临床经验用药

一叶剑客 · 发表于 2008-4-8 12:14

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尿路感染

尿路感染(UTl)是由各种病原体入侵泌尿系统引起的疾病。尿路感染是常见的感染性疾病之一，可发生于所有人群，多见于女性，尤其是育龄期妇女。男性发病较少，婴幼儿、老年人、肾移植患者、尿道结构或功能异常者容易患病。

单纯性尿路感染最常见的病原菌是革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌占80％以上。复杂性和反复发作性尿路感染的病原菌主要为肠杆菌科(包括大肠埃希菌、变形杆菌属等)、假单胞菌属等，肠球菌属、表皮葡萄球菌所致感染近年有所增加。孕妇无症状菌尿常见病原菌为需氧革兰阴性杆菌和溶血葡萄球菌。

尿路感染的治疗目的在于消灭尿路病原体，缓解症状，清除感染灶，预防复发和长期并发症，防止病原入血导致菌血症。尿路感染的经验治疗必须针对上述常见病原菌，结合当地的细菌耐药性监测结果并根据尿路感染的不同类型选择敏感的抗菌药物。常用于尿路感染的抗菌药物与给药方案表1。

1  一般治疗

应鼓励患者适量饮水。有发热等全身感染症状者应卧床休息。可服用碳酸氢钠(1g，3次／天)碱化尿液，以减轻膀胱刺激症状，并能增强氨基糖苷类抗生素、青霉素、红霉素及磺胺等药物的疗效，但也可使四环素、呋喃妥因的药效下降。有诱发因素者应去除诱因，如肾结石、输尿管畸形等。

表1 尿路感染的常用抗菌药物与给药方案

静脉给药

复方SMZ-TMP 800mg／160mg bid

环丙沙星 200mg bid

呋喃妥因 100mg tid

氧氟沙星 200mg bid

多西环素 100mg bid

苯唑西林 1~2g q4h

阿莫西林 1．5~4g分3~4次

哌拉西林 2g q4h

阿莫西林／克拉维酸 375mg tid

氨苄西林／舒巴坦 1.5~3g q6h

头孢氨苄 250~500mg tid或qid

阿莫西林／克拉维酸 1.2g q8h

头孢拉定 250~500mg tid或qjd

头孢唑林 1~2g q12h

头孢克洛 250~500mg tid

头孢呋辛 0.75~1.5g q8h

头孢呋辛酯 250~500mg bid

头孢曲松 1~2g q24h

环丙沙星 250~500mg bid

头孢噻肟 2g q8~12h

左氧氟沙星 100~200mg bid

阿米卡星 7.5~12mg/（kg.d） qd

氧氟沙星 200~300mg bid

庆大霉素 3~5mg/（kg.d） qd

诺氟沙星 200mg tid

吡哌酸 500mg bid~qid

磷霉素氨丁三醇 2~4g分2~4次或3g顿服

2  抗感染治疗

抗感染治疗最好在清洁中段尿细菌培养及药物敏感试验结果指导下进行，因此应尽可能在用药前留取清洁中段尿做细菌培养。不同类型尿路感染应采取不同的治疗方案。

2．1 急性单纯性膀胱炎  几乎所有急性单纯性膀胱炎的初发病例均为大肠埃希菌所致，故宜选用毒性小、口服方便、价格低廉的抗菌药物如复方SMZ-TMP、阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、吡哌酸、诺氟沙星等3日疗法，亦可选用呋喃妥因7日疗法，或磷霉素氨丁三醇3g单剂顿服。

症状持续超过7天、近期有尿路感染史、应用阴道隔膜、年龄≥65岁者或孕妇宜采用7日疗法。孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类或磷霉素等，避免应用喹诺酮类及多西环素。骨骼系统尚未发育完全的小儿不宜用喹诺酮类，8岁以下小儿应避免应用多西环素。

2．2 急性肾盂肾炎  急性肾盂肾炎的病原菌也以大肠埃希菌为主，约占80％以上，其次为变形杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌。

门诊治疗适用于轻、中度感染者。可选用口服复方SMZ-TMP、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛酯、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸等，亦可选用氧氟沙星、诺氟沙星等喹诺酮类药物，疗程10—14天。

住院治疗适用于重度感染以及门诊治疗无效者，抗菌药物以静脉给药为宜。氨苄西林／舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌感染，重症者可联合阿米卡星或庆大霉素。苯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛可用于葡萄球菌感染，必要时可联合阿米卡星或庆大霉素。哌拉西林、头孢呋辛、头孢曲松、头抱噻肟等对于严重院内革兰阴性菌所致尿路感染的疗效显著，联合阿米卡星或庆大霉素更可提高疗效。药敏试验敏感者亦可选用氧氟沙星或环丙沙星注射剂。热退(通常需48—72小时)后可根据体外药敏试验结果改用口服给药。总疗程约14天。

2．3 复杂性尿路感染  复杂性尿路感染最常见的病原菌为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属及凝固酶阴性葡萄球菌。

门诊治疗适用于轻、中度感染，可选用口服头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛酯、阿莫西林、阿莫西林／克拉维酸以及吡哌酸、诺氟沙星等喹诺酮类药物，疗程10—14天。

怀疑菌血症者需住院治疗，首先根据尿液涂片革兰染色结果给予经验治疗，选用哌拉西林、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氧氟沙星、环丙沙星等，必要时联合阿米卡星或庆大霉素，然后根据药敏结果调整抗菌药物。热退后改用口服抗菌药，总疗程14—21天，至少10—14天。

存在复杂因素者应尽可能去除之。对不能矫正尿路异常及不宜进行手术者的复杂性尿路感染，在感染控制后可予长期小剂量抗菌药物预防性应用，如每晚口服复方SMZ-TMP l~2片、呋喃妥因50~100mg或头孢拉定0．5g，每2周轮换，一般疗程6个月。

留置导尿管者最常见的病原菌为变形杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、沙雷菌属及大肠埃希菌等，部分尚可见念珠菌属等真菌感染。若发生无症状菌尿，需密切观察病情变化，一般不用抗菌药物。一旦有感染的临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者，应首先拔除或更换留置时间超过2周的导尿管，并行抗感染治疗，疗程2周，治疗方案同复杂性尿路感染。

男性尿路感染患者治疗选用复方SMZ-TMP、多西环素、氧氟沙星或环丙沙星，疗程10~14天，不应采用短程疗法。

2．4 反复发作性尿路感染  反复发作性尿路感染的病原菌可为肠杆菌科、假单胞菌属、葡萄球菌属、肠球菌属等。治疗包括急性发作时治疗、长期预防及性生活后预防。急性发作的治疗选用药物同3日疗法。感染控制后予以复方SMZ-TMP等抗菌药物长期预防，首次疗程6个月，如停药后感染复发则再度治疗，疗程需延长至2年。预防给药适用于末孕育龄妇女尿路感染半年中再发≥2次或全年再发≥3次，及5岁以下儿童存在膀胱、输尿管3~4度反流者。与性生活有关的尿路感染，可于性生活后服用复方SMZ-TMP等抗菌药物。

怀孕期及月经期应注意外阴清洁。更年期妇女服用尼尔雌醇1~2mg，每月1~2次，可增强局部尿路粘膜的抵抗力。绝经后妇女，阴道局部应用雌激素软膏可降低尿路感染的发生率。

2．5 无症状菌尿  一般无症状菌尿造成肾损害者少见，也不会出现肾功能衰竭，除非患者有尿路梗阻、糖尿病或滥用解热镇痛药，所以一般不作为治疗对象。但孕妇、泌尿道诊疗操作前后、糖尿病、免疫缺陷者及学龄前儿童需进行治疗。存在膀胱输尿管反流的5岁以下儿童若不治疗易导致肾损害。抗菌药物的选用根据细菌培养及药敏结果，可选药物同急性单纯性膀胱炎，疗程

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