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[病例讨论] 一例羊水栓塞

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发表于 2008-4-12 12:52 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
一例羊水栓塞

最近遇上一例,也听说了外院的四例,无一例外的死了,有一例医院主动赔了,说是在产妇生产时加了压,有一   例在打官司,一例不知道怎么处理了,还有一例和我们的一样,被家属围攻几天后,赔钱,前面的是22万,我们的15万(我的工资是650元/月)最心寒的是他们说拉几个医生出来枪毙都不为过

  接到产科手术通知,我立即赶到产房,病人已经全身青紫,满肺罗音,已经用过西地兰,氨荼碱,地米。
  立即接往手术室。
  测血氧80%,呼吸50-60BPM,BP90/50mmHg.面罩给氧,补液,速尿,地米,氨荼碱,西地兰,多巴胺。
  局麻下行剖宫产,术中辅助Katamine。剖出一活女婴,A评分8分。缩宫素20U子宫肌注,30U静脉点滴
  行气管插管。正压通气。
  出现血尿(入室时清亮),阴道大量流血。
  输RBC1.5U
  尼可刹米三支,回苏灵三支,洛贝林三支。
  心率170-180BPM,持久四五分钟,直掉到0。


  对了,还用过山莨菪碱,输血总共是3个单位。
  前辈们有什么好的经验?
  还有这样处理还有哪里不合理,敬请指教。
  我们当时有产科医生,心内科医生,呼吸内科医生在抢救。


       你们所犯的错误,其实并不是没有诊断出羊水栓塞这么简单的.先不提基础知识不扎实这一点,单说说可以避免 类似情况发生的可能性.
  麻醉的方式是由麻醉师决定的,就算你事先不知道,当你看到这个病人的时候,难道看不出危在旦夕?你应该当时就告知手术医生必须改为全麻插管,而且我觉得当时优先考虑的应该是急救,而不是手术本身.在国内,患者急救需要插管的时候,是由麻醉师进行的,所以其实你当时就应该给她插管,抱球.同时,不知道你们术前对于患者的危重有没有告知家属,告知后应该有专人领着家属去医务科签字,这样你可以撇清关系.同时,作为下级医师,你应该有自己的想法,并且告知你的上级医师,比如这个,应该全麻,这么重的病人你不会全部自己处理的吧.
  国内的医疗纠纷的处理,讲究过程,这点和美国相反.虽然羊水栓塞可以说是必死,但是在这个过程中你们还是有不少问题.判这个案子只要抓住你们没有在第一时间插管并且全麻,你们必败.
  事情已经这样了,再多说也没什么用处.有机会的话,建议你去大医院的麻醉科进修一下,看看他们是怎么处理类似情况的.我所知的是,只要患者有一点点的问题,立即选用插管全麻的方式,这点问题包括高血压,心率不齐,以前有肺病等等,像这么重的情况,不插管几乎是不可能的.

        谢谢你的回复.
  我一直都是自己选择麻醉的.就像本例,产科医生说用硬膜外,她们肯定是没有意识到病情的严重.而我去看病人没随身带插管用具,只用电话通知主任准备全麻.但是儿科医生要求产科医生要局麻做,否则,新生儿出事他们矛头直指麻醉,不管你怎么和他们理论,他们可以当作家属的面说是麻醉的原因.同理,产妇出事产科医生也是.(手术病人出事,手术医生都直指麻醉,不管什么情况).所以主任说了让他们局麻做.
  
         文化的流浪者 :"像本例,产科医生说用硬膜外,她们肯定是没有意识到病情的严重.而我去看病人没随身带插管用具,只用电话通知主任准备全麻.但是儿科医生要求产科医生要局麻做,否则,新生儿出事他们矛头直指麻醉,不管你怎么和他们理论,他们可以当作家属的面说是麻醉的原因.同理,产妇出事产科医生也是.(手术病人出事,手术医生都直指麻醉,不管什么情况).所以主任说了让他们局麻做."这局麻是伤口局麻药浸润还是硬膜外(这不大可能吧!)?
  在麻醉专科考试的口试中,有这么一条经典的题目:胎儿窘迫,需要马上做剖宫产,然而产妇肥胖,产妇的呼吸道检查显示可能气管插管困难。妇科医生大声吆喝叫你马上做全麻诱导,以便他做剖宫产把婴儿接生出来。你应该怎么办?
  在美国麻醉师是直接对产妇负责任,对婴儿有间接责任,如果可能的话,我们会以最快的速度为剖宫产提供麻醉。但是我们不能为了抢救婴儿的生命来做任何威胁产妇健康的事。所以上面题目的正确回答是:尽一切努力来安全控制产妇的气道:例如光纤镜气管插管。这种做法时间长,对婴儿不利,产科医生可能向你叫骂,说你耽误了婴儿的抢救时机。可是不管任何人给你施加多大的压力,我们不能拿产妇的生命来赌博。我们不能让产妇为了婴儿的性命而丧生,这是原则。
  有了这原则和指南,谁也无法逼迫我做可能伤害产妇的事。
  你提到这产妇生命垂危,严重缺氧,气管插管既可能抢救产妇,也可以增加胎儿的氧气供应,一箭双雕,应该是正确的临床处理。儿科妇科医生无权干涉我的专业管理技术。
  不过,要能够和不同的专科医生面前强硬地坚持自己的主张,首要条件是自己的知识技术过关。平时工作表现让大家佩服和信任,原则指南在大脑里生根,紧急关头你才能错种复杂的情况中正确无误的为病人治疗

      关于那因羊水栓塞死亡产妇的事:
  1, 马上气管插管既可能抢救产妇,也可以增加胎儿的氧气供应,一箭双雕,应该是正确的临床处理。
  2, 把产妇送到手术室是正确的选择。.原因是:产妇生命危急,胎儿已足月或接近足月,做剖宫产把孩子接出来,孩子安全了,产妇的氧需求量也减少了,没有子宫对下腔静脉的压迫,CPR将更有效,所以产妇的生存机会增加了。
  3,法律问题(前提是有法律的话):我无意怀疑你的诊断,但是羊水栓塞的诊断是尸解,缺氧,生命体征不稳的鉴别诊断很多。如果该产妇死亡发生在入院的24小时内,在美国,病人入院后在24小时内死亡,这将是medical examiner(zhengfu雇员)的工作,主要是排除谋杀造成的死亡,这种情况下,家属是没有权力拒绝的,这是其一。第二,没有尸检的结果,死者的病因不明,谁也无法证明这是医生的过错,也就是说家属自动放弃医疗诉讼了。
  4,医闹的问题:一些在大医院工作的同学(主任专家了)告诉我,“有人找我们吵,我们态度很强硬。我们叫家属通过法律渠道来解决,证明我们的过错。” 老实说,教科书是这些专家写的,他们的知识技术也过关,中国还有多少人能证明他们是错的?所以,能在医闹面前站得住脚,态度强硬,首先自己的知识技术过硬。你们医院的医疗水平能达到这一点吗?
  5,“尼可刹米三支,回苏灵三支,洛贝林三支是呼吸内科医生(专家)的用药。” 也许他们是专家,可是他们能拿出任何文献来支持这些药物在这病人身上的药效吗?专家应该是专业人士的职衔,他们有足够的知识能胜任这职衔吗?我不是说他们用错药,而是想希望用这个例子说明任何诊断,治疗的决定都应该有文献资料的支持,这样才能在同僚之间的争辩中,和病人/家属的法律诉讼中站稳脚。据我所知,2005年美国的心脏学会发布的CPR和ACLS的指南都没有上述药物。不要告诉我说:他们当了多少年医生,他们的职称是什么,他们用这些药物用了多少年。如果他们认为这些药物有疗效/疗效显著,可以把资料收集整理发表出来,也许美国的心脏学会会根据他们发表的数据修改指南。这样他们就可以“一举成名天下知”了。

<转贴,谢谢作者>

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发表于 2013-1-20 17:55 | 只看该作者
O(∩_∩)O谢谢分享。。。。。。。。

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谢谢
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