小儿补液

351042304 · 发表于 2017-9-4 13:09

[td]小儿液体疗法

　　通过补充（或限制）某些液体维持体液平衡的治疗方法。广义上也包括静脉营养、胶体液的输入、输血或腹膜透析等。常用液体大致分为两种：①非电解质液。包括饮用白开水及静脉输入5％～10％葡萄糖注射液。可补充由呼吸、皮肤蒸发所失水分及排尿丢失的液体；纠正体液高渗状态；不能补充体液丢失。②等渗含钠液。如生理盐水、林格氏液、2∶1溶液（2份生理盐水，1份1.4％碳酸氢钠或1／6摩尔乳酸钠溶液）、改良达罗氏液（每升含生理盐水400毫升、等渗碱性液及葡萄糖液各300毫升、氯化钾3克等）。主要功能是：补充体液损失；纠正体液低渗状态及酸碱平衡紊乱；不能用以补充不显性丢失及排稀释尿时所需的液体。临床上常用的是将上述两类溶液按不同比例配制的溶液。

　　给液途径分两类：①胃肠道。尽量采用口服补液。在口服或吸收液体发生困难时，可采用其他方法。必要时可采用胃管点滴输液。②胃肠道外。静脉输液最常用。

　　正常人体不断通过皮肤蒸发、出汗、呼吸、排尿及粪丢失一定量水及电解质，这些丢失需及时补充，称为液体的生理需要。机体每日生理需要液量与其代谢热卡有关。环境温度、湿度、对流条件改变或机体情况变化（如体温升高、呼吸增快等）均可影响上述生理需要量。在补充生理液量的同时，需补充电解质的丢失。液体疗法时，生理需的纠正，即补充累及损失，需根据病人的脱水程度、张要液量可按基础代谢热卡计算，并需根据病人及环境情况作适当调整，如高热、多汗时液量需适当增加；长期雾化吸入，抗利尿激素分泌异常综合征时需减少入量。

　　脱水度、有无酸碱失衡及低钾等情况，有计划地进行。世界卫生组织推荐的口服补液盐（ ORS ）适用于急性腹泻所致轻、中度脱水，其配方是：氯化钠3.5克（g）、碳酸氢钠2.5g 、氯化钾1.5g及无水葡萄糖20g，加饮用水至1升，脱水纠正的成功率可达90％以上。

　　脱水的预防是及时补充继续丢失，原则是丢多少，补多少。继续丢失液体的电解质浓度，各种疾病各不相同。

　　其他疾病如充血性心力衰竭、休克、糖尿病酮症酸中毒及急、慢性肾功能衰竭等的液体疗法各不相同，要参考原发疾病的治疗。儿科液体疗法一、基础问题： 1. 张力的概念：这是个首先要明确的概念，许多人就是被这个问题给糊住的。张力指溶液在体内维持渗透压的能力。从某种意义上说张力等同于渗透压。更明确的说是：不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。对于人体而言，钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用，所以临床所说的张力，几乎都是指钠离子所维持的渗透压。因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液，以适应不同的需要。5%糖水是等渗的，但是0张力的，生理盐水，5%糖盐水都是等渗等张液。5%SB 是高渗液，所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。 2. 张力的类型：为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。 3. 张力溶液的配制：教科书中都不具体论述，所以临床配起来感觉无从下手。基实也是有规律可循的。临床常用10%氯化钠（10ml/支），5% SB(10ml/支)与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。 10%氯化钠相当于11倍的等张液 5% SB相当于3.5倍的等张液明白了这两个倍数关系，那配比就简单多了，具体为何是如此倍数，说起来麻烦，不说也罢。2：1溶液：很简单，只要记住100+6+10这个公式就是了。这个公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化钠6ml +5% SB 10ml =2：1溶液，算起来就是：（6×11+10×3.5）÷116=1 ，根据这个公式，你可以灵活运用，想配多少量的2：1溶液都可以。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。二、液体疗法用于脱水要注意的问题液体疗法多用于脱水，儿科的特点就是小儿易脱水，所以从某种意义上说，液体疗法就是针对脱水而言的。脱水分轻中重，有等渗，低渗，高渗之别。具体标准书中都有，这里只是明确实际中10个问题。 1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。 2. 儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。 3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。 4. 低渗脱水，血钠＜120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10 mmol/L 5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。 6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。 7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先给2/3的量。液体性质：低渗脱水 2/3张---等张、等渗脱水 1/2----2/3张、高渗 1/3—1/5张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在8—12小时内给于，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8--10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。 8. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。 9. 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需5% SB 的量，依据的是血气分析中的BE值。计算方法：所需5%SB的ml数=（BE-3）×0.3×体重×1.7。然后配成1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于5%SB 3—5 ml/kg。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。 10. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。[/td]