持续静脉点滴，滴速以刚好能控制抽搐为宜。其优点在于不仅可控制抽搐，而且利于进一步完成血液净化治疗。
   ② 二巯基丙磺酸钠：
温州有人报道用二巯基丙磺酸钠制止毒鼠强中毒致抽搐有效，
      动物实验也证实巯基类化合物对毒鼠强中毒小鼠有保护作用。
用法：为0.125-0.25g肌注/次，一般给药 5-8支，在首剂二巯基丙磺酸钠肌注约3-8小时后抽搐可完全控制。其临床使用效果尚需进一步大规模临床验证。
⒊血液净化治疗：
血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法；
是目前广泛用于治疗中毒性疾病的有效方法；
具有迅速从血中清除药物或毒物的优点。
①血液透析（hemodialysis, HD）治疗清除的药物或毒物必须是水溶性、低分子量，且不与血清蛋白或成分结合的；
②血浆置换（hemoexchange, HE）实用于与血浆蛋白结合的毒物；
③血液灌流 (hemoperfusion, HP)治疗清除的药物或毒物是可吸附的，包括中分子，环状结构的小分子，以及一部分结合物质。
△HD和（或）HP治疗药物或毒物中毒：
a.可迅速清除进入体内的药物或毒物；
b.可清除血中的细胞因子至达到防止、减轻和治疗MODS的目的。
c.可能引起血小板减少或出血倾向。所以，在血液净化疗法的同时，应加强综合治疗，并严密观察是否存在出血倾向等并发症及作相应处理。
d.文献证实对毒鼠强中毒患者分别行HP或HE后，血中毒鼠强浓度较治疗前有明显降低、脑电图恢复正常，APACHEⅡ评分显著降低。
e.各种血液净化治疗方法中以HP＋HD效果最好：
毒鼠强为小分子环状结构化合物，在血中以原形存在，是HP治疗的最适指征；联合HD治疗则可清除血中炎症介质及氧自由基，减少了MODS的发生。
f.一般认为一次血液净化不够，需多次治疗。
两次治疗时间间隔宜在8-24小时之间。
⒋防治MODS：
毒鼠强中毒临床上可序贯引起脑、骨胳肌、胃肠、心、肝、肺、脾、肾等多脏器功能不全。其中以脑、胃肠、心、骨胳肌损害相对明显。因此，治疗上除制止抽搐及清除毒物外，应加强综合治疗，积极防治MODS。
①护脑：应尽早使用脱水剂甘露醇，同时加用激素或β-七叶皂甙钠，以减轻脑水肿，防止脑疝形成；同时加用神经营养药，如：脑复康、γ-氨络酸等。
②急性心衰、肺水肿：可按心衰常规治疗。该类中毒病人应控制输液速度，以免诱发心衰。
③胃肠损害：除用胃肠道保护剂外，应尽早实行胃肠内营养，这是防止MODS的重要环节。
a.应用血管活性药物改善全身血液循环的同时，改善胃肠道血流灌注；b.应用氧自由基清除剂减轻胃肠缺血-再灌注损伤；
c.进行早期胃肠内营养，使用肠道营养激素和生长因子，补充谷氨酰胺，保护胃肠粘膜，促进胃肠粘膜细胞再生；
d.微生物制剂恢复胃肠道微生态平衡；
e.氧自由基清除剂可以保护并避免细胞生物膜进一步受损，改善细胞代谢。可用大剂量维生素C、纳络酮、维生素B族，能量合剂、1,6二磷酸果糖和辅酶Q10等。
⒌恢复期的高压氧治疗：
中毒性脑病是毒鼠强中毒的主要后遗症，高压氧治疗是其恢复期的主要治疗措施。其疗程一般为1-3个疗程（10天为一疗程）。
治疗机理为：（1）高压氧能增加肾小球的滤过率，促进肾脏将毒物排出体外，促进正常的三羧酸循环及早恢复，使物质能量代谢正常进行。
（2）高压氧能为肝脏提供充分的血供和氧供，增强了肝细胞的解毒功能，使已受损的肝细胞修复。
(3) 高压氧能增加脑组织及脑脊液的氧含量，提高脑组织的氧分压及氧弥散量及弥散距离，从而通过改善各组织的缺氧状态，促进有氧代谢ATP的生成提高能量代谢，促进受损脑细胞的恢复，在高压氧状态下，椎-基底动脉系统血供增加，因此改善脑干网状上行激活系统的功能，有助于促进昏迷的苏醒。

▲有机锡中毒：
㈠有机锡化合物有4种类型：四烃基锡化合物（R4Sn）、三烃基锡化合物（R3SnX）、二烃基锡化合物（R2SnX2）和一烃基锡化合物（RSnX3）,以上通式中R为烃基，可为烷基或芳基等；X为无机或有机酸根、氧或卤族元素等。
有机锡化合物多为固体或油状液体，具有腐败青草气味。常温下易挥发。
不溶或难溶于水，易溶于有机溶剂。
㈡接触机会：有机锡化合物主要用作聚氯乙烯塑料稳定剂，也可用作农业杀菌剂、油漆等的防霉剂、水下防污剂、防鼠剂等。四烃基锡为制备其他有机锡化合物的中间体。在应用有机锡防污涂料的舰艇等附近的水域可受污染。在作业时可因防护不当，设备故障或违章操作而致作业者大量接触有机锡。
㈢侵入途径：有机锡一般可经呼吸道吸收，经皮肤和消化道吸收的程度因其品种而异。
例如轻链烷基锡经胃肠道吸收较快，三环己基氢氧化锡（tricyclohexyltin hydroxide）极少经胃肠道吸收。三烃基锡一般经皮肤吸收，但三苯基氯化锡、三苯基乙酸锡不易透过无损皮肤。由于有机锡可储存在脂肪细胞中，经皮肤吸收毒性更大，作用时间更长。
㈣可能的发病机制：有机锡中的一些化学成分，在体内可分解成甲烷、甲醛、甲酸，故可引起机体发生顽固性的酸中毒和低血钾。此外，有机锡还可影响谷氨酰胺的代谢，从而导致血氨升高，引起精神神经的异常。严重时可发生呼吸抑制。
㈤有机锡中毒后的一些临床表现特点：血氨升高：易与肝昏迷混淆
顽固性低血钾
顽固性酸中毒
精神异常：易与精神病混淆
视力障碍
脑白质损伤
㈥有机锡中毒的治疗：
①血氨升高，可用谷氨酸钾、谷氨酸钠等
②顽固性低血钾，可用生理盐水20ml、10%氯化钾20ml、25%硫酸镁10ml，用微泵在2—3小时内泵入。每天泵2—3次。
③酸中毒可用碳酸氢钠纠正。
④有精神狂躁的可用氟哌丁醇加东莨菪碱治疗。必要时，可加用安定和鲁米那。
⑤尽早保护眼睛
⑥注意对症治疗
⑦营养脑细胞的药物或高压氧舱
⑧脑白质损伤可用激素治疗

▲毒蕈中毒：
治疗目前无特效解毒药，主要是预防心、肝、肾、肺、脑损伤及对症治疗。
中毒初期要尽可能的充分洗胃、导泻，有条件的要早期进行血液净化，可行持续静脉静脉血液超滤（CVVH），有报道此法可去除血液中过多的肌红蛋白，曾有人用CVVH救治过一个肌酸磷酸激酶高达33万的病人。超滤过程中要密切注意水、电解质、酸碱平衡。建议早期应  用大剂量的甲基强的松龙（每日500mg）冲击3-5天，以抑制肌肉分解，减轻重要脏器水肿。
   要尽早应用保护肝脏的药物，加强营养支持（白蛋白、血浆等），预防感染，避免使用可能损害肾脏和肝脏的药物。
在应用激素的过程中，要注意应激性溃疡的发生，可预防性应用洛赛克等。
此次引起中毒的毒蕈的特点是，形状和颜色类似于频菇，食用者对其警惕性不高。此种毒蕈毒性大，毒理成份复杂。中毒的特点为：首先出现恶心、呕吐等食物中毒的症状体征，输液后多有一段时间的假愈期（时间为1-3天不等），之后病情骤然加重，常有严重的肌肉酸痛，伴有肝肾功能损伤，严重者可因突然出现心电紊乱或呼吸骤停而死亡。
病人临床所表现的最大特征是严重的肌肉溶解，在不同的个体影响的肌群也不同，危害最大的是影响心肌（肌酸磷酸激酶同工酶CPK-MB高达1万以上），可导致急性心电紊乱—室颤，或心肌收缩无力—泵衰竭，低血压、休克、肺血流量减少，血流/通气障碍，严重的低氧血症，最终使患者死亡。亦可影响呼吸肌，使呼吸肌收缩无力而致呼吸骤停。也可影响到全身骨骼肌群，病人表现为全身肌肉剧烈疼痛，大量的肌红蛋白尿，尿液呈酱油色，严重时，由于大量的肌红蛋白阻塞肾小管而出现急性肾功能衰竭。
实验室检查最具特点的是肌酸磷酸激酶显著升高，最高的一个患者高达22万多，肌红蛋白亦显著升高。此外，乳酸脱氢酶和谷草转氨酶也明显增高，酶谱的高峰期出现在中毒后2-5天内。肝、肾功能也可有不同程度的损害。

1．中毒（poisoning）：有毒化学物质进入人体，达到中毒剂量而产生损害的全身性疾病。
（与组织细胞成分发生生物化学或生物物理变化，引起功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命的过程）。
2．分类：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物
3．中毒机制：①毒物种类：局部刺激、腐蚀作用
                     缺氧
                     麻醉作用
                     抑制酶的活力
                     干扰细胞或细胞器的生理功能
                     受体的竞争
②毒物的吸收：呼吸道、消化道、皮肤粘膜等
      代谢：肝脏――氧化、还原、水解、结合等
      排出：肾脏、呼吸道、消化道、皮肤、乳汁（eg.铅、汞、砷）

regou952701 · 发表于 2009-4-1 19:53

药物中毒与解救

一、概述

　　某种物质进入人体后，侵害机体的组织与器官，并能在组织与器官内发生化学或物理化学的作用，破坏了机体正常生理功能，引起机体功能性或器质性病理状态者，称为毒物。由于毒物引起的疾病称为中毒。毒物本身的作用也是相对的，例如，治疗疾病的药物超过其极量时，便可引起机体的中毒，但微量而剧毒的物质，有的还可用于治疗。中毒在临床上分为急性、亚急性和慢性。大量毒物长期逐渐的进入体内，在体内蓄积一到一定程度格出现中毒症状时，称为慢性中毒，慢性中毒的症状多不明显，常常被忽视；亚急性中毒介于急性与慢性中之间。要在急性、亚急性和慢性中毒之是严格的区分出一条界限，有时也是比较困难的。有些毒物一般只能引起慢性中毒，只有在很大的浓度时，才能引起性中毒，如铅、锰等；这是由于在生产条件下不存有这样浓度的场所。有些毒物一般只引起急性中毒而不引起慢性中毒，如氢氰酸等；这是由于这类毒物进入人体内后，很快地发生变化，迅速排出体外因而不引起慢性中毒。有些毒物，不论引起急性和急性中毒或慢性中毒时，如急性磷中毒时要损坏肝肘，而慢性磷在毒时则主要损害颌骨。因此，急性中毒与慢性中毒不仅有量的不同，而且也有质的别。在临床上还有不少患者，其排泄物（主要是尿）中毒物（如汞、铅）已超过正常含量，但并无中毒表现，此称为吸收状态。

（一）毒物吸收毒物对机体作用的速度，强度及特点、与毒物吸收的快慢和侵入人体的途径有关。毒的的吸收的途径有呼吸道、皮肤粘膜及消化道等。1．呼吸道吸收呼吸道为毒物侵入机体最广阔的门户。因肺泡表面积较大（估计一个正常人的肺泡表面积为80－90m2）和肺部毛细血管较丰富，所以进入肺泡的毒物可迅速被吸收而直接进入血循环（毒物由肺部进入血循环较由胃进入血循环快20倍）。所以一旦毒辣经肺侵入机体，则中毒症状严重，而且病程发展也较快。除蒸气态毒物可以肺吸收中毒外，其它液态和固态毒物的气溶胶态（雾态和烟态）也可经肺吸收中毒，但气溶胶颗粒不能小于1×10-6或大于1×10－4cm否则颗粒大小，毒物容易在呼吸道内漂沲而被呼出；颗粒过大，则毒物易停落在上呼吸道粘膜表面，难以从肺泡吸收中毒。

　　2．皮肤和粘吸收虽然完整的皮肤是很好的防毒障，但有些毒物，特别某些工业毒物可通过完整的皮肤，或经毛孔到达皮脂腺被吸收，一小部分可以通过汗腺时入体内。

　　正常的皮肤表面有一层类脂质层，对水溶性毒物有很好的防护作用，但对一些脂溶性毒物如苯、有机磷化合物，乙醚、氯仿等，可以穿透该层而到达真皮层，毒物经真皮层很容易吸收中毒，因为该层除小量的结缔组织能阻止部分毒物吸收外，真皮层的血管和淋巴管网很易吸收毒辣物。一些对皮肤局部有速激性和损伤性作用的毒物（如砷化物、芥子气等）可使皮肤充血或损伤而加快毒物的吸收。若皮肤有伤口，或在高温、高湿度情况下，可增加毒物的吸收。毒物以眼粘吸收较快，眼粘膜吸收毒物与呼吸道吸收中毒同时发生。毒物吸收的速度与毒物的水脂分布系数（K＝溶于脂肪的浓度／溶于水的浓度）和皮肤组织结构有关。皮肤多汗和充血容易促进毒物的吸收。皮脂腺直接开口于表皮，而且腺细胞的面积又较大，因此脂溶性毒物容易经皮脂腺吸收中毒。

　　3．消化吸收毒物经消化道吸收中毒多由于饮用或食用了染有毒物的水和食物所致。毒物经口腔和食道粘膜吸收很少，但有些毒物如有机磷，氰化物等可迅速由该处吸收而进入血循环。毒物进入消化道后主要由小肠吸收，在胃中吸收较少，进入小的毒物，以肠液和酶的作用，使毒物的性质有所改变，再经肝脏解毒以后，便分布到全身。

　　（二）毒物在体内的分布毒物经各种途径进入血循环后，一般的首先与红细胞或血浆中某些成份相结合，再通过毛细血管进入组织。因为毒物分子极性、脂溶性和化学特性，以及细胞膜结构的不同，细胞膜渗透性的大小和细胞代谢的差异，使毒物在体同内的分布也不均匀。细胞膜带的正负电荷不同，而电解质的毒物对细胞的穿透能力又双较弱，所以在一般情况下，细胞只允许阴离子通过，阳离子则往往被阻隔在细胞膜外。有些非电解质毒物很少溶于水，但溶于类脂质中，这种毒物穿透细胞和它在全内分布，主要领带该毒物的脂溶性特性。脂肪和部分神经组织对脂溶性较大的非电解质毒物的吸收量是非常大的。不溶于脂类的非电解质毒物，穿透细胞膜的性能较差，它在体内的分布主要取决于它所处的周围环境对它的影响（如PH等）。如非电解质的毒物，在PH组织中的分布，始呈动态分布，若供血良好时，则吸收较多，以后由于吸入量的增多，就会出现静脉分布。电解质的毒物如铅、汞、锰、砷、氟等在体内的分布是不均匀的，有的分布于骨骼，有的分布于某些器官中，有的则均匀的分布于体内。

　　（三）毒物在体内的代谢毒物进入机体后，与机体的细胞和组织结合，并与细胞的组织，内的化学物质直接作用，然后分解或合成简单或复杂的化合物。这就是毒物在人体的代谢，也称为生物转化。毒物与机体化学的方式有氧化，还原，水解和合成。

　　1．氧化各种毒物在体内的代谢方式，以氧化为最多，不论有机的或无机的毒物在体内可与某些化学物质起氧化反应，如乙二醇（CH2OH－CH2OH）氧化成为乙二酸（COOH－COOH）；苯（30％－40％）氧化成酚；酒精氧化成二氧化碳和水；硫氧化成硫酸盐等。大多数和毒物氧化后可转变成为低毒和无毒的物质，这种变化称为解毒。也有些毒物氧化后转变为对氧化磷，增强了对胆碱酯酶的抑制作用；氟乙醇氧化为氟乙酸，阻碍了三羧酸循环，破坏了糖代谢。芳香族带有羧基的毒物，在体内比较稳定，不易被氧化。虽然这些毒物由低毒辣变为高毒代谢物质，但经过体内进一步代谢后，仍可失去毒性。所以毒性在体内代谢的最后结果仍然是解毒作用。

　　2．还原还原可以减轻毒物的毒性，但也可生成毒性高的毒物，如亚硝酸盐毒物含有NO2，可被还原成毒性低的氨基（NH2）。很多芳香族衍生物在体内容易被还原。毒物在机体内氧化还原过程中；半胱氨酸、胱氨酸、谷氨酸。谷胱甘肽在机体内容易被还原。毒物相结合，本身从还原状态（巯基）转变为氧化状态（二硫化物），释出氧后重新又转变成还原状态，也可以说，谷胱甘肽在体内可以是受体也可以是供氢体。

2R－SH＋O＝RS－SR＋H2O

　　3．水解毒物在体内不论自已本身或在酶的催化下水起反应，生成无毒的和有毒的化合物，如光气与水作用生成盐酸和二氧化碳，而塔崩水解后生成氢氰酸；

　　4．合成很多毒物可与细胞和组织中的化学物质互相作用，合成低毒性化合物，如氢氰酸与蛋白的巯基中的硫合成硫代氰酸、酚、吲哚等与唷酸可葡萄糖醛酸合成低毒性化合物，如硫酸蒸汽在体内转化为尿甘酸化合物。毒物在机体内的代谢解作用主要在肝肘内进行，这是因为肝肘内有各种酶，能与毒物作用而解毒但也有肾脏或其它组织内进行解毒的。

　　（四）毒物的排泄毒物吸收在机体内发生代谢作用同进，也发生排泄作用。毒物从机体内排泄的速度与毒物的溶解度、挥发度，毒物在组织中固定的程度、排泄器官的机能状态以及血循环有关。毒物在体内贮留时间有的可数天，如士的宁，砷、金、银等多数毒物进入机体后，都能较快地排出，少数毒物如一氧化碳，一氧化二氮等呈原化道、呼吸道、皮肤、汗腺、乳腺和泪腺等。

　　1．肾脏这是机体排泄毒物的主要器官。从尿中可排出各种可溶性或非溶性，有机的或无机的化合物，如脂肪族，芳香族，各种盐类，重金属，生物碱，氰化物，甲醇，乙二醇等。从肾脏还可排出机体解毒后的产物如硫氧化物。水溶性毒物从肾脏排池较快，溶解性差的毒物如砷，重金属等，多较长时间的停留组织中，对肾脏的排泄功能有一定的影响。使用尿剂可加速毒物的排泄。

　　2．消化道一部分毒物可从消化道排出泄，如从睡液中分泌出碘化物、溴化物、汞、铴等胃粘膜。小肠及大肠为消化道排出毒物的主要部位，很多重金属（铅，汞，锰等）、生物碱多由此排出。另外，也有些毒物如砷、锑、铅、汞以及芳香族化合物，可从胆汗中排泄。

　　3．呼吸道由于肺的表面积大以及血管丰富，排泄毒物也较快，因而肺脏对毒物的排泄有一定的意义，特别是一些易挥发的毒物如氯仿乙醚，洒精，硫化氢和砷氢等一氧化碳、氢氰酸也右由肺排出。呼吸道排泄毒物的速度与毒物的发挥度，水脂分布系数和呼吸器官的机能状态有关，如肺脏通气量越大，排泄毒物的作用就越强。

　　4．皮肤从皮肤、汗腺、皮脂腺的分沁中也可能排出少量的毒物，如硫化氢，卤素，芳香族化合物、铅、汞、砷等。一些脂溶性毒物可由汗腺，皮肤及乳腺排出。

　　5．乳腺和泪腺毒物从乳腺和泪腺的排出意义不大，但在授乳期的妇女中毒时，由于乳汗中含有排出的毒物，因此应提防婴儿中毒。

　　（五）各种因素对毒物作用的影响影响毒物的因素很多，包括机体的机能状态，毒物进入机体的途径，毒物的浓度及作用时间，毒物的化学结构及理化性质等。

　　1．机体的机能状态毒物对机体的作用与神经系统的机能状态有关，当神经系统处于抑制，深睡和麻醉状态时，机体对毒物的敏感性降低，另外，年龄，性别及个体状态对毒物的作用都有一定的影响。婴幼儿的体重轻，且神经系统的机能不稳定，再加上机体的代谢旺盛，因此对某些毒物较为敏感，如4－5岁的幼儿其呼吸中枢的对吗啡较为每感，并对烟碱，酒精和一些皮肤剌激物者敏感。婴幼儿神经系统对缺氧敏感性较低因此对一氧化碳中毒辣有定的抵抗力。相反老年人的代谢，中枢神经系统反应性迟钝。分泌及排泄器官功能减退，因此，防毒性能也较差。在妊娠期中毒，毒物会影响胎儿的发育成长。授乳期中毒时，毒物可由乳汁中排泄，这对喟奶的婴儿也有一定的影响。此外，寒冷、营养不良，过度疲劳以及患病等情况，都会改变机体对毒物的反应性，因为这些因素可以减低排泄器官的功能，降低机体的防御能力，减少机体中和或结合毒物的化学性质，例如，患糖尿病时，肝脏中糖原含量减少因而降低了机体抗毒能力，以一些非致死剂量或浓度较低的毒物，均可引起严重的反应，甚至死亡。

　　2．毒物进入机体的途径各种毒物进入机体的途径不同，引起中毒程度和结果就不同。例如，金属汞口服时，其中毒作用就很大。

　　3．毒物的浓度及其作用时间空气中的毒物的浓度也是决定毒物作用的重要条件之一。空气中的毒物的浓度愈高，对机体的作用也愈强。一般情况下，毒物的增加，较毒物剂量的增加为快，在一定条件下毒物作用时间越长，则其毒性作用也就越大。

　　4．毒物的化学结构与理化性质毒物的毒性与其化学结构有密切关系，在碳水化合物的某些同系物中，其毒性随着碳原子的增加也因之而增大，如丁醇，戊醇的毒性比酒精（乙醇）和丙醇要大。在不饱和的碳氢化合物中，其毒性也就愈大，如乙炔的毒性比乙烯和乙烷要大，在卤代烃化合物中，卤素元素取代的氢愈多，其毒愈大，如四氯化碳的毒性比三氯甲烷，二氯甲烷和一氯甲烷都大。毒物的分散度和挥发性愈大。愈易中毒，而且危险性也大，毒物在体液中的度愈大，则毒物容易被中吸收，其毒性也较大。另外，当两种毒物同时存在时，有时一种毒物能增强另一种毒性作用，如一氧化碳可增强硫化氢的毒性，酒精可增强四氯化碳的毒性，也可增加苯胺的毒性。此即所谓毒物的增毒作用。相反，一种毒物能使另一种毒物的毒性减弱时，即为拮抗作用。如曼陀罗与有机磷同时存在时，曼陀罗可拮抗有机磷的作用。

　　（六）毒物作用于机体的方式及中毒机理毒物在未被吸收以前，首先在接触的部位出现作用，由于直接剌激了周围末梢神经感受器，便引起不同的毒性反应；如毒物剌激了消化道，便引起恶心、呕吐；毒物剌激眼睛，便引起了流泪；腐蚀性毒物对局部表现剌激及腐蚀现象。毒物被吸收后，便对机体的组织或器官产生毒物作用。由于机体的各种组织和细胞，不仅具有形态上的不同，而且其生化过程也有其特点，这些特点便使毒物对机体的细胞组织的或器官发生选择性侵害作用。一般来说组织分化愈高或生化过程愈复杂，则这种组织对毒物的和敏感性也愈高因而毒物对其损害性也就愈大。中枢神经系统的分化最高，因此对毒物也就最敏感，例如，有机磷中毒后很快即引起大脑皮质的功能障碍，道德是兴奋过程占优势，然后即转入抑制状态，氢氰酸及一氧化碳中毒也是道德破坏中枢神经的功能。有些毒物可选择性地直接作用于某些器官，例如，酚可作用于毛细血管心肌，引起心血管机能的障碍。毒引起机体中毒的机理有以下几种情况；

　　1．缺氧一些毒物可引起机体的缺氧，进一步使机体器官的机能代谢发生障碍，出现中毒现象。毒物引起缺氧的原因为：

　　（1）毒物了呼吸机能：如抑制或麻痹了呼吸中枢，或由于毒物引起喉头水肿，支氧管痉挛，呼吸肌痉挛及肺水肿等

　　（2）毒物引起血淮成分的改变：如发生碳氧血红蛋白，变性血红蛋白血症以及溶血等。

　　（3）毒物使机体组织的抑制：如氰化物，硫化氰中毒等。

　　（4）毒物引起心血管机能的破坏：如毒物对毛细血管及心肌的影响及毒物所致的休克等。

　　2．毒物对酶的影响大部分毒物是通过酶系统岙引起中毒的。其作用可分为：

　　（1）破坏酶的蛋白质部分的金属或活动中心；例如氰化物抑制细胞色素氧化酶Fe＋＋而一氧化碳抑制细胞色酶Fe+++从而破坏酶蛋白质分子中的金属，使细胞发生窒息。

　　（2）毒物与基质竞争同一种酶而产生制作用：例如在三羟酸循环中，由于丙二酸结构与琥珀酸相似，因而可以抑制琥珀酸脱氢酶。

　　（3）与酶的活性剂作用：例如氟化物可与Mg++形成复合物，结果使Mg++失去激活磷酸葡萄糖变为酶的作用。

　　（4）去除辅酶：例如铅中毒时，造成烟酸的消耗增多，结果使辅酶Ⅰ和辅酶Ⅱ均减少，从而抑制了脱氢酶的作用

　　（5）与基质直接作用：例如氟乙酸可直接与柠檬酸相结合形成氟柠檬酸从而三羧酸循环的继续进行。

　　3．毒物对传导介质的影响有的毒物特别是有机磷化合物，可抑制体内的碱酯酶，使组织中乙酰胆碱过量积蓄，引起一系列以乙酰碱为传导介质神经处于过度兴奋状态，最后则转为抑和衰。四氯化碳中毒时，首先作用于中枢系统，使之产生交感神经冲动，引起体内大量释放儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、5－羟色胺等，这可使内脏血管收缩引起供血不足，中毒数小时后可出现肝（中毒性肝病）、肾（肾小管病变为主）损害。

　　4．毒物通过竞争作用引起中毒，如一氧化碳与氧血红蛋白来说没有其共性，因此，一氧化碳可与氧竞争血红蛋白，而形成碳氧血红蛋白，破坏了正常的输氧功能，异烟肼与维生素B及烟酸的结构相似，因此，异烟肼在体内可与维生素B竞争，而取代其作用，因而引起中毒。

　　5．毒物可通过破坏该糖核酸的代谢，而引起体中毒，如芥子气即是如此。