再滥用质子泵抑制剂，肾就保不住了

一剑定乾坤 · 发表于 2017-11-20 10:12

本帖最后由一剑定乾坤于 2017-11-20 10:12 编辑

说到以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂（PPIs），各位看官们并不陌生。

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一、好药也有三分毒

PPIs也存在不良反应，这些不良反应对医生来说都很棘手，对于患者尤其是重症患者来说是更大的打击，甚至是致命的。

1、慢性肾脏病（CKD）

2015年，来自约翰霍普金斯大学的研究显示，PPIs使用者比非使用者罹患CKD的风险高20%~50%。而来自于纽约州立大学布法罗分校的另一个研究团队发现，近26%的CKD患者接受过PPIs治疗。

2、肺部感染

由于PPIs的药理作用，抑制了呼吸道的非特异性免疫力，增加了肺炎的几率，而肺部感染是老年患者最主要的死因之一。ICU中经常见到原发病已经治愈，却没能度过感染关的老年死者。

3、艰难梭菌相关性腹泻

艰难梭菌本来就是寄生人体肠道的正常菌群，属于机会性致病菌。主要见于长期使用抗生素、免疫抑制的患者。

PPI可减少胃酸分泌，延长胃排空时间，增加细菌进入机体的机会，增加消化道以及全身感染的发生率，尤其是大剂量长期使用的患者。常见感染包括难辨梭菌感染和小肠细菌过度生长，在肝硬化合并腹水患者，可增加自发性细菌性腹膜炎发生风险。

4、心脑血管事件

PPIs（尤其是奥美拉唑和埃索美拉唑）与氯吡格雷等抗凝药联用，因为都通过细胞色素P450代谢从而降低两种药物的药效，有增加再梗塞等心脑血管事件发生的风险。

虽然我国《抗血小板治疗专家共识》对此有所阐述，但现在临床上PPIs与氯吡格雷联用的情况仍旧随处可见。

5、肿瘤风险

有研究发现，PPI会促进G细胞分泌胃泌素，胃泌素增高可导致多种组织萎缩，并刺激体外培养的肿瘤细胞包括结肠癌细胞的生长。而近年来一些大规模的研究并未发现服用PPI患者结肠癌风险增加。

虽然目前尚无直接证据表明长期服用PPI可导致肿瘤，但可能增加其风险，也不容忽视。对于必须应用PPI的患者，也不必因噎废食，定期检查可及时发现。

6、影响营养物质的吸收

由于胃酸分泌受抑制，一些靠胃酸激活的消化酶如胃蛋白酶活性降低。一些营养物质如维生素c、铁、镁、钙等吸收减少，导致相应营养物质不足，尤其对于合并胃炎的患者。

二、PPI用药注意事项

1、溶媒选择

目前临床应用的PPI多数是含有吡啶环与苯并咪唑环的亚砜类活性物质，输液时最好选用pH较高的0.9%氯化钠溶液溶解，体积以100ml为宜，尽量避免使用葡萄糖输液。

PPI静脉给药可采用静脉滴注和静脉推注2种给药方式，为保证制剂的稳定性，常配有专用溶媒，添加有pH调节剂和络合稳定剂。

2、给药时间

PPI口服制剂多为肠溶制剂，因此应注意给药时机的选择，由于PPI的t1/2较短，服用过早大部分PPI已消除，服用过晚，不能及时抑制已激活的质子泵，均导致疗效不佳，因此在餐前0．5h左右服用较为合适。

三、PPIs预防应激性溃疡的指征

应激性溃疡：是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。

PPI是预防应激性溃疡的首选药物，PPIs预防应激性溃疡的指征如下：

1、具有以下一项高危情况者应使用预防药物：

  （1）机械通气超过48h；（2）凝血机制障碍［国际标准化比值（INR）］＞1.5，血小板＜50×109/L或部分凝血酶原时间＞正常值2倍；（3）原有消化道溃疡或出血病史；（4）严重颅脑、颈脊髓外伤；（5）严重烧伤（烧伤面积＞30%）；（6）严重创伤、多发伤；（7）各种困难、复杂的手术；（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS；（10）休克或持续低血压；（11）脓毒症；（12）心脑血管意外；（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；

2、若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：

  （1）ICU住院时间＞1周；（2）粪便隐血持续时间＞3d；（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250mg/d）；（4）合并使用非甾体类抗炎药。

PPIs预防应激性溃疡用药方法：

  1、术前预防：对拟做重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在手术前开始应用口服PPIs以提高胃内pH值。

  2、对严重创伤、高危人群的预防：推荐在原发病发生后以标准剂量PPIs静脉滴注，每12h1次，至少连续3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。

不要在滥用PPI：

正因为PPIs可以预防应激性溃疡，因此只要是会出现应激性溃疡等其他消化道溃疡的可能，就会预防性地使用PPIs，这样随之而来的就是全世界都开始滥用PPIs。

PPIs到底有多普遍？调查结果显示，全球有25%~70%的接受PPIs治疗患者不具备PPIs适应证，超疗程使用也占有一定的比例。

PPIs固然是好药，但临床医生和药师们更要用对药，严格根据适应证用药才能尽可能避免不良反应的发生。