中上腹不适伴解黑便3小时

huaxianlong

患者男，18岁，因“中上腹不适伴解黑便3小时，晕厥1次”入院，缘患者于3小时前无明显诱因下突然出现中上腹不适，自服"腹可安"口服治疗，继而出现解黑色稀烂便二次，量共约600g，无呕血，无伴腹痛、腹胀。入院前出现晕厥1次，历时1-2分钟自行缓解，无四肢抽搐，无大汗淋漓，今为进一步治疗遂收入我科。病程中患者无明显返酸、暧气，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、气促，无胸闷、胸痛,精神差，小便正常。 既往体健，无类似发作史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史。否认有“高血压、心脏病、糖尿病、颈椎病、胃炎”等病史。否认有外伤史、无手术史。无输血史。否认有药物及食物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。
    体格检查：T 36.5℃，P 60次/分，R 20 次/分，BP  113/64 mmHg 神志清,发育正常，营养中等，中度贫血貌，自动体位，体查合作,对答切题。全身皮肤、巩膜无黄染、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，直径约为2.5mm，对光反射灵敏，睑结膜苍白；耳、鼻未见异常，外耳道、鼻腔未见异常分泌物；口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无异常隆起或凹陷，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起或凹陷，心尖搏动处位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，心界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见明显胃肠形及蠕动波，无明显隆起及凹陷，腹壁静脉未见曲张。腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水音。肛门、外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，未引出病理神经性反射。
    辅助检查：暂缺。
    请讨论：
         1、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断
         2、需完善的相关检查
         3、治疗

regou952701

大致看了下。
诊断：消化道出血（溃疡、糜烂？肿瘤？）（食道，胃，胆道，胰腺？）（有待进一步鉴别排除下消化道）。失血性贫血，晕厥。
检查：常规血常规，大便+OB,生化全套，肿瘤酶标，B超，ECG，X胸片，胃镜，C13呼气试验，CT，（肠镜）
治疗：检测生命体征，禁食，止血，补液能量，（电解质）（成分输血）
待检查结果进一步调整

tcj

消化内科毛病，期待学习。AXC0

huaxianlong

原帖由 tcj 于 2009-5-3 20:41 发表
消化内科毛病，期待学习。AXC0

阁下也可以说说你的意见嘛

纳洛酮

内科的来看看
消化道出血是明确的，我考虑应该还是上消化道出血，下消化道出血应该是鲜红色
现在治疗根据该患者目前生命体征暂不需要输血，以禁食补液为主，下一步应该还是检查胃镜。

zhanghuihand

同意热狗说法  纳若酮的胃镜要注意时间  早期基层医院是不赞成的  他们也不敢做 等待指教

huaxianlong

各位的意见很好，现在附上辅助检查结果：
    血常规:WBC13.3×109/L，N、L正常；RBC3.25×1012/L ，Hb107g/L，HCT 0.332；生化：BUN9.0mmol/L(2.2-7.2)，GLU6.5mmol/L(3.6-6.1)，大便常规示血液（+），RBC（++++），WBC1-2；潜血（++++）；肝功能示总蛋白(TP)55.9g/L(60-80)，球蛋白(GLB)18.9g/L(20-35)。
   腹部B超: 超声提示：右肝内胆管结石,胆、脾、胰未见明显异常
胃镜检查所见： 食道粘膜光滑。 贲门粘膜光滑。 胃腔见有食物残渣，影响观察。胃底及胃体粘膜充血，呈花斑状改变。 胃角弧形。 胃窦粘膜充血、水肿，呈花斑状改变，近幽门处并见有一片状糜烂灶。幽门整园。十二指肠球部及降段粘膜正常。镜检诊断: 慢性浅表性胃炎并糜烂。

huaxianlong

欢迎大家对照总结一下自己的初步诊断，看看自己考虑得怎么样，这样总结对下一次再遇到类似的病例时就会有很大帮助的。

gzwxhj

这样结束没
  消化道出血

huaxianlong

原帖由 gzwxhj 于 2009-5-21 22:39 发表
这样结束没
  消化道出血

结果了也可以说说你的意见，我洗耳恭听