慢性鼻 －鼻窦炎的定义及其分类和治疗( 读后感)

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目前对于伴有严重解剖异常、窦内大量干酪样物、鼻息肉等等的鼻 2鼻窦炎患者 ,手术依然难以避免 ,但这并不表明在现阶段 ,手术对于所有鼻 2鼻窦炎患者都是惟一的最佳选择。部分患者在恰当的药物治疗后 ,可以避免手术;部分必须接受手术者 ,手术更多的也只是提供一个有利的解剖环境 ,而炎症的最终消除 ,依然需要一个充分而又恰当的综合药物治疗和自身修复过程。因此 ,对于所有的鼻炎、鼻 2鼻窦炎来讲 ,无论药物治疗效果如何 ,最终是否接受鼻内镜手术 ,贯穿始终的药物治疗的重要性不容忽视。另一方面 ,接受手术者 ,也要在确保鼻内镜下恰当而合理的矫正鼻腔、鼻窦解剖异常和清除不可逆病变 ,满足鼻 2鼻窦引流通畅的同时 ,依据微创外科理念 ,以较小的鼻腔、鼻窦损伤和恰当的鼻窦开窗大小 ,获得疾病的顺利转归和减少鼻炎、鼻窦炎之间的相互影响和相互转变 ,以及尽量消除和避免炎症的迁延存在。其实 ,对于更多的鼻炎或鼻 2鼻窦炎来讲 ,无论是通过自身修复 ,还是接受药物或 (和 )手术治疗 ,其最终的结果都不可能一成不变 ,依然始终处于一种动态变化之中。
顾之燕 　(100710北京 ,中华医学会 )
我重点谈两个问题 ,第一 ,内镜鼻窦手术与呼吸道变应性疾病;第二 ,内镜鼻窦手术围手术期类固醇药物的全身应用。
根据国外资料 ,需要手术治疗的慢性鼻 2鼻窦炎鼻息肉患者中呼吸道变应性疾病的发生率 ,不同作者的统计数字相距甚远 ,约为 15% ～80%,它直接影响手术效果 ,特别是额窦手术 ,其中包括变应性鼻炎、支气管哮喘和变应性真菌性鼻 2鼻窦炎。近年来 ,由于对上下呼吸道炎症反应的一致性、并密切相关认识的深入 ,支气管哮喘喘已成为最主要的因素。根据我与李源、许庚教授探讨 ,他们初步分析广州地区内镜鼻窦手术的患者中支气管哮喘的发生率约为 10%～20%;洪苏玲等 报道 210例慢性鼻窦1炎鼻息肉患者行内镜鼻窦手术合并支气管哮喘者42例 (20. 0%)。我想造成发生率较低的原因有二:①部分内镜手术的医师对上下呼吸道炎症反应一致性的问题尚缺乏足够的认识 ,没有主动询问支气管哮喘的病史 ,患者更是认为我来作内镜鼻窦手术是为了解决慢性鼻 2鼻窦炎和鼻息肉的问题 ,支气管哮喘是呼吸内科的治疗范畴 ,在没有医师的提示下不会主动叙述支气管哮喘的病史; ②变应性疾病的常规检查和支气管哮喘的相关检测还没有在耳鼻咽喉头颈外科普遍开展起来 ,因此 ,仅对典型的病例作出了诊断 ,如果进行相关检查 ,支气管哮喘的发生率要比估计的高一些。

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如果对合并呼吸道变应性疾病的慢性鼻 2鼻窦炎鼻息肉患者行内镜鼻窦手术 ,无疑会加重病情的复杂性 ,但正确的药物和手术治疗 ,必要时进行免疫治疗可使绝大多数 (70% ～80%)患者的鼻 －鼻窦炎鼻息肉和呼吸道变应性疾病患者的症状均得到明显地改善。Senior等 以计分法评定疗效 ,内镜鼻窦术后随访 1年 , 42例合并支气管哮喘的患者中 36例术后哮喘明显改善 ,其中 24例术前需口服类固醇药物的患者 ,术后用药量减少。Nishioka等 报道了 26例慢性鼻窦炎伴支气管哮喘的患者 ,术后 16例哮喘明显改善 ,包括术后第 1年去急诊科就诊次数减少。类似的病例还可以举出一些。
对合并呼吸道变应性疾病的慢性鼻 －鼻窦炎鼻息肉患者应进行以下相关检查: ①鼻分泌物细胞学检查:检测鼻分泌物中的嗜酸粒细胞、中性粒细胞和肥大细胞等; ②变应原 (主要是吸入物变应原 )皮肤试验或鼻分泌物中和血清中特异性 IgE抗体的检测; ③如可疑变应性真菌性鼻 2鼻窦炎 ,术中窦腔内可见黏蛋白 (mucin) , HE染色可见嗜酸粒细胞、Charcort2Leyden晶体 , Gomori染色 (银染 )可见真菌菌丝 ,重要的是黏膜和骨质中无真菌侵袭的迹象; ④可疑慢性鼻 2鼻窦炎鼻息肉合并支气管哮喘与阿司匹林耐受不良 (aspiirin intolerance)有关时可作赖氨酸阿司匹林鼻黏膜激发试验或口服阿司匹林(20 mg开始 )试验; ⑤呼吸道变应性疾病患者合并Kartagener综合征较一般人群为高 ,此综合征的临床表现是鼻 2鼻窦炎、支气管哮喘、内脏转位和男性不育 ,而不完全表型较多见 ,应注意排除。
患有呼吸道变应性疾病的慢性鼻 2鼻窦炎鼻息肉患者如果合并阿司匹林耐受不良、Kartagener综合征等则病情更加复杂 ,这些病例多有基因倾向 ,给治疗增加麻烦 ,并使预后不良 ,行内镜鼻窦手术时应更加精细 ,围手术期用药和处理术腔可能需要时间更长。少数经长期、多种方法处理术腔仍不能上皮化的患者要考虑到上述全身因素存在的可能性。　　
内镜鼻窦手术围手术期除鼻腔局部应用类固醇药物外 ,全身应用类固醇药物早已取得共识 ,关键问题是应用剂量和疗程问题 ,不同术者的观点相距甚远。从今天会上看 ,有的应用泼尼松口服 15 mg/d,有的口服 0. 5～1 mg/ (d·kg) ,我想后者是合适的 ,与国内外文献报道 30～50 mg/d或 40～60 mg/d相近 ,因地塞米松在体内代谢较慢 ,因此 ,推荐应用泼尼松或泼尼松龙 ,而不是首先考虑使用地塞米松。疗程是术前应用 10～14 mg/d,术后根据术腔情况应用 1～2周。临近手术前 2 d、手术日和术后 2 d应用地塞米松 10 mg/d,静脉点滴 ,如为合并呼吸道变应性疾病的患者 ,这 5天的静脉点滴更是不可少;如为类固醇依赖的支气管哮喘患者静脉点滴地塞米松的剂量应增加到 16 mg/d。由于用药时间不长 ,剂量不过高 ,不致引起不良反应 ,可放心使用 ,但用药前必需详细询问病史 ,注意有无应用类固醇药物的禁忌证。
董震 　(130033长春 ,吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉头
颈外科 )

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慢性鼻 2鼻窦炎 (chronic rhinosinustis, CRS)已成为耳鼻咽喉头颈外科最常见的疾病 ,但就治疗策略而言 ,医疗单位之间仍有较大差别 ,国外也是如此。究其真正的原因 ,还是对 CRS的认识有所不同。尽管美国耳鼻咽喉头颈外科等 5个学会连续两年召集数十名专家就 CRS的定义、病理和临床治疗进行了广泛深入的讨论 ,但对该病仍未做出结论性的定义。CRS的定义仍在继续改变 ,多数文件仍基于病程的考虑 , 认为急性细菌性鼻窦炎(ABRS)未得到有效治疗 ,其鼻部症状超过 12周以上即为慢性鼻 2鼻窦炎。但这种定义仍没有对慢性鼻 2鼻窦炎的病理生理机制作出解释 ,只是简单的认为是 ABRS的继续。显然 ,这种状态无疑将影响对CRS的正确治疗。
感染通常是指病原微生物侵入组织并在组织内不断繁衍 ,继而通过其毒素造成对组织的损伤 ,这是急性细菌性鼻窦炎发病的直接原因。而病原微生物在鼻内的定植 (colonization)通常不发生临床感染性的症状和体征 ,但可通过其形成的细菌生物膜(biofilm)和产生的超抗原引发机体的免疫应答 ,表现为 CRS的病理特征。细菌生物膜是细菌通过分泌合成多糖被膜多聚物 (exopolysaccharide glycocalyxpolyers) ,使其相互粘连并在黏膜表面形成的膜状物。细菌生物膜可通过不时释放出的游浮细菌(planktonic bacteria)引起局部炎症的反复发生。已有研究证实 ,抗生素对细菌生物膜的疗效有限 ,但外科清除、盐水冲洗和超声波对破坏生物膜有一定效果 。定植在鼻腔侧壁的细菌产生的细菌超抗原激活大量的 T淋巴细胞 ,引发局部黏膜慢性炎症反应 。
长期以来一直认为窦口鼻道复合体或筛窦区域持续感染通常是导致 CRS治疗失败的主要原因但窦口鼻道复合体不是 CRS发病的根本原因 ,不应过分强调解剖异常的重要性。现在越来越多的证据提示 ,CRS的发生发展是多因素作用的结果许多研究显示 ,多种因素在 CRS的发生机制中起着直接或间接的作用 ,也可能经常重叠共同发挥作用这些因素大体分为三类:宿主全身性因素 (包括系统性变应性反应、免疫缺陷、遗传性黏液纤毛功能异常、内分泌紊乱以及神经性因素 );宿主局部性因素(鼻内结构、新生物、获得性黏液纤毛功能障碍 );环境因素 (微生物、化学物、药物、外伤和外科手术 )尽管 CRS发病机制复杂 ,但炎症过程大体都经过三个阶段:激发因子 ———细胞介导下的免疫应答 (免疫细胞激活、释放促炎细胞因子 ) ———炎性细胞浸润、释放炎性介质、末梢组织反应。
基于上述理解 ,在制定 CRS的治疗原则时应做到内科治疗和外科手术的和谐统一。内科治疗应包括对原发病的综合治疗。合理恰当地使用抗生素和鼻内糖皮质激素是 CRS治疗的基础。抗生素对由生物膜释放的浮游菌有效 ,而经常使用偏碱性盐水冲洗鼻腔和窦腔有助于细菌生物膜的清除。糖皮质激素可有效抑制炎症反应的第二个阶段 ,成为治疗CRS的策略主要部分。
外科手术并不是治疗 CRS的惟一途径 ,外科手术的目的只是为局部炎症的消退创造有利条件。矫正显著影响鼻窦引流的结构异常、去除不可逆性的增生组织和清除鼻窦内的细菌生物膜和真菌是外科治疗的主要内容 ,而这些内容的确认则需要术前通过对病史、临床检查、病原菌检查等结果的认真评估。
张庆泉 　张天振 　张华 　(264000青岛大学医学院附属
烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科 )

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鼻中隔偏曲什么情况下容易发生鼻窦炎性病变 ? 什么样的鼻中隔偏曲才能发生鼻窦炎性疾病 ?鼻中隔偏曲是同侧还是对侧鼻窦发生的炎性病变多 ? 发病的原因是什么 ? 为了回答这些问题 ,我们对 124例鼻中隔偏曲合并鼻窦炎性疾病的病例术前进行常规 CT冠状位、水平位扫描、鼻内镜检查、上颌窦穿刺冲洗及细菌学检查 ,结合术中内镜下观察鼻窦内的病变情况、切除组织的病理检查、细菌学检查及术后随访等 ,综合分析鼻中隔偏曲与鼻窦炎性疾病的关系 ,结果发现鼻中隔偏曲容易并发鼻窦炎 ,鼻窦炎患者多存在鼻中隔偏曲 ,鼻中隔高位偏曲更易引起鼻窦炎 ,但双侧鼻窦炎的发生率无明显差异。鼻中隔偏曲侧鼻窦多发育不良 ,而对侧下鼻甲、中鼻甲多肥大 ,窦口鼻道复合体发育异常 ,泡性中鼻甲　钩突肥大或气化、大筛泡、Hallers气房的发生率均大于对侧 ,且差异有统计学意义。偏曲侧中鼻甲反常弯曲的发生率大于对侧 ,窦口鼻道复合体发育异常是鼻窦炎发生的关键因素。鼻中隔偏曲双侧窦口鼻道复合体异常是由于鼻中隔偏曲所引起的代偿还是伴随的发育异常尚不能定论。根据各种结果分析其可能的原因为: ①鼻中隔偏曲侧由于鼻腔狭窄 ,经过鼻腔的空气动力学发生改变 ,层流减少、紊流增加 ,外界空气对鼻黏膜的刺激增加 ,外来致病因素在鼻腔内积聚增加 ,容易继发或激发炎症 ,而且鼻腔狭窄 ,黏膜接触影响黏膜的纤毛功能 ,此外 ,鼻腔狭窄导致窦口鼻道复合体局部微环境空气动力学的改变 ,影响窦口的引流及纤毛的功能 ,从而引起细菌的滋生 ,特别是霉菌的滋生 ,诱发细菌性或霉菌性鼻窦炎。②鼻中隔偏曲侧多存在鼻窦发育不良 ,窦口鼻道复合体解剖发育异常 ,如中甲反常弯曲等影响鼻窦的通气引流功能 ,容易诱发鼻窦炎。③鼻中隔偏曲对侧中下鼻甲肥大 ,不仅影响鼻腔的通气 ,导致流经鼻腔的气流压差减少 ,从而影响纤毛的功能 ,而且中下鼻甲特别是中鼻甲的肥大影响中鼻道的通气及鼻窦的引流 ,容易诱发鼻窦炎。④鼻中隔偏曲对侧泡性中甲、钩突肥大或气化、大筛泡、Hallers气房的发生率均大于偏曲侧 ,由于窦口鼻道复合体异常 ,从而诱发鼻窦炎。⑤鼻中隔偏曲对侧由于鼻腔过于宽敞 ,吸入的空气不能得到很好的加温加湿 ,干燥寒冷的空气直接刺激鼻黏膜引起鼻黏膜的炎性反应 ,从而诱发鼻炎及鼻窦炎。⑥变应性鼻炎和血管运动性鼻炎合并鼻中隔偏曲者 ,由于空气直接刺激偏曲的鼻中隔黏膜 ,容易激惹变应性鼻炎和血管运动性鼻炎的发作 ,单纯的保守治疗效果差 ,而且更容易并发鼻窦炎。⑦多因素的合并作用:鼻中隔偏曲合并肿瘤、鼻息肉、慢性鼻炎、异物、全身免疫缺陷、先天性黏膜纤毛功能障碍 (Kartagener综合征 )、囊性纤维病、哮喘等因素时更易发生鼻窦炎 ,病情重且迁延不愈。⑧鼻中隔偏曲合并鼻腔多结构异常时,由于鼻腔的代偿空间有限 ,轻微的刺激或上呼吸道感染便超越鼻腔的代偿功能 ,从而诱发鼻窦炎且反复发作。
因此 ,鼻窦炎性疾病的手术中应矫正偏曲的鼻中隔　鼻内镜及鼻窦 CT检查是了解鼻腔鼻窦疾病和结构异常的重要手段 ,可以充分地了解鼻腔鼻窦的病变情况及鼻腔、鼻窦的结构异常 ,从而有针对性地手术 ,提高手术的疗效。
郑春泉 　(200031上海 ,复旦大学附属眼耳鼻咽喉科医院
耳鼻喉科 )

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一、鼻内镜手术的术前准备
1. 详细的病史:注意了解患者主要症状及希望解决的问题 ,向患者简要介绍手术的目的和可能达到的效果 ,以及手术的风险 ,通过沟通 ,消除患者疑虑 ,避免误解。同时 ,应注意询问患者有无变应性疾病史 ,如变应性鼻炎、哮喘及气管支气管炎等 ,做到心中有数。注意有无全身性疾病,如有心脏病、风湿热、活动性结核及出血性疾病 ,应作相应处理后再考虑手术。用药史应当引起注意 ,若患者长期应用皮质激素类药物 ,以及阿司匹林类抗凝药物 ,术中易有出血倾向。此外 ,还应了解手术史。既往有鼻腔鼻窦手术史者 ,鼻腔解剖结构多已破坏 ,将增加手术难度。
2. CT检查:CT检查对病变的分析及解剖结构的了解很有帮助 ,尤其是冠状位的 CT片。而常规 X射线片则很难提供有价值的信息。一般 CT平扫片足够 ,增强剂并不是必需的。如能同时行冠状位和水平位扫描 ,则能获取更多信息。注意了解鼻腔鼻窦病变情况以及与手术有关的解剖结构 ,如额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦的位置及其毗邻关系,以及某些特殊结构 ,如蝶筛气房、眶下气房、筛窦顶及外侧板的情况等 ,应当注意对窦口鼻道复合体的观察 ,尤其当病变轻微时。当然 ,单凭 CT检查作为诊断依据是不够的 ,还应结合病史和鼻内镜检查。
3. 鼻内镜检查:除了常规前鼻镜检查外 ,术前应进行鼻内镜检查 ,了解病变范围 ,选择手术方式 ,估计手术范围及难易程度。有时 CT检查显示阴性结果 ,而鼻内镜检查则发现病变。这些病变包括:鼻中隔棘突突入并阻塞中鼻道;中鼻甲与钩突间黏膜肿胀导致中鼻道狭窄;下鼻甲显著肥厚 ,阻塞鼻腔;腺样体肥大 ,阻塞后鼻孔。因此 , CT检查应与鼻内镜检查相结合 ,两者具有互补作用。对某些鼻内镜不易检查到的部位 ,如鼻窦腔内的病变、泡性中鼻甲以及窦口鼻道复合体的微小病变 ,如筛漏斗部阻塞等 ,CT具有诊断价值。此外 ,对那些鼻息肉、变应性鼻炎黏膜肿胀 ,鼻中隔极度偏曲 ,即使应用收敛剂鼻内镜也无法通过的患者 ,CT检查也很有帮助 。
4. 术前用药:术前给予镇静剂可减少患者的紧张情绪 ,并可降低局麻药的毒性作用。一般术前2 h口服苯巴比妥 0. 1 g (儿童酌减 )。阿托品术前皮下注射可减少涎腺分泌。对于病变较重 ,黏膜充血明显 ,多量脓涕 ,鼻腔充满息肉的患者 ,术前应给予抗感染治疗 ,以控制炎症 ,减少术中出血;对术中病变黏膜取舍的判断 ,亦有帮助。可于术前 7～14 d起 ,给予口服抗生素。如病变严重 ,可由静脉给药3～5 d,再改为口服用药。于术前 5 d左右 ,加用泼尼松30 mg/d,清晨顿服。如术前准备时间短 ,也可于术前 48 h肌内注射地塞米松 10 mg/d。
5. 麻醉选择:鼻内镜手术 ,麻醉是必须要考虑的问题之一。全身麻醉 (简称全麻 )具有麻醉完全 ,镇痛效果好 ,术中不需患者合作等优点。但全麻需相应的设备及麻醉师配备 ,费用较高。与局部麻醉相比 ,全麻对全身的影响较大 ,术中因血管处于松弛状态 ,故出血相对较多。大多数鼻内镜手术选用局麻足以胜任 ,手术过程中患者一般无明显痛感。上颌窦自然口附近神经较密集 ,手术进行到此部位时 ,患者往往有痛感 ,蝶腭神经节阻滞麻醉可达到较好的麻醉效果。如患者较紧张 ,或对疼痛较敏感 ,可肌肉注射度冷丁50～100 mg,通常可达到较好的镇痛效果;对因紧张而引起的术腔渗血有明显的止血效果。对于复杂的鼻内镜手术 ,可选在全麻下施行。总之 ,全麻与局部麻醉各有利弊 ,术者可以根据患者的病情 ,医院的设备及条件 ,以及术者的水平和习惯 ,决定麻醉的方式。

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二、鼻内镜手术后处理
对于病变较轻 ,手术损伤轻微的患者 ,术后不予填塞鼻腔 ,以生理盐水清理鼻腔直至创面完全痊愈。如病变范围较广 ,创面较大 ,则可考虑鼻腔填塞止血。填塞材料选择因手术创面情况而异 ,传统的抗生素油纱条 ,因填塞及抽除时患者较痛苦 ,且抽除之纱条易造成新的创面而出血 ,除极少数情况下 ,现已不再采用。吸收性明胶海绵尽管放置容易,且患者痛苦较少 ,但取出时因其已软化 ,不易完全取尽 ,不但费事费时 ,也易造成新的创面 ,增加患者痛苦。新型填塞材料 ———藻酸钙具有柔软,可塑性好 ,放置与抽除容易等优点 ,填塞后藻酸钙与血液接触后产生凝胶 ,起到保护创面作用。此外 ,其钙离子与血液中钠离子交换 ,促进止血作用。尤其适合蝶筛窦、额窦、中鼻道、嗅裂等手术创面止血 ,填塞后下鼻道仍可保持通气 ,术后 24 h即可抽除藻酸钙 ,抽除时不损伤创面 ,患者痛苦小。目前我们绝大多数鼻内镜术后都采用此种填料。新型膨胀海绵也具有放置与抽除容易 ,患者痛苦较小等优点。尽管膨胀海绵在抽除时也可能损伤创面 ,因其遇水膨胀,适合鼻腔后段出血和中隔及下甲手术止血 ,恰好弥补了藻酸钙在这方面的不足 ,如两者结合应用 ,效果更为理想。术后口服抗生素 10～14 d,如炎症明显 ,病变较重 ,则静脉点滴抗生素 3 d后 ,改口服。弥漫性鼻息肉伴鼻窦炎的患者 ,可给予类固醇激素口服 3～5 d;对于哮喘伴鼻息肉患者 ,应同时加用抗组胺药物。术后应常规给予类固醇激素鼻喷剂喷鼻。因其局部应用 ,全身吸收少 ,不良反应少 ,可较长期应用。应重视术后局部处理 ,术腔填料抽除后 2～3 d以吸引器清理鼻腔 ,吸除血凝块、分泌物和痂皮 ,以利创面恢复。尤其要注意清理中鼻道 ,以阻止过度的肉芽组织生长导致中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。可用麻黄素类棉片收敛鼻腔 ,清除痂皮 ,通畅引流。应注意不要引起新的黏膜损伤 ,不必每日清理术腔。出院前应作 1次鼻腔清理。术后用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔 ,每日 2次 ,有利于清除痂皮和分泌物 ,促进创面愈合。术后 1个月每周随访患者。术后 2～3个月每 2～3周随访 1次; 3月以后根据恢复情况决定以后的随访次数。一般的黏膜恢复过程如重新上皮化至少需要 2～3周 ,部分患者则需 8周或更长。
陶泽璋 　(430060武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科 )
我认为在鼻 2鼻窦炎的诊治过程中还要注意以下三个方面的问题:
1.精神因素:患者精神过度紧张 ,长期处于焦虑状态可导致中枢神经系统功能紊乱 ,使鼻腔神经血管功能失调。这种情况常见于在读的中学生或大学生。此类患者鼻窦炎手术后尽管采取综合治疗但鼻堵塞症状很难得到改善。
2.心理障碍:此类患者夸大症状 ,主观症状与客观检查不符 ,把学习成绩不好 ,工作效率不高 ,交友不顺和恋爱不成等都归于轻微的鼻 2鼻窦炎。此类患者尽管鼻窦炎通过保守治疗或手术治疗得以有效控制或治愈 ,但患者主观症状仍然存在。
3.期望值过高:患者希望能通过某一种治疗方法使其终身不再患鼻疾或使其双侧鼻腔 24 h内均通气良好。因此应根据引起鼻窦炎的可能因素来判断手术的疗效 ,并让患者知晓。例如:对于主要由解剖异常因素所致的鼻窦炎其疗效较好 ,能使患者满意;对于有变应性因素参与的鼻窦炎则其疗效欠佳 ,特别是鼻息肉病患者要终身随访。
史剑波 　(510080广州 ,中山大学附属第一医院耳鼻咽喉
科医院 )

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我仅对慢性鼻 2鼻窦炎的治疗谈一些自己的意见。
1.大部分慢性鼻 2鼻窦炎是可以通过内科药物治疗来治愈的 ,要防止盲目扩大鼻内镜手术适应证的倾向 ,手术适应证的选择应为: ①伴有明显的鼻腔、鼻窦结构不良 ,如鼻中隔偏曲 ,中鼻甲肥大 ,息肉样变和反向弯曲、过长 ,钩突肥大、腺样体肥大等; ②规范药物治疗 3个月症状不能完全缓解或无效。
2.规范的术前治疗 (最好为 7～10 d,包括合理的使用抗生素、局部类固醇激素 ,对伴有明显过敏性体质的患者还需加用全身皮质类固醇激素 )是减少术中出血、提高手术疗效的关键;如果有明显鼻腔炎症的患者 ,口服和静脉使用类固醇激素对减轻鼻窦黏膜炎症有较好的作用。
3. 功能性鼻内镜手术 ( functional endoscopicsinus surgery, FESS)术后术腔生长囊泡是大部分患者术腔愈合、上皮化的必然过程 ,但如果在手术过程中较好的保留窦腔的可能逆转的黏膜 ,减少术腔骨质的裸露 ,将会大大减少术后囊泡的形成 ,提高手术疗效和减少手术愈合时间。
4.鼻内镜手术并不能彻底治愈慢性鼻 2鼻窦炎 ,只是为 CS的良性转归创造了良好的条件 ,必须采取综合治疗才能彻底治愈慢性鼻 2鼻窦炎 ,这一点已经得到国内外专家和同行的共识。综合治疗的主要内容包括:术前规范治疗 ,微创鼻内镜手术 ,术后定期随访和术腔清理 ,术后规范用药四个方面。5.术后术腔的处理:在手术后拔除鼻腔填塞条时应该彻底止血 ,并用吸引管将总鼻道内的新鲜血液和渗出物彻底清除 ,术后 3～5 d在麻黄素收缩鼻腔后 ,用吸引管清理总鼻道,术后 7 d出院时同时清理中鼻道。应严格控制鼻内镜换药的时机,手术后第一次鼻内镜术腔处理最好在术后 10 d左右。不要过分干预术腔:即不要太频繁 (最好每 2周1次 ) ,术腔 1个月内出现的囊泡和黏膜水肿最好用局部和全身类固醇激素来消除 ,不主张用外科手术的方式清除。术后 1个月出现的囊泡和过度水肿组织 ,可以用切割器或咬切钳进行局限性处理 ,要注意微创原则 ,防止采用吸引和撕拉的方式。
慢性额窦炎的手术治疗问题 ,目前依然是鼻内镜鼻窦手术的难点 ,国内外曾经有许多专家对此有比较充分的论述 ,并根据各自的理论 ,采用不同的手术方式:
1. Wormald手术理论依据:鼻丘气房的上部为额窦的底壁 ,鼻丘气房的后壁构成了额隐窝的前壁;手术方式是在中鼻甲和鼻腔外侧壁之间的“腋窝 ”处做一皮瓣 ,彻底切除鼻丘气房的上壁和后壁 ,开放额窦口。
2. Friedman认为钩突的上端附着主要有三种方式 ,导致额窦的开口有两种形式: ①附着在眶纸板 ,开口在钩突与中鼻甲之间; ②附着在前颅底和中鼻甲 ,开口在钩突与眶纸板之间。通过手术前在冠状位鼻窦 CT上判定钩突附着 ,手术中定位钩突上端的附着来寻找额窦开口。

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3. Stammberger认为额窦的结构就像一个高脚杯 ,额漏斗为上部 ,中间狭窄为额窦口 ,下部为额隐窝。慢性额窦炎的主要成因是额隐窝被发育过度的气房 (如鼻丘气房、终末隐窝、筛泡气房和筛泡上气房 )阻塞 (就好像在高脚杯内放了一个鸡蛋一样 ) 导致额窦炎经久不愈。手术方式就是用各种手术器械 ,如环形咬切钳 (circular punch)、杯状钳 (giraffeneck forceps)、额窦刮匙等 ,切除这些阻塞额窦口和额隐窝的气房骨壁 ,称为“剥蛋壳 ”(uncapping theegg )术。
4. Draf根据病变累及的范围 ,把额窦手术分成三种类型: ①DrafⅠ型:病变累及额隐窝 ,手术只需清理额隐窝 ,不累及额窦口; ②Draf Ⅱ型:病变累及额窦口 ,将位于眶纸板和中鼻甲 (或者鼻中隔 )之间的额窦底壁完全切除; ③Draf Ⅲ型:病变累及额窦内或者额窦口骨性狭窄 ,手术需要切除鼻中隔前端上部、双侧额窦底壁和额窦中间的骨质 ,形成一广泛的额窦引流通道 ,称为改良的 Lothrop手术。
5. 我们根据额窦口和额隐窝的病理状态将慢性额窦炎分成三种情况: ①额隐窝软组织阻塞:额窦口和额隐窝为肿胀黏膜、息肉样变黏膜和息肉所阻塞 ,没有前筛气房的阻塞。处理方式:用切割器去除上述过度息肉样变的组织 ,尽量保留额隐窝和额窦口的黏膜完整。②额隐窝气房阻塞:鼻丘气房向后、筛泡气房和泡上气房向前发育过度 ,钩突形成的终末隐窝过度向内发育 ,导致额隐窝狭窄和堵塞;处理方式:充分切除这些发育过度的气房 ,开放额窦引流通道 (类似于“剥蛋壳 ”术 ); ③鼻丘气房、筛泡气房和终末气房向上发育 ,侵入额窦内 ,或上颌骨额突(frontalprocessofmaxilla)过度向后发育 ,导致额窦自然口狭窄。需用 Xomed额钻向前扩大额窦口 ,切除额窦底壁 ,保证额窦口直径 > 7 mm;或切除侵入窦内的气房 (类似于 Draf Ⅱ型手术 );也可采用切除鼻中隔前端上部 ,额窦底壁和额窦中隔骨质 (改良Lothrop手术 )。
对于不同的额窦病理状态 ,采用不同的手术方式。尽管如此 ,要获得良好的手术疗效并不容易 ,要注意下列几个问题: ①术前在冠状位 CT上对钩突上端的附着方式准确判断 ,以帮助术中寻找额窦口;②注意术中切除鼻丘气房; ③注意额隐窝和额窦口的黏膜保护; ④防止中鼻甲外移; ⑤术后局部类固醇激素的使用; ⑥防止手术并发症 ,因为额隐窝的外侧为眶纸板 ,内侧为筛凹 ,后方为前颅底 ,很容易造成严重并发症。
马有祥 　(100044北京大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科 )
近年来 ,随着对鼻窦解剖和病理生理认识的不断深入、内镜技术的成熟以及手术器械的现代化 ,鼻内镜下额窦手术的疗效已经有了根本性的提高。但由于额窦和额隐窝区域狭小 ,解剖复杂 ,同眶、颅关系密切 ,额窦手术器械的限制 ,术后对该区域处理疏漏等因素 ,使得额窦手术成为内镜鼻窦手术中最困难和疗效最差的部分。
大部分慢性额窦炎是由于额隐窝阻塞造成额窦引流障碍导致的 ,因此 ,额隐窝开放术即 DrafⅠ型额窦手术是慢性额窦炎的主要手术方式。手术中要贯穿功能性手术的原则 ,尽可能保护额窦引流通道的黏膜 ,避免造成术后的瘢痕狭窄。从本质上说额隐窝开放术是筛窦手术而不是额窦手术 ,因为此类患者的真正病变不在额窦内 ,所以对于窦内不需要处理。对于复杂的慢性额窦炎或额隐窝开放术失败需要进行修正手术 ,特别是额窦口存在骨性狭窄或闭锁时 ,可选择 Draf Ⅱ型手术即额窦窦口扩大或额窦底切除。Draf Ⅲ型手术也就是 Gross于 1995年提出的鼻内镜下改良的 Lothrop手术。就手术的范围和对鼻腔鼻窦结构和功能的破坏而言 ,Draf Ⅲ型手术已不是微创手术。从目前看 ,Draf Ⅲ型手术有手术适应证盲目扩大的趋势 ,对手术适应证应严格掌握。

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鼻内镜手术并不能解决所有的额窦病变。对于额窦特别是处于额窦外侧部的某些外伤、脑脊液鼻漏和肿瘤、内翻性乳头状瘤、骨瘤等 ,单纯依靠鼻内镜手术处理比较困难 ,在这种情况下 ,需要考虑采用或结合鼻外径路的额窦手术。
李勇 　(310006杭州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科 )
近年来 ,额窦的手术方法 ,特别是鼻内镜下额窦手术方法越来越多的受到国内鼻科专家的关注。早在上世纪 70年代 ,奥地利的 Messerklinger教授认为额窦疾病很少来自本身 ,大多是由于通往额窦的狭小的前腔 (pre2chamber) ———额隐窝的狭窄所致 ,提倡把额窦手术由鼻外进路开放额窦转为鼻内进路开放额隐窝。上世纪 90年代以来 ,通过对额隐窝的解剖学和影像学研究 ,证实约 90%的钩突上端附着点和鼻丘气房影响了额窦口的引流 ,通过开放鼻丘气房可从前下部疏通额窦引流通道。基于此,Stammberger于上世纪 90年代中期发明了鼻内镜下开放额隐窝的手术技巧,即“剥蛋壳 ”术。他认为,大部分情况下 ,鼻丘气房的后半部就像半个蛋壳贴在额窦口处 ,只要仔细的辨认出这个蛋壳 ,精细地将其剥除 ,就能在较完整的保留额窦口黏膜的情况下,暴露出额窦口。为此 , Stammberger委托 Storz公司设计了专门的广角 45°鼻内镜 , Stammberger 65°额窦上翘环切钳、65°额窦上翘长颈鹿式咬钳 ,55°、65°额窦刮匙及相应角度的吸引器 ,可获得额窦口周围的良好视野并最大程度保留其黏膜。
大多数情况下 , Stammberger的鼻内镜下开放额隐窝的手术技巧 (即“剥蛋壳 ”术 ) , 是通过术前研读 CT扫描 ,并借助适合额窦口角度的特殊内镜及器械 ,从鼻丘气房 (所谓的蛋壳 )前下部将其剥除,比较完整地保留额窦口黏膜 ,而疏通额窦引流通道。并不需要凿除骨质或电钻磨除骨质 (术后极易引起骨质增生造成难治的再狭窄 ) ,更极少需要鼻外额窦开放。近 3年来 ,笔者在国内也尝试用“剥蛋壳 ”术开放额隐窝近 200例 ,实践证明 ,此法创伤较小 ,成功率较高。

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在这篇文章刊出以前，业内比较有名的几位大腕就曾经分别发表过文章，阐述了对慢性鼻－鼻窦炎的认识，今天帖出的这篇文章是对他们见解的总结，概括。

经过学习
个人认为，慢性鼻炎与慢性鼻窦炎的关系为互为因果，可以互相加重，统称慢性鼻－鼻窦炎有相当的道理。
对于发病原因认为可以分为解剖异常，炎症刺激。
对于解剖异常患者，首选手术治疗，
对于炎症刺激因素，首选保守治疗，对于这种类型患者，经过系统，规范的保守治疗，多可痊愈，
当然，相当数量的患者，不是单一发病因素，这样就要分别对待，一般，应在系统规范的保守治疗无效后，才进行手术干预。

在实际应用中，在相当范围内存在手术指征过宽现象，
这有院方因素，也有患者因素，
许多患者在应用多种市售治疗鼻炎药物无效后，寄希望于手术治疗。
而患者此前所应用的治疗多为非正规治疗。