腰椎间盘突出症

葛盼辉

腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。
腰椎间盘突出症以腰 4-5、腰 5- 骶 1 发病率最高，约占 95%。
从病理变化及 CT、MRI 表现，结合治疗方法可作以下分型。
膨隆型
纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。
突出型
纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。
脱垂游离型
破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。
Schmorl 结节
髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。
1. 椎间盘退行性变：是基本因素 随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。
MRI 证实，15 岁青少年已可发生椎间盘退行性变。无退变的椎间盘可承受 6865 kPa（70 kgf/cm）压力，但已退变的椎间盘仅需 294 kPa（3 kgf/cm）压力即可破裂。
2. 损伤积累伤力：是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。
3. 遗传因素：有色人种本症发病率较低；小于 20 岁的青少年患者约 32% 有阳性家族史。
4. 妊娠：妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。
上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存在下列因素：
a. 脊柱滑脱症；
b. 病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann 病等；
c. 过去有脊柱骨折或脊柱融合术病史。
腰椎间盘突出症常见于 20～50 岁患者，男女之比约为 4～6：1。20 岁以内占 6% 左右，老人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。根据国内 1327 例腰椎间盘突出症分析，有关症状、体征及出现率如下。
症状
a. 破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；
b. 突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；
c. 受压的神经根缺血。这三种原因相互关连，难以截然分开。
d. 腰痛：是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约 91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。
e. 坐骨神经痛：虽然高位腰椎间盘突出（腰 2～3、3～4）可引起股神经痛，但其发病率不足 5%。绝大多数患者是腰。骶间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达 97% 左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。
约 60% 患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。引起坐骨神经痛的原因有三。
f. 马尾神经受压：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占 0.8%～24.4%。
体征
a. 感觉异常：80% 患者有感觉异常。腰 s 神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害征象。
b. 肌力下降：约 70%～75% 患者肌力下降。腰 s 神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。
c. 反射异常：约 71% 患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示骶神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
d. 腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根；当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛（图 68-4）。如神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。
e. 腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。
f. 压痛及骶棘肌痉挛： 89 % 患者在病变间隙的棘突问有压痛，其旁侧 1 cm 处压之有沿坐骨神经的放射痛。约 1/3 患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。
g. 直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有 4 mm 滑动度，下肢抬高到 60～70 度开始感胭窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在 60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约 90%。
在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。
h. 神经系统表现
1. x 线平片：单纯 X 线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰骶椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等），说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出的机会。此外，x 线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。
2. CT 和 MRI： CT 可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI 可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘退变、突出时，难以确认是哪一处病变引起症状。
3. B 型超声检查： B 型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法，近年来发展较快。因受到病人体型影响，定位诊断较困难以及操作者局部解剖知识的水平、临床经验等影响，尚需进一步研究，总结经验。
4. 其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值。
5. 非手术治疗腰椎间盘突出症中多数病人可经非手术疗法缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。
非手术治疗主要适应于：
① 年轻、初次发作或病程较短者；
② 休息后症状可自行缓解者；
③ X 线检查无椎管狭窄。
a. 绝对卧床休息：当症状初次发作时，立即卧床休息。绝对一词虽然不太科学，但为的是强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好效果。卧床 3 周后带腰围起床活动，3 个月内不作弯腰持物动作。此方法简单有效，但难以坚持。
b. 持续牵引：采用骨盆牵引可使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量从而减轻对神经根的刺激或压迫。牵引重量根据个体差异在 7～15 kg 之间，抬高床足作反牵引，共 2 周。孕妇、高血压和心脏病患者禁用。也可使用间断牵引法，每日 2 次，每次 1～2 小时。但效果不如前者。
目前有多种电脑控制的牵引床问世，可控制牵引重量、改变力线、操作简便，适应不同情况的病人。
c. 理疗和推拿、按摩：可使痉挛的肌松弛，进一步减轻椎间盘压力。具体方法繁多，国内这方面从业人员甚多，水平参差不齐，故疗效差异较大。应注意的是，暴力推拿按摩往往弊多于利。
d. 皮质激素硬膜外注射：皮质激素是一种长效抗炎剂，可减轻神经根周围的炎症、粘连。常用长效皮质类固醇制剂加 2% 利多卡因行硬膜外注射，每 7～10 天 1 次，3 次为一疗程。间隔 2～4 周后可再用一疗程，如无效则无需再用此法。如无根据不宜任意加入其他药物共同注射，以免产生不良反应。
e. 髓核化学溶解法：本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环，而基本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。由于这种酶是一种生物制剂，故有产生过敏反应可能、或局部刺激出血、粘连再次影响神经根的功能，值得重视。
6. 经皮髓核切吸术
是通过椎间盘镜或特殊器械在 X 线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻了椎间盘内压力达到缓解症状的目的。主要适合于膨出或轻度突出型的病人，且不合并侧隐窝狭窄者。对明显突出或髓核已脱八椎管者仍不能回纳。与本方法原理和适应证类似的尚有髓核激光气化术。
7. 手术治疗
已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。手术治疗有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤，以及术后粘连症状复发等并发症，故应严格掌握手术指征及提高手术技巧。
近年来采用微创外科技术使手术损伤减小，取得良好效果。
由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤就显得非常重要。长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。治疗后病人在一定时期内配戴腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性。
长期使用腰围而不锻炼腰背肌，反可因失用性肌萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力。

兰天云

谢谢分享

锦心素颜

谢谢分享！学习学习！