临床思维图谱

jg073赵润东

心力衰竭
1.（一）心力衰竭的基本病因及诱因：前负荷、后负荷增加，心肌收缩力减弱（前夫、后夫、不给力）
     1.心肌收缩力减弱：冠心病最常见；
     2.后负荷：（压力负荷）动脉压力增加。高血压（体循环高压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）。 压力高、狭窄     3.前负荷：（容量负荷）。瓣膜关闭不全、先天性分流、贫血甲亢。总结为：后夫提刀宰肥羊；关心前夫评价。
后夫提（体循环）刀宰（狭窄）肥羊（肺动脉高压）；
关（关闭）心（先心）前夫评（贫血）价（甲亢）
2.总结：1.Killp分级1无 2啰半 3肿  4休克。       2.NYHA分级：
         总结：1无2轻3明显； 4级不动也困难。
3. 题眼：“不能平卧”=== IV级4. 题眼：高血压+劳力性呼吸困难==左心衰5. 西地兰适应症：①心衰+房颤；②心衰+心脏扩大==>西地兰洋地黄禁忌症口诀：肥厚肺心二尖窄；急性心梗伴心衰；二度高度房室阻，预激病窦不应该；低钾缓率也不该。
6. 急性心力衰竭治疗：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。7. 注：1.单纯左心衰首选利尿
高血压+单纯左心衰首选硝普钠
心衰+房颤首选洋地黄
第二节心律失常
1. 病态窦房结综合征：（SSS诊断：头晕、晕厥 +心率<50次/分；或   头晕、晕厥+快慢心率2. 房颤题眼；脉搏短绌，心电图：房颤P波看不见，f波形连成串3. 阵发性室上性心动过速（室上速）题眼：题目中出现 170、180、190、200心率 就是  室上速，室上速药物治疗首选 腺苷，无效 使用 维拉帕米。
4. 室早：室早一出现，周期必提前；QRS宽大畸形，它与P波不相干。
5.题眼 ：心梗+室早/室速/室颤  首选 利多卡因；若无则选β受体阻滞剂（XX洛尔）。6. 阵发性室性心动过速 （室速）心电图： 室速就是室早多，TQRS正相反，房室分离融合波，心室夺获利卡因7. 总结：
心衰伴有高血糖--ACEI类
心衰加房颤--洋地黄（西地兰）
心衰加伴有心脏扩大的--洋地黄（西地兰）
心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）--硝普钠
改善急性左心衰最有效的--利尿剂
洋地黄中毒出现快速心律失常--苯妥英钠
洋地黄中毒出现阵发性室性心动过速--苯妥英钠
洋地黄中毒出现室性心动过速--利多卡因
房颤（任何心律失常）伴有血流动力学障碍--电复律
室上速伴有预计综合症--普罗帕酮
预计综合症并快速房颤--胺碘酮
阵发性室上性心动过速不伴有心衰--首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）
阵发性室上性心动过速伴有心功能不全--洋地黄
根治室上性心动过速的首选--射频消融治疗
室性心率失常--利多卡因
心梗并加速性心室自动节律（缓慢型室速）--阿托品
房室结部位的三度房室传导阻滞--阿托品
任何部位的三度房室传导阻滞--异丙肾上腺素
对于症状比较明显，心率缓慢的房室阻滞--心脏起搏器
二、8.心脏传导阻滞：
房室传导阻滞
一度房室传导阻滞：（一度无脱落，PR长点2）     PR间期超过0.20s，每个P波后都有QRS波群
二度房室传导阻滞：
     I型：最多见。PR进行性间期延长，有脱落。文氏现象
     二度I型放屁臭的远
     II型：PR间期恒定不变。
注：I型与II型鉴别看PR间期是否恒定  注：2:1可为I度或II度，3:2确诊为I型。
三度房室传导阻滞：III度阻滞各顾各，心房>心室，PQRS均规则。大炮音9. 题眼：缓慢性心律失常 ，首选找起搏器。10. 心脏骤停注：室颤和室扑是非同步的，其他都是同步的。（R波存在——同步，R波不存在——非同步）。1.高血压治疗目的和靶血压：口诀：1415小90；65、70老年人，13 80糖肾病。
①原则<140/90mmHg；②糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值<130/80mmHg；③老年收缩性高血压的降压目的是收缩压140~150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65~70mmHg。
2. 口诀：老人心衰利尿 ：老年人高血压伴心衰用利尿剂。
率快绞痛洛尔：心率快，心绞痛的用洛尔（B受体阻滞剂）二能预防心梗：B受体阻滞剂预防二级心梗。糖尿外周变心：糖尿病，外周血管疾病，变异性心绞痛老年喝酒加盐：老年人，喝酒的，吃盐多的。冠心改道（钙道）喝粥：冠心病的，都用钙通道阻滞剂，他还能预防动脉粥样硬化。心衰心梗糖肾：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并肾病，肥胖比较紧张：肥胖的人，用血管紧张素；
孕妇高钾肾窄：孕妇，高甲的，肾动脉狭窄；别紧张甲基来：别用血管紧张素用甲基多巴；3. 肾实质性高血压  最常见。===高血压+肾功能损害4. 肾血管性高血压上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，舒张期或连续性杂音5. 原发性醛固酮增多症：===高血压+低血钾6. 皮质醇增多症（库欣综合征）： 糖皮质激素多了
7. 主动脉缩窄下肢血压降低

第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.好发部位 ：左前降支（遭强间ZQJ）
2.Lp（a）增高是独立的致病因素（老婆爱血脂高）。
3.急性心肌梗死
体征：
1）心梗病人起病后2-3天出现心包摩擦音==反应性纤维素性心包炎。
2）心尖区出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音==二尖瓣乳头肌失调或断裂。
3）几乎所有的患者都有血压降低4）心音减弱，并可见各类型奔马律
6.1）心电图：①ST段弓背向上抬高（即使不抬高也不会弓背向下）
②病理性Q波（宽而深Q波）
③T波倒置。
“QQ喝高了，倒着走”
非ST段抬高性心梗2种类型：①无病理性Q波②ST段压低
  2）心电图动态改变：早期无异出T波，ST段弓背高，T波连接成单线，病QR减为急变（出现病Q波及R波减低为急性期改变）。T波倒置好几周。对称尖锐冠状波。5.心梗定位：
    前间123      前间壁V1 V2 V3
　　局前345      局限前壁V3 V4 V5
　　前侧567      前侧壁V5 V6 V7＋Ⅰ、AVL
广前1到5    广泛前壁V1 V2 V3 V4 V5
下间123     下间壁V1 V2 V3＋Ⅱ、Ⅲ、AVF
　　下侧567     下侧壁V5 V6 V7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF
　　见下加F。   （Ⅱ、Ⅲ、AVF）
　　见侧加L。    （加Ⅰ、AVL）  
正后有78。  正后壁V7V8
　　高侧L8。    高侧壁Ⅰ、AVL、V8

6.血清心肌酶学检查：
（1）肌钙蛋白：最具心脏特异性的敏感指标。3~4h开始出现。
         1）肌钙蛋白I：11~24h峰值；持续7~10天。
         我们3人11月24号请假出玩，7到10天才回来。
         2）肌钙蛋白T：24~48h峰值，持续10~14天。
        他们3人最近1.2天就要值班1次，10天半个月恐怕不能正常听大苗老师上课了。
      （2）肌酸激酶同工酶（特异性仅次于肌钙蛋白）（CK-MB）：出现4小时；
      16~24h峰值，持续3~4d。
   我和小梅约好下午4点约会，现在16：24分了，她还没有来，我准备3，4天不理他了       （3）肌红蛋白（悲剧，出现最早，特异性最差）1~2h出现，12h峰值，持续1~2d。
         小红2点开始发烧，12小时才开始退烧，这1，2天不能上学了。
      （4）溶栓：主要看CK-MB。（和小梅约会，爱情可以融化一切），
8.鉴别诊断：
        （1）主动脉缩窄：上肢血压高于下肢血压；        （2）主动脉夹层：两上肢血压和脉搏有明显差别。撕裂样疼痛。       题眼：撕裂样疼痛==主动脉夹层        （3）急性心包炎：ST段弓背向下抬高。        （4）肺动脉栓塞：SITIIIQIII；最常见的是T波倒置。并发症
题眼：乳头肌功能失调或断裂==心梗+收缩中晚期的喀喇音
题眼：  室壁瘤==心梗+心界向左侧扩大/心脏搏动较广+ST段抬高
题眼 ：Dressler's综合症==心梗+发热发炎。溶栓的适应症：①②③（禁忌以外的均是）
          禁忌症：①出血、缺血、脑肿瘤②主夹、高血压、外伤③近期手术穿刺术（穿刺的是大血管）。直接PTCA：（经皮冠状动脉腔内成形术）
适应症：（两高一个不高）
①ST高左束阻、ST高并休克、ST不高伴梗窄
          禁忌症：过半天非梗死。（①病程超过12h；②非梗死相关的动脉）。
四、血脂紊乱治疗的歌诀：高胆他订(高胆固醇用他订类)
高甘贝特  (高甘油三脂用贝特类)心脏瓣膜病
1.二尖瓣狭窄 二哥是大侠，左房右室来，双颧隆隆现，双峰P波爱，房颤离不了。
2. 二尖瓣关闭不全  风心黏变二不全，收缩吹风左肩响，左室为大左下移3. 主动脉狭窄主狭风瓣退行性，主狭晕窘伴绞痛，左3右2收缩喷，瓣膜置换为最佳4. 主动脉瓣关闭不全
歌诀：
原因之一瓣异常：二瓣风心心内膜，退行钙化最常见。（主动脉瓣二瓣化、风心病、心内膜炎、退行性瓣叶钙化）
原因之二根异常：2M夹层伴高张，强直成骨红斑疮。（ Marfan综合症，主动脉夹层，高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮）二瓣风心心内膜
退行急感较常见
左3右2舒张响
吹风泼水叹息样
奥佛需要亚硝酸
扩张血管禁洛尔
主瓣不全瓣膜换感染性心内膜炎
1. 题眼：发热+心脏杂音===感染性心内膜炎2. 并发症：①心脏：心衰是最常见的并发症。主动脉瓣受损最常见（75%）；二尖瓣（50%）和三尖瓣(19%)。  三姨舅再气我，你个250.（319,75,250）
3. 经验治疗：急性：萘夫西林+氨苄西林+庆大霉素（请二奶）。亚急性：青霉素+庆大霉素。青霉过敏万曲松，青霉耐药万大青，金葡表感西林响， 金葡表耐万古来
心肌疾病1.扩张型心肌病1）超声心动图（金）:一大、二薄、三弱、四小。（心腔大，室间隔和室壁薄，室壁搏动弱，二尖瓣开口幅度小）二尖瓣开放幅度小，呈钻石样双峰图形题眼：钻石样双峰图形===扩张型心肌病2.肥厚型心肌病
心脏杂音（胸骨左缘3~4肋间收缩期喷射样杂音）
杂音减弱：  别动（β受体阻滞剂）蹲下（蹲位）===>（杂音减弱）            杂音增强： 屏气、Valsava动作、硝酸甘油、心动过速。
1.辅助检查：1）超声心动图。舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3.  题眼：二尖瓣前叶在收缩期向前运动（SAM）==肥厚型心肌病Brockenbrough现象阳性===肥厚型心肌病2）心电图：病Q侧下45，倒T波高R波。
2.治疗：洋地黄 禁用。别屏气。
心肌炎题眼：年轻人+小白或小梅增高=心肌炎
中老年人+小白小梅升高=心梗心包疾病和心脏损伤
1. 题眼：心前区疼痛+心包摩擦音（抓刮样）=纤维蛋白性心包炎2. Beck三联征（心脏压塞：短时间内出现过多的液体）：颈静脉怒张、动脉压下降、心音遥远。3. 心包积液征（Ewart征）：即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音4. 奇脉：吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg，甚至更多。
奇脉原因：于胸腔的负压有关5. 题眼：呼吸困难+心浊音界向两侧扩大=渗出性心包炎
Ewart阳性=渗出性心包炎
心音遥远=渗出性心包炎休克1.微循环：3毛3微1动静（毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、微动脉、后微动脉、微静脉、动-静脉吻合支
2.二）临床分期
        脉搏        血压        失血量
轻        <100        正常        <20%（<800）
中        100-120        收缩压70-90        20%-40%
重        弱。摸不到        收缩压<70        >40%
歌诀休克分度很好记，脉搏特点记心里；轻度不会超一百，一百二零是中度；重度休克速而弱，无尿脉搏摸不着。失血定在4 0上3.DIC诊断：
歌诀：小板80酶原3，纤维蛋白1.5,3P阳性见碎红3.低血容量性休克中心静脉压与补液的关系：
中心静脉压正常值：5-10CMH2O歌诀：常压CVP，高缩低就低；低压CVP，高高衰低低，正常衰或低感染性休克

冷暖休克小于的全是冷的，大于的全是暖的，冷的是革阴暖的革阳。
血栓闭塞性脉管炎
临床表现：5P：患肢疼痛，麻痹，皮肤色泽苍白，感觉异常，游走性浅静脉炎
口诀：疼吗（麻），白无常，还敢游走人间吗？题眼：三高病史+间歇性跛行=动脉粥样硬化性外周血管疾病
吸烟+间歇性跛行+5P＝血栓闭塞性脉管炎
下肢深静脉疾病
1浅静脉
（1）小隐静脉：起自足背静脉网的外侧（小的在外站岗）
（2）大隐静脉：起自足背静脉网的内侧（大人物在内坐
①大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验　记忆：T开头即大
口诀：松带充盈大不全，不松充盈交不全②深静脉通畅试验（Perthes试验　 佩特兹试验）记忆：S结尾即（shen）深。
③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验　普拉特试验）记忆：TT结尾即交通④体位性色泽改变又叫Brugor实验：记忆：b（bai）白了。
最可靠的方法下肢静脉造影脉功能不全的：交通静脉结扎术
（三）下肢深静脉血栓
1、病因：静脉损伤，血流缓慢，血液高凝状态
2、易发生于左侧3、做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性　霍曼斯征）
题眼 Homans征阳性===---下肢深静脉血栓
股青肿，股白肿-----下肢深静脉血栓。3、下肢深静脉血栓形成。可出现股青肿（体温明显降低并有青紫色），股白肿（体温升高，脉率加速）4、确诊：下肢静脉顺行造影金标准

JP145-卞建海

我想学习，我想学习，我想学习，

jp160-乐海云

谢谢

紫金牛

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duanemail

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