考研病理学笔记

水煮鱼

病 理 学 笔 记
1.1.1 细胞、组织的损伤
　　1.1.1.1病因
　　生活机体的细胞和组织经常不断地接受内外环境各种因子的影响，并通过自身的反应和调节机制对刺激进行应激反应，这种反应能力可保证细胞和组织的正常功能，维护细胞、器官甚至整个机体的生存，但细胞和组织并非能适应所有刺激的影响，当刺激的性质、强度和持续时间超过一定的界限时，细胞就会受损伤，甚至死亡。细胞地损伤的原因很多，可以归纳为：缺氧、化学物质和药物、物理因素、生物因子、营养失衡、内分泌因素、免疫反应、遗传变异、衰老、社会-心理-精神因素和医源性因素等若干大类。
　　1.1.1.2发病机制
　　(1)细胞膜的破坏：细胞内、外多种有害因素可以破坏细胞膜的结构和功能，从而导致细胞损伤。
　　(2)活性氧类物质（AOS）的损伤作用：AOS以其对于脂质、蛋白质和DNA的氧化作用而损伤细胞。
　　(3)细胞浆内高游离钙的损伤作用：细胞浆内高游离钙可引起胞浆内的磷脂酸和内切核酸酶等的活化。这两种酶可以降解磷脂，蛋白质，ATP和DNA，从而引起细胞损伤。
　　(4)缺氧的损伤作用：缺氧可导致线粒体氧化磷酸化受抑制，使ATP合成减少，使细胞内各种代谢发生障碍，活性氧类物质增多，从而引起细胞的损伤。
　　(5)化学性损伤：作用途径包括：直接的细胞毒性作用；代谢产物对于靶细胞的细胞毒性作用；诱发免疫性损伤；诱发DNA损伤。
　　(6)遗传变异：可导致结构蛋白合成低下，使细胞因缺乏生命必需蛋白而死亡；核分裂受阻；合成异常生长调节蛋白；酶合成障碍，引发先天性代谢病或后天性酶缺陷。
　　形态学变化
　　1.1.1.3 变性
　　变性是指细胞或细胞间质受损伤后因代谢发生障碍所引起的某些可逆性形态学变化，表现为细胞浆内或间质内出现异常物质或正常物质数量异常增多。
　　一般来说，变性是可复性改变，原因消除后，变性的细胞结构和功能仍可恢复。但严重的变性可发展为坏死。
　　(1)细胞水肿或称为水样变性：细胞受损时，最常见的情况就是细胞水肿。细胞水肿是细胞轻度损伤后常发生的早期病变，好发于肝、心、肾等实质细胞的胞浆。
　　光镜下：弥漫性胞浆肿大，胞浆淡染清亮，核可稍大，重度水肿的细胞称为气球样变(见于病毒性肝炎)。电镜下，除可见胞浆基质疏松变淡外，尚可见线粒体肿胀及嵴变短、变少甚至消失，内质网广泛解体、离断和发生空泡性变化。相应的器官(心、肝、肾等实质性器官)在肉眼观上体积增大，颜色变淡。
　　细胞水肿是轻度损伤的表现，原因消除后可恢复正常。
　　(2)脂肪变性：细胞浆内甘油三酯(中性脂肪)的蓄积称为脂肪变性。正常情况下，除脂肪细胞外，一般细胞很少见脂滴或仅见少量脂滴，如这些细胞中出现脂滴明显增多，则称为脂肪变性。脂滴的成分多为中性脂肪，但也可为磷脂和胆固醇。电镜下，细胞胞浆内脂肪表现为脂肪小体，进而融合成脂滴。
　　脂肪变性多发生于代谢旺盛耗氧较大的器官如肝脏、心脏和肾脏，以肝最为常见，因为肝是脂肪代谢的重要场所。
　　1）肝脂肪变性：肝细胞脂肪酸代谢过程的某个或多个环节，由于各种因素的作用而发生异常，可引发脂肪变性。
　　肉眼可见肝增大，边缘钝、色淡黄、较软，切面油腻感。镜下：重度脂肪变的肝细胞，其胞核被胞浆内蓄积的脂肪压向一侧，形似脂肪细胞，并可彼此融合成大小不等的脂囊。脂肪变性在肝小叶中的分布与其病因有关，例如肝淤血时小叶中央区缺氧最严重，所以脂肪变性首先在此处发生，长期淤血后，小叶中央区细胞大多萎缩、变性或消失，于是小叶周边区细胞也发生缺氧而发生脂肪变性。磷中毒时，肝细胞脂肪变性主要发生在肝小叶周边区。肝细胞脂肪变性通常不引起肝功能障碍，重度脂肪变性的肝细胞可坏死，并可继发肝硬化。
　　2）心肌脂肪变性：最常累及左心室的内膜下和乳头肌。肉眼上表现为大致横行的黄色条纹，与未脂肪变的暗红色心肌相间，形似虎皮斑纹，称为虎斑心。镜下：心肌在正常情况下也可含有少量脂滴，脂肪变性时则明显增多，脂肪空泡多较细小，呈串珠状排列，主要位于肌纤维Z带附近和线粒体分布区，常为贫血和中毒的结果。通常心肌的功能并不受影响。显著的心肌变性如今并不多见。要与心肌脂肪浸润相区别。
　　3）肾脂肪变性：严重贫血、中毒或缺氧时，或肾小球毛细血管通透性升高，肾小管特别是近曲小管的上皮细胞可吸收漏出的脂蛋白而导致脂肪变性。脂滴起初多见于基底部。肉眼观：肾稍肿大，切面上可见皮质增厚，略呈浅黄色。
　　(3)玻璃样变：玻璃样变又称玻璃样变性或透明变性，泛指细胞内、纤维结缔组织间质内或细动脉壁等处发生蛋白质蓄积，在HE染色中表现为均匀粉染毛玻璃样半透明改变。玻璃样变性是一个比较笼统的病理概念，包括许多性质不同的疾病，只是在病理改变上大致相同，即变性物质呈现玻璃样、均质性、红染的物质。
　　1）细胞内玻璃样变：见于细胞内异常蛋白质蓄积形成均质、红染的近圆形小体通常位于细胞浆内，例如，肾小管上皮细胞的玻璃小滴变性（蛋白尿时由原尿中重吸收的蛋白质）、浆细胞胞浆中的Russell小体和酒精性肝病时肝细胞胞浆中Malloy小体等。
　　2）纤维结缔组织中玻璃样变：是胶原纤维老化的表现，常见于瘢痕、肾小球纤维化、变性动脉粥样硬化的斑块。镜下：增生的胶原纤维变粗、融合，形成均质、粉色或淡红染的索、片状结构。其中很少纤维细胞和血管。肉眼观：大范围透明变性的纤维结缔组织，呈灰白色，均质半透明，较硬韧。
　　3）细动脉壁玻璃样变：又称细动脉硬化，常见于缓进性高血压和糖尿病患者，弥漫地累及肾、脑、脾和视网膜等处的细小动脉壁。玻璃样变的细小动脉原因有蛋白质蓄积而呈增厚，均质性红染，管腔狭窄，可导致血管变硬，血液循环外周阻力增加和局部缺血；管壁弹性减弱，脆性增加，因而继发扩张，导致破裂出血。
　　(4)淀粉样变：在细胞外的间质内，特别是小血管基底膜处，有蛋白质-粘多糖复合物蓄积，并显示淀粉样呈色反应，即遇到碘时呈棕褐色，再遇稀硫酸由棕褐色变为深蓝色。淀粉样变可为全身性的，也可为局部性的。全身性分为原发性和继发性，继发性者的淀粉样物质来源不明，常继发于严重的慢性炎症，原发性者的淀粉样物质来源于免疫球蛋白的轻链。局部性淀粉样变发生于皮肤、眼结膜、舌、喉、气管和肺、膀胱、胰岛（糖尿病时）等处，也可蓄积于恶性淋巴病瘤神经内分泌瘤的间质内。
　　(5)粘液样变性：粘液样变性是指间质内有粘多糖(透明质酸等)和蛋白质蓄积。常见于间叶组织肿瘤、风湿病、动脉粥样硬化和营养不良的骨髓和脂肪组织等。甲状腺功能低下时，全身皮肤的真皮及皮下组织的基质中有较多类粘液及水分潴留，形成粘液性水肿。镜下：间质疏松，有多突起的星芒状纤维细胞散在于淡蓝色粘液样基质中。粘液样变性当病因消除后可以逐渐消褪，但如长期存在，则可引起纤维组织增生，从而导致组织硬化。
　　(6)病理性色素沉着：有色物质(色素)在细胞内、外的异常蓄积称为病理性色素沉着，有外源性的如炭末及纹身进入皮内的色素。也有内源性色素，主要是由体内生成的沉着的色素，包括含铁血黄素、脂褐素、胆红素、黑色素等。常见的病理性色素有以下几种：
　　1）含铁血黄素：巨噬细胞摄入血管中逸出的红细胞，并由其溶酶体降解，使来自红细胞的血红蛋白的Fe3+与蛋白质结合成电镜下可见的铁蛋白微粒，若干铁蛋白微粒，聚集成为光镜下可见的棕黄色。较粗大的折光颗粒，称为含铁血黄素。左心衰竭时，肺内淤血时红细胞被巨噬细胞吞噬，细胞吞噬后形成含铁血黄素，在患者痰中出现心衰细胞，即吞噬红细胞的巨噬细胞。当溶血性贫血时大量红细胞被破坏，可出现全身性含铁血黄素沉着，主要见于肝、脾、淋巴结和骨髓等器官。
　　2）脂褐素：是蓄积于胞浆内的黄褐色微细颗粒，电镜显示为来自噬溶酶体内未被消化的细胞器碎片残体，其中50%为脂质。附睾上皮细胞，睾丸间质细胞和神经节细胞的胞浆内正常时便含有脂褐素。老人及一些慢性消耗性疾病患者的肝细胞、肾上腺皮质网状带细胞以及心肌细胞等萎缩时，其胞浆内有多量脂褐素沉着，所以此色素又有消耗性色素之称。脂褐素在电镜下，呈典型的残存小体结构。
　　3）黑色素：是由黑色素细胞生成的黑褐素微细颗粒，为大小不一的棕褐色或深褐色颗粒状色素。正常人皮肤、毛发、虹膜、脉络膜等处都有黑色素的存在。局部性黑色素沉着见于色素痣、恶性黑色素瘤等。肾上腺皮质功能低下的Addison病患者可出现全身性皮肤、粘膜的黑色素沉着。
　　4）胆红素：也是吞噬细胞形成的一种血红蛋白衍生物，血中胆红素过多时则把组织染成黄色，称为黄疸。胆红素一般为溶解状态，但也可为黄褐色折光小颗粒或团块。在胆道堵塞及某些肝疾患者中肝细胞、毛细胆管及小胆管内可见许多胆红素。
　　(7)病理性钙化：在骨和牙齿以外的软组织内有固体性钙盐(主要是磷酸钙和碳酸钙)的沉积称为病理性钙化。HE染色时钙盐呈蓝色颗粒状，甚至片块状。病理性钙化主要有营养不良性钙化和转移性钙化两种。
　　1）营养不良性钙化：继发于局部变性、坏死组织或其他异物内的钙化，此时，体内钙磷代谢正常，血钙不升高。这种钙化很常见，结核坏死灶、脂肪坏死灶、动脉粥样硬化斑块内的坏死区、坏死的寄生虫虫体、虫卵等均可继发营养不良性钙化。
　　2）转移性钙化：转移性钙化较少见。由于钙磷代谢障碍所致正常肾小管、肺泡壁、胃粘膜等处的多发性钙化称为转移性钙化。甲状旁腺功能亢进，骨肿瘤破坏骨组织、维生素D过多摄入等可引发高血钙，导致转移性钙化。
　　钙化对机体的影响视具体情况而异。转移性钙化可使钙化的组织、细胞功能丧失，但结核病灶的钙化可以使其中的结核杆菌失去活力，减少复发的危险，然而结核杆菌在结核钙化灶中往往可以继续存活很长时间，一旦机体抵抗力下降，则仍有可能复发。
　　1.1.1.4 细胞死亡
　　细胞因受严重损伤而累及胞核时，呈现代谢停止、结构破坏和功能丧失等不可逆性变化，此即细胞死亡。死亡的原因很多，一切损伤因子只要作用达到一定强度或持续一定时间，从而使受损组织的代谢完全停止，就会引起细胞、组织的死亡。在多数情况下，坏死是由组织、细胞的变性逐渐发展来的，称为渐进性坏死。在此期间，只要坏死尚未发生而病因被消除，则组织、细胞的损伤仍可恢复(可复期)。但一旦组织、细胞的损伤严重，代谢紊乱，出现一系列的形态学变化时，则损伤不能恢复(不可复期)。在个别情况下，由于致病因子极为强烈，坏死可迅速发生，有时甚至可无明显的形态学改变。细胞死亡包括坏死和凋亡两大类型。
　　(1)坏死
　　坏死是活体内范围不等的局部细胞死亡。死亡细胞的质膜崩解，结构自溶，并引发急性炎症反应。
　　坏死的基本病变是在细胞死亡后几小时，在光镜下可见坏死细胞呈现自溶性变化，细胞核的改变是细胞坏死的主要形态学标志，细胞核一般依序呈现核固缩、核碎裂、核溶解。
　　在复习时要重点掌握坏死的类型，坏死可分为凝固性坏死、液化性坏死和纤维素样坏死三基本类型，前两种坏死又有一些特殊类型。
　　1）凝固性坏死：坏死细胞的蛋白质凝固，还常保持其结构轮廓，所以称为凝固性坏死，镜下，在较早期可见坏死组织的细胞结构消失，但组织结构的轮廓仍保存。例如肾的贫血性梗死初期，虽然细胞已呈坏死改变，但肾小球、肾小管以及血管等的轮廓仍可辨认。凝固性坏死好发于心肌、肝、脾、肾等。
　　凝固性坏死的特殊类型：
　　①干酪样坏死：是由结核杆菌引起的彻底的凝固性坏死，是结核病的特征性病变。肉眼观：坏死呈白色或微黄，细腻，形似奶酪。镜下：不见坏死部位原有组织结构的残骸，甚至不见核碎屑，只见一些无定形的颗粒状物质。
　　②坏疽：是身体内直接或间接地与外界大气相通部位的较大范围坏死，并因有腐败菌生长而继发腐败。坏疽又分为干性坏疽、湿性坏疽、气性坏疽三个类型。
　　干性坏疽是凝固性坏死加上坏死组织水分蒸发变干的结果，大多见于四肢末端，水分容易蒸发的体表组织坏死，例如动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾患。此时动脉受阻而静脉仍通畅，再加上空气蒸发，所以病变部位干枯皱缩，呈黑褐色，腐败菌感染一般较轻，与周围健康组织有明显的分界线。
　　湿性坏疽多发生于与外界沟通但水分不易蒸发的内脏坏死，如坏疽性阑尾炎，肠性坏疽等。湿性坏疽由于坏死组织含水分较多，适合腐败菌生长繁殖，故腐败菌感染严重，局部明显肿胀，呈深蓝、暗绿或乌黑色。由于病变发展较快，炎症比较弥漫，故坏死组织与周围健康组织分界不明显。同时组织腐败坏死所产生的毒性产物，可引起严重的全身中毒症状。常见的湿性坏疽有坏疽性阑尾炎、肠坏疽、肺坏疽及产后坏疽性子宫内膜炎等。四肢当其动脉闭塞而静脉回流又受阻，伴有淤血水肿时也可发生湿性坏疽。
　　气性坏疽主要见于严重的深达肌肉的开放性创伤合并产气荚膜杆菌、恶性水肿杆菌等产气菌感染时细菌分解坏死组织产生大量气体，使坏死组织内含气泡呈蜂窝状。气性坏疽发展迅速，后果严重，需紧急处理。
　　2）液化性坏死：是坏死组织因酶分解而变为液态。最常发生在含可凝固的蛋白少和脂质多的脑和骨髓，也称为软化。化脓，脂肪坏死和由细胞水肿而来的溶解性坏死都属于液化性坏死。
　　脂肪坏死是液化性坏死的特殊类型，主要分为外伤性脂肪坏死和酶解性脂肪坏死两种。外伤性脂肪坏死好发于皮下脂肪组织尤其是女性乳房，脂肪细胞破裂，脂肪外溢，引起巨噬细胞和异物巨细胞吞噬脂质，反应局部形成肿块，镜下可见其中含有大量含有脂滴的巨噬细胞(泡沫细胞)和多核异物巨细胞。酶解性者见于急性胰腺炎。此时胰腺组织受损，胰酶外逸并被激活，从而引起胰腺自身消化和胰腺周围器官的脂肪组织被胰脂酶分解，其中的脂肪酸与组织中的钙结合形成钙皂，表现为不透明的斑点和斑块。
　　3）纤维素样坏死：曾称为纤维素样变性，好发于结缔组织和血管壁，是变态反应性结缔组织病(风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎)和急进性高血压的特征性病变。坏死组织呈细丝、颗粒状红染的纤维素样，聚集成片状。
　　坏死的结局：不同原因引起的不同组织的坏死，其结局也不一样，细胞坏死后发生自溶，并在坏死局部引发急性炎症反应，坏死组织有的溶解吸收，有的分离排出、机化、包裹或钙化，结核病灶的干酪样坏死常发生包裹钙化。
　　1）溶解吸收：坏死组织溶解，经由淋巴管、血管吸收或被巨噬细胞清除。小范围坏死可被完全吸收，消除较大范围坏死液化后可形成囊腔。
　　2）分离排出：较大坏死组织不能完全吸收，则发生炎性反应，使坏死组织与健康组织分离形成缺损。皮肤、粘膜较深的坏死性缺损形成溃疡，发生在内脏器官则形成空洞。
　　3）机化：坏死组织不能完全溶解吸收或分离排出，则由新生毛细血管和纤维母细胞等组成肉芽组织，吸收、取代坏死物的过程称机化，最后形成瘢痕组织。
　　4）包裹、钙化：坏死组织较大或难以溶解吸收或不完全机化，则由周围结缔组织加以包裹，其中的坏死组织如结核病灶的干酪样坏死也可发生钙化。
　　(3)凋亡
　　凋亡大多为生理性死亡，是细胞衰老过程中各个细胞功能逐渐减退的结果。凋亡可见于许多生理和病理过程中，如各种更替性组织衰亡更新，也可见于照射及应用细胞抑制剂和数目性萎缩之时。肿瘤细胞也发生凋亡。这种坏死是活体内单个细胞或小团细胞的死亡，不是整个实质区内细胞同时死亡，死亡细胞的质膜(细胞膜和细胞器膜)不破裂，不引发死亡细胞的自溶也不引起急性炎症反应。凋亡的发生与基因调节有关。也有人称为程序性死亡(PCD)。凋亡对人体的生理平衡和疾病的发生具有重要意义。
　　电镜下凋亡的细胞皱缩，质膜完整，胞浆致密，细胞器密集，不同程度退变，核染色质致密形成大小不一的团块边集于核膜处，进而核裂解，胞浆多发性芽突，并迅速脱落形成凋亡小体。凋亡小体迅速在局部被吞噬细胞吞噬，光镜下凋亡小体多呈圆形、卵圆形，大小不等，胞浆浓缩，强嗜酸性，故有人称之为嗜酸性小体。病毒性肝炎中所见的嗜酸性小体实为肝细胞的凋亡小体。
1.1.2细胞和组织的适应性反应
　　细胞和由其构成的组织、器官能耐受内、外环境中各种有害因子的刺激作用而得以存活的过程，称为适应。细胞和组织的适应性和损伤性变化是疾病发生的基础性病理变化，包括功能和形态的改变。适应在形态上表现为萎缩、肥大、增生、化生。
　　1.1.2.1萎缩
　　萎缩是指已正常发育的实质细胞、组织或器官的体积缩小，通常是由于该组织、器官的实质细胞体积缩小造成的，有时也可以伴发细胞数量的减少。组织、器官的实质细胞萎缩时，常继发其间质（主要是脂肪组织）增生，有时使组织、器官的体积比正常还大，称为假性肥大（见于萎缩的胸腺、肌肉等）。萎缩细胞的蛋白质合成减少而分解增多，以适应其营养水平低下的环境。萎缩分为生理性萎缩和病理性萎缩两类。注意和发育不全、不发育相区别。
　　萎缩通常是由于细胞的功能活动降低、血液及营养物质供应不足，以及神经和(或)内分泌刺激减少等引起，病理性萎缩按其原因可分为：
　　(1)营养不良性萎缩：如长期消化不良或消化道梗阻引起的全身性营养不良性萎缩。
　　(2)压迫性萎缩：如因尿路梗阻，肾盂积水引起的肾萎缩。
　　(3)废用性萎缩：如久卧不动时的肌肉萎缩、骨质疏松。
　　(4)去神经性萎缩：如因神经、脑或脊髓损伤所致的肌肉萎缩。
　　(5)内分泌性萎缩：如因脑垂体肿瘤或缺血性坏死引起的肾上腺的萎缩。
　　萎缩一般为可复性的、轻度病理性萎缩时，去除原因后，萎缩的细胞有可能恢复常态，持续性萎缩的细胞终将死亡。
　　1.1.2.2肥大
　　细胞、组织和器官体积的增大，称为肥大。多属于代偿性肥大。肥大的组织器官常伴发细胞数量的增多（增生）即肥大与增生并存。肥大分为生理性肥大和病理性肥大。
　　细胞肥大通常具有功能代偿性意义，如运动员有关肌肉的生理性肥大。高血压时左心室排血阻力增加所致左心室肌壁病理性肥大以及一侧肾摘除后另一侧肾的肥大等。雌激素影响下的妊娠子宫和哺乳期影响下的乳腺。常兼有增生，属于分泌性（激素性）肥大。
　　1.1.2.3增生
　　实质细胞的增多称为增生，增生可导致组织、器官的增大。细胞增生有时也常伴发细胞肥大。细胞增生随有关引发因素的去除而停止，要和肿瘤细胞的失控增生相区别。
　　细胞增生常与激素和生长因子的作用有关。
　　细胞增生通常为弥漫性，在有关激素的过度作用下，乳腺、肾上腺和前列腺等常呈结节性增生，因而在正常大或大致正常的组织中形成单个或多发性结节。
　　增生通常分为三种类型：
　　(1)再生性增生：通过细胞的再生使受损伤的具有再生能力的组织在结构和功能上完全恢复正常，如肝细胞毒性损伤后的再生，肾小管坏死后的再生以及溶血性贫血的骨髓增生。
　　(2)过度再生性增生：在慢性组织损伤的部位，由于组织的反复再生而逐渐出现过度的修复。此型增生多伴有细胞的异型性并可进一步转化为肿瘤细胞，例如慢性肝炎可转化为肝细胞癌。宫颈糜烂时可发展为宫颈癌。
　　(3)内分泌障碍性增生：某些器官由于内分泌障碍引起的增生，如缺碘可通过反馈机制引起甲状腺增生，雌激素过多时的子宫内膜的增生，乳腺增生等。
　　1.1.2.4化生
　　一种分化成熟的细胞因受刺激因素的作用转化为另一种相似性质的分化成熟细胞的过程称为化生(metaplasia)。
　　化生主要发生于上皮细胞，也可见于间叶细胞。化生只发生于同源，即上皮细胞之间和间叶细胞之间。化生有多种类型，常见化生有：
　　(1)鳞状上皮化生：常见于柱状上皮(如气管和支气管粘膜的腺上皮)移行上皮等化生称为鳞状上皮化生，气管支气管上皮在反复受化学性刺激性气体或慢性炎症损害而反复再生时，就有可能发生鳞状上皮化生，这是一种适应性反应，通常仍是可复性的，但若持续存在，则有可能成为常见的支气管鳞状细胞癌的基础。此外，鳞状上皮化生还可见于其他器官。如慢性胆囊炎时胆囊鳞状上皮的鳞状上皮化生，慢性宫颈炎时的宫颈粘膜的鳞状化生等，这种化生可以成为鳞状细胞癌的基础。
　　(2)肠上皮化生：这种特殊类型的化生常见于慢性萎缩性胃炎时，在幽门病变区，胃粘膜表层上皮细胞中出现分泌酸性粘液的杯状细胞，有刷状缘的吸收上皮细胞和潘氏细胞等，与小肠粘膜相似，称为肠上皮化生，可出现细胞异型性增生，这种化生以后可成为肠型胃癌的发生基础。
　　(3)结缔组织和支持组织化生：许多间叶性细胞常无严格固定的分化方向，故常可由一种间叶组织分化出另一种间叶组织。这种情况多为适应功能改变结果，例如，间叶组织在压力作用下可以转化为透明软骨组织，有时并可发展为骨组织。在骨化性肌炎时就可在肌组织内形成骨组织。
　　化生的生物学意义利害兼有。如支气管粘膜上皮发生鳞状上皮化生，化生的鳞状上皮一定程度强化了局部抗环境因子刺激的能力，属于机体的适应性功能改变。但是，却减弱了粘膜的自净机制。而且化生的上皮可恶变为鳞状细胞癌。
1.1.3 损伤的修复
　　损伤造成机体部分组织、细胞丧失后，机体对形成缺损进行修补恢复的过程，称为修复。修复后可完全或部分恢复原组织的结构和功能。修复过程起始于损伤，损伤处坏死的细胞、组织碎片被清除后，由其周围健康细胞分裂增生来完成修复过程。
　　修复过程可概括为两种形式，再生和瘢痕修复。再生是由损伤周围同种细胞修复，如果完全恢复组织的结构和功能，则称为完全再生；瘢痕修复由纤维结缔组织修复，以后形成瘢痕。
　　1.1.3.1再生
　　再生可分为生理性再生和病理性再生。生理性再生是指在生理过程中，有些细胞、组织不断老化、消耗，由新生的同种细胞不断补充，始终保持着原有的结构和功能，如表皮的表层角化细胞经常脱落，而表皮的基底细胞不断增生、分化予以补充。
　　病理性再生是指病理状态下细胞、组织缺损后发生的再生。病理性再生是本章重点要陈述的内容。
　　1.细胞周期和不同类型细胞的再生潜能
　　细胞增殖周期由G1期(DNA合成前期)、S期(DNA合成期)、G2期(分裂前期)、M期(分裂期)构成。生理状态下，大多数细胞处于G0期（静止期）。不同种类的细胞，其细胞周期的时程长短不同，在单位时间时可进入细胞周期进行增殖的细胞数也不相同；因此具有不同的再生能力。按再生能力的强弱可将人体细胞分为三类：
　　1）不稳定细胞：这类细胞总在不断增殖，以代替衰亡或破坏的细胞，如表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜被覆细胞、淋巴及造血细胞、间质细胞。这些细胞的再生能力相当强。
　　2）稳定细胞：生理状况下，这类细胞增殖现象不明显，处于静止期(G0)，但受到组织损伤的刺激时则进入G1期，表现出较强的再生能力。这类细胞包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如肝、胰、涎腺内分泌腺、汗腺、皮脂腺和肾小管的上皮细胞，还包括原始的间叶细胞及分泌出来的各种细胞。它们不仅有较强的再生能力，而且原始的间叶细胞还有较强的分化能力，可以向许多特异的间叶细胞分化。
　　3）永久性细胞：属于这类细胞的有神经细胞、骨骼肌细胞及心肌细胞。这类细胞在出生后都不能分裂增生，一旦遭受破坏后则成为永久性缺失，但这不包括神经纤维在神经细胞存活的前提下，受损的神经纤维有活跃的再生能力。
　　2.各种组织的再生过程
　　(1)上皮组织的再生：
　　1）被覆上皮再生：鳞状上皮缺损时，由创缘与底部的基底层细胞分裂增生，向缺损中心迁移，先形成单层上皮，以后增生分化为鳞状上皮。粘膜如胃肠粘膜缺损后由邻近的基底部细胞分裂增生加以修补，新生的细胞起初是立方形的，以后增高变为柱状细胞。
　　2）腺上皮再生：腺上皮虽然有较强的分裂再生能力，但损伤的状态不同，其再生情况也各异。如果仅有腺上皮的缺损而腺体的基底膜未被破坏，则由残存细胞分裂再生，可完全恢复原来腺体结构。如果基底膜破坏，则难以再生。肝细胞分裂增生活跃，肝再生有3种情况，肝大部分被切除后，通过肝细胞分裂增生，短期内就能使肝脏恢复原来的大小；肝细胞坏死时，不论范围大小，只要肝小叶网状支架完整，肝细胞再生可沿支架生长，能恢复正常结构；如果肝细胞坏死较广泛，网状支架塌陷破坏，网状纤维转化为胶原纤维，或者由于肝细胞反复坏死及炎症刺激，纤维组织大量增生，形成肝小叶内间隔，此时肝细胞则难以恢复原来小叶结构，形成结构紊乱的肝细胞团，例如肝硬变时的再生结节。
　　(2)纤维组织的再生：损伤刺激下，受损处的成纤维细胞进行分裂、增生。成纤维细胞可由静止状态的纤维细胞转变而来，或由未分化的间叶细胞分化而来。幼稚的成纤维细胞胞体大，两端常有突起，突起也可成星状，胞浆略呈嗜碱性。电镜下，可见胞浆内有丰富的粗面内质网，说明其合成蛋白的功能很活跃，胞核体积大，染色淡，有1-2个核仁，成纤维细胞停止分裂后，开始合成分泌前胶原蛋白，在细胞周围形成胶原纤维，细胞逐渐成熟，变为长梭形，胞浆越来越少，核越来越深染，成为纤维细胞。
　　(3)软骨组织和骨组织的再生：软骨再生起源于软骨膜的增生，软骨再生力弱，软骨组织缺损较大时，纤维组织参与修补。骨组织再生能力强，骨折后可完全修复。
　　(4)血管的再生：
　　1）毛细血管的再生：毛细血管再生又称血管形成，是以出芽方式来完成的。首先在蛋白分解酶作用下基底膜分解，该处内皮细胞分裂增生形成突起的幼芽，随着内皮细胞向前移动及后续细胞的增生而形成一条细胞索，数小时后就可出现管腔，形成新生的毛细血管，进而彼此吻合成毛细血管网，增生的内皮细胞分化成熟时还分泌IV型胶原、层粘连蛋白和纤维粘连蛋白，形成基底膜的基板。同边的成纤维细胞分泌Ⅲ型胶原和基质，但成基底膜的网板，本身则成为周细胞，(即血管外膜细胞)。至此，毛细血管的结构就告完成，新生的毛细血管基底膜不完整 ，内皮细胞间空隙多较大，所以通透性较高，为适应功能的需要，这些毛细血管还会不断改建，有的管壁增厚成为小动脉、小静脉，其平滑肌成分可能由血管外未分化间叶细胞分化而来。
　　②大血管的恢复：大血管离断后需手术吻合。吻合处两侧内皮细胞分裂增生，互相连接，恢复原来内膜结构，但离断的肌层不易完全再生，则由结缔组织增生连接，形成瘢痕修复。
　　(5)肌组织的再生：肌组织的再生能力很弱。
　　横纹肌的再生和肌膜是否存在、肌纤维是否完全断裂而有很大关系。损伤不太重而肌膜未被破坏时，肌原纤维仅部分发生坏死，此时中性粒细胞和吞噬细胞进入该处吞噬清除坏死物质，残存部分肌细胞分裂，产生肌浆，分化出肌原纤维，从而恢复正常横纹肌的结构，如果肌纤维完全断开，断端肌浆增多，也可有肌原纤维的增生，使断端膨大如花蕾样，但此时肌纤维断端不能直接连接，而靠纤维瘢痕愈合，愈合后的肌纤维仍可收缩，加强锻炼可以恢复功能，如果整个肌纤维(包括肌膜)都遭到破坏，则难以再生，而通过瘢痕修复。
　　平滑肌也有一定的再生能力，但是断开的肠管或是较大血管手术吻合处，断裂的平滑肌主要通过纤维瘢痕连接。
　　心肌的再生能力较弱，破坏后一般都是瘢痕修复。
　　(6)神经组织的再生：脑及脊髓内的神经细胞破坏后不能再生，由神经胶质细胞及其纤维修补，形成胶质瘢痕。外周神经受损时，如果与其相连的神经细胞仍存活，则可完全再生。若断离的两端相隔太远，或两端之间有瘢痕或其它组织阻隔，或失去远端，则可形成创伤性神经病，可发生顽固性疼痛。
　　3.损伤细胞再生与分化的分子机制
　　就单个细胞而言，细胞增殖是受基因控制的，细胞周期出现的一系列变化是基因活化与表达的结果，控制细胞生长的基因包括原癌基因及细胞分裂周期基因。受损组织修复的完好程度不仅取决于受损组织、细胞的再生能力，同时也受到许多细胞因子及其他因素的调控。目前已知的影响损伤处细胞再生与分化的分子机制有以下三方面：
　　(1)与再生有关的几种生长因子。当细胞受到损伤因素的刺激后，释放一些生长因子，刺激同类细胞或同一胚层发育来的细胞的增生，促进修复过程，以多肽类生长因子最为关键。
　　1）血小板源性生长因子(PDGF)；
　　2）成纤维细胞生长因子(FGF)；
　　3）表皮生长因子(EGF)；
　　4）转化生长因子(TGF)；
　　5）血管内皮生长因子(VEGF)；
　　6）细胞因子，例如白介素Ⅰ(IL-1)。
　　(2)抑素与接触抑制。抑素具有组织特异性，似乎任何组织都可以产生一种抑素抑制本身的增殖，TGF?β虽然对某些间叶细胞增殖起促进作用，但上皮增生将创面覆盖后而相互接触，细胞就停止生长；肝细胞再生时，当肝细胞增生到肝的原有大小，细胞就停止生长，这种现象称为接触抑制。
　　(3)细胞外基质在细胞再生过程中的作用。细胞外基质(ECM)的主要作用是把细胞连接在一起，借以支撑和维持组织的生理结构和功能，可影响细胞的形态、分化、增殖和生物学功能，由其调控的信息可以调控胚胎发育，组织重建与修复，创伤愈合，纤维化及肿瘤的侵袭等。组成ECM的有：
　　1）胶原蛋白；
　　2）蛋白多糖是构成ECM的主要成分；
　　3）粘连糖蛋白，包括纤维连接蛋白、层粘连蛋白。
　　实验证明，细胞只有粘着于适当的基质时才能生长。基质中各种成分对不同细胞的增殖有不同作用，如层粘连蛋白可促进上皮细胞增殖，抑制纤维母细胞的增殖，而纤维粘连蛋白的作用正好相反。组织中的层粘连蛋白和纤维粘连蛋白的比值对维持上皮细胞和间质细胞的平衡很重要。
　　1.1.3.2纤维性修复
　　纤维性修复是指缺损处或周围肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其他异物，并填充组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织，修复便告完成。
　　1.肉芽组织
　　肉芽组织由新生的薄壁毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。
　　(1)肉芽组织的成分和形态：镜下可见三种成分：新生的毛细血管、成纤维细胞、炎性细胞。内皮细胞增生形成的实性细胞索及扩张的毛细血管，对着创面垂直生长，并以小动脉为轴心，在周围形成袢状弯曲的毛细血管网，在此种毛细血管周围有许多新生的成纤维细胞，此外有大量的渗出液及炎性细胞。炎性细胞常以巨噬细胞为主，也有多少不等的嗜中性粒细胞及淋巴细胞。肉芽组织中一些成纤维细胞的胞浆中含有细肌丝，此种细胞除有成纤维细胞的功能外，尚有平滑肌的收缩功能，因此称其为肌成纤维细胞。
　　(2)肉芽组织的作用及结局：肉芽组织在损伤修复过程中有重要作用。
　　1）抗感染保护创面；
　　2）填补创口及其他组织缺损；
　　3）机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。
　　肉芽组织在损伤2～3天后出现，向坏死或缺损处生长推进填补创口或机化异物。随着时间的推移(1～2周)，逐渐成熟，炎性细胞减少甚至消失，毛细血管减少，闭塞。成纤维细胞产生越来越多的胶原纤维后转变为纤维细胞，至此，肉芽组织成熟为纤维结缔组织，并逐渐转化为老化的瘢痕组织。
　　2.瘢痕组织
　　瘢痕组织是指肉芽组织完成损伤修复作用后改建成熟形成的纤维结缔组织。瘢痕组织由大量平行或交错分布的胶原纤维束组成，纤维束往往呈均质性红染即玻璃样变。
　　(1)瘢痕组织对机体有利的一面：
　　1）填补连接创口，可使组织器官保持完整性；
　　2）胶原纤维可使这种填补及连接相当牢固，使组织器官保持其完整性。
　　(2)瘢痕组织对机体不利的一面：
　　1）瘢痕收缩可使关节挛缩或活动受限，形成幽门梗阻；
　　2）瘢痕性粘连；
　　3）器官内广泛性损伤导致广泛性纤维化、玻璃样变，可发生器官硬化；
　　4）瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕，可形成瘢痕疙瘩
　　3.创伤愈合
　　创伤愈合是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合过程，包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合，表现出各种过程的协同作用。
　　1.皮肤创伤的愈合
　　(1)伤口的早期变化：创伤数小时后即出现炎症反应，以中性粒细胞浸润为主。
　　(2)伤口收缩：伤口收缩发生在创伤1-3天后，由伤口边缘新生的肌纤维母细胞的牵拉作用引起，与胶原纤维无关。
　　(3)肉芽组织增生和瘢痕形成：大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口，大约在伤后1个月瘢痕完全形成。
　　(4)表皮及其他组织再生：创伤发生24个小时内，伤口边缘的基底细胞即开始增生，并在凝血块下方向伤口中心迁移，形成单层上皮，覆盖于肉芽组织的表面，当接触抑制后，增生分化成为鳞状上皮。
　　伤口过大(直径超过20厘米时)，再生表皮很难将伤口完全覆盖，需要植皮。皮肤附属器（毛囊、汗腺及皮脂腺）如遭完全破坏，则不能完全再生，出现瘢痕修复。
　　2.创伤愈合的类型
　　根据损伤程度及有无感染，创伤愈合可分为以下两种类型
　　(1)一期愈合：见于组织缺损少、无感染、创缘整齐，经粘合或缝合后创面对合严密的伤口。如手术切口的愈合是典型的一期愈合。
　　(2)二期愈合：组织缺损较大、创缘不整、移位、无法整齐对合、或伴有感染的伤口。这种伤口只有等感染被控制，坏死组织消除后，再生才能开始，形成的瘢痕较大，愈合时间长。
　　3.影响创伤愈合的因素
　　(1)全身因素
　　1）年龄：青少年组织再生能力强、愈合快，老年人则相反，与老年人血管硬化，血液供应减少有关。
　　2）营养：如严重的蛋白质缺乏，伤口愈合迟缓，维生素C对伤口愈合也有重要作用，微量元素中锌对创伤愈合有重要作用。
　　(2)局部因素
　　1）感染与异物：伤口感染，或有较多坏死组织及异物，必然是二期愈合。
　　2）局部血液循环：局部血供良好时，可保证再生所需的氧和营养，并吸收坏死物质，利于感染控制，再生修复较为理想。
　　3）神经支配：正常的神经支配对组织再生有一定的作用。
　　4）电离辐射：能破坏细胞、损伤小血管、抑制组织再生。因此影响创伤的愈合。
★局部血液循环障碍表现为：
　　（1）器官和组织内循环血量的异常（充血或缺血）；
　　（2）血液内出现异常物质（血液内固有成分析出造成血栓和异常物质阻塞造成局部血管栓塞和组织梗死）；
　　（3）血管内成分溢出血管外（水肿和出血）。
　　2.1.1充血
　　充血是指器官或组织的血管内血液含量增多。分为动脉性充血和静脉性充血。
　　1?动脉性充血
　　局部器官或组织，由于动脉血输入量增多而发生的充血，又称主动性充血，简称充血。
　　（1）原因：器官或组织细动脉扩张的结果。神经体液因素→血管舒张神经兴奋性增高或血管收缩神经兴奋性降低→细动脉扩张→动脉性充血
　　（2）分类：可分为生理性充血、炎症性充血和减压后充血。生理性充血为适应器官和组织生理需要和代谢增强而发生的充血；炎症性充血发生于炎症开始和早期，由致炎因子刺激引起的轴突反射和血管活性胺等炎性介质的释放，使炎症区局部细动脉扩张而发生充血；减压后充血指器官或局部组织长期受压，当压力突然解除时，细动脉可能发生反射性扩张，引起充血。
　　（3）病变：器官和组织内血量增多，体积可轻度增大；发生于体表，则局部组织颜色鲜红，温度升高。
　　（4）后果：动脉性充血是暂时性的血管反应，一般对机体无重要影响。在炎症防御反应中具有积极作用。
　　2?静脉性充血
　　器官或组织由于静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管内而发生的充血。又称被动性充血，简称淤血。
　　（1）原因：①静脉受压②静脉腔阻塞③心力衰竭
　　（2）病变：器官肿胀、发绀（全身淤血时，血液内还原血红蛋白增多，皮肤和粘膜呈紫蓝色。以口唇和指、趾甲为明显）、局部温度降低。
　　（3）后果：淤血对机体的影响取决于淤血的范围、淤血的器官，淤血的程度、淤血发生的速度以及侧支循环建立的情况。
　　淤血可引起①局部组织发生水肿，甚至漏出性出血，如肺淤血时，毛细血管扩张，肺泡内可发生漏出性出血，红细胞被巨噬细胞吞噬，痰中可带有含铁血黄素呈褐色，称为心力衰竭细胞；②实质细胞的萎缩和变性。实质细胞因缺氧和营养供应不足以及中间代谢产物的堆积，可发生变性、萎缩甚至坏死。如肝淤血时发生肝细胞萎缩和脂肪变性，使肝切面上构成红黄相间的网络状图纹，呈槟榔状，称为槟榔肝；③间质细胞可增生，如慢性肝淤血时，结缔组织增生形成淤血性肝硬变；④侧支循环的建立，静脉通常都有丰富的吻合支，当某一静脉阻塞时其吻合支能及时扩张，起到代偿作用。如超过侧支循环的代偿能力，可发生侧支循环曲张，甚至破裂出血。
　　2.1.2出血
　　1?概念：
　　血液从血管或心腔溢出，称为出血。溢出的血液进入器官和组织或体腔称为内出血，流出体外称为外出血。
　　2?分类：
　　按血液逸出机制分为：①破裂性出血；②漏出性出血。
　　破裂性出血：因心脏或血管的破裂所发生的出血，其原因主要有：①心壁或血管壁的病变；②血管壁被周围病变侵蚀；③血管的机械性损伤。
　　漏出性出血 ：是由于毛细血管和毛细血管后静脉的血管壁通透性增加，血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损的血管基底膜漏出于血管外。漏出性出血多发生于毛细血管。其原因可以是出血三个环节中的任何一个：①血管损害；②血小板减少或血小板功能障碍；③凝血因子缺乏。
　　3?病变：
　　新鲜的出血是红色，以后是棕黄色。镜下见红细胞和巨噬细胞（胞浆内可见红细胞或含铁血黄素）。
　　4?后果：
　　出血对机体的影响取决于出血量、出血速度和出血部位。漏出性出血缓慢、量少，不会引起严重后果；破裂性出血迅速，如短时间内丧失循环血量的20％~25％时，即可发生失血性休克；重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如心脏破裂、脑出血，尤其是脑干出血。慢性少量出血，可引起失血性贫血。
　　2.1.3血栓形成：
　　（1）概念：在活体心脏和血管内，血液成分形成固体质块的过程。这个固体质块就称为血栓。
　　（2）血栓形成的条件：①心血管内皮细胞的损伤；②血流状态的改变，如层流变成湍流；③血液凝固性增加。
　　（3）血栓的形成过程：血小板粘附于损伤的血管内膜上→开始血小板粘集成堆→白色血栓→混合血栓→红色血栓，最后完全形成延续性血栓。
　　（4）血栓的形态
　　1)白色血栓：在血流较快的情况下形成，主要见于心瓣膜。主要由血小板聚集而成，其边缘粘附着一些中性粒细胞，粘集的血小板形成网状小梁，内有网状纤维素，网眼中含一些红细胞。白色血栓如发生在血流较快的部位，如左心或大动脉内，血栓形成过程可能就此终止；但在静脉等血流缓慢之处，它往往只是延续性血栓的头部。
　　2)混合血栓：多发生于血流缓慢的静脉。呈红白条纹相间，是以血小板和红细胞为主，混合而成。单一的混合血栓常位于心腔内，如在二尖瓣狭窄和房颤时所形成的血栓就是混合性血栓，静脉延续性血栓的主要部分，即体部，亦为混合血栓。
　　3)红色血栓：多见于静脉，构成延续性血栓的尾部。由于混合性血栓形成后阻塞管腔，使局部血流停止而逐渐形成的。它的组成是纤维素网眼中布满红细胞，肉眼观呈暗红色。
　　4）透明血栓：发生在弥漫性血管内凝血(DIC)，微循环内广泛形成的微血栓，只能在镜下见到，故又称微血栓。主要由纤维素组成。
　　（5）血栓结局：①溶解和吸收；②机化；③钙化。
　　（6）血栓对机体的影响：①阻塞血管；②栓塞；③心瓣膜变形；④出血。
　　※ 弥漫性血管内凝血(DIC)
　　概念：在某些致病因子作用下，血液的凝固性增加，导致全身微循环血管内形成大量由纤维素和血小板构成的微血栓，广泛地分布于全身许多器官和组织的毛细血管和小血管内，称为弥漫性血管内凝血。
　　病因：严重创伤、烧伤、恶性肿瘤、急性白血病(尤其是M3型)、病理产科如胎盘早剥、死胎滞留、败血症、青蛇咬伤、急性出血性胰腺炎等，其机制是凝血系统在微循环内被广泛激活所致。
　　结局：广泛性微血栓形成，血小板和凝血因子的大量消耗使血液转入低凝状态，全身皮肤粘膜和器官的出血以及血栓形成所致的梗死性病变，严重时可致死。
　　2.1.4栓塞
　　定义：循环血液中的异物随血液的流动，阻塞血管管腔称为栓塞。阻塞的物质称为栓子。栓子有多种，如血栓、脂肪、空气和羊水，最常见的还是血栓。
　　栓子的运行途径：一般随血流运行。左心和大循环动脉内的栓子最终嵌塞于口径与其相当的动脉分支，大循环静脉和右心内的栓子，栓塞肺动脉干或其分支；肠系膜静脉或脾静脉的栓子，引起肝内门静脉分支的栓塞。在有房间隔或室间隔缺损者，心腔内的栓子可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧，再随动脉栓塞相应的动脉分支（交叉性栓塞）。
　　1?血栓栓塞
　　（1）肺动脉栓塞：主要来自下肢深部静脉、如腘静脉，股静脉，可引起肺出血性梗死。数量多，栓子大时，可引起急性呼吸—循环衰竭而猝死。
　　（2）大循环的动脉栓塞：主要来自左心室的血栓，常见有亚急性细菌性心内膜炎时左心瓣膜赘生物、二尖瓣狭窄时左心房血栓和心肌梗死的附壁血栓，其次为动脉粥样硬化溃疡和动脉瘤内膜表面的附壁血栓。患有先天性心隔膜缺损时，静脉血栓可通过右心进入左心引起大循环动脉栓塞，称反常栓塞。血栓脱落会引起脑、肾、脾等器官的栓塞，也可引起肢体坏疽。肝动脉分支栓塞，一般不引起梗死，因为肝脏有肝动脉与门静脉双重血液供应。
　　2.脂肪栓塞
　　是由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致，常见于长骨骨折，严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂，游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起脂肪栓塞，脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度。脂肪栓塞主要影响肺和神经系统。
　　3?气体栓塞
　　多量空气迅速进入血循环或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者为空气栓塞，多发生于静脉破裂后空气的进入，如头颈、胸壁和肺的创伤性手术以及分娩时，若迅速进入静脉的空气量超过100m1可导致心力衰竭；后者为高气压环境急速转到低气压环境的减压过程中发生的气体栓塞，故又称减压病。
　　4?羊水栓塞
　　分娩过程中，由于子宫的强烈收缩将羊水挤入破裂的子宫静脉内造成，羊水栓塞和栓子主要见于肺血管内，其次见于子宫和阔韧带等静脉内。本病发病急骤，后果严重，可引起DIC，并导致死亡。
　　5?其他几种少见的栓塞
　　(1)细胞栓塞和组织栓塞，肿瘤细胞和肿瘤组织的栓塞也不少见，主要栓塞肺动脉而引起急性或亚急性肺心病。此外，滋养细胞栓塞亦可在孕妇的肺血管内出现。
　　(2)脓毒败血症的细菌团块栓塞：严重的脓毒败血症时，血管内亦可见细菌团块的栓塞。
　　(3)寄生虫及虫卵栓塞：如血吸虫、蛔虫、棘球虫等幼虫或虫卵的栓塞，不过极其罕见。
　　2.1.5梗死
　　(1)概念：由于血管阻塞引起的局部组织缺血性坏死称为梗死。引起血管阻塞的原因有：血栓形成、动脉栓塞、血管受压闭塞、动脉痉挛等。
　　（2）梗死形成的条件：①供血血管的类型（双重血供的器官不易梗死）；②血流阻断发生的速度；㈢组织对缺血缺氧的耐受性；④血的含氧量。
　　（3）梗死病变特点在脾、肺、肾等器官的梗死，范围呈锥状，切面呈扇形，这是由于血管呈锥形分布的缘故。心肌梗死灶形状不规则或呈地图状，这是因为心冠状动脉分支不规则造成。
　　肠梗死呈节段状，因为肠系膜动脉呈辐射状供血。心、肾、脾、肝和肺、肠、下肢等为凝固性坏死，其中肺、肠、下肢的梗死可因继发腐败菌感染而变成坏疽;脑为液化性坏死。
　　（4）梗死的类型，可分为贫血性梗死和出血性梗死：
　　1）贫血性梗死：发生于动脉栓塞，好发于脾、肾、心肌，因为这些器官组织结构致密，侧支循环不充分。梗死灶呈白色，故又称白色梗死。梗死早期，梗死灶与正常组织交界处常见一暗红色出血充血带，随后变为褐黄色，最后梗死灶形成质地坚硬的肉芽组织和瘢痕。
　　2）出血性梗死：发生在有严重淤血和组织结构疏松的器官。梗死灶呈红色，故称红色梗死，如肺梗死必先有肺淤血的存在，梗死灶呈楔形，镜下可见组织坏死并伴有弥漫性出血。肺梗死常见于二尖瓣病变患者。出血性梗死也发生于肠，在肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝都可引起肠段的出血性梗死。
　　梗死多由动脉阻塞引起，但动脉阻塞并不一定引起梗死，如果能够建立起有效的侧支循环，就不会发生梗死，因此有双重血液循环的器官如肝、肺不易发生梗死，但是常在淤血的情况下发生出血性梗死。动脉痉挛对侧支循环的建立不利，促进或加重梗死的发生。全身血液循环状态对梗死的发生起着决定性作用，贫血和心功能不全时，梗死容易发生。
　　梗死的影响和结局：梗死对机体的影响取决于发生梗死的器官和梗死灶的大小和部位。肾梗死通常只引起腰痛和血尿，但不影响肾功能；肺梗死有胸膜刺激征和咯血；四肢的梗死即坏疽，若引起毒血症．必要时须截肢；心肌梗死可影响心功能，严重者可致心功能不全；脑梗死视不同定位而有不同症状，梗死灶大者可致死。
　　梗死灶形成后，渐渐被肉芽组织取代，日后变为疤痕。脑梗死则液化成囊腔，周围包绕神经胶质纤维。

考研病理学笔记（二）
2.1.6炎症
　　1?炎症的定义
　　具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应称为炎症。炎症是损伤和抗损伤的统一过程。
　　2?炎症的一般表现
　　(1)局部临床特征：红、肿、热、痛和功能障碍；炎症的局部表现的机制：①组织发红是由于局部小血管呈明显而持续性扩张引起；②肿胀的主要原因是局部炎症性充血和渗出物积聚；③局部发热是因为发生于体表或接近皮肤的炎症局部血流量增多，代谢增快，表面温度升高；④局部疼痛的原因可能是炎性介质缓激肽和某些前列腺素直接作用神经末梢时引起的疼痛。局部水肿和渗出物积聚引起组织内张力增高也可能是疼痛的重要因素；⑤局部功能障碍是由于疼痛而反射性地抑制肌肉活动，以及局部水肿使活动受限所致。
　　(2)全身反应：发热和外周血白细胞计数增多。但某些病毒性感染和伤寒等炎症可出现白细胞计数降低。
　　3.炎症的原因
　　凡能够引起组织和细胞损伤的因素都可成为炎症的原因。包括：①物理性因子，如高热、低温、放射线及紫外线等；②化学性因子，包括外源性和内源性化学物质；③生物性因子，如细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、螺旋体和寄生虫等为炎症最常见的原因；④坏死组织；⑤变态反应或异常免疫反应。
　　4.炎症的基本病理变化
　　变质、渗出和增生，这三种变化在不同时期炎症侧重点不同。一般早期炎症以变质、渗出为主，而后期以增生为主；变质属于损伤过程，而渗出和增生则属于抗损伤过程。急性炎症以渗出为主，慢性炎症以增生为主。
　　（1）变质：炎症局部组织发生的变性和坏死称为变质。变质既可发生于实质细胞，也可见于间质细胞。
　　（2）渗出：炎症局部组织血管内的液体、蛋白质和血细胞通过血管壁进入组织间隙、体腔、体表或粘膜表面的过程称为渗出；它是由于一系列局部血流动力学改变、血管通透性升高和白细胞主动游出及吞噬活动所致。以血管反应为主的渗出性病变是炎症的重要标志，在局部具有重要的防御作用。
　　血流动力学改变顺序发生：首先是细动脉短暂收缩，接着血管扩张、血流加速、然后血液粘稠度增加，血流缓慢，最后是白细胞附壁。
　　微循环血管壁通透性：炎症的最早期，由于血管扩张、血流加速、血流量加大、血管内流体静力压增高，因此血管内液体和小分子蛋白质易通过血管壁进入组织间隙，这样，就导致组织间隙胶体渗透压升高，这些都造成血管通透性增加，另外，微循环血管壁通透性还取决于血管内皮细胞的完整性，在炎症过程中，影响内皮细胞完整性的有下列因素；①内皮细胞收缩和/或穿胞作用增强；② 内皮细胞损伤；③新生毛细血管壁的高通透性。血管通透性升高可引起局部炎性水肿，渗出液可稀释毒素和有害物质，渗出液中的纤维蛋白原可转变为纤维蛋白，交织成网，渗出液限制病原微生物的扩散，有利于吞噬细胞发挥吞噬作用。但是渗出液过多，可影响器官功能和压迫邻近器官，如心包炎渗出液可引起心包填塞综合症，胸腔积液可压迫肺部，引起呼吸障碍。
　　白细胞的渗出和吞噬作用：是炎症防御反应最重要的一环。白细胞通过一系列复杂的游出过程（边集、粘着、游出和化学趋化作用）到达炎症灶，在局部发挥防御作用（吞噬、免疫作用），当然也有一定的组织损伤作用。吞噬细胞主要包括嗜中性粒细胞和单核巨噬细胞，二者在炎症灶发挥吞噬和释放酶的作用。其中，吞噬过程包括：①识别和附着；②吞入；③杀伤或降解。致炎因子的不同，渗出的白细胞也不同：常见的葡萄球菌和链球菌以中性粒细胞渗出为主；病毒感染以淋巴细胞为主；在一些过敏反应和寄生虫感染，则以嗜酸性粒细胞渗出为主。
　　炎症介质在炎症过程中的作用：细胞和体液产生的化学介质可通过内源性因子作用导致炎症，称为炎症介质。炎症介质主要有：①肥大细胞释放的组胺。主要引起细动脉扩张和细静脉通透性增高，并对嗜酸性粒细胞有趋化作用；②血小板释放的5-羟色胺。它能引起细动脉的扩张和细静脉通透性的增加；③白细胞和单核细胞释放的氧自由基和溶酶体酶，它们有破坏组织结构，促进炎症反应的作用；④体液中产生的缓激肽，补体系统和血小板激活因子都参与炎症的变化，属于炎症介质。补体系统中的C3a、C5a是作用十分强大的炎性介质，它们能促使组胺的释放，而C5a更是一个具有强烈趋化作用的因子，是嗜中性粒细胞和单核细胞的趋化因子；⑤花生四烯酸代谢产物——前列腺素和白三烯。PGE和前列环素为强烈的血管扩张剂；LTC4、LTD4、LTE4具有使血管强烈收缩的作用，还能增高血管通透性；LTB4是强烈的趋化因子；而PG引起疼痛和发热。
　　5?炎症的经过
　　按病程经过分两大类：急性炎症和慢性炎症。
　　（1） 急性炎症：发病急，时间短，仅几天到一个月；病变以渗出和变质为主，炎症细胞以嗜中性粒细胞为主；典型局部表现包括：红、肿、热、痛和功能障碍，全身反应包括发热、厌食、肌肉蛋白降解加速、补体和凝血因子合成增多，以及外周血白细胞数目改变；IL-6、IL-1和TNF是介导急性期反应最重要的细胞因子；血白细胞计数增多常见，特别是细菌感染时。
　　（2） 慢性炎症：持续几周或几月，可发生在急性炎症之后，也可潜隐地逐渐发生，是由致炎因子持续存在并损伤组织引起的。发生原因：①病原微生物持续存在；②长期暴露于内源性或外源性毒性因子环境中；③对自身组织产生免疫反应。
　　6?炎症的结局
　　（1）痊愈：大多数急性炎症能够痊愈，如完全恢复原来组织的结构和功能，称为完全愈合；如坏死范围大，由肉芽组织增生修复，称为不完全愈合。
　　（2）迁延不愈，转为慢性。
　　(3)蔓延扩散：①局部蔓延②淋巴道扩散③血道扩散，引起菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症等。
　　菌血症：细菌由局部病灶入血，但全身并无中毒症状，从血液中可查到细菌。在菌血症阶段，肝、脾、骨髓的吞噬细胞可组成一道防线，以清除病原体。
　　毒血症：细菌的毒素或毒性产物被吸收入血，临床上出现高热、寒战等中毒症状，同时伴有心、肝、肾等实质细胞的变性或坏死。严重时甚至出现中毒性休克。
　　败血症：毒力强的细菌进入血后不仅未被清除而且还大量繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，患者除有严重的毒血症临床表现外，还常出现皮肤、粘膜的多发性出血斑点和脾及全身淋巴结肿大等。此时血液中常可培养出致病菌。
　　脓毒败血症：化脓菌引起的败血症可进一步发展为脓毒败血症。此时除有败血症的表现外，同时还在一些器官(如肺、肾、肝等)形成多发性细菌栓塞性脓肿。镜下，脓肿的中央及尚存的毛细血管或小血管中常见到细菌菌落，并有大量嗜中性粒细胞浸润，局部组织呈化脓性溶解破坏。
　　7?炎症的组织学类型：变质性炎、渗出性炎和增生性炎。
　　（1）变质性炎：以变质为主的炎症称为变质性炎，渗出和增生改变较轻微，多见于急性炎症。
　　（2）渗出性炎包括：
　　1）浆液性炎： 以浆液渗出为特点的炎症，浆液的主要成分是血清，仅含有少量纤维素。体腔的浆液性炎症造成炎性积液。结核性胸膜炎、风湿性关节炎属于此类，这类炎症主要以体腔内浆液渗出为特征。毒蛇咬伤，二度烧伤，形成的水泡属表皮浆液性炎。
　　2）纤维素性炎：渗出物主要是纤维蛋白原并在炎症灶内形成纤维素。这种纤维素性炎发生在粘膜，可形成假膜，所以粘膜的纤维素性炎又称为假膜性炎。如白喉就是纤维素性炎，纤维素、白细胞和坏死的粘膜上皮常混合在一起形成灰白色的膜状物，称为假膜。不易脱落可以堵塞支气管引起窒息。发生在浆膜的纤维素性炎有：风湿性心包炎，肺炎球菌引起的胸膜炎，大叶性肺炎的红色和灰色肝样变期。“绒毛心”就是由于心包的纤维素性炎形成。注意它与"虎斑心"的区别，前者病变在心包，后者是严重贫血时心肌脂肪变性的病理特征，病变在心肌。
　　3）化脓性炎：化脓性炎症以大量中性粒细胞的渗出为特征，并伴有不同程度的组织坏死和脓液。根据其发生的原因和部位不同，又可分为三类：①表面化脓和积脓；表面化脓是指发生在粘膜和浆膜的化脓性炎，当化脓性炎发生于浆膜、胆囊和输卵管时，脓液则在浆膜腔、胆囊和输卵管腔内积存称为积脓。②蜂窝组织炎，主要由链球菌引起，化脓性阑尾炎属于此类，另外还常见于皮肤和肌肉；③脓肿，为局限性化脓性炎症，主要由金葡菌引起，形成含有脓液的空腔为特征。
　　4）出血性炎：在炎症灶内，血管壁损伤严重时，渗出物含有大量红细胞，才形成出血性炎症。属于此类的疾病有：流行性出血热，钩端螺旋体病，鼠疫。
　　(3)增生性炎：包括非特异性增生性炎和肉芽肿性炎。
　　1）非特异性增生性炎：呈现慢性炎症的特点：①炎症灶内浸润细胞主要为淋巴细胞、浆细胞和单核细胞，反映了机体对损伤的持续性反应：②变性坏死和渗出性病变轻微；③常有较明显的纤维结缔组织、血管，以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，以替代损伤的组织。
　　2）慢性肉芽肿性炎
　　①定义：是一种特殊性增生性炎，炎症局部形成主要是由巨噬细胞增生构成境界清楚的结节状病灶为特征的慢性炎症。
　　②属于慢性肉芽肿性炎症的疾病有：结核病、麻风病、梅毒、血吸虫病、组织胞浆菌病、肉样瘤病和异物引起的炎症如手术缝线、石棉和滑石粉等。
　　③慢性肉芽性炎症的病理特点：肉芽肿的主要细胞成分是上皮样细胞和多核巨细胞，在这些慢性肉芽肿性炎症的病理过程中，在那些不被消化的细菌或其它抗原物质的长期刺激下，进入病灶的巨噬细胞过多，则转化为类上皮细胞，围绕在病灶周围，类上皮细胞之间还有散在的多核巨细胞，结核结节里的多核巨细胞又叫郎罕氏细胞，细胞核排列于细胞的周边。在异物性肉芽肿中，巨噬细胞还可形成异物巨细胞，细胞核杂乱无章地分布于细胞内。
　　特殊类型：
　　炎性息肉：是在致炎因子的长期刺激下，局部粘膜上皮和腺体及肉芽组织增生，形成突出于粘膜表面的肉样肿块，常见于鼻粘膜和宫颈。
　　炎性假瘤：是组织的炎性增生形成的一个境界清楚的肿瘤样团块，最常发生于眼眶和肺。注意它与肿瘤的区别。
★肿瘤是常见病，多发病，其中恶性肿瘤是目前危害人类健康最严重的一类疾病。我国最为常见和危害性最严重的肿瘤为肺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌、乳腺癌、鼻咽癌、宫颈癌和淋巴瘤、白血病。
　　3.1.1肿瘤的概念和一般形态
　　1．肿瘤的概念
　　肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块，因而得名。
　　肿瘤性增生与非肿瘤性增生具有本质的区别。非肿瘤性增生为机体生存所需，所增生的组织能够分化成熟，并且能够恢复原来正常组织的结构和功能，且这种增生是具有一定限度的，一旦原因去除后就不再继续。正常细胞转化为肿瘤细胞就具有异常的形态、代谢、功能，并在不同程度上失去了分化成熟的能力。肿瘤生长旺盛，并具有相对自主性。即使后来致瘤因素不存在时仍能持续生长。
　　根据肿瘤的生物学特性及其对机体的危害性的不同，一般分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。这种分类对于肿瘤的诊断、治疗和判断预后都具有重要的意义。
　　2．肿瘤的一般形态和结构
　　（l）肿瘤的肉眼观形态
　　肉眼观肿瘤的形态多种多样，并可在一定程度上反映肿瘤的良恶性。
　　1）肿瘤的数目和大小：肿瘤的数目、大小不一。多为一个，有时也可为多个。肿瘤的大小与肿瘤的性质（良性、恶性）、生长时间和发生部位有一定关系。生长于体表或较大体腔内的肿瘤有时可生长得很大，而生长于密闭的狭小腔道内的肿瘤一般较小。肿瘤极大者，通常生长缓慢，多为良性；恶性肿瘤生长迅速，短期内即可带来不良后果，因此常长不大。
　　2）肿瘤的形状：肿瘤的形状多种多样，有息肉状（外生性生长）、乳头状（外生性生长）、结节状（膨胀性生长）、分叶状（膨胀性生长）、囊状（膨胀性生长）、浸润性包块状（浸润性生长）、弥漫性肥厚状（外生伴浸润性生长）、溃疡状伴浸润性生长。形状上的差异与其发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的良恶性密切相关。
　　3）肿瘤的颜色：一般肿瘤的切面呈灰白或灰红色，视其含血量的多寡、有无出血、变性、坏死等而定。有些肿瘤会因其含有色素而呈现不同的颜色。因此可以根据肿瘤的颜色推断为何种肿瘤。如脂肪瘤呈黄色，恶性黑色素瘤呈黑色，血管瘤呈红色或暗红色。
　　4）肿瘤的硬度：与肿瘤的种类、肿瘤的实质与间质的比例及有无变性、坏死有关。实质多于间质的肿瘤一般较软；相反，间质多于实质的肿瘤一般较硬。瘤组织发生坏死时较软，发生钙化或骨化时则较硬。脂肪瘤很软，骨瘤很硬。
　　（2）肿瘤的组织结构
　　肿瘤的组织结构多种多样，但所有的肿瘤的组织成分都可分为实质和间质两部分。
　　1）肿瘤的实质：肿瘤实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。它决定肿瘤的生物学特点以及每种肿瘤的特殊性。通常根据肿瘤的实质形态来识别各种肿瘤的组织来源，进行肿瘤的分类、命名、和组织学诊断，并根据其分化成熟程度和异型性大小来确定肿瘤的良恶性和肿瘤的恶性程度。
　　2）肿瘤的间质：肿瘤的间质成分不具特异性，起着支持和营养肿瘤实质的作用。一般由结缔组织和血管组成，间质有时还具有淋巴管。通常生长比较快的肿瘤，其间质血管一般较丰富而结缔组织较少；生长缓慢的肿瘤，其间质血管多比较少。此外，肿瘤往往有淋巴细胞等单核细胞浸润，这是机体对肿瘤组织的免疫反应。此外，在肿瘤结缔组织中还可以见到纤维母细胞和肌纤维母细胞。肌纤维母细胞具有纤维母细胞和平滑肌细胞的双重特点，这种细胞即能产生胶原纤维，又具有收缩功能，可能对肿瘤细胞的浸润有所限制，这种细胞的增生可以解释乳腺癌的乳头回缩，食管癌和肠癌所导致的肠管僵硬和狭窄。
　　3.1.2肿瘤的异型性
　　肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。异型性是肿瘤异常分化在形态上的表现。异型性小，说明分化程度高，异型性大，说明分化程度低。区别这种异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良、恶性的主要组织学依据。良性肿瘤细胞的异型性不明显，一般与其来源组织相似。恶性肿瘤常具有明显的异型性。
　　由未分化细胞构成的恶性肿瘤也称为间变性肿瘤，间变是指恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。间变性肿瘤具有明显的多形性，瘤细胞彼此在大小和形状上有很大的变异，因此往往不能确定其组织来源。间变性肿瘤一般具有高度恶性。
　　1．肿瘤细胞的异型性
　　良性肿瘤瘤细胞的异型性小，一般与其来源的正常细胞相似。恶性肿瘤瘤细胞常具有高度的异型性，表现为以下特点：
　　（1）肿瘤细胞的多形性，即肿瘤细胞形态和大小不一致。恶性肿瘤细胞一般比正常细胞较大，有时可见瘤巨细胞。但少数分化很差的肿瘤其肿瘤细胞较小，圆形，大小也比较一致。
　　(2)瘤细胞核的多形性
　　瘤细胞核比正常细胞核增大，核大小、形状和染色不一。并可出现双核、巨核、多核、奇异核、核着色深（由于核内DNA增多）。染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积于核膜下，使核膜显得肥厚。核分裂像增多，特别是出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂时，对恶性肿瘤具有诊断意义。恶性肿瘤细胞的核异常改变多与染色体呈多倍体或非整数倍体有关。
　　（3）瘤细胞胞浆的改变：由于胞浆内核蛋白体增多而多呈嗜碱性。瘤细胞产生异常分泌物或代谢产物（如激素、粘液、 蛋白、色素等），因此具有不同特点。
　　（4）肿瘤细胞超微结构的异型性：一般来说，良性肿瘤的超微结构与其起源的组织基本相似。恶性肿瘤细胞根据其分化的程度表现出不同的异型性。总的来说，恶性肿瘤细胞通常绝对或相对明显增大，核膜可有内陷或外凸，使核形不规则甚至形成奇异型核。胞浆内的细胞器常有数目减少、发育不良或形态异常。细胞连接常有减少，有利于肿瘤浸润生长。
　　2．肿瘤组织结构的异型性
　　肿瘤的组织结构的异型性是指肿瘤组织在空间排列方式上（包括极向、器官样结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异。良性肿瘤瘤细胞的异型性不明显，但排列与正常组织不同，诊断有赖于组织结构的异型性，如子宫平滑肌瘤。恶性肿瘤的组织结构异型性明显，瘤细胞排列更为紊乱，失去正常的排列结构、层次或极向，如纤维肉瘤、腺癌。
　　3.1.3肿瘤的生长和扩散
　　具有局部浸润和远处转移是恶性肿瘤最重要的特点，并且是恶性肿瘤致人死亡的主要原因。
　　1．肿瘤是由一个转化细胞不断增生繁衍形成的
　　一个典型的恶性肿瘤的自然生长史可以分为几个阶段：
　　一个细胞的恶性转化→转化细胞的克隆性增生→局部浸润→远处转移
　　在此过程中，恶性转化细胞的内在特点（如肿瘤的生长分数）和宿主对肿瘤细胞及其产物的反应（如肿瘤血管形成）共同影响肿瘤的生长和演进。
　　（l）肿瘤生长的动力学。肿瘤的生长速度与以下三个因素有关：
　　1）肿瘤细胞倍增时间：肿瘤群体的细胞周期也分为G0、G1、S、G2和M期。多数恶性肿瘤细胞的倍增时间并不比正常细胞更快，而是与正常细胞相似或比正常细胞更慢。
　　2）生长分数：指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期+G2期）的细胞的比例。恶性转化初期，生长分数较高，但是随着肿瘤的持续增长，多数肿瘤细胞处于G0期，即使是生长迅速的肿瘤生长分数也只有20%。
　　3）瘤细胞的生长与丢失：营养供应不足、坏死脱落、机体抗肿瘤反应等因素会使肿瘤细胞丢失，肿瘤细胞的生成与丢失共同影响着肿瘤能否进行性长大及其长大速度。
　　肿瘤的生长速度决定于生长分数和肿瘤细胞的生成与丢失之比，而与倍增时间关系不大。目前化疗药物几乎均针对处于增殖期细胞。因此生长分数高的肿瘤（如高度恶性淋巴瘤）对于化疗特别敏感。常见的实体瘤（如结肠癌）生长分数低，故对化疗不敏感。
　　（2）肿瘤血管形成。诱导血管的生成能力是恶性肿瘤的生长、浸润与转移的前提之一。肿瘤细胞本身和浸润到肿瘤组织内及其周围的炎细胞（主要是巨噬细胞）能产生一类血管生成因子，如血管内皮细胞生长因子（VEGF）和碱性成纤维细胞生长因子（b－FGF）。这些血管生成因子促进血管内皮细胞分裂和毛细血管出芽生长。新生的毛细血管既为肿瘤生长提供营养，又为肿瘤转移提供了有利条件。
　　（3）肿瘤的演进和异质化。恶性肿瘤在生长过程中变得越来越有侵袭性的现象称为肿瘤的演进，包括生长加快、浸润周围组织和远处转移等。这些生物学现象的出现与肿瘤的异质化有关。肿瘤的异质化是指一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。由于这些不同，肿瘤在生长过程中得以保留那些适应存活、生长、浸润与转移的亚克隆。
　　2．肿瘤的生长方式与扩散
　　（1）肿瘤的生长速度：各种肿瘤的生长速度有极大的差异，主要取决于肿瘤细胞的分化成熟程度。良性肿瘤生长缓慢，恶性肿瘤生长较快，良性肿瘤恶变时生长速度突然加快。
　　（2）肿瘤的生长方式：肿瘤可以呈膨胀性生长、外生性生长和浸润性生长。
　　1）膨胀性生长：是大多数良性肿瘤所表现的生长方式，肿瘤生长缓慢，不侵袭周围组织，往往呈结节状，有完整的包膜，与周围组织分界明显，对周围的器官、组织主要是挤压或阻塞的作用。一般均不明显破坏器官的结构和功能。因为其与周围组织分界清楚，手术容易摘除，摘除后不易复发。
　　2）外生性生长：发生在体表、体腔表面或管道器官（如消化道、泌尿生殖道）表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、菜花状的肿物，良性、恶性肿瘤都可呈外生性生长。但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部也呈浸润性生长，且外生性生长的恶性肿瘤由于生长迅速、血供不足，容易发生坏死脱落而形成底部高低不平、边缘隆起的恶性溃疡。
　　3）浸润性生长：为大多数恶性肿瘤的生长方式。由于肿瘤生长迅速，侵入周围组织间隙、淋巴管、血管，如树根之长入泥土，浸润并破坏周围组织，肿瘤往往没有包膜或包膜不完整，与周围组织分界不明显。临床触诊时，肿瘤固定不活动，手术切除这种肿瘤时，为防止复发，切除范围应该比肉眼所见范围大，因为这些部位也可能有肿瘤细胞的浸润。
　　3．肿瘤的扩散
　　是恶性肿瘤的主要特征。具有浸润性生长的恶性肿瘤，不仅可以在原发部位生长、蔓延（直接蔓延），而且可以通过各种途径扩散到身体其他部位（转移）。
　　（1）直接蔓延：瘤细胞沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束浸润，破坏临近正常组织、器官，并继续生长，称为直接蔓延。例如晚期子宫颈癌可蔓延至直肠和膀胱，晚期乳腺癌可以穿过胸肌和胸腔甚至达肺。
　　（2）转移：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管、体腔，迁移到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。良性肿瘤不转移，只有恶性肿瘤才转移，常见的转移途径有以下几种：
　　1）淋巴道转移：上皮组织的恶性肿瘤多经淋巴道转移。
　　2）血道转移：各种恶性肿瘤均可发生，尤多见于肉癌、肾癌、肝癌、甲状腺滤泡性癌及绒毛膜癌。
　　3）种植性转移：常见于腹腔器官的癌瘤。
　　4.恶性肿瘤的浸润和转移机制
　　（l）局部浸润。浸润能力强的瘤细胞亚克隆的出现和肿瘤内血管形成对肿瘤的局部浸润都起重要作用
　　局部浸润的步骤：
　　1）由细胞粘附分子介导的肿瘤细胞之间的粘附力减少。
　　2）瘤细胞与基底膜紧密附着。
　　3）细胞外基质降解。在癌细胞和基底膜紧密接触4～8小时后，细胞外基质的主要成分如LN、FN、蛋白多糖和胶原纤维可被癌细胞分泌的蛋白溶解酶溶解，使基底膜产生局部的缺损。
　　4）癌细胞以阿米巴运动通过溶解的基底膜缺损处。癌细胞穿过基底膜后重复上述步骤溶解间质性的结缔组织，在间质中移动。到达血管壁时，再以同样的方式穿过血管的基底膜进入血管。
　　（2）血行播散。单个癌细胞进入血管后，一般绝大多数被机体的免疫细胞所消灭，但被血小板凝集成团的瘤细胞团则不易被消灭，可以通过上述途径穿过血管内皮和基底膜，形成新的转移灶。
　　转移的发生并不是随机的，而是具有明显的器官倾向性。血行转移的位置和器官分布，在某些肿瘤具有特殊的亲和性，如肺癌易转移到肾上腺和脑，甲状腺癌、肾癌和前列腺癌易转移到骨，乳腺癌常转移到肝、肺、骨。产生这种现象的原因还不清楚，可能是这些器官的血管内皮上有能与进入血循环的癌细胞表面的粘附分子特异性结合的配体，或由于这些器官能够释放吸引癌细胞的化学物质。
　　5．肿瘤的分级和分期：一般只用于恶性肿瘤。
　　肿瘤的分级：I级为分化良好，属低度恶性；II级为分化中等，属中度恶性；III级为分化很差，属高度恶性。
　　肿瘤的分期：一般使用TNM分期系统。根据原发肿瘤的大小、浸润深度、范围以及是否累及邻近器官、有无淋巴结转移、有无血源性或其他远处转移确定肿瘤发展的程期或早晚。
　　3.1.4 肿瘤对机体的影响
　　良性肿瘤对机体的影响较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状，其影响主要与发生部位和继发变化有关。若发生在重要器官也可产生严重后果。如消化道良性肿瘤可引起肠套叠、肠梗阻。颅内的良性肿瘤如脑膜瘤、星形胶质细胞瘤可压迫脑组织、阻塞脑室系统而引起颅内压升高和相应的神经症状。良性肿瘤的继发性改变，也可对机体造成不同程度的影响。肠的腺癌性息肉、膀胱的乳头状瘤等表面可发生溃疡而引起出血和感染。
　　恶性肿瘤由于分化不成熟、生长较快，浸润破坏器官的结构和功能，并可发生转移，因而对机体影响严重。恶性肿瘤除可引起与上述良性肿瘤相似的局部压迫和阻塞症状外，还可有发热、顽固性疼痛，晚期可出现严重消瘦、乏力、贫血和全身衰竭的状态。
　　异位内分泌综合征：一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，引起内分泌紊乱的临床症状，这种肿瘤称为异位内分泌性肿瘤，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。此类肿瘤多为恶性肿瘤，以癌居多，如胃癌、肝癌、结肠癌，也可见于肉瘤如纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。此外APUD系统（弥散性神经内分泌系统）的肿瘤，也可产生生物胺或多肽激素，如类癌、嗜铬细胞瘤等。
　　由于肿瘤的产物（包括异位激素产生）或异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉积等）引起内分泌、神经、造血、消化、骨关节、肾脏、皮肤等系统发生病变，引起相应的临床症状，称为副肿瘤综合征。
　　3.1.5 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别：良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点明显不同，因而对机体的影响也不同。区别良性肿瘤与恶性肿瘤对于肿瘤的诊断与治疗具有重要意义。
　　(1)组织分化程度：良性肿瘤分化好，异型性小，与原有组织的形态相似；恶性肿瘤分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。
　　(2)核分裂像：良性肿瘤核分裂像无或稀少，不见病理核分裂像；恶性肿瘤核分裂像多见，并可见病理核分裂像。
　　(3)生长速度：良性肿瘤缓慢；恶性肿瘤较快。
　　(4)生长方式：良性肿瘤多见膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动；恶性肿瘤为浸润性和外生性生长，前者无包膜形成，与周围组织一般分界不清楚，故通常不能推动，后者伴有浸润性生长。
　　(5)继发改变：良性肿瘤很少发生坏死和出血；恶性肿瘤常发生坏死、出血和溃疡形成。
　　(6)转移：良性肿瘤不转移；恶性肿瘤常有转移。
　　(7)复发：良性肿瘤手术后很少复发；恶性肿瘤手术等治疗后经常复发。
　　(8)对机体影响：良性肿瘤较小，主要引起局部压迫或阻塞，如发生在重要器官也可引起严重后果；恶性肿瘤较大，除压迫，阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质。
　　良性肿瘤与恶性肿瘤之间有时并无绝对的界限，某些肿瘤的组织形态介于两者之间，称为交界性肿瘤。如卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。即使是恶性肿瘤其恶性程度亦各不相同。有些良性肿瘤可发生恶性变化，个别恶性肿瘤也可停止生长甚至消退。如结肠息肉状腺瘤可恶变为腺癌，个别的恶性肿瘤如恶性黑色素瘤也可由于机体的免疫力增强等原因，可以停止生长甚至完全消退。又如见于少年儿童的神经母细胞瘤的瘤细胞有时能发育为成熟的神经细胞，有时甚至转移灶的瘤细胞也能发育成熟，使肿瘤停止生长而自愈。但这种情况十分罕见。
　　3.1.6 肿瘤的命名和分类
　　1.肿瘤的命名
　　人的任何部位、任何组织、任何器官几乎都可发生肿瘤，因此肿瘤的种类繁多，命名也很复杂。肿瘤的命名一般根据其组织发生即组织来源（分化方向）和生物学行为来命名。
　　良性瘤在其来源组织名称后加一“瘤”字，如纤维瘤、腺瘤，含有腺体和纤维两种成分的肿瘤则称为纤维腺瘤。有时还可结合形态特点来命名，如乳头状囊腺瘤。
　　恶性肿瘤一般亦可根据组织来源命名，来源于上皮组织的统称为“癌”，如鳞状细胞癌、腺癌。来源于间叶组织称为肉瘤，如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤。有少数肿瘤不按上述原则进行命名，如有些来源于幼稚组织和神经组织的恶性肿瘤称为母细胞瘤，如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤等。但少数情况则为良性，如肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤和骨母细胞瘤。有些恶性肿瘤由于成分复杂或由于习惯沿袭，在肿瘤的名称前加恶性，如恶性畸胎瘤、恶性脑膜瘤、恶性神经鞘瘤等。有些肿瘤冠以人名，如尤文瘤、何杰金淋巴瘤。或按肿瘤细胞的形态命名，如骨巨细胞瘤、肺燕麦细胞癌。
　　2．肿瘤的分类
　　通常以组织发生为依据，每一类别又按其分化成熟程度及其对机体影响的不同而分为良性和恶性两大类。
　　3.1.7癌前病变、非典型性增生及原位癌
　　1.癌前病变：癌前病变是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，如长期存在不及时治疗就有可能转变为癌。常见的癌前病变有：
　　（1）粘膜白斑：常见于口腔、外阴等处粘膜。由于鳞状上皮的过度增生和过度角化并有一定异型性，长期不愈可转变为鳞状细胞癌。
　　（2）慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂：这是妇科常见疾患，是在慢性宫颈炎基础上，宫颈阴道部的鳞状上皮被来自子宫颈管内膜的单层柱状上皮取代，可以转变为宫颈鳞状细胞癌。
　　（3）直肠、结肠的腺瘤性息肉：单发、多发均可发生癌变，有家族史的多发者，更易发生癌变。
　　（4） 乳腺增生性纤维囊性变：常因内分泌失调引起，伴有导管内乳头状增生者易发生癌变。
　　（5）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡：慢性萎缩性胃炎的胃粘膜上皮的肠上皮化生可发生癌变。慢性胃溃疡长期不愈，也可发生癌变，其癌变率大约为1％。
　　（6）慢性溃疡性结肠炎：在反复溃疡和粘膜增生的基础上可发生结肠腺癌。
　　（7）皮肤慢性溃疡：经久不愈的皮肤溃疡和瘘管特别是小腿慢性溃疡可发生鳞状上皮增生，易癌变。
　　（8） 肝硬化：慢性病毒性肝炎进展为肝硬化，相当一部分可进一步进展为肝细胞性肝癌。
　　2.非典型性增生：
　　非典型性增生是上皮细胞异乎常态的增生，形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌，多发生于皮肤或粘膜表面的鳞状上皮，也可发生于腺上皮。这种非典型性增生如累及2/3以上尚未达到全层的为重度非典型性增生,很难逆转而发生癌变。癌前病变常通过这种形式转变为癌。
　　3.原位癌：
　　原位癌指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者称为原位癌。如子宫颈、食管及皮肤的原位癌。
　　3.1.8常见肿瘤的举例
　　1．上皮性肿瘤
　　（ 1)良性上皮性肿瘤
　　1）乳头状瘤：肿瘤向表面外生性生长形成乳头状突起，并可呈菜花状或绒毛状外观，由覆盖上皮发生。肿瘤的根部较狭窄形成蒂与正常组织相连。镜下每一乳头都由具有血管的分支状间质组成轴心，其表面覆盖的增生上皮因其起源部位不同，可为鳞状上皮、柱状上皮或移行上皮。在外耳道、阴茎及膀胱和结肠的乳头状瘤较易转变为乳头状癌。
　　2）腺瘤：由腺上皮发生的良性肿瘤，粘膜腺的腺瘤多呈息肉状，腺器官内腺瘤呈结节状，且常有包膜，与周围正常组织分界清晰，结构与起始腺体十分相似，常具有一定的分泌功能，能分泌浆液和粘液，常见于甲状腺、涎腺、卵巢、乳腺等处。
　　根据腺瘤的组成成分或形态特点，可将腺瘤分为囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤和息肉状腺瘤等类型。
　　①囊腺瘤是由于腺瘤组织中的腺体分泌物淤积，腺腔逐渐扩张并互相融合成大小不等的囊腔，因而得名。主要见于卵巢，偶见于甲状腺及胰腺，卵巢囊腺瘤有两种类型：一种是粘液性囊腺瘤，常为多房性，囊壁光滑，少有乳头状增生。另一种是浆液性乳头状囊腺瘤，腺上皮向囊腔内呈乳头状增生，并分泌浆液，所以称为浆液性乳头状囊腺瘤。
　　②纤维腺瘤是女性乳腺最常见的良性肿瘤，除腺上皮细胞增生外，同时还伴有纤维结缔组织增生。这种肿瘤是女性常见的良性肿瘤。
　　③多形性腺瘤好发于涎腺，特别是腮腺，过去常称为混合瘤。由腺组织、粘液样及软骨样组织等多种成分混合而成。本瘤生长缓慢，但切除后常易复发。
　　④息肉状腺瘤发生于粘膜，呈息肉状，有蒂与粘膜相连，多见于直肠。其中表面呈乳头状或绒毛状的恶变率较高。结肠多发性腺癌性息肉病常有家族遗传性，不但癌变率较高，并易早期发生癌变。
　　（2）恶性上皮组织肿瘤
　　恶性上皮组织肿瘤统称为癌，多见于40岁以上的人群，常以浸润性生长为主，与周围组织分界不清。发生于皮肤、粘膜表面者呈息肉状、或菜花状，表面常有坏死及溃疡形成，发生在器官内者为不规则的结节状。癌早期一般经淋巴道转移，到晚期才发生血道转移。这与间叶组织恶性肿瘤有区别，恶性间叶组织肿瘤主要先经血道转移。癌的常见类型有以下几种：
　　1）鳞状细胞癌：常发生于原有鳞状上皮覆盖部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、阴茎等，也可发生于鳞状上皮化生的部位如支气管、胆囊、肾盂等处，正常时虽不由鳞状上皮覆盖，但可通过鳞状化生而发生鳞状细胞癌。肉眼呈菜花状，可向深层浸润生长。分化好的鳞状细胞癌可在镜下观察，层状角化物称为“癌珠”，分化较差的鳞癌无角化珠形成，甚至也无细胞间桥，瘤细胞呈明显的异型性并见较多的核分裂像。
　　2）基底细胞癌：多见于老年人面部，如眼睑、颊及鼻翼等处，由该处的原始上皮细胞或基底细胞发生。癌巢主要由浓染的基底细胞样的癌细胞构成。本癌生长缓慢，表面常形成溃疡，并可浸润破坏局部的深层组织，但很少发生转移。本癌对放射治疗敏感，临床呈低度恶性经过。
　　3）移行上皮癌：膀胱、肾盂等处移行上皮易发生，呈乳头状、多发性，可溃破形成溃疡或广泛浸润膀胱壁。镜下，癌细胞似移形上皮，呈多层排列，异型性明显。
　　4）腺上皮癌：较多见于胃肠、胆囊、子宫体等。是腺上皮发生的恶性肿瘤，分化较好的具有腺样结构的称为腺癌，分化差的常形成实体性癌巢，不形成腺腔的称为实体癌。分泌粘液较多的称为粘液癌，又称胶体癌，常见于胃和大肠。镜下可见粘液聚集于癌细胞内，将核挤向一侧，使该细胞呈印戒状，称为印戒细胞。
　　2．间叶组织肿瘤
　　（l）良性间叶组织肿瘤
　　这类肿瘤的发化成熟程度高，其组织结构、细胞形态、硬度、颜色等均与其发源的正常组织相似。肿瘤生长慢，一般具有包膜。常见的类型有以下几种：
　　1）纤维瘤：瘤组织内的胶原纤维排成束状，互相编织，纤维间含有纤维细胞，外观呈结节状，与周围组织分界明显，有包膜，切面呈灰白色。常见于四肢及躯干的皮下。此瘤生长缓慢，手术摘除后不再复发。
　　2）脂肪瘤：好发于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织，外观为扁圆形或分叶状，有包膜，质地柔软，色淡黄，有正常的脂肪组织的油腻感。镜下结构与正常脂肪组织的区别在于脂肪瘤有包膜。瘤组织分叶大小不规则，并有不均等的纤维组织间隔存在。脂肪瘤一般无明显症状，但也有引起局部疼痛症状者，很少恶变，手术易切除。
　　3）脉管瘤：可分为血管瘤、淋巴管瘤。其中以血管瘤最为常见。多为先天性发生，所以常见于儿童。血管瘤全身都可发生，但以皮肤最为常见。血管瘤可分为毛细血管瘤（由增生的毛细血管构成）、海绵状血管瘤（由扩张的血窦构成）及混合性血管瘤（即两种改变并存)。海绵状血管瘤肉眼观为地图状边界清楚的无包膜紫红色病损，呈浸润性生长。在皮肤或粘膜可呈突起的鲜红肿块，或呈暗红色或紫红色肿块，压之退色。淋巴管瘤由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。淋巴管呈囊性扩张并互相融合，内含大量淋巴液，称为囊性水瘤，此瘤多见于小儿。
　　4）平滑肌瘤：常见于子宫、胃肠。瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞组成。细胞排列成束状、互相编织，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂像少见。
　　5）骨瘤：常见于头面骨及下颌骨，也可累及四肢骨。镜下可见骨瘤由成熟的骨质组成，但失去其正常的骨质结构和排列方向。
　　6）软骨瘤：分为外生性软骨瘤和内生性软骨瘤。镜下可见肿瘤由成熟的透明软骨组成，呈不规则的分叶状。切面呈淡蓝色或银白色，半透明，可有钙化和囊性变。
　　（2）恶性间叶组织肿瘤
　　恶性间叶组织肿瘤统称为肉瘤。癌与肉瘤的区别如下：
　　1）癌的组织来源为上皮组织；肉瘤的组织来源为间叶组织。
　　2）发病率：癌较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40岁以上的成年人；肉瘤较少见，大多见于青少年。
　　3）大体特点：癌质较硬、色灰白、较干燥；肉瘤质软、色灰红、湿润、鱼肉状。
　　4）组织学特点：癌多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织有增生；肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少。
　　5）网状纤维：癌细胞间多无网状纤维；肉瘤细胞间多有网状纤维。
　　6）免疫组织化学：癌细胞表达上皮标记（如细胞角蛋白）；肉瘤细胞表达间叶标记（如波形蛋白）
　　7）转移：癌多经淋巴道转移；肉瘤多经血道转移。
　　常见恶性间叶组织肿瘤：
　　1）纤维肉瘤：是肉瘤中常见的一种。发生部位与纤维瘤相似，好发于四肢皮下组织。分化好的纤维肉瘤瘤细胞呈梭形，异型性小，与纤维瘤有些相似。分化不好的纤维肉瘤则有明显的异型性。纤维肉瘤分化好者生长较慢，转移和复发较少见，分化不好者生长较快，易发生转移,切除后较易复发。
　　2）恶性纤维组织细胞瘤：好发于下肢，其次是上肢深部软组织及腹膜后，这是老年人最常见的软组织肉瘤。电镜下，主要见成纤维细胞和组织细胞样细胞。此外还可见原始间叶细胞、肌纤维母细胞、黄色瘤细胞、多核瘤巨细胞。异型性非常明显，核分裂像常见。大多数肿瘤中可见中等量或多量的慢性炎性细胞浸润。有的区域可见纤维母细胞呈车辐状，被认为有一定的诊断意义。
　　3）脂肪肉瘤：好发于大腿及腹膜后的软组织深部，来自原始间叶组织，很少由皮下脂肪层发生。多见于40岁以上的成人，极少见于青少年。肉眼观呈结节状或分叶状，表面常有一层假包膜，可似一般的脂肪瘤，切面可呈粘液样外观，或均匀一致呈鱼肉状。本瘤的瘤细胞形态多种多样，可见分化较差的星形、梭形、小圆形或呈明显的异型性或多型性脂肪母细胞，胞浆内可见多少和大小不等的脂滴空泡，也可见分化成熟的脂肪细胞。
　　4）横纹肌肉瘤：常见于10岁以下儿童，好发于头、颈、泌尿生殖道及腹膜后。镜下由不同阶段的横纹肌母细胞瘤组成。根据瘤细胞的分化程度、排列结构和大体特点可分为三种类型：胚胎性横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、多型性横纹肌肉瘤。
　　5）平滑肌肉瘤：较多见于子宫和胃肠，患者多为中老年人。镜下见瘤细胞有不同程度异型性。核分裂像的多少对判断预后有重要意义。
　　6）血管肉瘤：血管起源于血管内皮细胞，可发生于全身各器官和软组织，尤以头面部多见。发生于软组织的多见于皮肤，肿瘤内部易有坏死出血，有扩张的血管时，切面可呈海绵状。镜下，分化较好者，瘤组织内血管形成明显，大小不一，形状不规则，血管腔内皮细胞有不同程度的异型性，可见核分裂像。分化差的血管肉瘤，细胞常呈片团状增生，形成不明显的、不典型的血管腔或仅呈裂隙状，瘤细胞异型性明显，核分裂像多见。
　　7）骨肉瘤：起源于骨母细胞，常见于青少年，好发于四肢长骨，尤其是股骨下端和胫骨上端。X线可见特征性的Codman三角和日光放射状影像。
　　8）软骨肉瘤：起源于软骨母细胞，好发于盆骨，年龄多在40~70岁。镜下见软骨基质中散布有异型性的软骨细胞出现较多的双核、巨核和多核瘤巨细胞。
　　(3)神经外胚叶源性肿瘤
　　1）视网膜母细胞瘤：起源于视网膜胚基的恶性肿瘤，常见于3岁以下的婴幼儿，是一种常染色体性遗传病，并有家族史。大多数发生在一侧眼，但也可双眼发生，肉眼观呈黄白色或黄色的结节状肿物，切面有明显的出血和坏死，并可见钙化点。镜下可见肿瘤由小圆细胞构成，常只见核而胞浆不明显，瘤细胞有时围绕一空腔呈放射状排列，形成菊形团。转移一般不常见。
　　2）色素痣与黑色素瘤：色素痣为良性错构瘤性畸形的增生性病变，按其在皮肤组织内发生部位的不同，可分为交界痣、皮内痣、混合痣三种。黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤。大多见于30岁以上成人。可由交界痣恶变而来，也可以一开始就是恶性。镜下可见瘤细胞呈巢状、条索状、或腺泡样排列。
　　（4）多种组织构成的恶性肿瘤
　　肿瘤的实质由两种以上不同类型的组织构成，称为混合瘤。常见的有畸胎瘤、肾胚胎瘤、癌肉瘤。
　　1）畸胎瘤：根据组织分化成熟程度不同可分为良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤。根据外观可分为囊性和实性。良性畸胎瘤又称为皮样囊肿，多见于卵巢，呈囊状。恶性畸胎瘤多为实性，在睾丸比卵巢多见。容易发生转移，可转移到盆腔及远处器官。畸胎瘤还可见于纵隔、骶尾部、腹膜后、松果体等处。
　　2）肾胚胎瘤：又称为肾母细胞瘤或Wilms瘤，由肾内残留的未成熟胚胎组织发展而来，多见于5岁以下的儿童，肿瘤成分多样，除见由瘤细胞呈巢团状排列，类似幼稚的肾小球、肾小管样结构。此外，还可见到粘液组织、横纹肌、软骨等。
　　3）癌肉瘤：同一种肿瘤中既有癌的成分又有肉瘤的成分。
　　3.1.9肿瘤的病因学和发病学
　　肿瘤在本质上是基因病。各种环境的和遗传的致癌因素以协同或序贯的方式引起DNA损害，从而激活原癌基因和（或）灭活肿瘤抑制基因，加上凋亡调节基因和（或）DNA修复基因的改变，继而引起表达水平的异常，使靶细胞发生转化。被转化的细胞先多呈克隆性的增生，经过一个漫长的多阶段的演进过程，其中一个克隆相对无限制的扩增，通过附加突变，选择性地形成具有不同特点的亚克隆（异质化），从而获得浸润和转移的能力（恶性转化），形成恶性肿瘤。
　　1．肿瘤发生的分子生物学基础
　　（l）癌基因
　　1)原癌基因、癌基因及其产物
　　癌基因是具有潜在的转化细胞的能力的基因。由于细胞癌基因在正常细胞中以非激活的形式存在，称为原癌基因。原癌基因可被多种因素激活。
　　原癌基因编码的蛋白质大都是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子受体，如血小板生长因子（PGF），纤维母细胞生长因子（FGF），表皮细胞生长因子（EGF），重要的信号转导蛋白质（如酪氨酸激酶），核调节蛋白质（如转录激活蛋白）和细胞周期调节蛋白（如周期素、周期素依赖激酶）等。
　　2）原癌基因的激活
　　原癌基因的激活有两种方式：①发生结构改变（突变），产生具有异常功能的癌蛋白。②b.基因表达调节的改变（过度表达），产生过量的结构正常的生长促进蛋白。
　　基因水平的改变继而导致细胞生长刺激信号的过度或持续出现，使细胞发生转化。
　　引起原癌基因突变的DNA结构改变有：点突变、染色体易位、基因扩增。突变的原癌基因编码的蛋白质与原癌基因的正常产物有结构上的不同，并失去正常产物的调节作用。通过以下方式影响其靶细胞：①生长因子增加；②生长因子受体增加；③产生突变的信号转导蛋白；④产生与DNA结合的转录因子。
　　（2）肿瘤抑制基因
　　肿瘤抑制基因的产物能抑制细胞的生长，其功能的丧失可能促进细胞的肿瘤性转化。肿瘤抑制基因的失活多是通过等位基因的两次突变或缺失的方式实现的。
　　常见的肿瘤抑制基因有Rb基因，P53基因，神经纤维瘤病—1基因（NF－l），结肠腺瘤性息肉基因（DCC）和Wilms瘤基因(WT－1）等。Rb基因的纯合性缺失见于所有的视网膜母细胞瘤及部分骨肉瘤、乳腺癌和小细胞肺癌等肿瘤，Rb基因定位于染色体13ql4，Rb基因的两个等位基因必须都发生突变或缺失才能产生肿瘤，因此Rb基因是隐性癌基因。
　　P53基因异常缺失包括纯合性缺失和点突变，超过50％的肿瘤有P53基因的突变。尤其是结肠癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌中突变更为多见。
　　（3）凋亡调节基因和DNA修复调节基因
　　调节细胞进入程序性细胞死亡的基因及其产物在肿瘤的发生上起重要作用，如bcl－2可以抑制凋亡，bax蛋白可以促进凋亡，DNA错配修复基因的缺失使DNA损害不能及时被修复，积累起来造成原癌基因和肿瘤抑制基因的突变，形成肿瘤，如遗传性非息肉性结肠癌综合征。
　　（4）端粒和肿瘤
　　端粒随着细胞的复制而缩短，没有端粒酶的修复，体细胞只能复制50次。肿瘤细胞存在某种不会缩短的机制，几乎能够无限制的复制。实验表明，绝大多数的恶性肿瘤细胞都含有一定程度的端粒酶活性。
　　（5）多步癌变的分子基础
　　恶性肿瘤的形成是一个长期的多因素形成的分阶段的过程，要使细胞完全恶性转化，需要多个基因的转变，包括几个癌基因的突变和两个或更多肿瘤抑制基因的失活，以及凋亡调节和DNA修复基因的改变。
　　2．环境致癌因素及致癌机制
　　（1）化学致癌因素
　　1）间接作用的化学致癌物：多环芳烃，芳香胺类与氨基偶氮染料，亚硝胺类，真菌毒素。
　　2）直接作用的化学致癌物：这些致癌物不经体内活化就可致癌，如烷化剂与酰化剂。
　　（2）物理致癌因素
　　离子辐射引起各种癌症。长期的热辐射也有一定的致癌作用，金属元素镍、铬、镉、铍等对人类也有致癌的作用。临床上有一些肿瘤还与创伤有关，骨肉瘤、睾丸肉瘤、脑瘤患者常有创伤史。另一类与肿瘤有关的异物是寄生虫。
　　（3）病毒和细菌致癌
　　1）RNA致瘤病毒：通过转导和插入突变将遗传物质整和到宿主细胞DNA中，并使宿主细胞发生转化，存在两种机制致癌：①急性转化病毒②慢性转化病毒。
　　2）DNA致瘤病毒：常见的有人类乳头状瘤病毒（HPV）与人类上皮性肿瘤尤其是子宫颈和肛门生殖器区域的鳞状细胞癌发生密切相关。Epstein?barr病毒（EBV）与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌密切相关。流行病学调查乙型肝炎与肝细胞性肝癌有密切的关系。幽门螺杆菌引起的慢性胃炎与胃低度恶性B细胞性淋巴瘤发生有关。
　　3．影响肿瘤发生、发展的内在因素及其作用机制
　　(1)遗传因素
　　1）呈常染色体显性遗传的肿瘤如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、肾上腺或神经节的神经母细胞瘤。一些癌前疾病，如结肠多发性腺瘤性息肉病、神经纤维瘤病等本身并不是恶性疾病，但恶变率很高。这些肿瘤和癌前病变都属于单基因遗传，以常染色体显性遗传的规律出现。其发病特点为早年（儿童期）发病，肿瘤呈多发性，常累及双侧器官。
　　2）呈常染色体隐性遗传的遗传综合征如Bloom综合征易发生白血病和其他恶性肿瘤；毛细血管扩张共济失调症患者易发生急性白血病和淋巴瘤；着色性干皮病患者经紫外线照射后易患皮肤基底细胞癌和磷状细胞癌或黑色素瘤。这些肿瘤易感性高的人群常伴有某种遗传性缺陷，以上三种遗传综合征均累及DNA修复基因。。
　　3）遗传因素与环境因素在肿瘤发生中起协同作用，而环境因素更为重要。决定这种肿瘤的遗传因素是属于多基因的。目前发现不少肿瘤有家族史，如乳腺癌、胃肠癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌等。
　　（2）宿主对肿瘤的反应——肿瘤免疫
　　CD8+的细胞毒性T细胞在细胞免疫中起重要作用
　　1）肿瘤抗原可分为两类：①只存在于肿瘤细胞而不存在与正常细胞的肿瘤特异性抗原。②存在与肿瘤细胞与某些正常细胞的肿瘤相关抗原。
　　2） 抗肿瘤的免疫效应机制。肿瘤免疫以细胞免疫为主，体液免疫为辅，参加细胞免疫的效应细胞主要是（CTL）、自然杀伤细胞（NK）和巨噬细胞。
　　3）免疫监视。免疫监视在抗肿瘤的机制中最有力的证据是，在免疫缺陷病患者和接受免疫抑制治疗的病人中，恶性肿瘤的发病率明显增加。
　　（3）其他与肿瘤发病有关的因素
　　1）内分泌因素：内分泌紊乱与某些器官肿瘤的发生有一定的关系，如乳腺癌的发生发展可能与患者体内雌激素的水平过高或雌激素受体的异常有关。此外，激素与恶性肿瘤的扩散和转移也有一定关系，如垂体前叶激素可促进肿瘤的生长和转移，肾上腺皮质激素可抑制某些造血系统恶性肿瘤。
　　2）性别和年龄因素：肿瘤的发生在性别上有很大的差异，除生殖器官肿瘤和乳腺癌在女性较多见，胆囊、甲状腺和膀胱等肿瘤也是女性明显多于男性，肺癌、肝癌、胃癌和结肠癌则是男性多于女性。性别上的这种差异，其原因除一部分与女性激素有关外，主要可能与男女染色体的不同和某一性别较多的接受致癌因子的作用有关。年龄在肿瘤的发生中也有一定影响。
　　3）种族和地理因素。
4.1.1 动脉粥样硬化（AS)
　　1?病因
　　（1）高脂血症。是动脉粥样硬化的重要危险因素之一。血浆低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)水平持续升高和高密度脂蛋白(HDL)水平的降低与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。
　　（2）高血压。与同年龄同性别的无高血压者相比，高血压患者动脉粥样硬化发病较早，病变也较重，这是由于高血压时血流对血管壁的压力和冲击作用较强，导致血管内皮损伤，从而造成单核细胞粘附并迁入内膜，血小板粘附及中膜平滑肌细胞(SMC)迁入内膜等一系列变化，促使动脉粥样硬化发生。
　　（3）吸烟。吸烟是动脉粥样硬化的危险因素之一。大量吸烟可引起血液中LDL氧化，氧化LDL会造成内膜损伤，脂质沉积。另外，吸烟还使血中儿茶酚胺浓度升高，不饱和脂肪酸及HDL浓度下降，这些因素亦可使血小板易于粘集，促进粥样斑块的形成。
　　(4)能引起继发性高脂血症的疾病。
　　1）糖尿病；
　　2）甲状腺功能减退症；
　　3）肾病综合征。
　　(5)年龄。动脉粥样硬化的发生随年龄的增长而增加，但病变程度进展与年龄并非全平行。
　　(6)遗传因素。遗传因素是本病的危险因素之一。
　　(7)其他因素。
　　1）性别女性在绝经期前冠状动脉AS的发病率低于同龄组男性，绝经期后，两性间这种差异消失。
　　2）病毒感染单纯疱疹病毒(HSV)，特别是巨细胞病毒(CMV)有促进AS发生的作用。
　　3）体重超重或肥胖
　　2?发病机制
　　（1）各种机制导致的血脂异常是发病的始动性生物化学变化；
　　（2）内皮细胞通透性升高是脂质进入动脉壁内皮下的最早病理变化；
　　（3）进入内膜的脂蛋白发生修饰，主要是氧化修饰；
　　（4）单核细胞源性泡沫细胞和平滑肌细胞源性泡沫细胞的形成，导致动脉内膜脂纹和纤维斑块的出现；
　　（5）修饰的脂质具有细胞毒性，使泡沫细胞坏死崩解，局部出现脂质池和分解的脂质产物。
　　这些物质与局部的载脂蛋白等共同形成粥样物，从而出现粥样斑块并诱发局部炎症反应。
　　3?病理变化
　　脂纹——纤维斑块——粥样斑块，这是动脉粥样硬化病理变化顺序。
　　（1）脂纹的形成：由于受到高脂血症、高血压等有害因子的影响，造成血管内皮损伤，LDL被内皮细胞摄取，并被氧自由基氧化生成氧化LDL。单核细胞受多种趋化因子的影响进入血管内皮下间隙并转化为巨噬细胞。氧化的LDL能被巨噬细胞摄取，巨噬细胞摄入的脂质愈来愈多就形成了泡沫细胞，泡沫细胞聚集形成脂纹。除了巨噬细胞吞噬氧化LDL形成泡沫细胞以外，另外中膜平滑肌细胞(SMC)也发生增生和迁移等变化，并摄取脂质也可形成泡沫细胞，这是肌源性泡沫细胞。脂纹的构成主要是这两种泡沫细胞组成。
　　（2）纤维斑块的形成：由SMC大量增生，穿插于巨噬细胞源性泡沫细胞之间，加上大量胶原纤维、少数弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽。其下方可见不等量的泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞等。
　　纤维斑块的特点是：肉眼观为灰黄色不规则隆起的斑块，因斑块表层胶原纤维的增多及玻璃样变，斑块呈瓷白色。
　　（3）粥样斑块的形成：是在纤维斑块的基础上形成的。泡沫细胞坏死崩解，释放出许多溶酶体酶，促进其他细胞坏死崩解，逐渐演变成粥样斑块。
　　粥样斑块的特点：肉眼观，动脉内膜面见明显隆起的灰黄色斑块，向深部压迫中膜。切面，表层的纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质。镜检：胶原纤维玻璃样变，SMC埋藏在细胞外基质中。深部为大量无定形坏死物质，其内富含细胞外脂质，并有胆固醇结晶、钙盐等。
　　(4)复合性病变：在纤维斑块和粥样斑块的基础上，可继发以下病变：
　　1）斑块内出血：斑块内新生的血管破裂，形成斑块内血肿，可致斑块突然肿大，甚至使管径较小的动脉完全闭塞，导致急性供血中断。
　　2）斑块破裂：纤维帽破裂，粥样物自裂口溢入血流，遗留粥瘤性溃疡，入血的粥样物成为栓子可导致栓塞。
　　3）形成血栓：病灶处的内皮损伤和粥瘤性溃疡，使动脉壁内的胶原纤维暴露，血小板在局部聚集形成血栓。血栓可加重血管腔阻塞，导致梗死；如脱落，可致栓塞；血栓亦可发生机化再通。
　　4）钙化：钙盐沉着于纤维帽及粥瘤灶内，严重者，其硬如石。
　　5）动脉瘤形成：严重的粥样斑块引起相应局部中膜的萎缩和弹性下降，在血管内压力作用下，动脉管壁局限性扩张，称为动脉瘤，动脉瘤破裂可致大出血。
　　4?主要各器官的动脉粥样硬化的病理变化
　　动脉粥样硬化发生于动脉分叉、分支开口及血管弯曲的凸面。
　　(1)主动脉粥样硬化的特点：病变多发生于主动脉后壁和其分支开口处。发生在腹主动脉的病变最严重，其次是胸主动脉和主动脉弓，再次是升主动脉。可以引起粥瘤性溃疡并发生附壁血栓，也可形成主动脉瘤。主动脉瘤主要见于腹主动脉，破裂后，可导致致命性大出血。
　　(2)冠状动脉粥样硬化：是冠状动脉病中最常见的疾病。冠状动脉粥样硬化是AS中对人类构成威胁最大的疾病。冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，后者可使原有的管腔狭窄程度加剧，甚至导致供血的中断，引起心肌缺血及相应的心脏病变的心脏病变(如心绞痛，心肌梗死等)，并可导致心源性猝死。
　　(3)颈动脉及脑动脉粥样硬化：病变最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。动脉瘤多见于Willis环。后果：①脑萎缩；②脑梗死(脑软化)；③形成动脉瘤，小的动脉瘤破裂可引起脑出血及相应临床表现。
　　(4)肾动脉粥样硬化：病变最常累及肾动脉开口处或其主干近侧端。后果：①肾血管性高血压；②肾梗死。梗死机化后肾收缩形成动脉粥样硬化性固缩肾。
　　(5)四肢动脉粥样硬化：可引起缺血性梗死，甚至坏疽。
　　4.1.2 高血压
　　1?高血压定义与分类
　　（1）定义:
　　正常成人血压：收缩压18?6kPa(140mmHg)或以下，舒张压：12kPa(90mmHg)或以下。
　　成人高血压：收缩压：18?6kPa(140mmHg)以上，舒张压12?0kPa(90mmHg)以上。
　　(2)分类：高血压根据病因分为：①特发性高血压(原发性高血压);②继发性高血压。原发性高血压又分为良性高血压与恶性高血压。
　　2?原发性高血压的病理变化
　　(1)良性高血压良性高血压又称缓进性高血压，病理变化可分为三期：
　　1)机能紊乱期
　　基本改变为全身细小动脉痉挛，可伴有高级神经功能失调，无血管及心、脑 、肾、眼底等器质性改变。
　　2)动脉病变期
　　①细动脉硬化，表现为细动脉玻璃样变。可累及全身细动脉，具有诊断意义的是肾的入球动脉和视网膜动脉。最早可在眼底检查中被发现，表现为视网膜动脉反光增强，或动静脉交叉处静脉受压。
　　②小动脉硬化主要累及肌型小动脉。内膜胶原纤维及弹性纤维增生，内弹力膜分裂。中膜平滑肌细胞增生、肥大，伴胶原纤维及弹性纤维增生。血管壁增厚，管腔狭窄。
　　③弹力肌型及弹力型动脉。大动脉无明显病变或伴发粥样硬化病变。
　　临床表现血压进一步升高持续于较高水平，失去波动性。ECG显示左心室轻度肥大，尿中可有少许蛋白。
　　3)内脏病变期
　　①心脏：左心室因压力性负荷增加发生代偿性肥大。
　　向心性肥大：左心室壁增厚，乳头肌和肉柱增粗变圆，但心腔不扩大，甚至略缩小。
　　离心性肥大：向心性肥大继续发展，肥大的心肌细胞与间质毛细血管供氧不相适应，加上可能伴发的冠状动脉粥样硬化，供血不足，心肌收缩力因而降低，发生失代偿，逐渐出现心腔扩张。严重可出现心力衰竭。
　　②肾的病变：表现为原发性颗粒性固缩肾，为双侧对称性、弥漫性病变。镜检：肾入球动脉发生玻璃样变，肾小球缺血可引起肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩，间质结缔组织增生，淋巴细胞浸润。健存的肾小球发生代偿性肥大，形成肉眼可见的无数红色细颗粒，称之为颗粒性固缩肾。随着病变的肾单位越来越多，可出现肾功能不全，少数可进展为尿毒症。
　　③脑的病变：脑血管病变可出现一系列脑部变化。a.高血压脑病：由于脑血管病变及痉挛致血压骤升，引起以中枢神经功能障碍为主要表现的症状群为高血压脑病。b.脑软化：细动脉病变可引起脑组织缺血，进一步发展成为脑软化。c.脑出血：脑出血是高血压最严重的并发症，常发生于基底节、内囊等处。
　　④视网膜病变视网膜中央动脉亦常发生硬化。眼底检查特点：a?呈银丝样改变，血管迂曲，颜色苍白，反光增强。b?动静脉交叉处呈静脉受压现象。c?严重者视乳头发生水肿。d?视网膜渗出和出血，患者视物模糊。
　　(2)恶性高血压
　　又称急进型高血压，多见于中青年，血压显著升高，尤以舒张压明显，常＞130mmHg，病变进展迅速，较早出现肾衰竭。可继发于缓进型高血压，但常为原发型。
　　特征性病变为：增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎，主要累及肾。
　　增生性小动脉硬化突出改变：内膜显著增厚，内弹力膜分裂，平滑肌细胞增生肥大，胶原纤维增多，使血管壁呈同心圆层状增厚，如洋葱皮状，血管腔狭窄。
　　坏死性细动脉炎：细动脉的内膜和中膜发生纤维素坏死，镜下呈深伊红染色并有折光感，可见核破裂及不等量的炎细胞浸润。
　　肾的病变：肾表面平滑，可见多数斑点状微梗死灶，较早出现持续性蛋白尿，并有血尿和管型尿，常于一年内迅速发展为尿毒症引起死亡。该类病变亦可见于脑和视网膜。
　　3?高血压病的发病机制
　　(1)各种机制引起Na+潴留，使细胞外液量增加，致心排血量增高；小动脉壁含水量增高，致外周阻力增高；血管平滑肌细胞内Na+、Ca2+的浓度增加，致动脉壁的SMC收缩增强。
　　(2)功能性的收缩。凡能引起血管收缩物质（肾素、茶酚胺、内皮素等）增多的因素，都可通过这种途径引起血压升高，如：长期精神不良刺激，致大脑皮层的兴奋与抑制平衡失调，皮层下血管中枢收缩冲动占优势。交感神经兴奋收缩血管作用可致肾缺血，从而刺激球旁的ε细胞分泌肾素。肾素促使血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ。后者在经过肺肾时，形成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ可直接引起细小动脉强烈收缩，外周阻力升高，同时刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，导致钠、水潴留，血容量增加，终致血压升高。
　　(3)多种基因变化，影响肾钠的排出、血管平滑肌细胞膜的通透性及对收缩性刺激的反应性等等，参与发病环节。
　　4.1.3 风湿病
　　风湿病是一种与咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎性疾病，主要侵犯结缔组织，以形成风湿小体为其病理特征。最常累及心脏(心肌炎)，关节(多关节炎)，其次为皮肤(环形红斑)、皮下组织(皮下结节)、脑(sydenham舞蹈症)和血管等。其中以心脏病变最为严重。
　　风湿病发病机制：倾向于抗原抗体交叉反应学说，即链球菌细胞壁的C抗原(糖蛋白)引起的抗体可与结缔组织(如心脏瓣膜及关节等)发生交叉反应；链球菌壁的M抗原(蛋白质)的抗体引起心肌及血管平滑肌交叉反应。
　　1?基本病变
　　风湿病主要是结缔组织发生的炎症。根据是否发生肉芽肿，可表现为：
　　(1)非特异性炎。急性期后，可不遗留任何病理状态，也可因成纤维细胞增生、胶原纤维增多而导致纤维化及纤维性粘连。
　　(2)肉芽肿性炎。典型病变分为三期：
　　1）变质渗出期：病变部位结缔组织发生粘液样变和纤维素样坏死。同时有充血、浆液、纤维素渗出及少量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。局部可查到少量免疫球蛋白。
　　2）增生期或肉芽肿期：病灶部位的心脏组织细胞聚集、增生。当它们吞噬纤维素样坏死物后，转变成为风湿细胞或阿少夫细胞(Aschoff cell)。此期约持续2~3个月。
　　风湿小体，即Aschoff body，阿少夫小体，由纤维素样坏死、成团的风湿细胞及伴随的淋巴细胞及浆细胞共同构成的特征性肉芽肿。为风湿病的特征性病变，并提示有风湿活动。
　　3）纤维化期或愈合期：肉芽肿中的纤维素样坏死物被溶解吸收，风湿细胞转变为长梭形成纤维细胞，细胞间出现胶原纤维，使原来的风湿小体逐渐纤维化，最终成为梭形小瘢痕。此期约持续2~3个月。
　　2?各器官的病变特点
　　（1）风湿性心脏病：是风湿病最有危害性的病变。风湿性心脏病又以风湿性心内膜炎的发生最多见，常引起慢性瓣膜病并影响心脏功能。
　　1）风湿性心内膜炎最常侵犯心瓣膜。又以二尖瓣最常累及，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合受累。肺动脉瓣一般不被累及。侵犯的瓣膜一般都在左心室，而右心室一般不侵犯，左心室又以二尖瓣为主。
　　病变早期为浆液性心内膜炎，严重者可有Aschoff小体形成，并可形成疣状赘生物，常成串珠状单行排列于瓣膜闭锁缘，与瓣膜粘连紧密，故这种心内膜炎又称为疣状心内膜炎。疣赘物的特点：肉眼观呈灰白色半透明，一般不易脱落。镜下为由血小板和纤维素构成的白色血栓。部位：主要生于二尖瓣的心房面和主动脉瓣的心室面的闭锁缘上。病变后期：疣赘物可发生机化。
　　2）风湿性心肌炎主要累及心肌间质结缔组织。心肌小动脉附近的结缔组织先发生纤维素样坏死，继而形成Aschoff小体。反复发作者间质内小体发生纤维化，形成梭形小瘢痕。此外，尚可见到非特异性心肌炎改变，间质浆液渗出，淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞浸润，心肌纤维可见空泡变性和坏死改变。
　　3）风湿性心包炎病变主要累及心包脏层，呈浆液性或浆液纤维素性炎症。炎症可为局灶，或累及整个心外膜组织，在心外膜下的脂肪组织内可见到Aschoff小体。当渗出以纤维素为主时，心外膜表面有一层纤维素性渗出物。心包腔内可有大量浆液渗出形成心包积液。心包积液时，X线检查心脏呈梨形。“绒毛心”是此病的特点：由心外膜表面渗出的纤维素随心脏跳动而成绒毛状。恢复期因心包表面纤维素性渗出未被溶解吸收而发生机化粘连，可发生缩窄性心包炎。
　　（2）风湿性关节炎累及大关节，最常见于膝和踝关节，关节先后受累，呈游走性。临床上常表现为大关节游走性疼痛。局部出现红、肿、热、痛和功能障碍。病变为浆液性炎。愈后一般不遗留关节变形。
　　（3）皮肤病变：最多见的和最富诊断意义的是环形红斑，多见于儿童，为风湿活动表现之一。镜下为非特异性渗出性炎。
　　(4)皮下结节：多见于四肢大关节附近，镜下，结节中央为大片纤维素样坏死，外周可见增生的成纤维细胞和组织细胞呈栅状排列，伴淋巴细胞浸润，为肉芽肿性病变。消退后遗留小的纤维瘢痕。
　　（5）风湿性动脉炎：大小动脉均可受累。血管壁发生粘液样变性和纤维素样坏死，可有Aschoff小体形成，可继发血栓及管腔狭窄。
　　(6)风湿性脑病：多见于5～12岁儿童，女孩较多。主要病变为风湿性动脉炎和皮质下脑炎，后者表现为神经细胞变性及胶质细胞增生，胶质结节形成。当病变主要累及基底节(尤以纹状体)黑质等部位时，患儿可出现面肌及肢体不自主运动，称为小舞蹈症。
　　4.1.4感染性心内膜炎
　　风湿性心内膜炎属于无菌性心内膜炎，心瓣膜上形成的是无菌性血栓性疣赘物。而由病原菌直接侵袭心内膜引起的炎症性疾病，叫感染性心内膜炎。感染性心内膜炎在心瓣膜表面形成的血栓性疣状赘物含有病原微生物。此病又分为急性、亚急性两类，以亚急性为最常见。
　　1?亚急性感染性心内膜炎
　　亚急性感染心内膜炎是由致病力相对弱的病原微生物引起的心内膜炎，最常见的感染病原菌是草绿色链球菌，常侵犯已有病变的瓣膜，如风湿性心内膜炎时，或并发于先天性心脏病；行修补术后的瓣膜亦易被感染。最常侵犯二尖瓣和主动脉瓣。
　　（1）病变特点
　　瓣膜上形成疣状赘生物：疣状赘生物大小不一，呈息肉状或菜花状；呈污秽的灰黄色，干燥质脆，易脱落而引起栓塞。
　　疣状赘生物的组成：由血小板、纤维素、细菌菌落、炎症细胞和少量坏死组织构成，细菌菌落常埋于赘生物的深部。赘生物底部可有不同程度的肉芽组织增生和淋巴细胞，单核细胞及少量中性粒细胞浸润。瓣膜可有增厚、变形、溃疡甚至穿孔。
　　（2）结局和并发症
　　1）经治疗后可获痊愈心瓣膜的血栓物质发生机化、瘢痕化和钙化，但极易造成严重的瓣膜变形而导致慢性心瓣膜病。有时可发生瓣膜破坏穿孔或腱索断离而导致急性瓣膜功能不全。
　　2）败血症赘生物内细菌进入血流。毒性较低的细菌和毒素的持续作用，导致病人有长期低热、脾脏肿大、白细胞增多、贫血、红细胞沉降率加快及血培养阳性等迁延败血症的表现。
　　3）动脉性栓塞和血管炎由于细菌毒素和疣状赘生物破裂脱落形成栓子，引起动脉性栓塞和血管炎。栓塞最多见于脑，其次为肾、脾和心脏，并可引起相应部位的梗死。由于毒素和(或)免疫复合物的作用，微小血管壁受损，发生漏出性出血。临床表现为皮肤(颈、胸部)、粘膜(如口腔、睑结膜)及眼底出血点(Roth点)。部分病人，由于皮下小动脉炎，于指、趾末节腹面，足底或大、小鱼际处，出现红紫色，微隆起，有压痛的小结，称Osler小结。
　　4）肾可因微栓塞发生灶性肾小球肾炎，或因抗原抗体复合物的作用发生弥漫性肾小球肾炎。
　　2?急性感染性心内膜炎
　　与亚急性细菌性心内膜炎的区别：①病原菌不同，急性感染性心内膜炎为毒力较强的化脓性菌引起，大多数为金黄色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌。亚急性常为草绿色链球菌；②亚急性常发生于已有病变的心内膜上，而急性心内膜炎常发生在本来正常的心内膜上；③侵犯的瓣膜不同，急性以侵犯主动脉瓣为主，其次侵犯二尖瓣，而亚急性正好反之；④急性病变特点与亚急性既有相同，也有不同。相同点：也在瓣膜上形成疣状赘生物，瓣膜可被破坏，形成溃疡并有血栓形成。不同之处是急性病变及并发症一般较严重，引起急性化脓性心内膜炎，致瓣膜溃烂、穿孔或破裂；疣状赘生物一般较大，颜色为灰黄色，易脱落形成带有细菌的栓子，引起一些器官的梗死。
　　4.1.5 慢性心瓣膜病
　　心瓣膜病是先天性发育异常或心瓣膜受到各种致病因素损伤后所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全。瓣膜口狭窄是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流通过障碍；而瓣膜关闭不全指心瓣膜关闭时不能完全闭合，使部分血液返流。
　　(1)二尖瓣狭窄
　　多数由风湿性心内膜炎引起，少数由亚急性感染性心内膜炎所致。病变特点：二尖瓣狭窄时，血液不能顺利进入左心室，左心室灌注不足，形成相对萎缩状态。左心房则因为血液淤积而肥大、扩张，进而引起肺淤血、水肿，肺动脉高压，右心室肥大、扩张，右心房肥大、扩张，最后大循环淤血等一系列血流动力学的病理改变。临床病理联系：听诊时心尖区舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音增强(P2＞A2)。X检查早期示左心房增大，晚期全心功能不全时，可出现“三大一小”，即左心室萎缩变小，其余三腔增大，因而呈倒置的“梨形心”。
　　（2）二尖瓣关闭不全
　　大多为风湿性心内膜炎的后果。病变顺序为：左心房肥大→左心室肥大→肺淤血、肺动脉高压→右心室肥大→右心房肥大→右心衰竭，大循环淤血。临床病理联系：听诊心尖区全收缩期可闻及吹风样杂音，X线示左心室增大。
　　（3）主动脉瓣狭窄。主要是慢性风湿性主动脉瓣膜炎的后果，常与风湿性二尖瓣病变合并发生。左心室代偿性肥大→失代偿→左心衰竭→肺淤血、肺动脉高压→右心衰竭。临床病理联系：心绞痛、脉压减小、X线检查心脏靴形。
　　（4）主动脉瓣关闭不全。左心室肥大→左心衰竭→肺淤血、肺动脉高压→右心室、右心房肥大 →大循环淤血。临床病理联系：听诊时在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，可出现水冲脉、血管枪击音和毛细血管搏动现象。
　　4.1.6 冠状动脉性心脏病
　　主要由冠状动脉粥样硬化引起的狭窄性冠状动脉性心脏病。其他如冠状动脉痉挛和炎症性冠状动脉狭窄引起的心脏病也包括在内。
　　冠状动脉供血区长时间缺血可导致心肌梗死，梗死根据范围可分为：①心内膜下梗死；②透壁性心肌梗死。大多数为透壁性梗死。
　　好发部位和范围：与闭塞的冠状动脉供血区域一致。梗死多发生在左心室，因为左冠状动脉病变比较多见。根据好发的顺序排列如下。
　　①左冠状动脉前降支供血区：左心室前壁，心尖部及室间隔前2/3。
　　②右冠状动脉供血区：左心室后壁，右心室，室间隔后1/3。
　　③左冠状动脉回旋支供血区：左心室侧壁、膈面及左心房。
　　病变特点：梗死灶不规则，梗死后6小时才能辨认，呈白色，镜下，呈凝固性坏死，第4天后梗死性外周出现充血出血带，镜下见该带内血管充血、出血，有较多嗜中性粒细胞浸润。
　　4.1.7 心肌病
　　(1)扩张性心肌病。以进行性的心脏肥大、心腔扩张，心肌壁不增厚、收缩能力下降为特点。
　　镜下：心肌细胞不均匀性肥大和伸长，肌浆变性，核大，浓染，心肌间质纤维化。
　　（2）肥厚性心肌病。以心肌肥大，室间隔不匀称肥厚，舒张期充盈异常及右心室流出道受阻为特征。
　　镜下心肌细胞显著肥大，心肌细胞排列紊乱，尤以室间隔深部及左室游离壁明显。间质纤维化突出。
　　（3）限制性心肌病。典型病变为心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化。
　　镜下：内膜主要为致密的玻璃样变的胶原纤维，可有钙化，表面可见陈旧性附壁血栓。
　　（4）克山病。病变主要在心肌，以心肌出现严重的变性、坏死和瘢痕形成为特征。病变可累及心脏的各个部位，但心室重于心房，左心室、室间隔又重于右心室。
　　镜下心肌细胞坏死表现为凝固性坏死和液化性溶解。坏死呈灶状，最终被修复而成为瘢痕。
　　4.1.8 心肌炎
　　心肌炎是由各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症。有以下几种类型：
　　（1）病毒性心肌炎。多由柯萨奇病毒、埃可病毒引起。镜下，主要为坏死性心肌炎。基本病变是单个或小群心肌细胞的变性坏死及非特异间质性心肌炎，早期中性粒细胞浸润，以后以单核巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润及肉芽组织形成。晚期可有明显间质纤维化，伴代偿性心肌肥大及心腔扩张。
　　（2）细菌性心肌炎。可由细菌直接感染或细菌产生的毒素对心肌的作用，或细菌产物所致的变态反应引起。病理改变有：心肌及间质内多发性小脓肿。
　　（3）孤立性心肌炎。
　　（1）弥漫性间质性心肌炎：心肌间质和小血管周围有多量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。心肌细胞较少发生变性、坏死。
　　（2）特发性巨细胞性心肌炎：心肌内有局灶性坏死及肉芽肿形成。病灶中心部可见红染、无结构的坏死物；周围有淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润，混有许多多核巨细胞。巨细胞的形态、大小各异，可为异物型或Langhans型多核巨细胞。
5.1.1 慢性阻塞性肺病（COPD）
　　是一组以肺实质与小气道受到病理损害后，导致慢性不可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特点的肺疾病的总称，包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘和支气管扩张症等疾病。
　　l.慢性支气管炎
　　指气管、支气管及其周围组织的慢性非特异性炎症，好发于40岁以上的男性。临床上以反复咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为特征。症状每年至少持续3个月，连续2年以上。可并发肺气肿和肺源性心脏病。本病是常见病、多发病，是一种严重影响健康的慢性病。
　　（1）病因和发病机制：慢性支气管炎是多种因素长期综合作用的结果。起病与感冒有密切关系，多在气候变化比较剧烈的季节发病。呼吸道反复病毒及细菌感染是导致慢性支气管炎病变发展和加重的重要因素。吸烟是引起慢性支气管炎的主要因素。此外，长期接触工业粉尘、大气污染和过敏因素与慢性支气管炎的发病也有一定的关系。
　　（2）病理变化：起始于较大的支气管，病变进展可累及较小的支气管和细支气管。受累的细支气管越多，气道阻力增高和肺组织受损伤的程度也越严重。主要病变有：
　　1）呼吸道粘液——纤毛系统受到损伤，支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、脱落。修复时杯状细胞增生，可发生鳞状上皮化生。
　　2）粘膜下腺体肥大、增生、分泌亢进，浆液腺上皮发生粘液腺化生，分泌的粘液过多，粘液潴留于支气管腔易形成粘液栓，造成支气管阻塞。
　　3）支气管壁充血，有淋巴细胞、浆细胞浸润。
　　4）管壁平滑肌断裂、萎缩。（但喘息型患者，平滑肌可增生、肥大）
　　5）软骨变形、萎缩、钙化或骨化。
　　慢性支气管炎反复发作，病变不仅逐步加重，而且逐级向纵深发展蔓延，受累的支气管数量越来越多，细支气管因管壁薄、管腔小，炎症不仅可以引起管壁增厚，管腔狭窄甚至纤维性闭锁，而且炎症又易向管壁周围组织及肺泡扩散，形成细支气管周围炎，还可发生纤维闭塞性细支气管炎。细支气管周围炎及纤维闭塞性细支气管炎是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础。
　　（3）临床病理联系：支气管粘膜的分泌物增多而出现咳嗽、咳痰症状。痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出。支气管痉挛和支气管狭窄以及粘液、渗出物阻塞可引起喘息。体检时，两肺可闻及哮鸣音、干湿啰音。病情进展，肺过度充气，肺残气量明显增多，最终可引起肺气肿。
　　2.肺气肿
　　是指呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱，肺容积增大的一种病理状态。慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，三者联系密切，因此，预防要首先从慢性支气管炎开始。
　　（1）病因和发病机制：肺气肿是支气管和肺疾病最常见的并发症，尤其是慢性支气管炎最为多见，此外吸烟、大气感染和某些感染因子都是致病因素。阻塞性肺气肿发生的关键环节是小气道（主要是细支气管）炎症和肺泡间隔的断裂。小气道炎症时，嗜中性粒细胞和巨噬细胞可释放大量弹性蛋白酶，生成大量氧自由基，破坏肺的组织结构。
　　（2）类型和病理变化：通常根据肺气肿发生的解剖组织学部位进行分型，可将肺气肿分为肺泡性肺气肿和间质性肺气肿。
　　1）肺泡性肺气肿：发生在肺腺泡内，常合并小气管的阻塞性通气障碍，根据发生的部位和范围的不同，可分为
　　①腺泡中央型肺气肿：位于肺腺泡中央区的呼吸性细支气管呈囊状扩张，肺泡管、肺泡囊变化不明显。
　　②腺泡周围型肺气肿（膈旁肺气肿）。肺腺泡远端的肺泡管和肺泡囊扩张，近端呼吸性细支气管基本正常。
　　③全腺泡型肺气肿：肺腺泡的各个部位，呼吸性细支气管、肺泡囊和肺泡均明显扩张，气肿小腔遍布于肺腺泡内。如果气肿囊腔直径超过2cm时，称为肺大泡，位于肺膜下的肺大泡破裂时可引起气胸。
　　2）间质性肺气肿：由于肺内压急剧升高，肺泡壁或细支气管壁破裂，空气进入肺间质形成肺气肿。病变肉眼观：肺显著膨大，边缘钝圆，灰白色，肺组织柔软而弹性差。
　　气体在小叶间隔，肺膜下形成囊球状小气泡，气体也可沿支气管和血管周围组织间隙扩展至肺门、纵隔，也可达到胸部皮下形成皮下气肿。
　　镜下：肺泡扩张，间隔变窄，肺泡孔扩大，肺泡间隔断裂，扩张的肺泡融合成较大囊腔。肺毛细血管明显减少，肺小动脉内膜呈纤维性增厚。
　　5.1.2支气管哮喘
　　由于呼吸道过敏反应等原因引起的一种以发作性、可逆性支气管痉挛为特征的慢性支气管炎性疾病，临床表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，此外，还有咳嗽、胸闷等症状。主要原因是细支气管痉挛和粘液阻塞。
　　病理变化：肺轻度膨胀，支气管内含有粘稠的粘液栓，支气管壁轻度增厚。
　　镜下：支气管粘膜水肿，上皮层中杯状细胞肥大增生，粘液腺增生，固有膜、粘膜下及肥厚的肌层（平滑肌细胞肥大、增生）内有嗜酸性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。
　　5.1.3 支气管扩张症
　　指肺内小支气管管腔持久性扩张，伴管壁纤维化增厚的一种慢性呼吸道疾病。支气管扩张患者常因反复的支气管慢性炎症刺激，表现为慢性咳嗽、大量脓痰及反复咯血等症状。晚期可并发肺动脉高压和肺源性心脏病。
　　病理变化：肉眼观，扩张的支气管有筒状及囊状二种状态，前者多见，病变有的累及双肺，有的累及一侧肺或仅限于一个肺叶或肺段。肺下叶多于上叶，左肺多于右肺。病变常累及段级支气管以下和直径大于2mm的中、小支气管，扩张的支气管腔内常含有粘液脓性或黄绿色脓性渗出物。
　　镜下：支气管壁呈慢性炎症改变并有不同程度的组织破坏。支气管周围淋巴组织和相邻的肺组织常发生纤维化。
　　5.1.4 肺炎
　　肺炎是指肺的急性渗出性炎症，是呼吸道的常见病、多发病。在我国，各种致死病因中，肺炎占第5位。按病因可将肺炎分为感染性肺炎、理化性肺炎和变态反应性肺炎。按病变部位可将肺炎分为肺泡性肺炎、间质性肺炎，炎症发生在肺泡内的称为肺泡性肺炎，累及肺间质的称为间质性肺炎。按病变性质可分为浆液性肺炎、纤维素性肺炎、化脓性肺炎、出血性肺炎、干酪性肺炎及肉芽肿性肺炎。按累及范围可分为小叶性肺炎（病变范围以肺小叶为单位）、节段性肺炎（累及肺段）、大叶性肺炎（波及整个大叶或多个大叶）。
　　1.细菌性肺炎
　　(1)大叶性肺炎：主要由肺炎链球菌引起的累及肺大叶的大部或全部，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。除肺炎球菌外，肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌也可以引起大叶性肺炎。受寒、疲劳、醉酒、感冒、麻醉可以成为大叶性肺炎的诱因。此时，呼吸道的防御功能被削弱，机体抵抗力降低，容易发生细菌感染，细菌侵入肺泡内，在其内繁殖，特别是形成的浆液性渗出物更加有利于细菌繁殖，引起肺组织的变态反应，肺泡间隔毛细血管扩张通透性增高，并使细菌通过肺泡间孔或呼吸性支气管迅速向邻近肺组织蔓延，从而波及整个大叶，在大叶间的蔓延则是带菌渗出液经叶支气管播散所致。患者多为青壮年，一般炎症都波及整个或多个大叶的肺组织，病变一般发生在单侧肺，多见于左肺或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个以上肺叶。临床表现为起病急，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，并有肺实变体征。5~10天后，症状消除。肺组织可完全恢复正常结构和功能。
　　病理变化：典型病变可分为四期。
　　1）充血水肿期：发病第l~2天的变化。病变肺叶肿大充血。镜下，肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内大量的浆液性渗出物混有少量红细胞、嗜中性粒细胞和巨噬细胞。
　　2）红色肝样变期：发病第3~4天的病理变化。病变肺叶肿大，呈暗红色，似肝，故呈红色肝样变期。镜下：肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内有大量的红细胞和一定量的纤维素、嗜中性粒细胞及少量巨噬细胞。肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞所吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，患者咳铁锈色痰，为本病特征性体征。
　　3）灰色肝样变期：发病第5~6天进入此期。肉眼观：病变肺叶肿大，但由于充血消退红色转变为灰白色，质实如肝，所以称为灰色肝样变期。镜下：肺泡腔内纤维素性渗出物增多，纤维素网中有大量嗜中性粒细胞，肺泡壁毛细血管受压。临床症状开始减轻，痰由铁锈色转变为粘液脓痰。
　　4）溶解消散期：发病后一周进入此期，持续若干天。肉眼观：肺质地变软，切面实变症状消失。镜下：肺泡腔内纤维素溶解消失。
　　临床病理联系：病变发展过程中，病变不一，临床体征也不相同。病变早期时，主要病变是肺泡腔中浆液渗出，听诊可闻湿性啰音，X线检查可见肺纹理加深。肺实变时，由于肺泡膜面积减少，可出现肺泡通气和血流比例失调而影响换气功能，使肺静脉血不能充分含氧，患者出现紫绀或呼吸困难。渗出物中红细胞被巨噬细胞所吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰呈铁锈色。肺实变的体征是肺泡呼吸音减弱或消失，出现支气管呼吸音，叩诊呈浊音。因为常并发纤维素性胸膜炎，患者可有胸痛，听诊可有胸膜摩擦音。X线检查，可见大叶性或段性分布的均匀性密度增高阴影。病变消散时，渗出物溶解液化，肺部可闻及捻发音或湿啰音，X线表现为散在不均匀片状阴影。约在3周后阴影可以完全消失。
　　并发症：
　　1）化脓性胸膜炎及脓胸：大多数大叶性肺炎伴有纤维性胸膜炎，病变严重者可发展为化脓性胸膜炎，有时伴有脓胸形成。是肺内炎症直接侵犯胸膜的结果。
　　2）肺肉质变：因为嗜中性粒细胞少或功能障碍，渗出物不能被完全清除吸收时，则由肉芽组织加以机化，病变部位肺组织变为褐色肉样纤维组织，称为肺肉质变。
　　3）肺脓肿及脓胸：多见于金黄色葡萄球菌引起的大叶性肺炎。
　　4）败血症及脓毒败血症：见于严重感染时，细菌侵入血流繁殖所致。
　　5）感染性休克：肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌感染引起的严重的毒血症时可以发生休克，称为休克型肺炎或中毒性肺炎，死亡率较高。
　　（2)小叶性肺炎：又称为支气管性肺炎。与大叶性肺炎不同的是，小叶性肺炎主要由化脓菌如葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等感染引起，病变起始于细支气管，并向周围或末梢肺组织扩展，以肺小叶为单位，呈灶状分布的急性化脓性炎症，主要发生在小儿和年老体弱者。往往在某些诱因的影响下，如患传染病、营养不良、恶病质、慢性心力衰竭、麻醉、手术后等，机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损，细菌得以侵入、繁殖，发挥致病作用，引起支气管肺炎。因此，支气管肺炎常是某些疾病的并发症，如所谓麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等等。
　　病理变化：病变体征是肺组织内散在的以细支气管为中心的化脓性炎症病灶。病变一般较小，形状不规则，散布于两肺各叶尤以背侧和下叶最多。肉眼观：两肺表面和切面上散在灰黄色实变病灶直径一般在0.5~1cm左右（相当于肺小叶范围），以下叶多见。严重者，病灶可相互融合或累及全叶，形成融合性支气管肺炎。镜下：病程进展期，细支气管管腔及其周围的肺泡腔内充满脓性分泌物，有较多的嗜中性粒细胞、一些红细胞和脱落的肺泡上皮细胞，纤维素一般较少。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出。由于病变发展阶段的不同，各病灶的病变表现和严重程度也不一致。有些病灶完全化脓，有些则仅可见到浆液渗出，有的还停留在细支气管及其周围炎阶段。
　　临床病理联系：由于支气管粘膜的刺激常引起咳嗽，痰呈粘液脓性。因病灶常较小且散在分布，肺实变体征一般不明显。病变区细支气管和肺泡含有渗出物，听诊可闻湿性啰音。X线检查，可见肺内散在小片状或斑点状模糊阴影。本病若发现及时，治疗得当，肺内渗出物可完全吸收而痊愈，但在儿童，年老体弱者，特别是并发其他重大疾病者，预后大多不良。
　　并发症：小叶性肺炎比大叶性肺炎的合并症严重而危险性大，如心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒败血症，肺脓肿及脓胸。支气管破坏严重而且病程较长者，可以导致支气管扩张。
　　2.病毒性肺炎
　　大叶性肺炎和小叶性肺炎属于肺泡性肺炎。病毒性感染和支原体性感染都属于间质性肺炎，因为病变累及肺间质。
　　病毒性肺炎常常是因为上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。引起病毒性肺炎的常见病毒有流感病毒、腺病毒、呼吸道合疱病毒、麻疹病毒和巨细胞病毒等，也可由一种以上病毒混合感染继发细菌感染。除流感病毒外，其余病毒性肺炎多为儿童，症状轻重不等，但婴幼儿和老年患者病情较重，一般为散发，偶尔会造成流行。病毒性肺炎的病情、病变类型及其严重程度常有很大差别。
　　病理变化：肉眼观，肺组织因充血、水肿致体积轻度肿大，无明显实变。镜下，主要表现为间质性肺炎，为沿支气管、细支气管及其周围的小叶间隔分布的间质性炎症。肺泡间隔明显增厚，肺实质内血管充血、水肿以及淋巴细胞、单核细胞浸润。肺泡腔内一般无明显渗出物。病变较严重者，肺泡也可受累，肺泡腔内出现由浆液、少量纤维蛋白、红细胞和巨噬细胞组成的炎性渗出物，甚至可以发生组织坏死。有些病毒性肺炎，（如流感病毒性肺炎、麻疹病毒性肺炎、腺病毒性肺炎）肺泡腔渗出较明显，渗出物凝结成一层红染的膜样物，贴附于肺泡内表面，即透明膜形成，支气管上皮和肺泡上皮也可增生，甚至出现多核巨细胞。麻疹病毒性肺炎的主要病变特点是在间质性肺炎的基础上，肺泡壁有透明膜形成，并有较多的多核巨细胞（巨细胞肺炎）。在增生的上皮细胞和多核巨细胞的胞浆和胞核内可以见到病毒包涵体，这种病毒包涵体对于病毒性肺炎具有诊断意义。病毒包涵体常呈球形，约红细胞大小，嗜酸性染色，均质成细颗粒状，其周围常有一清晰的透明晕。其他一些病毒性肺炎也可在增生的支气管上皮、支气管粘液腺上皮或肺泡上皮内见到病毒包涵体。如巨细胞病毒性肺炎腺病毒性肺炎可在增生的上皮细胞核内见到病毒包涵体。
　　有些混合性肺炎，如麻疹病毒合并腺病毒感染，特别是又继发细菌感染的病毒性肺炎，病变更为严重，肺炎病灶可呈小叶性、节段性或大叶性分布。支气管和肺组织明显出血、坏死，并可混合化脓性病变，从而掩盖了病毒性肺炎原来的病变特征。
　　3.支原体肺炎
　　由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎。在支原体中，只有肺炎支原体才能导致支原体肺炎。
　　病理变化：病变主要发生在肺间质，病灶是节段性或局灶性分布；镜下，病变区域肺泡间隔增宽、水肿，血管扩张，充血，常有多量淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内无明显的渗出物。
　　5.1.5 肺尘埃沉着症
　　即尘肺，是在生产环境下大量吸入粉尘微粒并沉积引起的粉尘结节和肺纤维化。尘肺在我国为一种法定职业病。常见的尘肺有矽肺、石棉肺等。
　　1.硅肺
　　是以由于长期吸入游离二氧化硅粉尘所致的广泛肺纤维化并形成硅结节为主要病变的肺部疾病。病变发展缓慢，即使脱离矽尘作业，仍可持续发展，晚期可并发肺结核和肺源性心脏病。
　　（l）病理变化：主要为硅结节的形成和弥漫性肺纤维化。硅结节是矽肺的特征性变化。硅结节境界清楚，直径2-5mm呈圆形或椭圆形，灰白色，质硬，触之有沙粒感。硅结节由吞噬矽尘的巨噬细胞的聚集而成，周围由成纤维细胞、纤维细胞和胶原纤维构成。除矽给节外，肺内还有不同程度的弥漫性纤维化。硅结节的形成过程大致可以分为三个阶段：细胞性结节是由吞噬硅尘的巨噬细胞局灶性聚集而成，巨噬细胞间有网状纤维，这是早期的硅结节。纤维性结节由纤维母细胞、纤维细胞、胶原纤维组成。玻璃样结节，玻璃样变由结节的中央开始，逐渐向周围发展，往往在发生玻璃样变的结节周围又有新纤维组织包绕。
　　镜下：典型的硅结节是由呈同心圆状或漩涡状排列的、已发生玻璃样变的胶原纤维构成，结节中央往往可见内膜增厚的血管。肺门淋巴结内也有硅结节形成和弥漫性纤维化及钙化，淋巴结因而肿大、变硬。此外，胸膜也可发生广泛的纤维组织增生。
　　（2）分期和病变特征：根据硅结节数量、大小和肺纤维化的程度，可分为三期。
　　I期硅肺：硅结节数量少，直径在 l~3mm，主要局限在肺的淋巴系统。
　　II期硅肺：硅结节数量增多，直径小于1cm，结节性病变散布于全肺，但仍在中、下肺叶靠近肺门处密集，同时伴有较明显的肺纤维化。
　　III期硅肺：硅结节数量少，长径大于2cm，宽径不小于1cm团块状结节，中央可有空洞形成。
　　(3)合并症
　　1）肺结核病：晚期和重症硅肺患者最易合并肺结核病。硅肺病变和结核病变可分开存在，也可混合存在。硅肺患者易合并肺结核的原因可能是二氧化硅对巨噬细胞的毒性损害及肺间质的弥漫性纤维化，导致肺的血液循环和淋巴循环障碍，从而降低了对结核杆菌的抵抗力。硅肺结核病的病变要比单纯性硅肺或单纯性肺结核的病变进展快，累及范围广，更易形成空洞，当影响到较大血管时，病人可因大咯血而死亡。
　　2）慢性肺源性心脏病：约有60％~75％的硅肺患者并发肺心病，这是因为肺间质弥漫性纤维化，肺毛细血管床减少，同时小血管管腔狭窄、闭锁，尤以肺小动脉损害最为明显，肺循环阻力增加，重者可因呼吸和右心衰竭而死亡。
　　3）肺感染：由于硅肺患者抵抗力低，又有慢性阻塞性肺病，容易并发细菌和病毒感染。尤其在弥漫性肺气肿的情况下，肺感染可以继发呼吸衰竭而死。
　　4）肺气肿和自发性气胸：晚期硅肺患者常有不同程度弥漫性肺气肿。有时，在脏层胸膜下还可出现肺大泡。气肿囊腔破裂可引起自发性气胸。
　　2.肺石棉沉着症
　　因长期吸入石棉粉尘引起的肺间质和胸膜纤维化为主要病变的疾病。其病变特征是肺间质弥漫性纤维化，其中可见石棉小体及脏层胸膜增厚，壁层胸膜形成胸膜斑。在弥漫性纤维化的肺组织内找到石棉小体是诊断石棉沉着症的重要依据。
　　合并症
　　1）恶性肿瘤：最常见合并恶性胸膜间质瘤。
　　2）肺结核。
　　3）肺源性心脏病。
　　5.1.6 慢性肺源性心脏病
　　简称肺心病。复习时要重点掌握慢性肺心病。
　　慢性肺心病是慢性肺疾病等病变引起的肺循环阻力增加、肺动脉压力增高引起的右心室肥厚、扩大甚至发生右心衰竭的心脏病。
　　1.病因
　　各种慢性肺疾病所导致的肺循环阻力增加和肺动脉高压是引起肺心病的关键环节。
　　（l）慢性阻塞性肺疾病：慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿是最常见的原因，其次为支气管哮喘、支气管扩张症等。这时引起阻塞性通气障碍，肺的血气屏障结构被破坏，减少了气体交换面积，导致换气功能障碍。使肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压增高，引起肺小动脉痉挛；缺氧还可导致肺血管构型的改变，使肺小动脉中膜肥厚，无肌性细动脉的肌化，从而导致肺循环阻力增加和肺动脉高压。
　　(2)肺血管疾病：如反复的肺动脉栓塞和原发性肺血管疾病如结节性多动脉炎也可减少肺血管床面积而导致肺动脉高压。
　　（3）胸廓运动障碍性疾病：如胸廓病变、脊柱弯曲、胸膜纤维化和胸廓成形术后，不仅可引起限制性通气障碍，还可压迫较大的血管和造成肺血管的扭曲，导致肺循环阻力增加和肺动脉高压。
　　2.病理变化
　　（l）肺部病变：除了原有病变外，肺心病最主要的变化是肺小动脉的改变。表现为肌型小动脉中膜肥厚，内膜下出现纵行肌束，此外，还可发生肺小动脉炎，肺泡壁毛细血管量显著减少等病变。
　　（2）心脏病变：右心室壁肥厚，心腔扩张，心尖钝圆主要由右心室构成，通常以肺动脉瓣下2cm处右心室壁厚度超过5mm作为病理诊断肺心病的形态标准。镜下，可见心肌细胞肥大、增宽，核增大着色深。也可见缺氧所导致的肌萎缩、肌浆溶解、横纹消失，以及间质水肿和胶原纤维增生等现象。
　　3.临床病理联系：
　　肺心病起病缓慢，临床表现除有原有肺疾病的症状外，主要表现为逐渐出现的呼吸功能不全和右心衰竭的症状和体征。
　　5.1.7 呼吸窘迫综合征
　　1.成人呼吸窘迫综合征
　　ARDS是指机体遭受严重创伤、感染以及各种肺外和肺内的严重疾病过程中，引起的一种以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭综合征。病理变化：肺间质毛细血管扩张充血，肺间质和肺泡腔内水肿。呼吸性细支气管及肺泡管或肺泡管与肺泡交界处的内表面有一层红染的膜状物（透明膜）所覆盖。
　　2.新生儿呼吸窘迫综合征
　　（NRDS）是新生儿出生后已出现短暂的自然呼吸，继而发生进行性呼吸困难、发绀等急性呼吸窘迫症状和急性呼吸衰竭。主要病因是肺（主要是肺泡）发育不全，肺表面活性物质缺乏。病理变化：在呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡壁上贴附一层均匀红染的透明膜，透明膜是本病的主要病变特征，所以本病又称为新生儿透明膜病。
　　5.1.8 呼吸系统常见肿瘤
　　1.鼻咽癌
　　是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤，是头颈部最常见的恶性肿瘤，在我国鼻咽癌的发病率居第八位。鼻咽癌恶性程度较高。临床上，患者常有鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛，颈部淋巴结肿大，及脑神经受损等症状。
　　（l）病因：鼻咽癌的病因还不完全清楚，可能与环境、遗传、病毒感染等方面因素有关。近年来，发现EB病毒与鼻咽癌的发病率有很大关系，90%的未分化鼻咽癌组织中可以检到EB病毒。
　　（2）好发部位：最常见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少。
　　(3)病理变化：
　　肉眼观：早期局部粘膜粗糙或稍隆起，逐渐发展为结节型，菜花型，溃疡型和粘膜下型等肿块。
　　组织学类型：鼻咽癌多来自鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞，少数来源于鼻咽鳞状上皮的基底细胞。由鼻咽部腺上皮来源者很少。鼻咽癌一般按照分化程度将其分为高分化、低分化和未分化癌三大类。并根据其组织学结构将其分为鳞状细胞癌、腺癌、泡状核细胞癌和未分化癌四种基本类型。
　　1）鳞状细胞癌：高分化鳞状细胞癌的癌巢分层明显,可见清晰的棘细胞、细胞内角化和癌珠。中分化鳞癌可见少量角化珠和棘细胞。低分化鳞癌分层不明显，癌细胞形状不一，可见细胞内角化现象。
　　2）腺癌：来自鼻咽粘膜的柱状上皮或鼻咽腺体的导管。高分化腺癌极少见，癌细胞排列成腺泡状或管状。低分化腺癌瘤细胞呈不规则条索状或片状排列。有时可见腺腔结构或围成腺腔的倾向。有的癌细胞的胞浆内含有泡沫状分泌空泡。
　　3）泡状核细胞癌：癌细胞胞浆丰富，境界不清晰，往往呈合体状，聚集成堆，核大呈空泡状，圆形或卵圆形，有l－2个肥大的核仁，核分裂像并不多见。癌细胞间常可见淋巴细胞浸润。
　　4）未分化癌：癌细胞小而胞浆少，呈短梭形，核卵圆，浓染，癌细胞弥漫分布，无明显癌巢形成。
　　鼻咽癌恶性程度比较高，组织学类型中以低分化鳞状细胞癌和泡状核细胞癌最为常见，高分化癌和低分化腺癌比较少，而高分化鳞癌和腺癌均极为少见。
　　(4)扩展和转移
　　1）直接蔓延：癌组织向上蔓延可以破坏颅底骨，并可经破裂孔侵入颅内，使第Ⅱ～Ⅵ对脑神经受损。向外侧扩展，可以侵犯咽鼓管而进入中耳。向前可侵犯鼻腔，甚至进入眼眶。
　　2）淋巴道转移：癌细胞常在早期就经淋巴道转移，先到咽后壁淋巴结，而后至颈深淋巴结上群，患者在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛结节。
　　3）血道转移多见于肝、肺、骨等处。
　　2.喉癌
　　常发生于吸烟较多者，男多于女。
　　病理变化：分为喉内癌和喉外癌。喉内癌多发生于声带。
　　组织学类型：鳞癌最为多见，其中分化好的鳞癌较为常见，腺癌较少。
　　3.肺癌
　　（l）病因：主要是吸烟和大气污染，另外职业因素以及电离辐射都和肺癌的发生有关系。
　　（2）组织发生：绝大多数起源于支气管粘膜上皮，少数起源于支气管的腺体上皮或肺泡上皮细胞，所以肺癌也是支气管源性癌。
　　(3)病理变化：肉眼可根据部位与形态分为中央型、周围型和弥漫型。
　　1）中央型（肺门型）：癌块位于肺门部，右肺多于左肺，主要发生在主支气管壁或叶支气管壁。早期，支气管局部管壁弥漫性增厚，进一步发展，癌瘤沿支气管纵深浸润发展，除浸润管壁外还累及周围肺组织，并经淋巴道蔓延至支气管肺门淋巴结，在肺门处融合成巨大癌块，与肺组织界限不清，癌块周围可有卫星灶。
　　2）周围型：起源于肺段或远端的支气管，与周围组织界限较清晰，预后较好，发生于肺门淋巴结转移较中央型为迟。
　　3）弥漫型：比较少见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫浸润生长，呈肺炎样外观，癌组织呈大小不等的结节散布于多个肺叶中，此时须与肺转移癌和肺炎进行鉴别。
　　（4）组织学类型可以分为鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌四个基本类型。
　　1）鳞状细胞癌：是肺癌中最为常见的类型。患者以老年男性为主，多有吸烟史，主要发生于主支气管和叶支气管，纤支镜检查易发现。肿块生长较慢，转移较晚。组织学上分为高分化、中度分化和低分化三型。
　　2）腺癌：此类型女多于男，常见于被动吸烟者。周围型肺癌多为腺癌，肿块直径多大于4cm,常累及胸膜。高分化腺癌癌巢排列为腺腔状，伴有粘液分泌。中分化腺癌细胞排列成腺腔状或实体的癌巢，也可伴有粘液的分泌。低分化腺癌排列成实体状，一般不伴有粘液分泌。此外肺腺癌还有特殊类型，如细支气管肺泡癌、瘢痕癌和粘液癌等。
　　3）小细胞癌：是腺癌中分化最低，恶性度最高的一型。多发生于肺的中央部，生长迅速，转移较早。癌细胞较小，呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆少而形似裸核，称为肺燕麦细胞癌，常聚集成群，由结缔组织加以分隔，有时呈假菊形团，是一种具有异源性内分泌功能的肿瘤。
　　4）大细胞癌：癌细胞体积大，常为多边形，癌细胞高度异型。常形成实体和团块，恶性程度较高，生长快，容易侵入血道形成血道转移。
　　肺神经内分泌瘤是指起源于支气管粘膜或腺上皮的Kulchitsky细胞（APUD细胞），含有神经内分泌颗粒，能产生多肽激素的肺癌。最具代表性的是类癌和不典型类癌。
　　(5)扩展和转移
　　1）直接蔓延：中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜，长入胸壁。
　　2）转移：沿淋巴道转移至支气管肺淋巴结，再扩散至纵隔、锁骨上、颈部淋巴结，血道转移常见于脑，肾上腺、骨以及肝、肾等处。
6.1.1 食管癌
　　多发于60岁以上者，男多于女，呈地区性高发。关于食管癌的病因学，目前认为与之有关的有饮食因素(如食物中亚硝胺的含量过高、霉变食品、喜热食等)、环境因素(如钼的缺乏)、某些癌前病变(如粘膜白斑、返流性食管炎伴Barrett食管等)及遗传因素等。典型症状为进行性吞咽困难。
　　由食管粘膜上皮或腺体发生。发生部位：以食管中段最多见，下段次之，上段最少。分期：
　　（1）早期癌临床症状不明显，可借助钡餐和食管细胞学诊断。病变局限，多为原位癌或粘膜内癌。也可侵犯粘膜下层，但未侵犯肌层，无淋巴结转移。
　　（2）中晚期癌已有明显吞咽困难症状。其肉眼类型有：①髓质型：本型常见，肿瘤浸润食管壁各层，累及食管全周，管腔变窄，切面癌组织灰白色、质软，似脑髓组织，镜下多为角化型鳞癌或基底细胞癌；②缩窄型：少见，癌组织在食管壁内浸润生长，累及食管全周，引起食管壁向心性收缩，食管环形狭窄，近端食管腔明显扩张。镜下多为非角化型鳞癌，其间质结缔组织高度增生；③蕈伞型：较常见，瘤体仅占食管壁一部分，呈蘑菇状突入食管腔内，切面灰白色，主要向管腔内生长，镜下多为角化型鳞癌。④溃疡型：本型少见，溃疡外形不整。边缘不规则隆起，底部深达肌层，凹凸不平，镜下多为非角化型鳞癌。
　　镜下组织学类型有鳞状细胞癌，腺癌，小细胞癌，腺棘细胞癌等类型。其中以鳞状细胞癌最多见，腺癌次之。
　　（3）扩散途径：直接浸润，淋巴道转移，晚期血道转移。


考研病理学笔记（三）

6.1.2 胃炎
　　慢性胃炎的病因和发病机制：①长期慢性刺激；②十二指肠液反流对胃粘膜屏障的破坏；③自身免疫损伤；④幽门螺旋杆菌感染。根据病变不同，慢性胃炎分为表浅性、萎缩性、肥厚性和疣状性四种类型。
　　1?慢性浅表性胃炎
　　部位：以胃窦部最为常见。
　　病变：肉眼观呈灶性或弥漫性，胃粘膜充血、水肿，表面有灰白色或灰黄色分泌物，有时伴点状出血和糜烂。镜下：病变局限于粘膜浅层，浸润的炎性细胞主要有淋巴细胞和浆细胞。病变不累及固有腺体。
　　2?慢性萎缩性胃炎
　　此病炎症改变不明显，主要以胃粘膜固有腺体萎缩和常伴有肠上皮化生为特征。
　　（1）分类：分为A、B二型，区别：①A型发病与自身免疫因素关系密切，血中可找到抗胃壁细胞内因子抗体；B型与免疫无明显关系。②A型病变在胃体部，并有维生素B12吸收障碍，因此常合并恶性贫血，可找到抗内因子抗体。B型病变部位在胃窦部，不伴有恶性贫血，有的可能并发癌变。
　　（2）病变特点
　　1）胃镜检查有3个特点①颜色的改变，正常胃粘膜的橘红色消失变为灰色；②萎缩的特点：胃粘膜明显变薄，与周围正常粘膜界线明显；③由于萎缩，粘膜变薄，粘膜下血管分支清晰可见。
　　2）镜下的改变：①腺上皮萎缩，②并发生肠上皮化生和假幽门腺化生。肠上皮化生的胃粘膜易诱发胃癌，是萎缩性胃炎发生癌变的基础。③固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润和淋巴滤泡形成。④粘膜肌层肥厚。
　　6.1.3 消化性溃疡
　　包括胃及十二指肠溃疡两种。
　　（1）发生部位：胃溃疡多位于胃小弯，近幽门部和胃窦部，胃底部及大弯侧少见。十二指肠溃疡发生部位在十二指肠起始部(球部)。
　　（2）发病机制：病因很复杂，认为与以下因素有关。①胃粘膜防御屏障功能的破坏，胃或十二指肠粘膜组织被胃酸和胃蛋白酶消化是形成溃疡的重要原因。②神经内分泌功能失调。③幽门螺旋杆菌的感染与胃或十二指肠溃疡形成有一定的关系。其他因素如长期服用类固醇类抗炎药物、吸烟、高钙血症等均有利于溃疡形成。
　　（3）溃疡特点：胃溃疡直径多在2?5cm以内，一般为一个圆形或椭圆形，溃疡边缘整齐，状如刀切，底部可穿越粘膜下层、肌层甚至浆膜层，由肉芽组织和瘢痕组织取代。镜下观：溃疡由4层组织构成：①表层为一薄层纤维素渗出物和坏死的细胞碎片覆盖（坏死层）；②其下层以嗜中性粒细胞为主的炎症细胞浸润（炎症层）；③再下层为新鲜肉芽组织层；④最下层为陈旧性瘢痕组织。十二指肠溃疡的形态与胃溃疡相似，十二指肠溃疡一般比胃溃疡小而浅，多在1cm以内。
　　（4）结局及并发症：①愈合，②出血，③穿孔，④幽门梗阻，⑤癌变。
　　6.1.4 胃癌
　　根据病变的进展程度把胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌两大类。
　　1?早期胃癌
　　早期胃癌指侵犯粘膜层和粘膜下层的癌变，以深度为判断标准。预后较好。其肉眼分型主要分为三个类型：
　　(1)隆起型：癌灶呈息肉状从胃粘膜表面显著隆起，高出正常粘膜2倍以上；
　　（2）浅表型：癌灶较平坦，不形成明显的隆起或凹陷；
　　（3）凹陷型：癌灶形成较深的溃疡，但溃疡深度不超过粘膜下层。
　　组织学分型：以管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌，未分化型癌最少。
　　2?进展期胃癌
　　进展期胃癌指癌组织浸润到粘膜下层，进入肌层或已穿过肌层达浆膜者。此期根据肉眼形态分为几种类型，如息肉型、溃疡型和浸润型。浸润型胃癌常使胃壁增厚，变硬而形成皮革胃。特别要注意的是溃疡型胃癌与良性胃消化性溃疡形态的鉴别。
　　良性溃疡如前所述是圆形或椭圆形；直径一般小于2cm；深度较深；边缘整齐，不隆起，底部平坦；周围粘膜皱壁向溃疡集中。
　　溃疡型胃癌的溃疡外形呈不规则状或火山口状；溃疡直径经常大于2cm；深度较浅；边缘隆起，不整齐；底部凹凸不平，有坏死出血；周围粘膜中断，呈结节状肥厚。
　　组织学类型：①腺癌；②髓样癌；③硬癌；④印戒细胞癌。
　　扩散途径：
　　（1）直接扩散：可直接扩散至邻近器官和组织，如肝、胰腺及大网膜等。
　　（2）淋巴道转移：胃癌转移的主要途径，首先转移到局部淋巴结，其中以胃小弯侧的胃冠状静脉淋巴结及幽门下淋巴结最为多见。由前者可进一步扩散到腹主动脉旁淋巴结、肝门处淋巴结而达肝内；由后者可到达胰头上方及肠系膜根部淋巴结。
　　（3）血道转移：多在晚期，常经门静脉至肝，其次是肺、骨及脑。
　　（4）种植性转移：癌细胞脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜上。在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg癌。
　　3?胃癌的组织发生
　　胃癌主要发生自胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞。
　　胃粘膜上皮癌变常经历多年持续的癌前疾病和癌前病变，它们包括：①胃息肉恶变；②溃疡恶变；③残胃恶变；④慢性萎缩性胃炎与肠上皮化生；⑤非典型增生。
　　6.1.5 阑尾炎
　　急性阑尾炎是在阑尾阻塞的基础上，细菌入侵阑尾壁而引起的；而慢性阑尾炎常由急性阑尾炎转变而来，也可一开始即呈慢性经过。发病机制和病因：
　　1?主要病因：细菌感染和阑尾腔的阻塞。
　　2?发病机制：阑尾是细长的盲管，管腔狭小，易潴留来自肠腔的粪便及细菌。阑尾壁富于神经装置，根部有类似括约肌的结构，受刺激时易于收缩使管腔更为狭窄。阑尾腔因粪石、寄生虫等造成机械性阻塞，或因刺激引起阑尾挛缩，致使阑尾壁的血液循环障碍造成粘膜损害，导致阑尾缺血甚至坏死，有利于细菌感染而引起阑尾炎。
　　阑尾炎病变分3种主要类型：
　　（1）急性单纯性阑尾炎：阑尾炎的早期病变，病变只限于阑尾粘膜或粘膜下层。
　　（2）急性蜂窝织炎性阑尾炎：是急性化脓性炎，阑尾的化脓性炎主要表现为蜂窝织炎，因为阑尾组织比较疏松，阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。
　　（3）急性坏疽性阑尾炎重型阑尾炎，阑尾血液循环障碍而发生坏死。常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎，或阑尾周围脓肿。
　　6.1.6 肠肿瘤
　　1?大肠息肉
　　（1）与癌变无关的非瘤性息肉增生性息肉和炎性息肉。
　　（2）与癌变关系密切的息肉:①乳头状腺瘤；②家族性多发性息肉瘤，是一种显性遗传病，家族性多发性息肉瘤变率很高，有重要意义；③腺瘤性息肉。
　　其中腺瘤性息肉癌变率最低。
　　2?大肠癌
　　患者临床常表现为贫血、消瘦、大便次数增多，变形，并有粘液血便。有时出现腹部肿块和肠梗阻症状。好发部位以直肠为主，乙状结肠为次，其他部位较少。
　　(1)大肠癌的肉眼类型及组织学类型
　　肉眼观分为四型:①隆起型；②溃疡型；③浸润型；④胶样型，此型多见于青年人，预后较差。
　　镜下可见有:①乳头状腺癌：癌细胞为柱状上皮排列成细乳头状，乳头内间质很少；②管状腺癌：癌细胞排列成腺管状；③粘液腺癌：常有两种类型。一种表现为大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌细胞；另一种表现为囊腺状结构，囊内充满粘液；④印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构；⑤未分化癌，癌细胞常较小，形态较一致，细胞弥漫成片或不成团，不形成腺样结构；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌，多发生在直肠肛门附近的被覆鳞状上皮，为数较少。
　　扩散蔓延
　　1）局部扩散。大肠癌侵入肌层前，极少有淋巴结及静脉的受累。当癌已浸润到浆膜后，可直接蔓延到邻近器官。
　　2）淋巴道转移。早期肿瘤可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散，由淋巴管转移淋巴结。结肠癌在结肠上、旁、中间和终末四组淋巴结均可有转移。直肠癌首先转移到直肠旁淋巴结，以后再扩散，侵入盆腔和肛周组织。
　　3）血道转移。晚期大肠癌可经血行转移到肝、肺、骨等处。
　　癌胚抗原(CEA)：大肠癌患者血中可检出CEA，但并不能作为诊断的依据，其他消化系统癌和正常人都可检出。但CEA的上升可提示癌瘤的复发或转移。
　　（2）Dukes分期
　　根据大肠癌病变的范围和是否发生淋巴结转移而分为四期：
　　A期：未穿透肌层，也未累及淋巴结。
　　B期：已穿透肌层，扩延到肠周组织，但仍未累及淋巴结。
　　C期：已穿透肌层，已发生淋巴转移。
　　D期：有远隔脏器转移。
　　分期与愈后关系密切，A期手术可以治愈，B期术后5年存活率70%，C期为30%，D期极化。
　　3?消化道类癌
　　从胃以下的消化道中，除结肠以外均可发生类癌，类癌起源于消化道中的嗜银细胞，属于APUD系统肿瘤。类癌发生于阑尾多见，而阑尾的类癌恶性程度最低，一般不发生转移。其他部位类癌恶性程度相对较高。
　　6.1.7 病毒性肝炎
　　病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，肝炎病毒现知有甲、乙、丙、丁、戊、己六型，其中以乙型肝炎病毒感染所致的乙型肝炎多见，研究表明，它是通过细胞免疫反应引起病变的，而体液免疫反应作用可能不大。
　　1?基本病变
　　各类型肝炎病变基本相同，都是以肝细胞的变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。
　　(1)肝细胞变性
　　1）胞浆疏松化和气球样变性，为常见的变性病变，由于肝细胞受损后细胞水分增多造成。
　　2）脂肪变性常见于丙型肝炎。
　　3）嗜酸性变及嗜酸性坏死，最后形成嗜酸性小体。
　　(2)肝细胞坏死
　　1）点状坏死，肝小叶内散在的灶状肝细胞坏死。
　　2）溶解性坏死，重型肝炎时肝细胞变性往往不明显，很快就发生溶解性坏死。
　　3）碎片状坏死，坏死的肝细胞呈带片状或灶状连结，常见于慢性肝炎。
　　4）桥接坏死，肝细胞的带状融合性坏死，常见于中、重度慢性肝炎。
　　5）亚大块坏死和大块坏死，是肝脏损伤后最严重的一种坏死。
　　(3)炎细胞浸润
　　肝炎在汇管区或肝小叶内常有程度不等的炎细胞浸润。
　　(4)间质反应性增生及肝细胞再生。
　　1）Kupffer细胞增生肥大。这是肝内单核吞噬细胞系统的炎性反应。增生的kupffer细胞呈梭形或多边形，胞浆丰富，突出于窦壁或自窦壁脱入窦内成为游走的吞噬细胞。
　　2）间叶细胞及成纤维细胞的增生。间叶细胞具有多向分化的潜能；在反复发生严重坏死病例，由于大量成纤维细胞增生可发展成肝纤维化及肝硬化。
　　3）肝细胞再生。在肝炎恢复期或慢性阶段更为明显。
　　总之，肝细胞疏松化，气球样变，点状坏死及嗜酸性小体形成对于诊断普通型肝炎具有相对的特征性；而肝细胞的大片坏死，崩解则是重型肝炎的主要病变特征。
　　2?分类
　　首先根据临床病理角度分为二大类：普通型和重型。其中普通型：又分为急性和慢性，急性又分为有黄疸性，无黄疸性。慢性有：轻、中、重三类。重型又分为急性和亚急性。不同的类型有不同的病理特点。
　　3?各种不同类型病毒性肝炎的病理特点
　　(1)慢性普通型肝炎的病理变化：
　　1）轻度慢性肝炎有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区周围纤维增生，肝小叶结构完整。
　　2）中度慢性肝炎肝细胞坏死明显，除灶状、带状坏死外，有中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。
　　3）重度慢性肝炎肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边与小叶内肝细胞坏死区形成纤维条索连接，纤维间隔分割肝小叶结构。
　　(2)急性普通型肝炎我国以无黄疸型多见，病变以肝细胞的胞浆疏松化和气球样变最为普遍，坏死呈点状坏死灶。由于肝细胞索网状纤维支架保持完整，所以肝细胞可以通过再生完全恢复原来的结构和功能。
　　(3)重型病毒性肝炎：以病情严重为特征，又分为急性和亚急性两种。急性重型肝炎肝细胞呈弥漫性大片坏死，残留肝细胞再生不明显。亚急性重型肝炎既有大片的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生，再生的肝细胞失去原有小叶结构和功能。
　　6.1.8 肝硬化
　　1?原因
　　①慢性乙型肝炎：是肝硬化的主要原因，我国患者大部分由此种原因引起。②慢性酒精中毒：在欧美国家引起肝硬化比较多见。③毒物中毒 ④营养缺乏。
　　2?发病机制
　　上述各种因素首先引起肝细胞脂肪变、坏死及炎症等，以后在坏死区发生胶原纤维增生。后者主要来自增生的成纤维细胞、局部的贮脂细胞及因肝细胞坏死，局部的网状纤维支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。如果继续进展，小叶中央区和汇管区等处的纤维间隔互相连接，终于使肝小叶结构和血液循环被改建而形成肝硬变。
　　3?分类
　　肝硬化分类有许多种。病理学上进行的综合分类是：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬变。门脉性肝硬化最常见，在形态上，此类属于小结节型；其次为坏死后性肝硬化，属于大结节型。
　　（1）门脉性肝硬化最多见的一种类型，此型肝硬化乃由不同原因引起，如病毒性肝炎、慢性酒精中毒、药物性肝炎或营养缺乏引起的脂肪肝等。病变特点：肉眼观：早、中期肝体积缩小不明显。肝硬度增加，表面呈颗粒状或小结节状。
　　镜下观：正常肝小叶被破坏，广泛增生的纤维组织将肝小叶分割成大小不一的假小叶。肝细胞排列紊乱，破坏细小胆管和肝血管系统。综上所述，肝硬化的病理特点是：①肝细胞坏死；②纤维组织增生；③假小叶形成。
　　（2）坏死后肝硬化坏死后肝硬变主要是由较严重的病毒性肝炎引起，多数为亚急性重型肝炎患者发展而来。慢性活动性肝炎反复发作并且坏死严重时，也可以引起。急性普通型肝炎和慢性持续性肝炎除非转变为慢性活动性肝炎，一般不引起坏死后性肝硬变。
　　与门脉性肝硬化的不同点。肉眼观：肝体积不对称缩小，常以肝左叶缩小为甚表面有较大且大小不等的结节。镜下观：假小叶的纤维间隔比门脉性肝硬变宽阔而且厚薄不均，其中炎性细胞浸润，小胆管增生均较明显。坏死性肝硬变比门脉性肝硬变严重且病程较短，癌变率高，功能障碍明显。
　　(3)胆汁性肝硬化长期持续性堵塞或压迫肝外胆管的各种因素均可导致本病，可分为继发性与原发性两类。其病理特点：①肉眼观：肝略缩小，质中，表面颗粒状，呈明显的褐绿颜色；②镜下：胆管明显扩张，汇管区周围结缔组织增生显著，假小叶形成，但肝细胞结节状再生少见，肝细胞羽毛样变性，胆汁湖形成。
　　4.临床病理联系
　　（1）门脉高压症：是由于肝内血管系统在肝硬化时被破坏改建引起：①由于假小叶形成及肝实质纤维化的压迫使小叶下静脉(窦后)、小叶中央静脉及肝静脉窦受压，致门静脉的回流受阻；②肝动脉与门静脉间形成异常吻合支，动脉血流入门静脉，使后者压力增高。
　　临床出现：①脾肿大；②胃肠淤血、水肿，致患者食欲不振，消化不良。③腹水，原因：a.门静脉高压→毛细血管通透性增加；b.肝脏合成蛋白功能减退→低蛋白血症→血浆胶体渗透压降低；c.肝灭活能力降低→血醛固酮等升高→水钠潴留；④侧支循环形成。其并发症：a.食管下段静脉丛曲张，破裂可致大呕血；b.直肠静脉丛曲张，破裂发生便血，长期便血则可引起贫血；c.脐周及腹壁静脉曲张，可见“海蛇头”现象。
　　（2）肝功能不全：临床表现有①睾丸萎缩，男子乳腺发育症；②蜘蛛状血管痣；③出血倾向；④黄疸；⑤肝性脑病。
　　6.1.9 肝癌
　　原发性肝癌由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，原发性肝癌的组织类型：①肝细胞型；②胆管上皮型；③混合型：具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种组织类型。
　　1?肝癌发生的有关因素
　　（1）病毒性肝炎乙型肝炎最为突出，另外还有丙型肝炎。
　　慢性肝病长期发展成为肝硬化，以病毒性肝硬化最常见，与肝癌的发生有密切的关系，另外坏死后肝硬化引起的肝癌最多，肝炎后肝硬化次之，门脉性肝硬化最少。
　　（2）真菌及其毒素黄曲霉菌最为重要，还有青霉菌等。
　　（3）亚硝胺类化合物。
　　（4）寄生虫。目前仅发现华支睾吸虫与胆管上皮癌发生有关。
　　2?病变特点
　　（1）早期肝癌：单个癌结节直径小于3cm以下，或不超过2个瘤结节的原发性肝癌。
　　（2）晚期肝癌：瘤体明显增大，甚至形成巨块型。肉眼观癌变肿瘤可呈：①巨块型：癌结节直径超过10cm；②多结节型：癌结节的最大直径小于5cm，多个结节散在于肝各处；③弥漫型：癌结节的大小和形态均似肝硬化结节，弥漫分布在左、右两叶内。
　　3?肝癌的蔓延和转移
　　首先在肝内蔓延和转移，可沿门静脉播散，形成癌栓。肝外转移通过淋巴道转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结，晚期发生血道转移，通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处。
　　4?临床病理联系
　　临床上多有肝硬化病史，表现为进行性消瘦，肝区疼痛，肝迅速增大，黄疸及腹水等。有时由于肝表面癌结节自发破裂或侵蚀大血管而引起腹腔大出血。由于肿瘤压迫肝内外胆管及肝组织广泛破坏而出现黄疸。
　　6.1.10 酒精性肝病
　　慢性酒精中毒主要引起3种损伤：①脂肪肝；②酒精性肝炎；③酒精性肝硬化。
　　脂肪变性是酒精中毒最典型的肝病变。
　　酒精性肝炎镜检有3种病变：①肝细胞脂肪变性；②酒精透明小体形成，甚至发生透明坏死；③灶状肝细胞坏死。
　　酒精性肝硬化与一般肝硬化一样，形成假小叶与结节状再生。
7.1.1.1 恶性淋巴瘤
　　恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤，主要多发于儿童和青年人，是儿童最常见的恶性肿瘤之一。根据瘤细胞的形态特点，可将恶性淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
　　1.霍奇金淋巴瘤（HL）
　　是恶性淋巴瘤的一个独特类型，是青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病变主要发生在淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见，其次是纵隔、腹膜后、主动脉旁淋巴结。病变从一个或一组淋巴结开始，很少开始就是多发性,逐渐由临近的淋巴结向远处扩散。晚期可以侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等处。霍奇金淋巴瘤与其他恶性淋巴瘤不同，具有以下特点：
　　1）病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由临近的淋巴结向远处扩散；原发于淋巴结外的霍奇金淋巴瘤少见。
　　2）瘤组织成分多种多样，含有一种独特的瘤巨细胞即Reed－Sternberg细胞(R-S细胞）。瘤组织中常有多种炎症细胞浸润和纤维化。
　　病理变化：
　　肉眼观：霍奇金淋巴瘤累及的淋巴结肿大，早期无粘连，可活动，如侵入邻近组织则不易推动。淋巴结互相粘连，形成结节状巨大肿块。切面呈发白色鱼肉状，可有黄色的小灶性坏死。
　　镜下观：淋巴结的正常结构被破坏消失，由瘤组织取代，瘤组织内细胞成分多样由肿瘤性成分和反应性成分组成，肿瘤性成分主要是R-S细胞，反应性成分由炎细胞及间质组成，应重点掌握R－S细胞，它具有诊断性意义。典型的Reed-Sternberg细胞是一种双核或多核瘤巨细胞，体积大，直径20~50μm或更大，双核或多核，细胞核圆或椭圆形，因为核大，可以为双叶或多叶状，染色质常围绕核膜聚集成堆，核膜厚。核中央有一大的嗜酸性核仁，直径约3~4μm，周围有一透明晕，最典型的R－S细胞的双核面对面的排列，都有嗜酸性核仁，形似镜中之影，形成所谓的镜影细胞，这种细胞在诊断此病上具有重要意义，故称为诊断性R－S细胞。
　　霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞除了典型的R－S细胞外，还有一些瘤细胞，形态与R-S细胞相似，但只有一个核，内有大形核仁，称为单核R－S细胞或者霍奇金细胞，这种细胞可能是R－S细胞的变异型。单有这种细胞不足以作为诊断霍奇金淋巴瘤的依据。其他变异的R－S细胞常见于本病的一些特殊亚型：①陷窝细胞，主要见于结节硬化型。细胞体积大，胞浆丰富，染色淡或清亮透明，核大呈分叶状，常有多个小核仁。用福尔马林固定的组织，细胞浆收缩与周围的细胞之间形成透明的空隙，好似细胞位于陷窝内，遂取名为陷窝细胞。②“爆米花”细胞，见于淋巴细胞为主型,因核形如爆米花而得名。这些细胞体积较大，胞浆淡染，核大，常扭曲，呈折叠状或分叶状，核膜薄，染色质细，核仁小，可有多个小核仁。③多形性或未分化的R－S细胞，见于淋巴细胞消减型霍奇金病。瘤细胞体积大，大小形态不规则，有明显的多形性,核大，形状不规则，核膜厚，染色质粗，常有明显的大形核仁，核分裂像多见，并常能见到多极核分裂。
　　除上述具有特征的肿瘤细胞外，淋巴瘤组织内还有多量的非肿瘤性炎细胞，包括淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞，嗜中性粒细胞、上皮样细胞等炎症细胞。数量多少不等。除特征性的R－S细胞外，还必须同时伴有多样化的反应性的非肿瘤性细胞背景，才能诊断为霍奇金淋巴瘤。瘤组织内的非肿瘤性细胞主要是淋巴细胞，可以反映机体的免疫状态。淋巴细胞的多少和霍奇金淋巴瘤的扩散和预后有密切关系。
　　组织学分型：根据肿瘤组织内瘤细胞成分与非肿瘤成分的不同比例，可分为四种组织学亚型。
　　（1）淋巴细胞为主型：可分为结节型和弥漫型。①结节型的淋巴细胞为主型：淋巴结的结构部分受累，病灶呈模糊的大而深染的结节分布，结节内以淋巴细胞为背景，散在分布着上皮样细胞和“爆米花”细胞，少或无典型的R-S细胞。②弥漫型淋巴细胞为主型，此型至少由两种实体组成：一种是由结节型淋巴细胞为主型发展而来，由“爆米花”细胞、淋巴细胞及组织细胞混合组成，但失去结节型生长方式；另一种是早期的混合细胞型，此型可进展为混合细胞型。
　　（2）混合细胞型：是霍奇金淋巴瘤中最多见的一种亚型，好发于成人,男多于女。预后较好。病变预后淋巴细胞为主型和淋巴细胞消减型之间，由多种细胞成分混合而成，在淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞以及成纤维细胞组成的复杂背景中，可见散在的霍奇金细胞和相当多的典型的R－S细胞。部分可有小坏死灶和纤维组织增生，一般不形成胶原纤维束。
　　(3)淋巴细胞减少型：多发生在年长者，预后最差。本型的特点是淋巴细胞数量减少而R－S细胞或其变异型的多形性R－S细胞相对较多。包括两种形态①弥漫性纤维化，淋巴结内细胞明显减少，网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积。其间有少数诊断性R-S细胞，组织细胞和淋巴细胞。②网状细胞型或肉瘤型；细胞丰富，由多数多形性R－S细胞和少量诊断性R－S细胞组成、背景细胞较少。瘤组织内常有坏死灶。
　　（4）结节硬化型：可见于青年女性，预后较好，多发生于颈部，锁骨上和纵隔淋巴结。淋巴结瘤组织内有隐窝细胞和增生的纤维组织条索，淋巴结内纤维组织增生，由增厚的被膜向内增生，形成粗细不等的胶原纤维条索，将淋巴结分割成大小不等的结节。有少量典型的R－S细胞。此外，还可见到较多的淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞组成背景。本型为一种特殊类型，多见于年轻妇女，是本病中唯一多见于女性的类型。
　　霍奇金淋巴瘤各组织学亚型可相互转变，结节硬化型不转变为其他亚型，部分淋巴细胞为主型可转变为高度恶性的B细胞性淋巴瘤，混合细胞型可转为淋巴细胞减少型。
　　2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）
　　非霍奇金淋巴瘤（NHL）即非何杰金淋巴瘤。
　　非霍奇金淋巴瘤（NHL）与霍奇金淋巴瘤有相同的地方，也有很多不同的地方，它可以发生于表浅淋巴结，以颈部淋巴结最多见，其次为腋下和腹股沟淋巴结，并可累及纵隔、肠系膜和腹膜后等深部淋巴结。但是它也可以发生于淋巴结外的淋巴组织，如咽淋巴环、扁桃体、胃肠、皮肤等。病变一开始就为多发性，而霍奇金淋巴瘤不会一开始就为多发性，还有与霍奇金淋巴瘤不同的一点是组织成分单一，以一种细胞为主，所以常根据瘤细胞的类型鉴别其来源。目前有两种分类Kiel分类和REAL分类。
　　常见恶性淋巴瘤举例：
　　（1）滤泡型淋巴瘤：是来源于滤泡生发中心细胞的低恶性B细胞肿瘤。低倍镜下，肿瘤细胞形成明显的结节状生长方式。滤泡由中心细胞和中心母细胞以不同比例混合而成，中心细胞的核有裂沟，称为小核裂细胞，中心母细胞细胞大，核圆形或分叶状，称为无核裂细胞。大多数滤泡型淋巴瘤中，中心细胞占绝大多数，中心母细胞增多，说明肿瘤的恶性程度增加。
　　(2)弥漫型大B细胞淋巴瘤：由Kiel分类的中心母细胞性（无核裂细胞性），B免疫母细胞性和间变性大B细胞淋巴瘤组成。镜下：可见相对单一形态的大细胞的弥漫性排列。细胞形态多样，可以类似中心母细胞、免疫母细胞，也可有间变性的多核瘤细胞。
　　（3）伯基特淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）：是可能来源于滤泡生发中心细胞的高度恶性的B细胞肿瘤，多发生于非洲儿童。男多于女，在我国多为儿童和青年人。与EB病毒有关肿瘤的组织学特点是弥漫性的中等大小、淋巴样细胞组成，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬碎片，形成所谓满天星图像。好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官和中枢神经系统，一般不累及外周淋巴结和脾，白血病像少见。
　　（4）周围T细胞淋巴瘤：淋巴结结构破坏，肿瘤主要侵犯副皮质区，常有血管增生。瘤细胞由大小不等的多形性细胞组成，伴有众多的非肿瘤反应细胞，如嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等。病人常为成人，全身淋巴结肿大，临床进展快，具有高度侵袭性。
　　(5)结外NK/T细胞淋巴瘤（血管中心性淋巴瘤）：为细胞毒性细胞来源的侵袭性肿瘤。绝大多数发生在淋巴结外。镜下：可见肿瘤细胞穿入血管壁，导致呈葱皮样增厚，管径狭窄、闭锁。瘤细胞呈多形性，瘤细胞之间和坏死灶附近有明显急慢性炎细胞浸润。
　　7.1.1.2 白血病
　　是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤。最基本的临床实验室表现为血液中大量的白细胞，故名为白血病，其特征为骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血，浸润肝、脾、淋巴结和全身各组织、器官，造成贫血、出血和感染。白血病在儿童和青少年的恶性肿瘤中居第一位。
　　1.白血病的分类
　　（l）根据病情急缓和白血病细胞的成熟程度可分为急性和慢性两种，急性白血病起病急，病程短，骨髓和周围血中以异常的原始和早期幼稚细胞为主，原始细胞常超过30％，慢性白血病病程缓慢，骨髓及周围血中以异常的成熟白细胞为主伴有幼稚细胞，原始细胞一般不超过10％～15％。
　　（2）根据增生异常细胞的来源可分为淋巴细胞性和粒细胞性白血病。
　　（3）根据周围血内白细胞的数量可分为白细胞增多性白血病和白细胞不增多性白血病。
　　2.急性白血病
　　急性白血病起病急，常表现为发热、乏力、进行性贫血、出血倾向、淋巴结及肝脾肿大等。根据累及的细胞类型可分为急性粒细胞性白血病和急性淋巴细胞性白血病。
　　（1）急性粒细胞性白血病：又称为急性非淋巴细胞白血病，多见于成人，儿童少见。骨髓和周围血中的白血病细胞以原始和早期幼稚细胞为主，原始细胞超过30％。FAB分类根据白血病细胞的分化程度和主要细胞类型将急性白血病分为M0到M7八个类型。
　　病理变化：
　　1）周围血像：早期即出现贫血，白细胞总数多少不等，原始细胞超过30％，同时伴有贫血和血小板减少。
　　2）骨髓：骨髓像增生活跃，白血病细胞弥漫性增生，可取代正常骨髓组织，并可侵蚀骨松质和骨皮质。肉眼观骨髓呈灰红色。镜下见原始粒细胞弥漫性增生，红细胞和巨核细胞等正常造血组织受到抑制，数量减少。
　　3）淋巴结：全身淋巴结都可有不同程度的肿大。镜下淋巴结内见成片原始粒细胞浸润，取代正常细胞，并可以累及结外脂肪组织。
　　4）脾脏：脾脏呈轻度至中度肿大，肉眼观：肿大的脾脏包膜紧张，切面呈暗红色，质软。镜下见红髓中弥漫性原粒细胞浸润，并形成结状。
　　5）肝脏：中度肿大，表面光滑。镜下见白血病细胞主要沿肝窦在小叶内弥漫浸润。
　　6）其他：M4和M5型白血病还可侵犯皮肤牙龈，引起牙龈出血。
　　（2）急性淋巴细胞白血病（ALL）
　　由不成熟的前体B细胞（前B细胞）或前体T细胞（前T细胞）组成的一类高度侵袭性的肿瘤。根据骨髓涂片中母细胞的细胞形成和细胞化学特点，将ALL分为L1，L2和L3三型，病人以儿童和青少年居多。
　　ALL和AML的病变基本相似，不同之处在于：
　　1）周围血像白细胞总数升高较AML低，周围血中出现多少不等的异常淋巴母细胞，同时伴有贫血和血小板减少。
　　2）ALL侵犯淋巴结较AML多见。
　　3）部分病人有纵隔肿块。
　　4）脾脏一般呈中度肿大，镜下见红髓中大量淋巴母细胞浸润，并可压迫白髓。
　　5）肝脏受累。镜下见淋巴母细胞主要浸润于汇管区及其周围肝窦内。
　　3.慢性白血病
　　慢性白血病起病缓慢，病程长，早期多无明显临床症状，晚期病人乏力、消瘦、发热、脾脏肿大等。慢性白血病可分为慢性淋巴细胞白血病（CLL）和慢性粒细胞白血病（ CML）。
　　（1）慢性淋巴细胞白血病（CLL）
　　CLL为小淋巴细胞恶变而来，绝大多数CLL来源于成熟B细胞。恶变的B细胞无免疫功能，不能转化为浆细胞，伴有低丙种球蛋白血症和自身免疫异常。
　　病理变化：由接近成熟的小淋巴细胞堆积而来。
　　1）周围血像：白细胞显著增多，可达（30~100）×109/L，增多的白细胞多为接近成熟的小淋巴细胞。
　　2）骨髓：骨髓内淋巴细胞增多，可呈结节状或弥漫性浸润，血像单一，主要为成熟的小淋巴细胞，原及幼淋巴细胞很少。粒、细、巨核细胞系及血小板均减少。
　　3）淋巴结：全身浅表淋巴结明显肿大，切面呈灰白鱼肉状，镜下：成熟小淋巴细胞浸润，破坏原有结构。
　　4）脾脏：肿大明显，肿瘤淋巴细胞主要浸润白髓，同时也可侵犯红髓。
　　5）肝脏：肝脏中度肿大，瘤细胞主要浸润汇管区及其周围肝窦。
　　（2）慢性粒细胞白血病（CML）
　　是慢性髓性增生性疾病的一种，是由可以向髓样细胞和淋巴样细胞分化的多能干细胞来源。
　　慢性粒细胞白血病患者具有特征性的病变：伴有一种染色体异常，称为Ph＇染色体，是指22号染色体长臂易位至9号染色体长臂上。Ph＇染色体存在与预后有关系。阳性者，预后较好。
　　病理变化：
　　1）周围血像：血细胞总数的增高较CLL更为显著。可达（100~800)×109/L，绝大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞，早幼粒和原粒细胞很少。
　　2）骨髓：增生极为活跃，以粒细胞系增生占绝对优势，以中、晚幼粒杆状和分叶核粒细胞为主，原始细胞较少。
　　3）淋巴结：在 CML时轻至中度肿大不如 CLL明显。
　　4）脾脏：显著肿大，是CML的主要特点，可达4000~5000g。
　　5）肝脏：沿肝窦呈弥漫性浸润。
　　4. 类白血病反应
　　临床上常出现有类白血病反应，通常由于严重感染，恶性肿瘤，溶血反应等造成。表现为周围血中白细胞显著增多，（可达 50×109/L以上），并有幼稚细胞出现。这需要与白血病进行鉴别，类白血病及应有以下特点，可协助鉴别：
　　1）引起类白血病反应的原因一旦去除后，血像可恢复正常。
　　2）一般无明显贫血和血小板减少。
　　3）粒细胞有严重中毒性改变，胞浆内有中毒性颗粒、空泡等。
　　4）嗜中性粒细胞的碱性磷酸酶和糖原皆显著增高，而粒细胞白血病两者均显著降低。
　　5）慢性粒细胞白血病可见到特征性Ph＇染色体，类白血病反应则无。
　　7.1.1.3 组织细胞和树突状细胞肿瘤
　　组织细胞增生症是各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的统称，有的是肿瘤性的，如组织细胞肉瘤和恶性组织细胞增生症。有的是反应性的，如Langerhans细胞组织细胞增生症。
　　恶性组织细胞增生症是一种组织学上类似组织细胞及其前体细胞的进行性、系统性、肿瘤性增生引起的全身性疾病，以儿童和青年多见。
　　病理变化以系统性、多中心性、侵袭性不对称性、不同步性的方式侵犯各器官，受累各脏器的特征性改变是：具有组织细胞样形态的增生的肿瘤细胞呈散在分布的灶性浸润，细胞大小不等，形态变异大，分化程度差异很大。
　　Langerhans细胞组织细胞增生症，又称组织细胞增生症。
　　Langerhans细胞是一种正常散在分布于皮肤、口腔、阴道、食道、粘膜的树突状细胞。Langerhans细胞的克隆性增生，在临床上表现为急性、慢性进行性和局灶性三种形式。这三种病变的范围和预后不同，他们的共同特点是都有一种特殊的组织细胞即Langerhans细胞增生。
　　（1）急性弥漫性Langerhans细胞组织细胞增生症（Letteret－Siwe病）发生于2岁以下婴幼儿，很少发生于成人，病变为急性弥漫性累及多系统多器官，最常累及皮肤、骨、淋巴结，表现为躯干和头皮的皮肤斑丘疹或脂溢性皮疹、发热、贫血、血小板减少，病情进展迅速，常表现为恶性进程，患儿常死于继发性感染。
　　主要病变为全身性Langerhans细胞增生，增生的Langerhans细胞多数分化较好，有些分化不成熟，体积大，大小、形状不等。胞浆丰富呈伊红色，核椭圆或肾形，常有纵形沟纹呈分叶状，核分裂像很少。有些增生的细胞可吞噬含铁血黄素。同时可有少量嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润，有时可见多核巨细胞。
　　病变范围很广，可累及全身各个器官和组织，但是以皮肤、脾、淋巴结和骨组织最为常见。
　　（2）慢性进行性Langerhans组织细胞增生症（Hand－Schuller－Christiani病）多见于2~6岁幼儿，病变为多灶性，主要累及骨骼。包括颅骨、蝶鞍、蝶骨、颌骨和上肢骨等。颅骨缺损、尿崩症和眼球突出是本病的三大特征。本病呈进行性，病程较长。
　　病变分布广泛，以骨组织最为突出，多发生在颅骨和上下颌骨，盆骨、长骨也可受累，也可一开始就为多发性。骨组织被大量增生的Langerhans细胞和肉芽组织破坏。病变侵犯颅骨、硬脑膜及临近骨组织。增生的组织增生压迫垂体后叶和下丘脑可引起尿崩症。
　　镜下见骨髓腔内Langerhans细胞增生，胞浆丰富，内含大量脂质，主要为胆固醇或胆固醇酯，呈泡沫状。其间有多数嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，常有多数多核巨细胞。病灶周围纤维组织逐渐增生，形成慢性炎性肉芽肿。病灶中央可发生坏死，有时可有出血及胆固醇结晶沉积，最后病灶纤维化形成瘀痕。有些病人骨组织病灶内同时伴有大量嗜酸性粒细胞浸润，称为多发性嗜酸性肉芽肿。
　　（3）局灶性Langerhans细胞组织细胞增生症（骨的嗜酸性肉芽肿）是良性的局灶性病变。多见于儿童和青少年。男性多见。好发于肋骨、颅骨和肌骨。X射线表现为孤立性溶骨性病变。一般不累及皮肤和内脏。多数病人预后良好。病变可自行消退或治疗消退。
　　病理变化：各种类型Langerhans细胞组织细胞增生，并可出现一定的细胞异型性，伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞、泡沫状巨噬细胞、多核巨细胞和成纤维细胞。以后嗜酸性粒细胞逐渐减少，纤维组织增生，病灶纤维化。骨组织内的病灶形成结节状肿块，呈灰红或灰黄色，部分可有出血，质较易碎，骨小梁被破坏，骨组织吸收，周围可有反应性新骨形成。
　　Langerhan 细胞在电镜下可见特征性的细胞器，即Birbeck颗粒，此外S－100蛋白阳性，免疫标记CD1a阴性都对诊断本病具有决定性意义。
7.1.2.1肾小球肾炎（GN）
　　简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，是一种比较常见的疾病，可分为原发性和继发性，原发性肾小球肾炎是指原发于肾的独立性疾病，肾为唯或主要受累的器官。是我们要掌握的重点内容，继发性肾小球疾病是一些全身性疾病引起肾小球病变，这些疾病包括自身免疫病、血管性疾病、代谢性疾病等。肾小球肾炎病因复杂，类型多样，是本章的难点，也是常考的内容。
　　1.病因和发病机制
　　肾小球肾炎是抗原抗体反应引起的变态反应性炎症。由于免疫复合物沉积在肾小球，通过不同的机制引起肾小球损伤造成炎症，并引起一系列症状如血尿、蛋白尿、水肿和高血压。与肾小球肾炎发病有关的抗原分为两大类：①内源性抗原包括肾小球性（肾小球基底膜抗原、足细胞的足突抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原）和非肾小球性（DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等）。②外源性抗原主要为生物性病原体（细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体）等感染的产物，以及药物、外源性凝集素及异种血清等。
　　抗原抗体复合物主要通过两种形式引起肾小球肾炎：
　　(1)原位免疫复合物形成。抗体直接与肾小球内固有或植入的抗原成分直接发生反应，导致原位免疫复合物的形成。由于抗原性质不同，可引起不同类型的肾小球肾炎。
　　1）抗肾小球基底膜肾炎：肾小球基底膜本身的成分为抗原，机体内产生抗自身肾小球基底膜抗体，这种自身抗体直接与肾小球基底膜结合形成免疫复合物，用免疫荧光法可见免疫复合物沿肾小球基底膜沉积呈连续的线状荧光。抗肾小球基底膜抗原引起的肾炎称为抗肾小球基底膜性肾炎，是一种自身免疫性疾病。
　　2）Heyman肾炎：除肾小球基底膜外，肾小球内其他成分如系膜细胞膜抗原Thy－l和上皮细胞的 Heymann抗原等也可引起肾小球原位免疫复合物的形成。在毛细血管表面形成多数小丘状复合物，免疫荧光呈不连续的颗粒状荧光。电子显微镜下可见肾小球毛细血管基底膜表面上皮细胞下有多数小丘状电子致密物沉积。
　　3）抗体与种植抗原的反应：非肾小球性抗原可与肾小球内的成分结合，形成植入性抗原而原位免疫复合物形成。免疫检查通常显示不连续的颗粒状荧光。
　　(2)循环免疫复合物沉积。非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原与相应抗体结合在血液循环中形成免疫复合物，随血液流经肾小球时沉积于肾小球，引起免疫损伤。
　　免疫复合物在肾小球内的沉积受复合物分子大小和所携带电荷的影响。含大量阳离子的复合物易穿过基底膜沉积于上皮下；含大量阴离子的复合物不易通过基底膜，可沉积于内皮下。电荷中性的复合物易沉积于系膜区。体积较大的复合物易被吞噬细胞吞噬，不易沉积于肾小球。此外，抗原和抗体的性质，肾小球的结构和状态，如通透性、血液动力学以及系膜细胞和单核巨噬细胞的功能等都和免疫复合物形成的部位和所引起的肾组织病变类型密切相关。
　　以上引起肾小球肾炎的两种途径，即肾小球原位免疫复合物的形成和循环免疫复合物的形成并非完全不相关，两者既可单独进行，也可共同作用引起肾小球肾炎。两种发病机制引起的肾小球肾炎都可表现为急性或慢性过程，病变也可有轻有重。这一方面与抗原和抗体的性质和数量，免疫复合物沉积的数量和时间有关。另一方面也取决于机体的免疫状态和反应性等内在因素。
　　引起肾小球肾炎的介质——免疫复合物在肾小球内沉积后，可通过不同的机制引起肾小球损伤。引起肾小球损伤的主要介质包括抗体、补体、中性粒细胞、单核吞噬细胞、血小板、系膜细胞和凝血系统等。
　　2.基本病理变化
　　经皮肾穿刺活检是诊断肾小球疾病的重要手段。
　　肾小球肾炎的基本病变包括：
　　（l）肾小球细胞增多：肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞（尤其是壁层上皮细胞）增生，并有嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润，使肾小球细胞数量增多，体积增大。
　　（2）基底膜增厚和系膜基质增多：可由于基底膜本身增厚，也可以由内皮下、上皮下或基底膜的蛋白性物质沉积引起的。
　　（3）炎性渗出和坏死：急性炎症时可出现嗜中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出，血管壁可发生纤维素样坏死，可伴血栓形成。
　　（4）玻璃样变和硬化：光镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积。严重时可导致毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，胶原纤维增加形成节段性或整个肾小球硬化，为各种肾小球改变的最终结局。
　　3临床表现
　　（l）急性肾炎综合征，起病急，常表现为明显的血尿、轻到中度蛋白尿和管型尿，并出现高血压，常见于急性弥漫性增生性肾炎，这几种类型在临床上均可出现肾病综合征。
　　（2）肾病综合征①大量蛋白尿；②全身性水肿；③低蛋白血症；④高脂血症和脂尿。膜性肾炎、脂性肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜性增生性肾炎和系膜增生性肾小球肾炎。
　　（3）无症状性血尿或蛋白尿，持续或复发性肉眼或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿，主要见于lgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎。
　　（4）快速进行性肾炎综合征出现血尿、蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾衰竭。主要见于快速进行性肾小球肾炎。
　　(5)慢性肾炎综合征，缓慢发生的肾衰竭，为各型肾炎终期阶段的表现。
　　4.肾小球肾炎的病理类型
　　（1）急性弥漫性增生性肾小球肾炎；
　　（2）快速进行性（新月体性）肾小球肾炎；
　　（3） 膜性肾小球肾炎（服性肾病）；
　　（4）轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）；
　　（5） 局灶性节段性肾小球硬化；
　　（6）膜性增生性肾小球肾炎；
　　（7）系膜增生性肾小球肾炎；
　　（8）lgA肾病；
　　（9） 慢性肾小球肾炎。
　　（l）急性弥漫性增生性肾小球肾炎
　　增生的细胞以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主，所以又称为毛细血管内增生性肾小球肾炎。 大多数病例与感染有关，又称感染后肾炎，一般继发于A族乙型溶血链球菌（GN）感染，是由链球菌感染后引起的变态反应性疾病。多见于儿童，成人也可发生，不同的是发生于儿童预后好，发生于成人时预后差。
　　病理变化：1）肉眼观：双侧肾轻到中度肿大，包膜紧张，表面充血，称为大红肾，有时表面及切面有散在的粟粒大小出血点，称为蚤咬肾。2）镜下：病变为弥漫性，双侧肾小球广泛受累，肾小球体积增大，细胞数量增多，内皮细胞和系膜细胞的增生及嗜中性粒细胞、单核细胞浸润。有时伴有脏层上皮细胞的增生，病变发展可堵塞毛细血管，毛细血管通透性增加，血浆蛋白质得以滤过进入肾球囊，因此，病人尿中常有蛋白质和白细胞。轻型病人，病变不再发展，以后逐渐痊愈，比较严重的病人，病变继续发展，肾小球内细胞增生加重，增生的细胞主要是系膜细胞和内皮细胞。增生细胞压迫毛细血管，使管腔狭窄甚至闭塞。病变严重时节段性纤维素样坏死，并破裂出血，大量红细胞进入肾球囊及肾小管腔内，可以引起明显的血尿。不同的病例病变表现形式可能不同，有的以渗出为主，称为急性渗出性肾小球肾炎，有些病变严重，肾小球毛细血管坏死，有大量出血者称为出血性肾小球性肾炎。上皮细胞一般无明显增生，少数严重的病例肾小球的壁层和脏层上皮细胞可增生，形成新月体。这种病变容易引起肾小球纤维化。如数量少，对功能影响不大。如病变广泛，可形成新月体。
　　肾小球的病变常可引起相应的肾小管缺血，肾小管上皮细胞常有浊肿、玻璃样变、脂肪变等。管腔内含有从肾小球滤过的蛋白、红细胞、白细胞、脱落的上皮细胞，这些物质在肾小管内凝集，形成各种管型，如蛋白管型、透明管型、细胞管型（如红细胞、白细胞或上皮细胞管型）和颗粒管型。
　　肾间质内常有不同程度的充血、水肿和少量淋巴细胞和中性粒细胞浸润。
　　3）电镜下肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，有散在的电子密度高的沉积物在脏层上皮细胞和肾小球基底膜之间，呈驼峰状，沉积物也可位于内皮细胞下或基底膜内。沉积物表面的上皮细胞足突融合消失，沉积物一般在发病几天后就可出现，在4－6周内消失，有时基底膜内侧内皮细胞下和系膜内也可见小型沉积物。
　　免疫荧光显示沿肾小球基底膜和系膜区有散在的IgG和补体C3的沉积，呈颗粒状荧光。
　　临床病理联系：肾常表现为急性肾炎综合征。如蛋白尿，血尿，管型尿，水肿和高血压，可出现少尿，严重者可出现氮质血症。预后与年龄有关，儿童患者大都能恢复。成人预后差。少数病人可转为隐匿性肾炎或新月体性肾炎。
　　(2)快速进行性肾小球肾炎（PRGN）
　　又称为新月体性肾小球肾炎或毛细血管外增生性肾小球肾炎，病情急速发展，临床由蛋白尿、血尿等改变迅速发展为严重少尿、无尿、高血压和氮质血症。肾功能发生进行性障碍，如不及时治疗，常在数周至数月内因肾衰竭而死亡。所以称为快速进行性肾小球肾炎。病理学特征为多数肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体。PRGN可由不同原因引起，可以与其他肾小球疾病伴发，如严重的毛细血管内增生性肾小球肾炎，肺出血肾炎综合征或系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。但多数原因不明，为原发性。
　　病理改变：
　　1）肉眼观：双侧肾脏肿大，色苍白，皮质表面有点状出血。
　　2）镜下：肾小球可分别出现坏死、增生或其他各种改变。特征性病变为多数肾小球内大量新月体的形成。新月体主要由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，还可有嗜中性粒细胞和淋巴细胞。以上成分在球囊壁层在毛细血管球外侧呈新月状或环状分布。肾小球基底膜受损导致纤维素渗出，因此，在新月体细胞成分之间有较多纤维素。纤维素渗出是刺激新月体形成的主要因素。早期新月体，以细胞成分为主，为细胞性新月体。以后纤维成分逐渐增多，形成纤维-细胞性新月体，最终新月体纤维化，成为纤维性新月体。新月体形成使肾小球囊腔变窄，并压迫毛细血管丛，肾小球功能丧失。
　　3）电镜下：部分病例显示沉积物，几乎所有病例出现肾小球基底膜的缺损和断裂。
　　4）免疫荧光：部分病例可出现线性荧光或不连续的颗粒状荧光。
　　临床病理联系：快速进行性肾小球肾炎病情发展迅速，预后较差，如不及时治疗，病人可迅速出现少尿、无尿和氮质血症，直至尿毒症而死亡。预后与病变广泛程度和新月体形成的数量和比例有关，数量越多，预后越差。
　　（3）膜性肾小球肾炎
　　各种年龄都可发病，多见于青年和中年人，是成人肾病综合征的主要原因，因为早期肾小球炎性改变不明显，又称膜性肾病，病变特征为弥漫性毛细血管壁增厚，并在上皮下出现含有免疫球蛋白的电子致密沉积物，本病的主要特点是上皮下出现免疫复合物。
　　病理改变：
　　1）肉眼观：膜性肾小球肾炎双肾肿大，色苍白，故称“大白肾”。
　　2）光镜：病变为弥漫性，镜下可见肾小球毛细血管壁增厚，通透性明显增加。早期改变不明显，易与轻微病变性肾小球肾炎相混淆，晚期，肾小球基底膜弥漫性增厚。毛细血管腔狭窄甚至闭塞，肾小球硬化，玻璃样变。
　　3）电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮细胞下有大量细小的小丘状沉积物。基底膜表面形成许多钉状突起插入小丘状沉积物。银染色基底膜及针状突起呈黑色。针状突起与基底膜垂直相连形如梳齿。
　　早期沉积物和基底膜钉状突起少而细小，以后逐渐增多、增大，基底膜增厚，钉状突起伸出沉积物表面将沉积物包围，最后，大量沉积物被埋藏在增厚的基底膜内，基底膜高度增厚。沉积物在增厚的基底膜内逐渐被溶解，使基底膜呈虫蚀状。
　　4）免疫荧光：上皮下出现免疫复合物显示典型的颗粒状荧光，表明有 IgG和C3沉积。
　　临床病理联系：膜性肾小球肾炎主要引起肾病综合征，大量蛋白尿，低蛋白血症，全身高度水肿，高脂血症。膜性肾小球肾炎起病隐匿，起病缓慢，病程长，一般预后不好，对肾上腺皮质激素效果不显著。晚期，肾小球硬化，可引起肾功能衰竭。
　　（4）轻微病变性肾小球肾炎
　　其病变特点是弥漫性上皮细胞足突消失，光镜下肾小球基本正常。但肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积，所以又有脂性肾病之称。是小儿肾病综合症最常见的原因。成人患者少。本病对皮质激素敏感，治疗效果好，病变可完全恢复。
　　病理变化：
　　1）肉眼观：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质因肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。
　　2）光镜下：肾小球无明显变化或仅有轻度节段性系膜增生，主要改变为近曲小管上皮细胞内出现大量脂质。
　　3）电镜下：弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失，胞体扁平，可见空泡和微绒毛，细胞内高尔基器和内质网增多，并可见脂滴。足突消失不仅见于脂性肾病，也常见于其他原因引起的大量蛋白尿和肾病综合征。经过治疗或蛋白尿等症状缓解后，脏层上皮细胞的变化可以恢复正常。肾小管上皮细胞内有脂类沉积，是由于肾小球毛细血管通透性增加，大量脂蛋白通过肾小球滤出，而在肾小管被重吸收所致。肾小管腔内可有透明管型。这种变化常与蛋白尿的程度平行。
　　临床病理联系：主要表现为肾病综合症，蛋白尿为高选择性，蛋白成分主要为小分子的白蛋白，因为肾小球病变轻微，所以一般无血尿和高血压。
　　(5)局灶性节段性肾小球硬化
　　只有部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛细血管袢。病变特点是肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布。局灶性肾小球肾炎是引起肾病综合征的常见原因。
　　病理改变：
　　1）光镜下：病变灶性分布，早期仅皮髓交界处的肾小球受累，其他肾小球无病变或病变很轻微。病变肾小球内部分小叶和毛细血管内系膜基质增多，系膜增宽、硬化、玻璃样变。系膜内和毛细血管内常有脂滴和玻璃样物质沉积。有时可见吞噬脂类的泡沫细胞聚集。以后逐渐波及皮质全层，病变持续发展可引起肾小球硬化，并出现肾小管萎缩和间质纤维化。
　　晚期，大量肾小球可发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎而导致肾功能不全。
　　2）电镜下
　　除系膜基质增加外，肾小球基底膜增厚，塌陷，足细胞突消失，并有明显的上皮细胞内肾小球基底膜脱落。
　　3）免疫荧光：显示受累部位有IgM和补体沉积。
　　临床病理联系：多表现为肾病综合征，同时伴有血尿和高血压，对激素效果不好，病变呈进行性，多继续发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎。成人预后比儿童差。
　　（6）膜性增生性肾小球肾炎
　　又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，可发生于儿童和成人，主要病变是系膜细胞增生，系膜基质增多和肾小球基底膜不规则增厚。
　　病理变化
　　1）光镜下，肾小球系膜细胞和基质增生。系膜区增宽，其间有数量不等的中性粒细胞浸润。肾小球增大，细胞增多，由于系膜细胞增生和系膜基质增多，血管球呈分叶状。肾小球基底膜明显增厚，系膜细胞的突起，插入邻近毛细血管袢并形成系膜基质，致使基底膜分离，PAS染色是双轨状。有的部分肾小球内可有新月体形成。晚期，系膜及肾小球纤维化、硬化，整个肾小球形成无结构的玻璃样小团。相应的肾小管萎缩，间质纤维组织增生，有多数淋巴细胞和单核细胞浸润。
　　2）电镜及免疫荧光：根据其超微结构可分为Ⅰ型和Ⅱ型。
　　Ⅰ型较多见，主要在内皮下出现致密沉积物，系膜区和上皮下有时也可见沉积物。免疫荧光显示有C3颗粒沉积。
　　II型：肾小球基底膜致密层内出现不规则带状的电子密度极高的沉积物。
　　免疫荧光显示C3沉积于肾小球基底膜的一侧，或系膜区。
　　临床病理联系：早期症状表现不明显，临床症状表现不一，常有蛋白尿、血尿。约半数病人表现为肾病综合征，并常有高血压和肾功能不全，晚期，整个肾小球硬化，病程长，对激素治疗效果不明显，易转为肾功能衰竭。有些病人的血清补体降低，所以又称为低补体血症性肾小球肾炎。
　　(7)系膜增生性肾小球肾炎
　　多见于青少年，男性多于女性，可以为原发者，也可以为继发者，与一些全身性疾病同时发生，如继发于系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。有些迁延性毛细血管内增生性肾小球性肾炎病变持续不退，可表现为系膜增生性肾小球性肾炎。主要病变是弥漫性肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多。
　　病理改变：
　　1)光镜下：弥漫性系膜细胞增生伴基质增多。早期以系膜细胞增生为主，晚期系膜基质增多。系膜内可有少数单核细胞和中性粒细胞浸润。病变严重者可引起系膜硬化。
　　2)电镜下：可见除肾小球系膜增生外，系膜区等处有电子致密物沉积，
　　3)免疫荧光显示系膜区有免疫复合物沉积，沉积物在我国最常见IgG和C3，在西方国家多为IgM和C3。
　　临床病理联系：临床表现具有多样性，可表现为肾炎症状，如血尿和镜下蛋白尿。少数表现为肾病综合征，一般预后较好，少数病例可出现肾功能障碍。
　　（8）IgA肾病
　　又称 Berger病，是一种特殊类型的肾小球肾炎，多发于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染，病变特点是肾小球系膜增生，用免疫荧光法检查可见系膜区有IgA沉积。
　　病理变化：病变程度差异很大，早期病变轻微，呈局灶性，仅少数肾小球有轻度系膜增宽和阶段性增生，局灶性增生性改变可发展为局灶性硬化。有些病变较明显，可有弥漫性系膜增生，偶尔可有新月体形成。最突出的特点是免疫荧光显示系膜区有lgA沉积，并同时并有 C3，lgG和IgM较少，电镜观察证实系膜区有电子致密物沉积。
　　临床病理联系：主要症状为镜下或肉眼复发性血尿，可伴有轻度蛋白尿。少数病人出现肾病综合征。
　　IgA肾病多呈慢性进行性过程，约半数病人病变逐渐发展，可出现慢性肾功能不全。
　　（9）慢性肾小球肾炎
　　又称终末期肾，慢性硬化性肾小球肾炎，是各种类型肾小球肾炎发展到晚期的结果。病变特点为大量肾小球玻璃样变和硬化，原始的病变类型已不能确认。本病多见于成年人，常引起慢性肾衰竭。预后差。
　　病理变化：
　　1）肉眼观：双侧肾脏对称性缩小，表面呈弥漫性细颗粒状。肾切面皮髓质分界不清，小动脉壁增厚，变硬，肾盂周围脂肪增多，肉眼观呈颗粒性固缩肾。
　　2）镜下，早期可见到原先肾炎的改变，还可见大量肾小球纤维化及玻璃样变，有的形成无结构的玻璃样小团。这些肾小球所属的肾小管也萎缩、纤维化、消失。纤维组织收缩，使纤维化、玻璃样变的肾小球相互靠近集中。有些纤维化的肾小球消失于增生的纤维瘢痕组织中，无法辨别原有的病变类型。残留的肾单位发生代偿性肥大，肾小球体积增大，肾小管扩张。肾小管上皮呈立方状或高柱状，有些肾小管明显扩张呈小囊状，上皮细胞扁平。扩张的肾小管腔内常有各种管型。间质纤维组织明显增生，并有多数淋巴细胞和浆细胞浸润。由于肾组织缺血和高血压，间质内小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭小。因硬化、纤维化而收缩的肾单位和代偿扩张的肾单位相互交错，使肾脏呈颗粒状。
　　临床病理联系：有的肾炎病变缓慢，病程长短不一，可达数年或数十年之久，早期进行合理治疗可以控制疾病发展，取得较好效果。病变发展到晚期，大量肾单位被破坏，由于大量肾单位结构破坏，功能丧失导致慢性肾功能衰竭，出现多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。硬化性肾炎的死亡原因主要是肾功能不全引起的尿毒症，其次为高血压引起的心力衰竭和脑出血，以及抵抗力降低引起的继发感染。
　　小结：上述肾小球病变中，按临床表现可归类如下：
　　1）以急性肾炎综合征为表现的：弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。
　　2）快速进行性肾炎综合征为表现的：新月体型肾小球肾炎。
　　3）复发性或持续性血尿为表现的：IgA肾病。
　　4）以肾病综合征为临床表现的：膜性肾小球肾炎，膜性增生性肾小球肾炎，轻微病变（脂性肾病），局灶性节段性肾小球硬化。
　　7.1.2.2 肾孟肾炎
　　肾盂肾炎是主要累及肾盂肾间质和肾小管的化脓性炎症。
　　可发生于任何年龄，是一种多见于女性的泌尿系统化脓性炎症，病原菌以革兰氏阴性的大肠杆菌为多见。主要症状有发热、腰部酸痛、血尿和脓尿等。感染途径分为：
　　1）血源性感染：细菌由体内某处感染灶侵入血流，随血流到达肾。这种肾盂肾炎可以是全身脓毒血症的一部分。病原菌以金黄色葡萄球菌最为常见，两侧肾可同时受累。血源性感染较少见，一般多发生在输尿管阻塞，体质虚弱和免疫力低下的病人。
　　2）上行性感染：下泌尿道的炎症，如尿道炎或膀胱炎时，细菌可沿输尿管或输尿管周围的淋巴管上行到肾盂，引起肾盂和肾组织的炎症。病原菌以大肠杆菌为主。病变可累及一侧肾或双侧肾。大多数肾盂肾炎是上行性感染。
　　按照发病情况和病理变化可分为急性肾盂肾炎和慢性肾孟肾炎两种。
　　1.急性肾盂肾炎
　　是由细菌感染引起的肾盂和肾的化脓性炎症，常由上行性感染引起，常与膀胱炎、前列腺炎和尿道炎有密切关系，急性肾盂肾炎多为单一细菌感染。
　　病理变化：主要组织学特征为肾间质的化脓性炎症或脓肿形成和肾小管坏死。肉眼：病变分布不规则，可以单侧或双侧，肾脏体积增大，充血，表面可见散在稍隆起的黄白脓肿，严重时数个小化脓灶可以融合成大小不等的较大脓肿，不规则的分布在肾组织各部。切面肾髓质内有黄色条纹，并向皮质延伸，条纹融合处有脓肿形成。肾盂粘膜充血水肿，粘膜表面可有脓性渗出物。肾盂腔内可见脓性尿液。
　　镜下为肾组织化脓性炎的改变或脓肿形成。上行性感染引起的急性肾盂肾炎首先累及肾盂，主要引起肾盂炎。镜下可见肾盂粘膜充血、水肿，并有中性粒细胞等炎性细胞浸润。以后炎症沿肾小管及其周围组织扩散。在肾间质内引起大量中性粒细胞浸润，并可形成大小不等的脓肿。肾小管囊腔内充满嗜中性粒细胞，细胞和细菌，可形成白细胞管型。早期肾小球不受影响，病变严重时大量肾组织坏死可累及肾小球。血源性感染引起的急性肾孟肾炎。病变可首先累及肾皮质，尤其是肾小球或肾小管周围的间质，并逐渐扩大，破坏临近组织，也可破入肾小管蔓延到肾盂。
　　合并症：
　　（1）急性坏死性乳头炎：主要发生在糖尿病或尿路阻塞的病人。肾乳头因缺血和化脓发生坏死。
　　（2）肾孟积脓：有严重尿路阻塞，特别是高位完全性或接近完全的尿路阻塞时。
　　（3）肾周围脓肿：病变严重时，肾内化脓灶可穿破肾包膜，在肾周围组织内形成脓肿。
　　7.1.2.3 膀胱癌
　　根据组织学类型可将膀胱癌分为移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，有些为混合型。其中以移行细胞癌最为常见，腺癌最为少见。
　　（l）移行细胞癌：约占膀胱癌的90％，分化程度不同，包括从分化良好的乳头状非浸润性癌到高度未分化的浸润性癌。根据分化程度可将移行细胞癌分为3级。
　　1)移行细胞癌I级：肿瘤呈乳头状，乳头表面被覆的移行上皮较厚，细胞层次增多，缺乏从底层到表层由柱状细胞向扁平细胞逐渐分化的现象。细胞具有一定的异型性，细胞核大小不甚一致，有些较大染色较深，核分裂像可见，有的局部区域稍多，且不限于基底层。有时癌细胞可浸润固有膜。
　　2)移行细胞癌Ⅱ级：肿瘤呈菜花状、乳头状或斑块状，镜下，部分癌组织仍保持乳头状结构，但多不规则。癌细胞大小不一，异型性较明显，极性消失，核分裂像较多常有癌巨细胞形成，核大小不一，染色深，癌组织常浸润至上皮下固有膜结缔组织，甚至直达肌层。
　　3)移行细胞癌Ⅲ级：部分为菜花状，底宽无蒂，或为扁平的斑块，表面常有坏死和溃疡形成。细胞分化差，细胞大小、形态不一，极性紊乱。很少或无乳头状结构，有的形成不规则的癌巢，有的分散。常有较多瘤巨细胞。核形状不规则，染色深，核分裂像很多，并有病理性核分裂像。癌组织常浸润至膀胱壁肌层深部，并可浸润到临近器官，如前列腺、精囊、子宫和腹膜后组织等。
　　各膀胱移行细胞癌和乳头状瘤都有复发倾向，膀胱移行上皮乳头状瘤和分化较好的乳头状癌约有50%术后复发，并且复发的肿瘤往往分化更不成熟。有些分化不好的移形细胞癌部分可以鳞状化生，生长较快，预后较差。
　　（2）鳞状细胞癌：较少见，约占膀胱癌的5％，常在膀胱移行上皮鳞状化生的基础上发生。许多病人有慢性炎症合并白斑。鳞状细胞癌有时可形成肿块突出表面，多数为浸润性，表面常有溃疡和坏死形成。镜下结构与一般鳞状细胞癌结构相同。分化程度不一，分化好的，可以见到细胞间桥和角化，并有多数癌珠形成；有些分化差，表现为未分化癌。这种单纯的鳞状细胞癌应与移形细胞癌伴有灶状鳞状化生相区别，因为单纯的鳞状细胞癌预后较好。
　　（3）腺癌：很少见，约占膀胱瘤的1~2％。膀胱腺癌可来自脐尿管残余、尿道周围和前列腺周围的腺体、囊性和腺性膀胱炎或移形上皮的化生。有些腺癌可以产生粘液。这种肿瘤可以向粘膜表面突出，发生坏死和溃疡，并可向深部浸润膀胱壁，有些肿瘤表面可有大量粘液覆盖。
　　转移：膀胱癌主要通过淋巴道转移至局部淋巴结，并常侵犯子宫旁、髂动脉旁、主动脉旁淋巴结。晚期可发生血道转移，多发生于高度未分化癌，有些可发生广泛转移。转移常见于肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处。
8.1.1结核病
　　结核病是结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性疾病，全身各器官均可发生，以肺结核为最常见的增殖性炎症，结核病的免疫反应属于IV型变态反应。以细胞免疫为主，即主要是T细胞起作用。
　　病因及传播途径：病原菌是结核分枝杆菌，主要是人型结核杆菌，牛型结核杆菌感染较少见。呼吸道传播是最常见和最重要的途径。结核病主要由飞沫感染，亦可经消化道感染或经损伤的皮肤感染，但非常少见。
　　发病机制：结核病的免疫反应和变态反应(Ⅳ型)同时发生或相伴发生。
　　基本病变有：①以渗出为主的病变，出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下、菌量多，毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎；②以增生为主的病变，当细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时，可以形成一定诊断特征的结核结节(结核性肉芽肿)；③以坏死为主的病变，当细菌量多，毒力强，机体抵抗力低或变态反应强烈时，上述以渗出为主或以增生为主的病变可继发干酪样坏死。以上三种可以互相转化，依据免疫力的高低和变态反应的强弱情况变化。结核病中最常见的是肺结核。其他的肺外器官，如肠、骨、关节等亦可发生结核。
　　基本病理变化的转化规律：结核病变的发展和结局取决于机体抵抗力和结核菌致病力之间的矛盾关系。当人体抵抗力增强时，细菌逐渐被控制而消灭，结核病变转向愈复；反之，则转向恶化。①转向愈复，主要表现为病变的吸收消散、纤维化和钙化；②转向恶化，主要表现为浸润进展和溶解播散。
　　1.肺结核病
　　肺结核病又分为原发性和继发性两大类。
　　（1）原发性肺结核病。第一次感染结核杆菌引起的肺结核病称原发性肺结核病，多发生于儿童，临床症状轻微和短暂。病变部位：上叶下部和下叶上部，多见于右肺。
　　1）病变特点：结核杆菌可以从原发灶循淋巴流到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎。将肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核合称为原发综合征，这是原发性肺结核病的典型特点。病变过程：渗出性变化→干酪样坏死→ 坏死周围有结核性肉芽组织形成。
　　2）发展和结局：大多数临床症状和体征不明显，可痊愈。少数患者病情可恶化，并通过以下途径播散：
　　①淋巴道播散。结核杆菌可经淋巴道到达气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结，颈部淋巴结也可受累。淋巴结可出现干酪样坏死，互相粘连成肿块。
　　②支气管播散。原发灶的干酪样坏死范围扩大可侵及相连的支气管，并扩散至与其相连的肺组织，引起结核性肺炎，又称干酪性肺炎，坏死物排出后可形成空洞，但小儿较成人少见。
　　③血道播散。结核杆菌侵入血流后：免疫力强时，不出现明显病变，但机体免疫力较弱时，可引起血源性结核病，播散至肺内及全身形成粟粒性结核。
　　3）血源性结核病类型有以下三种：
　　①全身粟粒性结核病结核杆菌播散到全身各器官，肉眼观，各器官内密面大小一致，分布均匀，灰白带黄色圆形粟粒大小的结核结节，镜下，主要为增生性病变，也可出现渗出坏死性病变，临床上病情危重。常合并结核性脑膜炎。可出现类白血病反应。
　　②肺粟粒性结核病是全身粟粒性结核的一部分，也可以单独局限在两侧肺。多见于成年人，病程较长。肉眼观，两肺充血，重量增加，切面暗红，密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节，微隆起于表面，临床上起病急骤，有较严重的结核中毒症状。
　　③肺外器官结核病原发性结核病灶内结核杆菌可经血道播散而在某些器官如骨关节、泌尿生殖系统、神经系统等形成个别病灶。
　　（2）继发性肺结核病，是指再次感染结核菌引起的肺结核病。多发于成人，又称成人型肺结核病，病变和临床表现复杂。病变部位常开始于肺尖部。
　　继发性肺结核的类型及其病理特点
　　1)局灶型肺结核。是继发性肺结核病的早期病变属无活动性肺结核病。多位于肺尖下2～4cm处，右肺多见，以增生性病变为主。一般无自觉症状。
　　2)浸润型肺结核。最常见的成人型肺结核，属活动性肺结核，以渗出病变为主，中央为干酪样坏死，周围是广泛的炎症细胞包绕。临床中毒症状明显，有低热、疲乏、盗汗、咳嗽、咯血。如治疗适当，渗出物易于吸收消散，中心干酪样坏死区发生钙化、 纤维化而愈合，若病人机体状况差，治疗不及时，病情发展形成空洞和干酪性肺炎。
　　3)慢性纤维空洞型肺结核。是成人慢性肺结核的类型。病变特点是：①肺内有一个或多个厚壁空洞形成，多位于肺上叶部位。镜下将空洞分三层：内层为干酪样坏死；中层为结核性肉芽肿；外层为增生的纤维组织。②同侧或对侧肺组织，时别是肺下叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一，大小不等，病变类型不同的病灶。③后期肺组织严重破坏，广泛纤维化，胸膜增厚并与胸壁粘连，严重影响肺功能。
　　4)干酪样肺炎。发生于机体免疫力低，对结核菌变态反应过高的病人，病变特点是：肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，整个肺叶呈干酪样坏死，可形成多个急性空洞，洞外无纤维膜，洞壁参差不齐，称蚀状空洞，病情最重。目前很少见。
　　5)结核球。是孤立的有纤维包裹，境界分明的球形干酪样坏死灶。多见于肺上叶。
　　(6)结核性胸膜炎。分为渗出性和增生性两种①渗出性胸膜炎：属浆液性纤维素性炎，可形成胸腔积液，以后吸收机化发生胸膜增厚和粘连。多发生于较大的儿童或青年；②增生性结核性胸膜炎：病变以增生为主，不形成胸腔积液，常发生于肺尖。
　　2.肺外器官结核病
　　（1）肠结核病。也分为原发性和继发性两种：原发型肠结核少见，发生于小儿，有与肺结核相同的原发综合征：肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎，肠系膜淋巴结炎。
　　大多数肠结核继发于活动性空洞型肺结核病。肠结核可发生于任何肠段，但以回盲部最多，因为该处淋巴组织丰富，食物停留时间长易引起感染。按照病变特点可将其又分为两型：
　　1)溃疡型。较多见，病变特点：肠结核性溃疡多呈环状，其长轴与肠腔长轴垂直，是由于细菌随肠壁环形淋巴管播散的结果。溃疡形态：边缘参差不齐，一般较浅，底部有干酪样坏死物质，其下为结核性肉芽组织。溃疡呈潜行状，但很少发生出血及肠穿孔。
　　2)增生型。较少见，肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚，肠腔狭窄。右下腹可扪及包块，易误诊为肠癌。
　　2?结核性脑膜炎多由血流播散引起，90%发生于全身粟粒性肺结核时，儿童多见。
　　病理变化：脑及脊髓软脑膜表面有渗出物，以脑底最为明显，大脑动脉周围、脑室脉络丛及室管膜常有结核结节，脑室扩张。镜下可见蛛网膜下腔变宽，大量纤维素及单核细胞渗出，偶见典型的结核结节，病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜炎。
　　（3）骨与关节结核病。多由血型播散所致，常见于儿童和青少年。
　　1）骨结核。由松质骨内小结核病灶开始。以后发展分为两型：①干酪样坏死型：表现明显的干酪样坏死和死骨形成。病变常累及周围软组织，穿破皮肤后可形成经久不愈的窦道；②增生型：主要形成结核性肉芽组织，无明显干酪样坏死和死骨形成，病灶可为结缔组织包裹而静止。
　　脊椎结核是骨结核最常见者，主要侵犯第10胸椎到第2腰椎的部位。病变起于椎体，椎体遭到破坏，脊柱塌陷而呈楔形，造成后凸畸形(驼背)。
　　2）关节结核。关节滑膜内有结核性肉芽组织形成，关节腔内有浆液、纤维素性渗出物。痊愈时，关节腔常被大量纤维组织充填，造成关节强直，失去运动功能。
　　8.1.2伤寒
　　由伤寒杆菌引起的急性传染病。病变特点是全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生，以回肠末端淋巴结的病变最为明显。临床上主要表现为持续性高热，神志淡漠，相对缓脉，脾肿大，皮肤玫瑰疹及血中白细胞减少等。本病以儿童及青壮年患者多见。
　　1.传播途径
　　本病主要经消化道传染，肥达反应是其特殊的辅助诊断指标。
　　2.病变和临床联系
　　伤寒是感染性疾病，主要受损害的是全身单核吞噬细胞系统，表现在肠道淋巴组织，肠系膜淋巴结、肝、脾和骨髓等处，其中又以回肠淋巴组织改变明显，主要表现为单核巨噬细胞增生。伤寒杆菌又可释放内毒素，全身许多器官可受累。
　　炎症类型属于急性增生性炎症，以吞噬细胞的增生为特征。特征性伤寒细胞是由吞噬细胞吞噬伤寒杆菌和受损淋巴细胞、红细胞及坏死细胞碎屑形成，此细胞具有病理诊断意义。伤寒小结：也叫伤寒肉芽肿是伤寒细胞的聚集体，为伤寒特征性病变。注意：伤寒杆菌引起的炎症反应无中性粒细胞渗出。
　　（1）肠道病变。以回肠下段集合和孤立淋巴小结最明显，病变过程：髓样肿胀期→坏死期→溃疡期→愈合期。溃疡期有一定的特点：肠道溃疡呈椭圆形，边缘稍隆起，底部高低不平，其长轴与肠的长轴平行。与肠结核溃疡形态不同。
　　（2）其他单核巨噬细胞系统的病变
　　1） 肠系膜淋巴结：以回肠下段肠系膜淋巴结肿大显著，有大量巨噬细胞，可有伤寒肉芽肿和灶性坏死形成。
　　2） 脾：以肿大为特征，中等增大，镜下有大量巨噬细胞的增生。
　　3） 肝：肿大，质软，可见散在的、界限清晰的伤寒小结。在汇管区有单核细胞和淋巴细胞浸润。
　　（3）并发症：1） 肠出血和穿孔。肠穿孔、肠出血是本病的主要死因；2） 支气管肺炎，小儿多见；3） 胆囊、脑膜和肾均可感染伤寒杆菌。胆囊的感染最常见，可以转为慢性，成为传染源。
　　8.1.3细菌性痢疾
　　多发于儿童的一种常见肠道传染病，痢疾杆菌引起，累及结肠为主，夏秋季多见。
　　痢疾杆菌主要有四种类型：福氏菌、鲍氏菌及宋内氏菌、志贺氏菌，均产生内毒素。其中以志贺氏菌毒性最强，还可产生外毒素，但我国常见的是福氏菌。
　　1?病理变化病变部位主要发生于大肠，尤以乙状结肠和直肠为重。严重病例，回肠下段以后的肠段均受累。
　　2?类型
　　（1)急性细菌性痢疾：病变发生在肠道，过程可以总结如下：起初呈急性卡他性炎→假膜性炎→溃疡形成→愈合形成浅表瘢痕。卡他性炎症主要表现为粘液分泌亢进，粘膜充血及炎性细胞的浸润。假膜性炎粘膜表层坏死，以及大量纤维素渗出，渗出的纤维素与炎性细胞、细菌一起形成假膜。此为本病特征性病变，假膜首先出现于粘膜皱襞顶部，呈糠皮状，后期可融合成片。愈合期形成的浅表瘢痕一般不引起梗阻。
　　（2)慢性菌痢：病程超过2个月以上。多从急性菌痢转变而来。其中福氏菌感染的患者转为慢性者较多。病变反复发作，溃疡底部可有肉芽组织和瘢痕形成，可造成肠腔狭窄。慢性患者常为传染源。
　　（3)中毒性菌痢：是细菌性痢疾最严重的类型。可引起中毒性休克。特点：①多见于2～7岁儿童；②由毒力低的痢疾杆菌引起；③肠道病变轻；④起病急骤，有严重的全身中毒症状。
　　3?临床表现
　　毒血症可引起发热、头痛和乏力、白细胞增多。肠痉挛可有腹痛、腹泻症状。炎症刺激直肠壁，可有里急后重和排便频繁，大便初为粘液便，然后可转为粘液脓血便，偶尔排出假膜。严重者可有电解质紊乱或休克。
　　8.1.4梅毒
　　梅毒是梅毒螺旋体引起的慢性性传播性疾病，经性器官感染。
　　基本病变为灶性闭塞性动脉炎及小血管周围炎和类结核性肉芽肿。因肉芽肿较硬故称为树胶肿，可发生在任何器官。
　　分期一期梅毒表现为性器官粘膜有水泡，破溃形成溃疡，称为硬下疳；二期是血行播散，引起全身广泛皮肤粘膜红疹、斑丘疹和全身非特异性淋巴结肿大；树胶肿见于梅毒第三期，常造成梅毒性主动脉炎，最终导致主动脉瓣的关闭不全。
　　8.1.5艾滋病(AIDS)
　　1?概念
　　艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征，由HIV感染引起。本病的特征为严重的T细胞免疫缺陷，伴机会感染和恶性肿瘤。
　　2?传播途径
　　（1）性接触传染，最为常见；
　　（2）血行传染；
　　（3）母婴垂直传播。
　　3?发病机制
　　HIV选择性地侵犯TH细胞，通过与CD4+分子结合进入TH细胞，并在其中复制、繁殖，破坏TH细胞。TH细胞是调节整个免疫系统的枢纽细胞，它的大量破坏引起机体免疫力的下降而导致发病。
　　4?病理变化
　　（1）免疫学损害的形态学改变；
　　（2）感染，常是混合性机会感染；
　　（3）肿瘤，最常见是Kaposi肉瘤和非霍奇金恶性淋巴瘤。
　　5?分期
　　(1)潜伏期：无临床表现，血中可检得抗HIV抗体、病理变化轻微，不明显。
　　(2)AIDS相关综合征(ARC)：病人有发热、淋巴结肿大、腹泻及血清Ig增高等现象，病理变化表现为淋巴组织增生，淋巴结肿大。
　　(3)显性AIDS病期：出现多种机会感染及恶性肿瘤。如肺的卡氏肺囊虫感染、消化道的隐孢子虫感染、Kaposi肉瘤等。
　　8.1.6阿米巴病
　　阿米巴病是由溶组织性阿米巴原虫感染引起经口感染，以肠阿米巴为多见，侵犯肝脏可形成阿米巴肝脓肿。
　　(1)肠阿米巴病：主要侵犯结肠，临床上出现腹痛、腹泻和里急后重等痢疾症状。
　　病理变化：急性期形成坏死或溃疡，溃疡呈口小底大的烧瓶状，边缘呈潜行性，此特征对诊断有意义。慢性期病变可有肉芽组织增生和瘢痕形成，肠壁增生变硬，引起肠腔狭窄，粘膜增生可形成息肉。
　　（2）肠外阿米巴病：以肝、肺和脑为常见。
　　阿米巴肝脓肿一般继发于肠道阿米巴病，常发生于肝右叶，穿刺抽得脓浆为果酱样物质，炎症反应不明显。脓肿壁形成具有一定特征性的破絮状外观。
　　8.1.7血吸虫病
　　血吸虫病由血吸虫寄生于人体引起的地方性寄生虫病。病原体常见有：日本血吸虫、曼氏血吸虫和埃及血吸虫三种。
　　1.病因和传播途径
　　血吸虫成虫雌雄异体合抱，寄生在终宿主人体的门静脉——肠系膜静脉系统内。雌虫可逆血流移动，在肠粘膜下层末稍静脉内产卵，卵随溃破组织进入肠腔，随粪便入水，孵化为毛蚴，遇中间宿主钉螺，经母胞蚴和子胞蚴阶段发育为尾蚴，离开钉螺，再次入水。尾蚴可钻入人体粘膜或皮肤内发育为童虫，随血流至全身。唯有通过肠系膜毛细血管到达肠系膜静脉的童虫才可发育为成虫。
　　2.病理变化
　　(1)尾蚴所致的损害：尾蚴性皮炎，IgG介导的Ⅰ型变态反应性炎症。肉眼可见皮肤红色丘疹或荨麻疹，奇痒，持续数目后可自然消退。
　　(2)童虫所致的损害：童虫移行的器官的相应部位的充血、出血、水肿、血管炎或血管周围炎。患者可出现发热过性咳嗽、痰中带血等症状。
　　(3)成虫所致的伤害：较轻；死亡成虫周围可引起嗜酸性脓肿。
　　(4)虫卵所致的损害：虫卵在肝、肠、肺组织中沉积所引起的损害为本病主要病变。成熟虫卵的抗原物质可引起以增生和坏死为特征的严重变态反应。
　　1)急性虫卵结节。肉眼观为灰黄色粟粒至黄豆大小结节。镜下见结节中央有一至数个成熟虫卵。虫卵表面附有放射状嗜酸性均质棒状物(称为Hoeppli现象)，实为抗原抗体复合物。结节周围是无结构凝固性坏死区和大量嗜酸性粒细胞聚集，此即嗜酸性脓肿。
　　2)慢性虫卵结节。急性虫卵结节10天后，卵内毛蚴死亡，虫卵及坏死物质被清除、吸收和钙化。病灶内巨噬细胞衍变为上皮样细胞和异物多核巨细胞，形成与结核结节类似的肉芽肿，此为假结核结节。
　　(5)循环抗原引起的免疫损害：为Ⅲ型变态反应，引起相应部位免疫复合物型炎症。
　　3.主要脏器的病理变化：
　　(1)肠道：主要累及直肠、乙状结肠和降结肠。虫卵在肠粘膜下层和固有层沉积形成褐色稍为隆起的斑片状症灶，形成溃疡。临床表现为：腹痛、腹泻和脓血便。慢性期可引起肠壁增厚变硬或息肉状增生。
　　(2)肝脏。以肝左叶明显。
　　肝脏轻度肿大，表面及切面见灰黄色粟粒或绿豆大小结节。镜下见汇管区附近较多急性虫卵结节，肝窦充血、肝细胞水样变性、小灶坏死或受压萎缩。Kupffer细胞内可见血吸虫色素。慢性病例肝内见慢性虫卵结节及纤维化，导致血吸虫性肝硬化。切面上见门静脉分支周围纤维组织增生呈树枝状分布，故有干线型或管道型肝硬变之称。
　　临床特点：由于窦前性门脉高压，较早就出现腹水、巨脾和食管下端静脉曲张等体征。
　　（3)脾脏。后期，由于门脉高压，脾脏明显增大。
　　切面可见：脾呈暗红色，质地坚韧，脾小梁增粗，脾小体萎缩甚至消失，可见有陈旧性出血、纤维化以及钙盐和铁盐沉积于胶原纤维所构成的含铁小结。
　　临床特点。脾功能亢进、继发贫血、白细胞和血小板减少等。
　　（4)肺脏。临床上急性期有咳嗽、气热、哮喘、肺部啰音等表现。
　　（5)其他器官。可引起血吸虫性肾小球肾炎，少数病例中，胰腺、胆囊、心、膀胱及子宫等器官内有血吸虫病变存在。
　　8.1.8流行性脑脊髓膜炎
　　流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑脊髓膜炎。多为散发性，在冬春季可引起流行。临床上可出现发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点(斑)，脑膜刺激征，部分患者可出现中毒性休克。
　　（1）传播途径。该病菌存在于病人和带菌者的鼻咽部，借飞沫经呼吸道传染。抵抗力低下者，细菌可从上呼吸道粘膜侵入血流，引起菌血症或败血症，其中少数可到达脑(脊)膜引起脑膜炎。
　　（2）病理变化。肉眼观：脑脊膜血管高度扩张充血，病变严重的区域，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖着脑沟脑回，以致结构模糊不清。炎性渗出物的阻碍作用使脑脊液循环发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张。
　　镜下：蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中大量嗜中性粒细胞和纤维蛋白渗出，少量单核细胞、淋巴细胞浸润。脑实质一般不受累，邻近的脑皮质可有轻度水肿，由于内毒素的弥散作用可使神经元发生不同程度的变性。
　　3.临床病理联系
　　首先：发热等感染性全身症状，其次常有下列神经系统症状：
　　(1)颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。
　　(2)脑膜刺激症状：颈项强直。婴幼儿可引起角弓反张的体征。此外：Kernig征阳性。
　　(3)颅神经麻痹：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ对颅神经出现神经麻痹症。
　　4.结局
　　(1)及时治疗和应用抗生素，大多数患者可痊愈；
　　(2)治疗不当，转慢性，并可发生以下后遗症。
　　1）脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致。
　　2）颅神经受损麻痹：如耳聋、视力障碍、斜视、面神经瘫痪等。
　　3）脑底脉管炎致管腔阻塞，引起相应部位因脑缺血和梗死。
　　暴发性脑膜炎球菌败血症：暴发型脑脊髓膜炎的一种类型，多见于儿童，本病起病急骤，主要表现为外周循环衰竭、休克和皮肤大片紫癜，同时，两侧肾上腺严重出血，肾上腺皮质功能衰竭，称为沃—弗综合征。
　　发生机制：大量内毒素释放引起弥漫性血管内凝血、病情凶险，常在短期内因严重败血症死亡。
　　8.1.9流行性乙型脑膜炎
　　流行性乙型脑膜炎是乙型脑炎病毒感染所致的急性传染病，多在夏秋季流行。本病起病急，病情重，死亡率高，临床表现为高热、嗜睡、抽搐、昏迷等。儿童发病率明显高于成年人。
　　1.病因和传染途径
　　乙型脑炎病毒为RNA病毒。传播媒介为蚊和长期贮存宿主。带了病毒的蚊虫吸食人血，病毒侵入人体，在局部血管内皮细胞和全身单核巨噬细胞系统中繁殖，再入血引起短暂性病毒血症。病毒能否进入中枢神经系统，取决于机体免疫反应和血脑屏障功能状态。免疫功能低下者，血脑屏障功能不健全者，病毒可侵入中枢神经系统而致病，由于受染细胞表面有膜抗原存在，从而激发体液免疫和细胞免疫，导致损伤和病变。
　　2.病理变化
　　病变累及整个中枢系统灰质，但以大脑皮质及基底核、视丘最为严重。
　　肉眼观：脑膜充血、脑水肿明显，脑回宽、脑沟狭窄；切面上在皮质深层、基底核、视丘等部位可见粟粒或针尖大小半透明软化灶。
　　镜下可见：
　　(1)血管变化和炎症反应。血管高度充血扩张，可发生明显的淤滞，血管周围间隙增宽，脑组织水肿，有时可见环状出血。中性炎症细胞浸润多以变性坏死的神经元为中心，或围绕血管周围间隙形成血管套。
　　(2)神经细胞变性、坏死。卫星现象：病变严重时神经细胞可发生核浓缩、溶解、消失，为增生的少突胶质细胞所环绕，如5个以上少突胶质细胞环绕——神经元，称为卫星现象。噬神经细胞现象：增生的小胶质细胞包围，吞噬神经细胞的现象。
　　(3)软化灶形成。灶性神经组织的坏死、液化，形成镂空筛网状软化灶，对本病的诊断有一定特征性。
　　(4)胶质细胞增生。小胶质细胞增生明显，形成小胶质细胞结节。
　　临床病理联系：嗜睡和昏迷是最早和最主要的症状，此为神经元广泛受累所致。血管通透性增高引起脑水肿和颅内压升高，病人常出现头痛、呕吐；严重时可出现脑疝而致死。有脑膜刺激症状和脑脊液中细胞数增多的现象。
9.1.1乳腺癌
　　乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，据统计，在我国的一些大城市，乳腺癌占妇女恶性肿瘤的第二位。乳腺癌约半数发生于乳腺外上象限。其次为乳腺中央区，其他部位较少。乳腺癌偶尔发生于男性，预后较差。癌组织多数起源于导管上皮，少数来自乳腺小叶终末导管。乳腺癌的分类很复杂，据其结构基本上可分为导管癌及小叶癌两型。根据是否浸润，又分为非浸润性癌（原位癌）及浸润性癌等。
　　1.非浸润性癌（原位癌）
　　非浸润性癌可分导管内原位癌及小叶原位癌。
　　(1)导管内原位癌：导管内原位癌发生于中、小导管，癌细胞局限于扩张的导管内，管壁基底膜完整。导管内原位癌远比小叶原位癌多见，据其组织类型可分为粉刺癌及非粉刺型导管内原位癌。
　　1）粉刺癌：粉刺癌可长得较大而易于触诊到，有一半以上位于乳腺中央部。大体切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，因挤压时可由导管内溢出，像粉刺一样因而得名。肿瘤细胞体积较大，多形性，有丰富的嗜酸性胞浆，核不规则，核仁明显，细胞排列常呈实心团块。中央有大的坏死灶是其特征，也可是单个瘤细胞坏死。坏死区常见粗大钙化灶，导管周围常出现间质纤维化及慢性炎细胞浸润。肿瘤局部切除容易复发。
　　2）非粉刺型导管内原位癌：非粉刺型导管内原位癌的癌细胞比粉刺癌细胞小，细胞有异型，但不如粉刺癌明显，细胞体积较小，因肌上皮消失失去双层结构，常单层排列。可排列呈各种结构。周围无明显间质纤维化。
　　导管内癌经一段时间可发展成浸润癌，但不是所有病例都会发展成浸润癌。
　　（2）小叶原位癌：小叶原位癌来自乳腺小叶的终末导管及腺泡，主要累及小叶，癌细胞局限于管泡内，未穿破其基底膜，小叶结构存在。肉眼观无明显特征，常是在乳腺切除标本中无意发现；70％为多中心性，双侧乳腺患者占30％～40％。镜下，扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞。癌细胞较小，一致，圆形核。有时可见局灶坏死及大汗腺化生等。约25％～30%可发展为浸润癌。
　　2.浸润性癌
　　乳腺浸润性癌是指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵人间质者。它占乳腺癌的85％以上。
　　（1）浸润性导管癌：浸润性导管癌是导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润。浸润性导管瘟是乳腺癌中最常见的一种类型，它占乳腺癌约70％，其肿瘤的大小、形状、硬度、边界等变化很大，主要取决于癌细胞主质与纤维性间质成分的多少和比例。
　　肉眼观，肿瘤界限不清，灰黄色、坚硬，切面有砂粒感，无包膜，有放射状小梁，从癌实质向四周脂肪伸展而呈明显星状或蟹足状。位于乳头下的癌肿，如累及大导管又伴有大量纤维组织增生时，由于纤维组织收缩，可使乳头下陷。癌组织如在真皮淋巴管内扩散，可阻塞淋巴管，导致皮肤水肿，毛囊汗腺处的皮肤因受皮肤附件牵引而相对下陷，造成皮肤呈桔皮样外观。晚期可侵犯深筋膜和胸壁肌肉，使肿块固定。
　　镜下，癌组织及癌细胞形态多样。一般是在致密的纤维组织间质中可见癌组织排列成不规则巢状或条索状浸润性生长，腺管结构可有可无，核分裂多见。常有灶性坏死或钙化。
　　根据癌实质与间质的比例及腺管形成状况，浸润性导管癌可分为：
　　1）单纯癌，癌实质与间质大致相等，癌细胞呈实性条索、小梁或巢团块，可有少量腺样结构；
　　2）硬癌，癌实质少、间质成分多而致密，质硬，很少形成腺样结构；
　　3）髓样癌，癌实质多，间质成分少，癌呈片状或巢状，中央有坏死，间质无淋巴细胞浸润；
　　4）腺癌，癌组织中腺管样结构占半量以上等。
　　（2）浸润性小叶癌：小叶原位癌的癌细胞突破了基底膜向间质浸润性生长即为浸润性小叶癌。多见于老年妇女。
　　肉眼观，切面呈橡皮样，色灰白柔韧，肿瘤往往边界不清，质坚硬，切面灰白色。
　　镜下，此型的特征是单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中。癌细胞较大，大小一致，核大小也较一致，胞浆很少，核仁不明显，核分裂少。
　　（3）特殊类型癌：种类很多，主要的有髓样癌、腺癌、粘液癌及乳腺炎样癌等。
　　转移途径
　　乳腺癌的扩散有直接浸润、淋巴道及血道转移。
　　9.1.2甲状腺癌
　　（l）乳头状癌：是甲状腺癌中最常见的类型，约占60%，青少年、女性多见，肿瘤生长慢，恶性程度较低，愈后较好，但局部淋巴结转移较早。肉眼：肿瘤一般呈圆形，直径2～3cm，无明显包膜，质较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称乳头状囊腺癌，肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜：乳头分枝多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，有助于诊断。乳头上皮可单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核染色质少，常呈现透明或毛玻璃状，有核沟，无核仁。
　　（2）滤泡性癌：比乳头状癌恶性程度高、预后差而少见，多发于40岁以上女性，早期易血道转移，癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。肉眼观：结节状，包膜不完整，境界较清楚，切面灰白、质软。镜下：可见不同分化程度的滤泡，分化好的与腺瘤难区别，分化差的呈实性巢片状，瘤细胞异型性明显，滤泡少而不完整。少数情况下本癌主要由嗜酸性细胞构成，称为嗜酸性细胞癌。
　　（3）髓样癌：是由滤泡旁细胞（即C细胞）发生的恶性肿瘤，属于APUD瘤，肉眼观：单发或多发，可有假包膜，直径1~11cm切面灰白或黄褐色，质实而软。光镜：瘤细胞圆形或多角、梭形，核圆或卵圆，核仁不明显。瘤细胞呈实体片巢状排列，少有乳头状、滤泡状排列，间质内常有淀粉样物质沉着。电镜：胞浆内有大小较一致的神经分泌颗粒。
　　（4）未分化癌：较少见，生长快，早期浸润和转移，恶性程度高，预后差。肉眼观：病变不规则，无包膜，切面灰白，常有出血、坏死。镜下：癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂像多。组织学上可分为小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型和混合型。

水煮鱼

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