各科病历规范<包括康复医学科>

逸云

精神科病历

　　1．现病史

　　如病程较久，多次发作，应从初病时写起；如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。

　　2．过去史

　　重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等；如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症。

　　3．个人史

　　注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一，或一律用岁或一律用年，勿岁年混用。

　　4．家庭史

　　对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。

　　家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。

　　5．精神检查

　　应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。

　　6．表格病历

　　表格病历中各项目均需逐一认真填写，无内容划“/”号。

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逸云

神经外科病历

　　1．现病史

　　（1）同神经内科。

　　（2）颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理（加速 、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。

　　2．过去史、个人史、家族史

　　同神经内科。

　　3．体格检查

　　急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定（表2）。

　　（1）轻型：总分为13～15分（伤后意识障碍20分钟内）。

　　（2）中型：总分为9～12分（伤后意识障碍20分钟～6小时）。

　　（3）重型：总分为3～8分（伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上）。

　　（国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝，合并多脏器损伤等。）

表2 Glasgow   Coma   Scale（GCS）分型
睁眼反应        记分    语言正确    记分      运动反应                    记分
可自动睁眼       4          回答正确    5              能执行检查者命令               6
声音刺激后睁眼   3          回答错乱    4               能指出疼痛部位                 6  
疼痛刺激后睁眼   2          词句不清    3               刺痛时躲避                      4
无反应           1          只能发音    2               刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）    2
                                            无反应     1               刺痛时肢体过伸（去大脑强直）    2
                                                                                 无反应                          1

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逸云

神经内科病历

       1．现病史

　　（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等 。

　　（2）头痛：可能的原因 、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等 。

　　（3）疼痛：部位、性质 、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

　　（4）麻木：性质 、分布、传播、发展过程。

　　（5）抽搐：初发年龄、 有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况 ，间歇期有无其他症状。

　　（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

　　（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

　　2．过去史

　　有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

　　3．个人史

　　嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

　　4．家族史

　　要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

　　5．体格检查

　　应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

　　 6.神经系统专科检查

　　（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

　　（2）颅神经检查。

　　（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

　　（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉 、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

　　（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。

　　（6）括约肌功能。

　　（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

　　（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。

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逸云

骨科病历

　　1．现病史

　　（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

　　（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形 情况。

　　（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

　　（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度 ，有无疼痛及与运动的关系等。

　　2．过去史

　　（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

　　（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

　　（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。

　　3．个人史

　　与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

　　4．家族史

　　（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

　　（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

　　5．体格检查

　　1）一般情况

　　（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 　　（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等 。

　　（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

　　（4）测量：

　　肢体：测量长度和周径。

　　关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下：   

　　0°（伸）←30°（屈）      25°（收）  ← 30°（展）   
        　          →                                             →

　　脊柱活动：记录如下：



　　肌力测定：可用6级分类法。

　　感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ ），温度觉边缘标记用断续波浪线（ ～～～～～～ ），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

　　植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

　　2）各部位的检查

　　（1）肩部

　　视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。  

　　触诊：肩三角位置、压痛、肿块。

　　运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。

　　（2）肘关节与上臂：

　　视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。

　　触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。

　　运动：关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。

　　测量：肘后三角和肘线（Hüter线）。

　　（3）前臂：有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。

　　（4）腕关节：

　　视诊：“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。

　　触诊：压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。握拇尺偏试验（Finkelstein征）。

　　运动和测量：关节运动范围。

　　叩诊：第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

　　（5）手部：

　　视诊：有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道 、肌萎缩。

　　触诊：压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。

　　运动：关节活动范围、功能检查与握力。

　　（6）脊柱：

　　站立位：①视诊：生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。②触诊：棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。③运动：脊柱活动范围，拾物试验。

　　卧位：直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。

　　坐位：压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。

　　（7）髋关节：

　　视诊：有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。

　　触诊：有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。

　　运动：关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：滚动试验，“4”字试验 ，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。

　　测量：肢体长度，Nelaton线。

　　叩诊：捶跟试验。

　　（8）膝关节：

　　视诊：有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。

　　触诊：皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗 阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。

　　测量：周径，活动范围。

　　（9）小腿：观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。

　　（10）踝部与足：

　　视诊：有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等 ），

　　触诊：有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。

　　运动：关节活动范围（包括距下关节）。

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逸云

泌尿外科病历

　　 1．现病史

　　（1）血尿：发生时间（持续性、间歇性），血尿程度（血丝、血块，初血尿、全血尿、终末血尿），血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。

　　（2）脓尿：与排尿的关系（开始混浊或尿末混浊），有无特殊气味。

　　（3）乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病史。

　　（4）气尿：排尿时尿道内有无气体排出。

　　（5）疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位，有无放射痛及其他伴随症状。

　　（6）其他：有无尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物（粘液性、血性、脓性）和性功能异常（早泄、阳痿、性欲减速低、不能射精）等病史。

　　2．体格检查

　　（1）肾脏和肾上腺：扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度（与体位的关系）、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区（或上腹部）的肿块与血压的关系，腹部或腰背部有无血管杂音闻及。

　　（2）输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

　　（3）膀胱：导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小，有无触痛及与邻近脏器的关系。

　　（4）外生殖器。

　　阴毛：分布状态。

　　阴茎：发育、形状，有无畸形，尿道开口有无异位和分泌物，有无包茎，包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡、新生物等。

　　阴囊：大小、开头，有无窦道、溃疡或橡皮肿；阴囊内有无肿物（能否还纳），是否透光，肿物硬度、光滑度，有无压痛，与睾丸、附睾和精索的关系。

　　睾丸：大小、形状、硬度，感觉有无异常，是否缺如。

　　 附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。

　　精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。

　　（5）前列腺和精囊：检查前需排空膀胱，注明检查时体位。前列腺的大小、硬度，有无结节、压痛，中央沟是否存在（必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴、直肠活检）；精囊正常时不易触及，如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。

　　（6）全身体检时要注意脂肪分布情况，有无皮肤痤疮，腋窝和下腹部等 处有无异常皮纹，有无异常乳房增大。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:28 编辑 ]

逸云

胸外科病历

　　1．现病史

　　（1）食管、贲门疾患 ：发生时间，进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶，患病后诊疗经过，是否做过放疗、化疗或其他治疗。

　　（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性质）、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳，患病后的诊疗情况等。

　　（3）胸部外伤：损伤原因、部位、时间、症状，当时情况及救治经过。

　　（4）纵隔疾患：如何被发现，症状和体征。

　　（5）心脏疾患 ：有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿，发病后心功能减速退情况（以患者日常主要生活强度逐年比较）。

　　2．过去史

　　（1）肿瘤病史：发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。

　　（2）呼吸道感染及结核病史：病变部位，抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。

　　（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。

　　（4）风湿活动史：包括扁桃体炎、关节疼痛等。

　　（5）心功能情况：心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。

　　3．个人史

　　居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况，吸烟、饮洒的时间及每日量。

　　4．家族史

　　肿瘤、结核、性病等发病情况。

　　5．体格检查

　　（1）血压（必要时测量四肢血压）、体重、身长、面容，有无奇脉。

　　（2）面、颈部：唇（紫绀）、巩膜（黄染），咽（扁桃体）、声带（活动度）、面（水肿）、颈静脉搏动和充盈情况，有无肝颈静脉回流征，气管位置。

　　（3）淋巴结：颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位，注意大小、个数、质地、移动度等。

　　（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶状、塌陷畸形），肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称，有无胸壁肿块（大小、部位），皮下气肿和侧支循环。

　　（5）肺脏、心脏的四诊检查。

　　（6）肛门：贲门肿瘤应做肛门指检。

　　（7）四肢：有无水肿、杵状指（趾）、枪击音及毛细血管搏动等。

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逸云

烧伤外科病历

　　 1.现病史

　　（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病历。

　　（2）受伤时间：×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。

　　（3）致伤因子（物）：常见的有

　　热力：火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。

　　化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。

　　电流：电流的强度、电压，与身体接触部位等。

　　其他：注意多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。

　　（4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。

　　（5）受伤环境：现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病人所处的状态、衣着等。

　　（6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。

　　（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）。   

　　2．体格检查

　　（1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。

　　（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。

　　（3）创面检查：①正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管；如为Ⅱ度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。②创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色 、气味，创面周围有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等） ；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等 。③注意复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等 。④确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:28 编辑 ]

逸云

腹部外科病历

　　1．现病史

　　（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等 ；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

　　（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。

　　（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。

　　2．过去史

　　有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

　　3.个人史

　　有无烟洒嗜好及其程度等。

　　4.家族史

　　有无肿瘤及家族遗传性疾病。

　　5．体格检查

　　（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。

　　（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。

　　（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:29 编辑 ]

逸云

基本外科病历

　　 1．现病史

　　（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等 ），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热 、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。

　　（2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。 　　（3）甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶 哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。

　　（4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。

　　2．体格检查

　　（1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。

　　（2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。

　　（3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理 。

　　（4）甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。

　　（5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:29 编辑 ]

逸云

急性中毒病历

　　1．现病史

　　（1）毒物的种类，侵入途径和时间 ，吞服剂量，是否经过相应处理。   

　　（2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛 、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。

　　（3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。

　　（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。

　　2．体格检查

　　（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。

　　（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。

　　（3）血压，瞳孔大小及反应。

　　（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。

[ 本帖最后由 yiyun886 于 2009-1-5 13:29 编辑 ]