苗圃医学社区 苗圃医考网-大苗老师唯一官网

 找回密码
 注册

QQ登录

只需一步,快速开始

查看: 3003|回复: 12
打印 上一主题 下一主题

[急诊病例讨论] 急!顽固低钠血症!持续泵高渗钠不能纠正!

[复制链接]

0

主题

370

帖子

26

积分

总住院医师

内科专业组

Rank: 4

UID
41077
精华
0
积分
26
金币
1307
推广币
0
在线时间
185 小时
跳转到指定楼层
1#
发表于 2009-2-18 23:36 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
急!顽固低钠血症!持续泵高渗钠不能纠正!

男,50岁,纳差伴头痛,腰痛10天。
10天来,患者无明显诱因出现纳差,伴头痛,腰痛,曾出现两眼上翻,口角歪

斜,持续大约2分钟,共发作两次。无呕吐腹痛,无腹泻。无发热,无咳嗽。自服

止痛药,具体不详。大便数日一次,小便较平时少。体重变化不详。

既往有高血压病。不规律服药。

查体:BP 160 / 90, P 90, R 18, T 36.5,神清,懒言少语,淡漠,对问

诊不大理睬,也不配合查体,对自己病情漠不关心,皮肤弹性轻微减退,眼窝轻微

凹陷,双侧瞳孔正常,口角无歪斜,颈软,甲状腺不大,双肺阴性,心率90,节律

齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾不大,下肢无水肿。肌力检查不配合,但是病人

可以在床上自由升腿,病理征(-)。脊柱无压痛,无扣痛,腰椎旁压痛。

入院后,血常规正常,尿常规:SG 1.020,Pro(+-),其余无明显异常。大便

未解。肝功:A 34.2,IgG,38g/L,其余正常。肾功正常。血糖正常。血脂轻度升

高。电解质:Na 112 mmol/L, K 3.42,CL 90.

胸片正常。肝脾胆囊胰腺肾彩超正常。ECG正常。

入院后,处理:
1.病人乱服用止痛药,所以给予奥美拉唑40mg,iv,bid。
2.常规补钠,中心静脉泵高渗钠,补液,补钾,等。氨基酸,250,ivgtt
3.尼群地平,10mg,tid。
4.安痛定止痛。

3天后,家属督促下,患者能进食少许,头痛,腰痛消失。但是仍然懒言少语

,淡漠,对问诊不大理睬,也不配合查体,对自己病情漠不关心,终日卧床。
血压控制可。
电解质正常。小便每天1500到2000ml。

以为好了,病人精神有问题。随后,病人仍是每天只是进食少量。
遂补液治疗。
每天补钠13.5g,补液1750到2250.小便每天1500左右。

入院第六天,复查电解质,Na 120 mmol/L, K 3.50,CL 89.郁闷。病人出现低热

,无咳嗽。中心静脉插管处未见明显感染。

遂每天补液2250,到3200,补钠18到30g。连续三天,中途复查钠离子124。K

4.0.

昨天值班:
考虑:患者院外纳差,会不会是细胞内的钠没有补够???
昨天早晨复查:Na 130 mmol/L,CL 92,K 4.2.
遂,10% NaCl,泵,10ml/h,(持续泵),同时静脉补钠,还有其他电解质。昨晚九点复

查,钠 122 mmol/L。
郁闷啊,补钠补到哪里去了?????????????????
为什么越补越低????????
亲自去用比重计测尿比重,1.008,再测1.010.指血糖7.3.
郁闷,我就去叫护士给我打开一支高渗氯化钠,一尝,你猜怎么着.........
咸的!!!!!!!!!
昨日小便,2300,补液大约2600.

郁闷,假性低钠?无严重高脂血症,无高蛋白血证。
稀释性高钠血证?未用脱水药。虽然为了给病人补充能量,用了50% GS 200ml

,可是血糖正常啊。
低渗失水???小便咋这么多????????
特发性低钠血症???病人营养不良,细胞内蛋白分解,渗透压下降??

肾上腺皮质功能减退?
今天头颅CT,口头报告,腔梗(病人以前有过),垂体平扫未见异常,病人不配合增强。
腰椎CT正常。



神啊,救救我吧。 昨天给病人补钠大约35g。

....................................................




分享到:  QQ好友和群QQ好友和群 QQ空间QQ空间 腾讯微博腾讯微博 腾讯朋友腾讯朋友
收藏收藏 支持支持 反对反对

0

主题

138

帖子

1

积分

实习医生

Rank: 2

UID
67291
精华
0
积分
1
金币
58
推广币
0
在线时间
56 小时
2#
发表于 2009-2-19 16:03 | 只看该作者
搞点激化液试试

请详细说明补充的液体

3

主题

469

帖子

47

积分

总住院医师

苗圃优秀会员

Rank: 4

UID
21106
精华
1
积分
47
金币
2897
推广币
0
在线时间
593 小时

初级贴星坛之栋梁坛之铁杆人气帅哥

3#
发表于 2009-2-19 20:41 | 只看该作者
血钠上到120以上一般都无生命危险以及低钠性脑病的发生的几率不大了,建议完善检查进一步确诊

0

主题

76

帖子

0

积分

见习医生

Rank: 1

UID
46411
精华
0
积分
0
金币
31
推广币
0
在线时间
13 小时
4#
发表于 2009-2-24 11:06 | 只看该作者
建议完善检查进一步确诊

0

主题

426

帖子

1

积分

实习医生

Rank: 2

UID
15247
精华
0
积分
1
金币
378
推广币
0
在线时间
117 小时
5#
发表于 2009-2-28 20:50 | 只看该作者
能够明白楼主的痛苦。在临床上也确实碰到过这样的病例。
建议:
1. 楼主今后发帖请尽量做到干净、整洁,您这帖简直太眼花缭乱了。
2. 查甲状腺功能。
3. 查24小时尿电解质(钠、钾、氯)。
4. 楼主说“昨天给病人补钠大约35g”,这样的做法是不对的,甚至是危险的——易引起神经系统的脱髓鞘病变。

供楼主参考。

0

主题

370

帖子

26

积分

总住院医师

内科专业组

Rank: 4

UID
41077
精华
0
积分
26
金币
1307
推广币
0
在线时间
185 小时
6#
 楼主| 发表于 2009-4-23 21:37 | 只看该作者
中枢性低钠血症是一种颅内疾病所致的常见电解质紊乱,发病机理有所争论,可分为抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSWS),它们有很多相似之处但不尽相同。SIADH以水潴留,抗利尿激素不适当分泌导致的稀释性低钠为特点,而CSWS则以原发性尿钠增多导致血容量不足和真性缺钠为特征。SIADH应该限水治疗,而CSWS则需要补液补盐治疗。补盐速率不当可导致严重的神经系统并发症,因此对急慢性低钠血症的补盐速率有一定的规则。
如何区别CSWS和SIADH?
CSWS和SIADH区别的关键在于血容量及钠代谢的变化,内分泌激素测定对二者的鉴别诊断意义不大,二者血浆ADH、ANP均可出现增高。SIADH患者血容量增加,钠代谢平衡或稍偏正平衡;CSWS患者血容量减少,钠代谢负平衡,血浆中尿素氮、肌酐含量增高。在临床上鉴别SIADH和CSWS对治疗和预防其并发症有着重要意义。当临床上对二者鉴别困难或实验条件有限时,可采用实验性治疗,即补液试验或限水试验.补液试验即在密切观察病情下采用等渗盐水静脉滴注,如患者症状出现改善,则为CSWS;如无改善,则为SIADH.在病情许可情况下,可应用限水试验,则限制液体至700~1000 ml/d,如血浆渗透压增加,尿钠排出减少,则为SIADH;如患者症状加重,则为CSWS。
神经外科病人的中枢性低钠血症大多数是CSWS所致,它与SIADH的主要区别是血容量降低。临床判定血容量状态以上腔静脉置管所测得中心静脉压最为准确、实用。SIADH以限水治疗为主,而CSWS则需要补液补盐,对急慢性低钠要注意适当的纠正速率。
因此,应该根据上述诊断要点,作进一步检查,明确诊断。
治疗问题
每天补给12克NaCl加上50 ml/kg体重的生理盐水,能够在48小时内纠正低钠血症。CSWS治疗上补钠、补液有效。SIADH的治疗方法为:①限制水摄入.对无病状慢性低钠最好,症状轻者严格限制水入量至500~1000 ml/d,1~2天即好转.重症者严格限制水入量至400~700 ml/d,同时肌注促肾上腺皮质激素25mg,每天3次;③补钠与否取决于尿钠的多少,尿钠>20 mmol/24h可给予生理盐水250~500ml/d,但病情严重者(血钠<120mmol/L)伴昏迷时,应积极补充高渗盐水,同时给予呋塞米.④去甲金霉素能对抗ADH以利尿,剂量为900~1200mg/d,持续应用5~8天;⑤苯妥因也能通过抑制血浆精氨酸抗利尿激素(AVP)达到一定疗效。
低钠血症的纠正可能出现神经系统并发症。快速纠正慢性严重低钠血症可引起中央脑桥和脑桥外脱髓鞘病变,相反地,快速纠正急性低钠血症(<24小时)可迅速导致脑桥中央髓鞘溶解。因此,急慢性低钠血症必须加以区别.

0

主题

387

帖子

21

积分

总住院医师

Rank: 4

UID
101586
精华
0
积分
21
金币
2099
推广币
0
在线时间
63 小时

初级贴星

7#
发表于 2009-9-5 16:15 | 只看该作者
这是一例顽固性低钠血症,建议 1 观察病人毛发分布,若明显异常,行垂体CT增强 2 若无异常建议肺CT扫描 3建议减少补液量

0

主题

387

帖子

21

积分

总住院医师

Rank: 4

UID
101586
精华
0
积分
21
金币
2099
推广币
0
在线时间
63 小时

初级贴星

8#
发表于 2009-9-5 16:16 | 只看该作者
不除外肺癌

0

主题

152

帖子

2

积分

实习医生

Rank: 2

UID
66909
精华
0
积分
2
金币
2132
推广币
0
在线时间
53 小时
9#
发表于 2009-9-5 21:20 | 只看该作者
8# shxjy163


我也遇到过一例肺癌患者出现严重的低钠血症的

0

主题

5

帖子

0

积分

见习医生

Rank: 1

UID
154943
精华
0
积分
0
金币
92
推广币
0
在线时间
0 小时
10#
发表于 2010-1-18 23:05 | 只看该作者
请问这个病人最终怎么回事了呢?
因为现在也有一个顽固的低钠病人,一般情况好,就是低钠低蛋白
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

QQ|关于苗圃医考网|手机版|Archiver| 苗圃医学社区 苗圃医考网 ( 冀ICP备11002505号 )  

GMT+8, 2024-12-22 14:55 , Processed in 0.095453 second(s), 39 queries .

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表