参加病例讨论获大奖!苗圃病例讨论第2期

牙妹

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本期病历讨论：左侧闭眼无力、口角向右歪斜伴轻咳3天
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诊断：周围性面神经麻痹（面瘫）或面神经炎

    面瘫是一种常见病，多发病，每年的发病率为0.8%，目前我国约有510万人数，其中有一小部分的人可以自愈，但仍有大部分的人因不及时治疗或治疗方法不当等原因没有康复，并迁延不愈，给患者及家庭带来巨大的痛苦。
    1．什么是面瘫：
面瘫（口歪眼斜、面神经麻痹、面神经炎），多由风邪入中面部，痰浊阻滞经络所致，以突发面部麻木，口眼歪斜为主要表现的痿病类疾病。临床表现为突发性一侧口歪眼斜，闭目不能，口角下垂或耳后疼痛，耳鸣，流泪。
    2．面瘫的症状：
病变时表情肌瘫痪，口角下垂且向健侧偏斜，流泪或流涎，鼻唇沟变浅、消失或加深，或眼裂增大，额纹消失，或不能皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨等。若久治不愈，新血不生，血虚不能濡养筋脉肌肉，而成抽搐、挛缩的内风之象。本病常因受凉、过劳、精神紧张、心情抑郁而诱发。治疗不当或延误，可后遗麻痹、同侧面肌痉挛或鳄泪症（咀嚼食物时病侧淌泪）等。
    3．面瘫的检查
    （一）静止检查
茎乳突 检查茎乳突是否疼痛或一侧颞部、面部是否疼痛。
额 部 检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失，眉目外侧是否对称、下垂。
眼 检查眼裂的大小，两侧是否对称、变小或变大，上眼睑是否下垂，下眼睑是否外翻，眼睑是否抽搐、肿胀，眼结膜是否充血溃疡，是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。
耳 检查是否有耳鸣、耳闷、听力过敏
面 颊 检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。
口 检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐；口唇是否肿胀，人中是否偏斜。
舌 检查味觉是否受累。
    （二）运动检查
抬眉运动 检查额枕肌额腹的运动功能。重度患者额部平坦，皱纹一般消失或明显变浅，眉目 外侧明显下垂。
皱 眉 检查皱眉肌是否能运动，两侧眉运动幅度是否一致。
闭 眼 闭眼时应注意患侧的口角有无提口角运动，患侧能否闭严，及闭合的程度。
耸 鼻 观察压鼻肌是否有皱纹，两侧上唇运动幅度是否相同。
示 齿 注意观察两侧口角运动幅度，口裂是否变形，上下牙齿暴露的数目及高度。
努 嘴 注意观察口角两侧至人中的距离是否相同，努嘴的形状是否对称。
鼓 腮 主要检查口轮匝肌的运动功能。
    4．面瘫发病的病因：
    现代医学认为：
● 感染：约42.5%
a.感染性病变 多是由潜伏在面神经感觉神经节内休眠状态的带状疱疹（VZV）被激活引起 。另外脑膜炎、腮腺炎、流行性感冒、猩红热、疟疾、多发性颅神经炎、局部感染等均 可引起。
b.Lyme病 是一种蜱媒传染病。本病呈区域性，多见于夏季。居住于森林地带和乡村者更 易发病。
c.耳源性疾病 如中耳炎、迷路炎、乳突炎、颞骨化脓性炎症。
● 特发性（常称Bell麻痹）：约30 .3%，Bell麻痹的因为疲劳及面部、耳后受凉,受风引起。
● 肿瘤：约5.5%，肿瘤本身及外科切除肿瘤均可以引起。肿瘤包括：听神经瘤、腮腺瘤、原发性胆脂瘤及颈静脉球 肿瘤。
● 神经源性：约13.5%，由于脑血管病，颅内、非创伤性神经源性引起。
● 创伤性 ：约8.2%，颞骨骨折、面部外伤、外科手术及面神经分布区神经毒性药物的注射是面瘫在创伤性原因中最 常见的。
传统中医学认为：
本病常由正气不足、脉络空虚，卫外不固、风邪乘虚入侵脉络，使该侧气血痹阻，脉络失于濡养，导致该侧肌肉弛缓无力，受对侧牵拉，而成歪斜。病因以邪风为主，次为风寒，风热，或可见风邪与痰瘀相杂者。
    5．面瘫后遗症：
面瘫后遗症一般是指病程超过3个月，因治疗方法不当而延误病情或者经多种方法治疗仍未痊愈的情况。
面瘫后遗症是由两部分组成的，一部分是患侧麻痹的神经没有完全激活，功能未完全恢复所遗留的部分病症； 另一部分是接受损伤性治疗所造成的如针灸。 具体表现：无抬眉运动或抬眉低，大、小眼或眼上睑松弛，抬眉时嘴角上错、闭眼时牵动嘴角、鼓嘴时眼小，鼻唇沟浅，面部僵硬、滞食、流泪等。由于损伤性治疗给机体组织细胞产生破坏，机体在恢复受损的组织时就会产生粘连造成连动，还会出现大面积的萎缩或者是增生。
    6．面瘫的类型
a) 单纯型：即普通型，此型发病率高达93•5%-94•8%，男女无差异。
b) 单纯复发型：2•0%-2•2%，多发与19岁以下的女孩。多数在首次发作后一年复发。
c) 双侧同发型：0•7%-1•2%多发于20-59岁男性，双侧发作的间隔时间为一周内。
d) 双侧交替型：多见于恢复一年以后，另一侧面神经麻痹发作，发病率2•1%-3•3%，男女发 病相同。
e) 双侧多发型：面部两侧各自复发面神经麻痹，约占0•2%。
    7．情感性面瘫
情感性面瘫主要表现为：平常并无明显的面瘫表现，在笑或哭等情感运动如时，显示出面肌麻痹；而随意运动时，面肌仍能收缩，此种情感性面瘫属于中枢性面瘫。
    8．儿童面瘫
婴幼儿由于感染、产伤、先天或其它因索，也会导致面瘫的发生。因患儿对自觉症状的述说不确切，不能配合，对麻痹程度难以准确判断，经常有外观所见的麻痹较轻，而实际神经损伤较重。作为父母，只要细心观察，及时发现，并采取适当的治疗方法，就可以较快治愈（先天性面神经发育不全的婴幼儿除外）。
注意：婴幼儿肌体娇嫩，请切记不要针灸，以免神经受损。
    9．创伤性面瘫
    创伤性面瘫的病因：
A 机械性损伤 常见与颌面部所引起的损伤，起损伤形式有急慢性挤压伤、牵引性损伤、 压榨性损伤、锐器切割伤及钝器摩擦伤等。
B 物理性损伤 冷冻损伤、热损伤、电灼损伤、放射性损伤及激光损伤。
C 化学性损伤 指有毒物质对神经的损伤，包括长期接触有毒物，以及面神经分布区神经 毒性药物的注射如酒精、青霉素及肉毒素等药物
D 医源性损伤 是一种复合性损伤，几乎包括了以上各种损伤形式。
缺血在创伤性面瘫中是多种致病因素所致的一种结果，也是创伤性面瘫的发生机理之一。
    （1）中枢性面瘫：颜面上部肌肉并不瘫痪，闭眼扬眉皱眉均正常，面下部肌肉出现瘫痪，病侧鼻唇沟变浅、口角下垂、示齿动作时口角歪向健侧。
    （2）周围性面瘫：病灶同侧全部颜面肌肉瘫痪、眼睑不能充分闭合、口角下垂、抬眉受限、额纹变浅或消失、眉毛较健侧低、睑裂变大、眼泪时有外溢、示齿或笑时口角向健侧牵引、口呈斜卵圆形、说话发音不清楚，吃饭挟食。双侧周围性面神经麻痹时面部无表情，双侧额纹消失，双眼不能闭严、双侧鼻唇沟变浅、口唇不能闭严、口角漏水、进食腮内存留食物、言语略含混不清
解决面瘫患者的苦恼 面瘫康搭档来了
    面瘫自愈现象
    应当注意的是,即使不加任何治疗,患者面部的不对称感都会有所恢复.一般闭眼在1月内大部恢复,人中在2月内归正.面部不适感也在50天左右好转.　所以这些不足以表明治疗有效,真正的恢复是应该看到实在地运动.
        严重面瘫患者常见并发症
鳄鱼泪：是支配泪腺的神经与运动神经错误吻合所致，表现为吃饭时患眼不自主的流泪。
联动：常发生在口眼之间，为支配眼肌和口角肌的面神经分支异常吻合所致，表现为闭眼时口角抽动或说话时眼睛不自主的闭合。
面肌痉挛或抽动：常见于口角、脸颊等处，为失神经后小股肌束的纤颤所致。
    周围性面瘫的电生理诊断
    判断一个面瘫患者将属于哪种转归是医生的责任。100年来，经过历代耳鼻咽喉科医师的不懈努力，电生理诊断走过了一个个发展阶段：
19世纪：直流电刺激
20世纪4、50年代：肌电图
20世纪60年代：神经兴奋性试验
20世纪70年代：最大刺激试验
20世纪80年代：诱发肌电图或称面神经电图、眨眼反射
20世纪90年代： F波
    通过电生理诊断可以区分出哪些患者可以通过保守治疗得到恢复，哪些患者不能恢复。对后者（约占患者总数的10%）目前只有通过手术的方法才能获得满意疗效。
    我认为对所有患者都采用某一种治疗方法的做法是不足取的。科学诊断是有效治疗的起点。
    电生理检查预后判断标准：
发病21天内F波存在，预后好，可保守治疗。
发病14天内，面神经电图100%变性或F波消失，预后差，应紧急手术减压。
    面瘫诊疗原则　
    得了面瘫，先查F波，判断预后。根据F波和其它电生理检查结果，患者被分为两大截然不同的群体。如果您属于大多数（占全部面瘫患者的75％－90％左右）幸运儿，您可以接受西药、理疗、中药等保守治疗。如果您非常遗憾的没有引出F波，请不要存侥幸心理，也不要轻信任何虚假的宣传，请您尽早接受手术减压治疗，才能把并发症、后遗症的发生机会控制在最低水平。而且越来越多的证据表明，在发病2周内手术的患者是有机会完全治愈的。
    严重面瘫应该尽早手术治疗

ssf69

感觉还是人气不足，需要斑主好好引导呀。

swallow123

刚 注册进来，熟悉熟悉，呵呵 wm5a

比目鱼多多

支持楼上的，周围性面神经麻痹。患者有咳嗽，提示病前可能有受凉这个诱因。周围性面瘫和中枢性的区别主要在于额纹是否对称，可以进一步体格检查来排除。药物治疗时感觉病人都比较没耐心，往往还需要配合理疗和中医中药来进行，比如用黄鳝血和着泥糊患侧脸也是一种很好的方法。

fenghaha710928

新注册的，刚进来，又是搞超声的，不敢随便发言啊。