《精神分裂症防治指南》2007版

笨娃娃

《精神分裂症防治指南》2007版
　　中国精神障碍防治指南丛书
　　精神分裂症防治指南
　　主编单位  中华医学会
　　前言
　　由卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头，编写《中国精神障碍防治指南》(以下简称《指南》)。现已完成的是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍、老年期痴呆和儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)。它们是《中国精神卫生工作规划，(2002～2010年)》(以下简称《规划》)中规定的重点疾病。
　　精神分裂症及双相障碍(旧称躁狂抑郁症)，无疑是目前我国精神科服务的重点，而且在今后一段时间内仍然是我国专科服务的重点病种。抑郁障碍，则包括一组以情绪低落为主要表现的精神疾病或精神障碍，患病率相当高，正在日益引起人们的重视。以上三类精神疾病，均被世界卫生组织列为造成主要劳动力年龄段(15～45岁)的十大主要致病病种。随着人口的老龄化，老年期痴呆将为今后一段时期中，致残率增长最快的精神障碍。ADHD(旧称多动症)，则为儿童最常见的精神障碍。
　　本《指南》参考和借鉴了国内外最新研究成果和指导建议，国际精神药物治疗规程委员会(IPAP)以及美国哈佛医学院的专家也多次提出咨询建议。在格式方面则参照卫生部和高血压联盟制定的《中国高血压防治指南》(试行本)。
　　本《指南》的指导思想之一是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍和ADHD的发生和发展，都是生物一心理一社会因素综合作用的结果，它们的防治必须采取生物一心理一社会的综合措施。．合适的精神药物治疗对上述疾病有肯定的效果，但是不能忽视也不能偏废心理社会干预。老年期痴呆虽以生物学因素为主，但在干预方面，社会心理干预仍占重要地位。
　　本《指南》的另一指导思想是上述各类精神障碍，都呈慢性或慢性发作性过程，因而需要全病程防治。在病程的不同阶段，采用以人为本的不同措施。在《指南》的编写中，还考虑到我国的国情和现实的社会经济发展水平，特别是与我国情况相应的卫生经济学原则。
　　《指南》的读者主要是在第一线服务的精神卫生工作者，包括专科医师、通科医师、综合医院心理科医师、临床社工师以及精神卫生管理人员。
　　本《指南》的起草委员会，包括来自全国各省市的50余名精神科临床及精神卫生预防管理的专家。老年期痴呆部分，还邀请神经科和老年科专家，参与编写和审稿。
　　精神分裂症、抑郁障碍和双相障碍防治指南的试行本，于2003年9月推出。承全国同道在试行中，提出不少宝贵意见和建议，成为本《指南》修改和定稿的重要参考依据。实践是检验真理的唯一标准，我们竭诚期望大家在本《指南》的实施中，继续批评指正，使《指南》日臻完善。
　　张明园　舒　良　2006年9月

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１　精神分裂症的概念
　　精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病。多起病于青壮年，常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，一般无意识及智能障碍。病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上，最终结局约一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来严重的负担。
　　精神分裂症患者的就诊和治疗的比率较低，往往也不及时。因此，为了早发现及早治疗这一精神疾病，保证人民健康，保证新世纪我国经济的可持续发展，大力开展精神分裂症的防治，已刻不容缓。

　２　精神分裂症的流行病学及防治现状
　　2.1精神分裂症的流行病学概况
　　世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰～8.4‰。美国的研究，终身患病率高达13‰。每年新发病例，即年发病率为0.22‰左右。尽管2／3的患者需住院治疗，但仅一半的精神分裂症患者获得治疗。
　　1982年国内开展的l2地区精神疾病流行病学调查，其中精神分裂症的终身患病率为5.69‰(1985年发表)，1994年进行的12年随访，上升为6.55‰(1998年发表)，而且，l5岁以上人口中，城市的精神分裂症患病率显著高于农村，前者为7.11‰，后者为4.26‰。
　　1978年4月，国务院办公厅组织的包括精神残疾在内的全国残疾人抽样调查，涉及样本总数369 448户，计1 579 315人。结果显示：全国精神残疾率1.8％，其中精神分裂症残疾率为1.67％。l987年全国残疾人抽样调查资料(全国残疾人抽样调查办公室)精神残疾占各类疾病的4.4％(男4.0％，女4.8％)。1994年3月至l996年4月，在四川新津县农村进行了精神分裂症流行病学调查。查出的510例精神分裂症患者中，有156例(男性81例，女性75例)自发病至调查时从未接受过任何治疗，占30.6％；354例接受过治疗，占69.4％。从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为9.6％，31.1％。结果显示农村社区中精神分裂症自然预后较差，在缺乏治疗的情况下，自然好转及痊愈患者达l7.9％，大约2／3精神分裂症患者保留有明显的精神病性症状，社会功能损害明显，残疾率高。
　　2.2精神分裂症的防治现状和任务
　　2.2.1中国精神分裂症的防治回顾精神分裂症的高致残率是直接导致患者贫困和其家庭因病返贫的直接原因。此外，有危害行为的精神分裂症患者所造成社会不稳定甚至严重社会治安问题更是有目共睹。精神分裂症在任何国家都是重点防治的精神疾病。
　　自新中国成立以来，我国精神医学和其他医学学科一样，贯彻执行了预防为主的方针，以医院为中心扩大院外防治工作，正在建立和健全适合我国国情的精神病防治体系，对早期发现及时治疗常见精神病取得了一定成果。主要有以下几个阶段：
　　(1)建国初期，精神病防治工作主要致力于建立新的精神病院，并在专业人员和防治机构严重不足的情况下，工作重点放在对重性精神病患者的收容、管理和治疗上。
　　(2)20世纪70年代以来，我国已基本完成城乡基层卫生组织的建设，各地精神病院都先后建立了防治科，负责以精神病防治为主要内容的社区精神卫生服务工作，开展了大规模的精神病普查及流行病学调查，掌握了精神障碍的患病情况，为制定精神卫生服务计划提供主要依据。并对基层医务人员进行专业培训，城乡建立了精神病三级防治网，在农村设立家庭病床，大大降低了以精神分裂症为主的精神疾病的复发率和社会肇事率。
　　(3)20世纪80年代起这一工作得到了重视。1986年全国第二次精神卫生工作会议起草了《关于加强精神卫生工作的意见》，从加强领导、增加投入、培养人才等方面推进了社区精神病防治和康复工作的发展。1991年国家的“八五”计划纲要将精神病防治康复工作纳入国家发展计划，探索实行开放式的防治康复方法，这给有精神疾病的千家万户带来了福音。全国残联将精神残疾的康复列入“八五”计划，这在国内外都是创举。2001年又召开全国第三次精神卫生工作会议，由于国家的重视、各级zhengfu领导和有关部门的协作及参与，将为精神分裂症的防治提供更为有力的帮助，我国的精神卫生工作将会得到进一步发展。
　　2.2.2  目前的严峻形势和我们的任务
　　在21世纪中国疾病负担问题研讨会上，精神疾病已被列为疾病负担的第一位。精神分裂症的终身患病率仍有上升趋势。1994年对四川新津县的调查中，大多数农村精神分裂症患者未接受治疗的主要原因有经济水平低、认识不足等。从未治疗者中，已经成为精神残疾者占82.7％，其中极重度占53.5％，重度占l4.7％。可见形势的严峻。
　　另外我国对精神分裂症发病机理及其临床的研究尚不够，以社区为基础的康复(CBR)与国外也存在较大差距。国内仅北京、上海、成都等城市开展CBR较好，其余则因为多种原因尚未开展或开展得不尽如人意。这对精神分裂症患者的回归社会或多或少地会造成影响。
　　2.2.3我们的对策
　　在zhengfu的领导下，充分发挥基层精神卫生工作者的作用，并对非精神卫生专业人员进行宣教，普及精神卫生知识是我们的策略之一，这对精神分裂症患者的早期发现和早期干预有很大帮助。
　　另外，不定期对精神卫生专业人员进行培训，提高他们的诊断和治疗水平，提高对精神分裂症患者的治愈率，进而减少致残率及复发率，以改善基层精神卫生工作的现状。
　　新药的发现和应用，为精神病患者的康复提供了有力的保证，帮助他们及时回归社会，减少精神残疾的发生。要大力对精神分裂症患者的家属、亲人进行教育，让他们知道如何防止精神分裂症复发是防止精神分裂症致残的有效措施。
　　总之，我们要努力在本世纪我国经济腾飞的同时，减轻我国疾病负担水平，遏制精神分裂症的上升趋势。宜在各地zhengfu的领导下，大力开展以社区为基础的精神康复。

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3.1精神分裂症的发病相关因素
　　遗传和环境共同起作用导致了精神分裂症的发生，有关精神分裂症发病的危险因素及相关因素包括生物学因素和社会环境因素。
　　3.1.1生物学因素
　　3.1.1.1遗传因素
　　半个多世纪的研究证实，遗传因素在精神分裂症的发病中起重要作用。一级亲属中同患本病的危险率约为4％～l4％，约是一般人群的10倍。若双亲均患精神分裂症，其患病危险率可高达40％。在患者的二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍。国外不同地区对孪生子调查资料(1974)，发现精神分裂症单卵孪生子的同病率较双卵孪生子高。单卵孪生子的同病率为6％～73％；双卵孪生子的同病率为2.1％～l2.3％。另有一些研究表明精神分裂症症状愈典型且严重者的孪生子间同病率越高。寄养子研究也支持遗传因素在发病中起作用的观点，同时它还提示不应忽视非遗传因素的作用。以上资料显示精神分裂症具有一定的遗传因素，而血缘关系越近，危险率越高；且遗传因素的影响较环境及其他因素大。
　　有关遗传因素的现代研究主要是在精神分裂症的高发家族中寻找染色体和基因异常。从分子生物学的技术广泛应用以来，便有许多有关某个特殊的染色体部位与精神分裂症有关的报道。至少有一半以上的染色体曾被不同的文章报道过与精神分裂症有关，其中报道较多的有第5、11、21和8号染色体的长臂及第19号染色体的短臂和X染色体。近几年第6、13和22号染色体与精神分裂症的关系也引起人们的关注。截至目前，精神分裂症的基因定位研究尚无定论。大量的实验结果提示，精神分裂症可能是多基因遗传，由若干基因的叠加作用所致。
　　3.1.1.2神经免疫、内分泌因素
　　关于神经免疫方面的研究已揭示一些有意义的结果，相当一部分精神分裂症患者有免疫功能的异常，包括细胞免疫和体液免疫两方面的，涉及的成分有NK细胞、淋巴细胞亚群、淋巴细胞转换功能、淋巴因子、人类白细胞抗原、自身抗体、抗脑抗体、免疫球蛋白以及补体等。这些异常与某些因素，诸如家族史、内稳态紊乱、神经内分泌乃至神经递质变化等有联系。对这众多错综复杂潜在联系的研究，可能使我们对该症发病机制的认识有所进展。
　　精神分裂症大多在青春期前后性成熟期发病，部分患者在分娩后急遽起病。此外，精神分裂症的复发率在绝经阶段也较高。以上临床事实说明内分泌在发病中具有一定作用。甲状腺、性腺、肾上腺皮质和垂体功能障碍，也曾被不少学者疑为本病的病因，但有关这些方面的研究未能作出肯定的结论。
　　抗精神病药的发展以及基础研究提示精神分裂症可能存在多种神经递质功能异常：
　　(1)多巴胺水平增高：依据是几乎所有的抗精神病药物均是多巴胺D2受体的阻滞剂，所有可增高多巴胺水平的药物，尤其是苯丙胺(Amphetamine)均可导致精神症状的出现。这种假说的基础是认为脑内多巴胺通路异常。近20多年的研究发展了这一假说，认为Dl受体可能与阴性症状有关，甚至有学者开始研究利用Dl受体激动剂来治疗阴性症状。
　　尽管精神分裂症的多巴胺假说20多年来在精神分裂症的生化学研究中占了主导地位，但也有不少相反的资料对它提出疑问。这些资料提示精神分裂症发病机制的复杂性。
　　(2)5-羟色胺水平异常：拟精神病药物LSD-25，是5-HT的抗代谢物，能在健康人身上引起一过性类似精神分裂症的症状，因此在1954年就有人提出这一假说。近l0年来，非经典抗精神病药得到了较快的发展，这些药一个共同的特点是：除了对中枢神经系统中DA受体有拮抗作用外，还对5-HT2A受体有很强的拮抗作用。5-HT2s受体可能与情感、行为控制及调节DA释放有关。广泛临床研究结果提示，非经典抗精神病药物对阳性和阴性症状都有效，可能就是由于它们对5-HT有相对高的亲和力，而5-HT神经元传递也可调节DA的激动和释放。以上间接提示5-HT在精神分裂症病理生理机制中，起着重要作用。
　　(3)谷氨酸水平低下：中枢谷氨酸不足可能参与精神分裂症发病过程。使用放射配基结合法及磁共振波谱技术，发现与正常人群比，精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体亚型的结合力有显著变化，谷氨酸受体拮抗剂如苯环己哌啶(PCP)可使正常受试者出现类精神分裂症表现，包括幻觉、妄想等阳性症状和情感淡漠、退缩等阴性症状。
　　(4)其他神经递质：乙酰胆碱(ACh)在几个脑区内都有抗多巴胺(DA)能效应。目前有人提出了精神分裂症的乙酰胆碱假说，还有待将来进一步研究。
　　有关血小板单胺氧化酶活性(MAO)，多项研究发现精神分裂症患者MA0活性较健康人低。关于神经肽，主要涉及内啡肽、促甲状腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺激素释放激素、胆囊收缩素、生长抑素以及神经肽Y等的研究，目前在精神分裂症发病中的作用尚不清楚。
　　3.1.2社会环境因素
　　3.1.2.1病前的个性特征
　　部分患者在病前就存在一些特殊的个性特征，如孤僻、内倾、怕羞、敏感、思想缺乏逻辑性、好幻想等。有人称之为“分裂性人格"。国外有学者发现精神分裂症患者病前约有50％～60％具有分裂性人格，同时患者亲属中可发现类似的个性特征。高发家系的前瞻性对照研究表明，精神分裂症和精神分裂症样人格在遗传素质上可能有联系。
　　3.1.2.2环境因素
　　环境因素可分为家庭和家庭以外两方面。目前倾向于把家庭因素看成是慢性精神分裂症患者复发的可能诱发因素。家庭环境病因学的研究对我们了解家庭的功能来说还是很有意义的，目前已不再认为父母的影响是精神分裂症的病因，研究发现家庭成员对患者那种经常的、强烈的干涉及批评态度易使疾病复发，因此，有些家庭治疗专家试图用训练家庭成员的方法去降低疾病复发。Liem等(1981)认为家庭环境诱发精神分裂症的原因可能有二，一是家庭成员不正常角色关系，二是家庭内部交流障碍。至于家庭外的环境因素，人们观察到精神分裂症患者出生时产伤发生率高，而产科并发症可导致各种神经、精神障碍。另外还有精神分裂症与出生季节的关系研究，这些都支持遗传与环境相互作用的模式，这种模式认为神经病理损害，比如产伤、病毒感染，可使一个本来有着易感素质的人发展为精神分裂症。
　　3.1.2.3社会文化因素
　　国内外很多大规模调查证实，低社会阶层及贫民区的人群因精神疾病(包括精神分裂症)而住院的比率明显高于生活较安定的高社会阶层人群。国内12个地区精神疾病流行病学协作调查资料发现，精神分裂症的患病率在社会经济水平低的人群为10.2％，不在业的人群为7.5％-25.4％，明显高于经济水平高的人群(4.6％)和在业人群(2.9％---6.9％)。因此推测，精神分裂症的发生可能与生活物质环境差，经济困难所造成的心理负担重，社会心理应激多有关。1985年，Eaton等做的17个有关这方面的研究，其中15个研究显示最低社会阶层的精神分裂症有高发病率。同时较权威的资料显示，未受过高等教育人群的精神分裂症终身患病风险明显高于受过高等教育的人群。因为这些人承受着更大的由于社会混乱、贫穷、恶劣的居住条件及底层社会的一切不良影响带来的压力，于是便出现了精神分裂症的“温床”假说(Hare，1956)。
　　但也有与此相反的解释，所谓“漂移”假说认为生活在社会下层是精神分裂症的结果而不是原因。由于患病导致的动机丧失、认知障碍及个人卫生不知料理等症状，使得患者被解雇而无法在社会上层及中产阶级中生存。这种假说也被用来解释精神分裂症的发展，因为无论如何，在精神分裂症真正发作之前，这种社会隔绝及沦人低社会阶层的情况已经出现。由于经济及个人的原因，使患者更倾向于过那种孤独的、离群索居的生活。
　　有关研究显示移民中精神疾病包括精神分裂症发病率较高。尽管最初人们将其解释为移民所面临的压力较大，但后来的研究证实移民多来自那些低社会阶层人群，来自低社会阶层的移民有着更高的精神疾病的发病率。因此，移民与精神疾病的相互关系还必须进一步研究。
　　由于精神分裂症发病并无明显的文化及地域的差异，因此，社会因素便被人们考虑为基本的病因。即社会因素所致的巨大压力使一个具有易感素质的人容易发病。
　　3.1.2.4心理应激
　　Wing在20世纪70年代将社会环境模式作为精神分裂症发病模式的基础。后来又被Zubin所发展，形成易患性一应激模式。这种模式认为，普通人群中的某些人，有精神分裂症易患性的生物学基础，在心理应激的作用下，可表现为精神分裂症的发作，心理应激是促发因素。很多研究者表明，症状变化与生活事件刺激强度关系更密切，甚至超过它与疾病本身之间的关系。心理应激与症状学之间的关系是双相性的，一般来说，症状的恶化可使患者有更多的紧张刺激体验，同时自身精神活动完整性和协调性的破坏会增加生活事件的频度，由此形成一个心理应激和症状相互强化的反馈圈。
　　Paykel等(1978)报道一个不良生活事件的发生将使其后6个月里精神分裂症的发病风险增加1倍，其他学者进一步证实这一发现同样适用于初发和复发患者。综述最近的文献认为，慢性精神分裂症患者症状的严重程度和生活事件有关，然而，目前仍没有充分证据证明精神分裂症患者比正常人遭遇更多的生活事件。
　　3.2精神分裂症的神经生物学改变
　　20世纪上半叶，对精神分裂症患者的病理解剖研究发现，慢性患者可见大脑皮质轻度萎缩和脑室扩大，此后有关精神分裂症患者神经病理的研究一直备受重视。多年来，一些学者做了大量的研究，希望发现大脑某些区域的病理变化与精神分裂症之间的关系。包括颞叶、额叶及基底节部分。最新的尸检研究显示，边缘系统与精神分裂症可能有一定关系，比如，已发现精神分裂症患者的海马、杏仁核及旁海马回变小，而左颞叶角却有所扩大。这表明海马、杏仁核以及皮质内侧神经细胞的数量减少。此外还发现，海马及旁海马回的白质部分也有缩小。另外，就胼胝体形状异常而言(胼胝体背侧和腹侧厚度)，精神分裂症患者胼胝体的平均弯曲度较正常人要明显得多，且女性精神分裂症患者胼胝体比男性要厚。对基底节的研究发现，由于长期服用神经阻滞剂可使尾状核增大。而丘脑中背部核的细胞数量及整体容量均有减少，同时整个丘脑也有萎缩。中脑黑质的萎缩被认为是由于多巴胺和去甲肾上腺素活动低下所致。
　　尽管大多数尸检研究大脑的大小及重量的改变是一致的，但对精神分裂症患者CT及MRl检查却不支持患者有脑萎缩。在五项关于精神分裂症患者的CT及MRl的前瞻性研究中，四项显示无进展性脑室增大，提示其病因学可能是神经系统发育异常。大脑神经病理损害究竟如何与外部环境及社会心理因素相互作用的问题尚存在广阔的研究空间。
　　许多研究表明，精神分裂症神经系统发育缺陷和孕期、围产期所受不良影响以及婴幼儿期所发生的某些躯体疾病有一定关系。丹麦学者Schulsinger进行了十年的追踪研究，发现精神分裂症组的母孕期和出生时产科并发症评分显著高于边缘精神分裂症组，认为精神分裂症和边缘精神分裂症的遗传负荷相接近，是否患精神分裂症取决于环境因素的影响。邓红等(2001)对166个精神分裂症家系进行了调查，发现高热惊厥、婴幼儿期患严重躯体疾病可能增加精神分裂症的易感性。
　　许多学者认为，早年中枢神经系统病毒或类病毒感染可能是精神分裂症产生的先决条件，主要病毒种类有疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒等。0’Callaghan(1991)分别对一组母亲怀孕期正好与1957年A2流行性感冒流行相重叠的新生儿进行研究，结果发现母亲在怀孕期间患流感，其后代的精神分裂症危险性增加，尤其以妊娠前3个月为著。Huttunen等(1994)对上述结果再研究，发现1957年Az流行性感冒流行期出生的婴儿，其发生精神分裂症的增加率与其母亲在此期间感染的增加率呈显著相关。不少研究发现，精神分裂症患者出生季节相对集中于冬末春初，这是病毒感染的多发季节，发病季节也相对集中，特别是春季为多，而此季节也常是最易患流感的季节。有报道精神分裂症患者血清或脑脊液中有巨细胞病毒抗体滴度增高或者有某些特异免疫球蛋白的显著性改变。不少研究发现精神分裂症患者有中枢神经系统的病理改变，Roberts(1991)推测这些病理性改变在发病前就已存在，而这些变化与早期病毒感染所致的损害相似，对精神分裂症的发生发展有重要影响，而一些中枢神经系统病毒感染引起的精神障碍也与精神分裂症有相似之处。这些间接证据支持了病毒感染与精神分裂症发病可能有关。
　　很多研究证实精神分裂症存在认知功能缺陷，这种损害可能反映遗传的易感性或与神经系统发育的并发症有关。认知功能缺损包括感知运动速度、心理控制／编码、概念的形成和抽象概念、言语能力和语言、学习和记忆以及视觉空间能力等。与正常对照组相比，精神分裂症患者在认知功能方面有损害，在注意、记忆和操作技能这三个认知功能的主要维度方面存在两个标准差以上的差异，其他方面也有轻度的选择性损害。威斯康星卡片分类测验中，发现精神分裂症患者在做此项测验时，额叶前部活动度低下。在做记忆测试时，患者的海马回活动减低。有的学者(Travis，1977)给出现幻觉的患者做正电子发射断层扫描，发现患者两侧颞叶、左侧海马回及右侧纹状体活动非常活跃，同时伴有额叶活动的低下，类似的情况也出现在给患者做词汇流畅测试、词汇比喻及默读测试时，因而有人推论精神分裂症患者大脑相关区域存在着神经功能障碍。
　　最新的研究更倾向于因为产前婴儿大脑发育异常所造成的大脑的一种静止的、非进展性细微改变。总之，在探讨精神分裂症患者存在的病理学变化的可能机制时，神经系统发育异常模式备受青睐，由于没有显著的胶质细胞的变化，更缺乏两侧皮质半球的不对称性和无进展性脑室扩大等发现，故不支持精神分裂症患者存在慢性、进展性大脑损害的设想。

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４　精神分裂症的临床评估和诊断分类
　　对精神分裂症的临床评估目的在于：①确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和程度；②掌握精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点；③了解对患者社会功能的影响；④探索可能的危险因素。
　　4.1精神分裂症的临床评估
　　4.1.1病史
　　鉴于精神障碍的特殊性，病史采集应包括所有可能的信息来源，精神分裂症患者因精神症状、．自知力损害，以及社会功能受损等原因，常需由知情人代为提供病史。有时还需要补充其他信息予以证实。因此在采集病史时，要注意全面性、客观性，故要防止病史的主观性和片面性。通常应注意：①听取病史前应阅读有关医疗档案(如门诊病历，过去住院病历)和其他书面资料。②在听取知情人提供病史时，患者不宜在场，如果知情人之间分歧较大，应分别询问。③防止过分强调精神因素而忽视躯体因素。④防止过分注意阳性症状，而忽视阴性症状、早期症状和轻度异常。⑤防止过分注意隋感反应和行为异常，而忽视思维的内心体验的异常。⑥采集老年患者病史更应注意询问同时存在器质性病变的可能性，例如意识障碍，智能损害和人格改变情况。⑦采集儿童病史，应注意家长的心理状况，必要时请幼儿园或学校老师补充或进行家庭访问。总之，收集病史应注意全面收集资料，仔细倾听知情人叙述，根据其心理特点，善于引导，客观地询问并分析所得资料，以便取得全面真实的病史。主要内容应包括：
　　(1)病前心理社会因素：如不良生活事件及对患者的影响；可能的诱因。
　　(2)本次发作的临床表现：包括起病的急缓，精神症状如最早出现的症状，最突出的症状，有无躯体(主要是植物神经系统方面的)症状，以及睡眠、饮食和体重变化等。尤其要注意自杀、自伤、冲动伤人，或外走等言语或行为，以及症状的波动性和持续时间。
　　(3)病程特征：应询问既往发作情况，首次发作时的年龄。每次发作的主要症状，严重程度，持续时间。间歇期或稳定期的长短和主要表现，有无残留症状。注意寻找可能被忽略的早期恶化或复发的证据。
　　(4)治疗情况：应询问既往的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，使用过的药物、最大剂量、疗效及主要副反应。在治疗的巩固期和维持期的剂量和疗效，治疗对病程的影响等。
　　(5)既往史：询问躯体疾病或物质滥用引发精神病性症状或诱发精神分裂症的可能性，既往和目前是否存在重大躯体疾病，以及既往药物过敏史。
　　(6)个人史：需注意询问母亲在孕期的健康问题、酗酒或物质滥用问题，围产期发现的先天缺陷或损伤，早年心理发育期的心理过分压制、家庭暴力和虐待史。个性特征是否有孤僻内向、消极回避的倾向。有无逃学、学习成绩不好、工作表现差等情况。
　　(7)家族史：询问两系三代有无精神障碍、精神异常和行为异常史，特别是精神病家族史。
　　4.1.2临床与实验室检查
　　躯体／精神检查前注意建立良好医患关系。检查应全面、仔细、认真。怀疑为精神分裂症的患者仍需注意一般体检和神经科检查。此外，还要注意实验室检查，包括血、尿常规，胸透或胸片，尤其注意血糖、肝功能、心电图等。以便对同时存在的躯体疾病作出诊断，或排除具有精神分裂症样症状的其他躯体疾病。有条件者可做所服药物的血药浓度测定。
　　4.1.3精神检查
　　4.1.3.1精神检查的一般原则
　　(1)事先熟悉病史，掌握有关线索和询问重点，注意建立良好医患关系。
　　(2)不轻易打断患者谈话，善于引导启发。
　　(3)不过早评论患者谈话和给予说服指导。
　　(4)注意对不同对象采用不同的交谈方式。
　　4.1.3.2精神检查的方法
　　(1)注意环境安静，避免外界干扰，家属与亲友不宜在场。
　　(2)适当掌握时间和进度，可以与一般查体与神经科检查结合进行。一般的精神检查持续30分钟到1小时，但门诊检查时可相应缩短。时间太长会使患者觉得不耐烦，时间太短则往往得不到需要的资料。
　　(3)直接交谈与间接观察有机结合，一般先为开放启发式交谈，然后再进行封闭式交谈和针对性询问。在检查过程中，要尽可能让患者自己主动诉说症状，尽可能不予启发、暗示，或诱导。要注意确定患者的主要症状，对一些含糊不清的回答，需耐心询问，直至能够准确地了解患者的回答。
　　(4)应尽量了解患者的遗传、性格、生物、心理社会各方面因素对他的影响。在检查过程中，医生要向患者表达对他的关心、同情、尊重，同时显示一定的职业与专业能力，以建立相互信任和良好的医患关系，使患者能够坦诚地和医生进行交谈。
　　(5)将通常认为难以回答或让人难堪的问题(如关于自杀的问题，与陛有关的问题等)，尽量放在谈话的后期进行，在询问的时候要注意方式。
　　(6)需要注意的是精神检查结束之前，应让患者有提问和提建议的机会，并对一些主要问题作出解释，并对患者的担忧给予劝慰、保证。
　　(7)精神检查时，如患者情况允许，应随时做好记录，或录音、录像。
　　(8)对患儿进行精神检查时，应注意儿童特点，要掌握接触患儿的技巧。
　　(9)对具有脑器质性损害的精神分裂症患者应注意智能检查。
　　4.1.3.3精神检查提纲
　　(一)检查合作患者的提纲
　　1.一般表现
　　(1)接触情况：注意接触主动性、合作程度、对周围环境态度，意识清晰度及障碍。
　　(2)正常生活：包括仪表、饮食、二便及睡眠。参加病房活动，与医护人员和病友接触情况。女患者要注意经期情况。
　　(3)定向力：包括自我定向，如姓名、年龄、职业，以及对时间(特别是时段的估计)、地点、人物及周围环境的定向能力。
　　2.认知障碍
　　(1)感知障碍：①错觉；②幻觉；③感知综合障碍。要注意错觉，幻觉，感知综合障碍的种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响与其他精神症状的关系等。例如对幻听要注意系真性或假性、言语性或非言语性、具体内容、清晰程度、出现时间、持续时间、出现频繁性、幻听内容的情感性质、出现时的情感状态、意识状态、对社会功能的影响、有无妄想性加工、与其他症状如其他妄想的关系、对社会功能的影响、对幻听的自知力等。
　　(2)思维障碍
　　1)思维形式障碍：注意语量、语速、言语流畅性、连贯逻辑性、应答及时及切题性。
　　2)思维内容障碍：如观念与妄想的种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。例如，对妄想要注意系原发性或继发性、具体内容、出现时间、持续时间、出现频繁性、妄想牢固性、坚信程度、系统性、荒谬性、泛化性、妄想内容的情感性质、出现时的情感状态、意识状态、对社会功能的影响、有无进一步妄想加工、与其他症状如其他幻觉和妄想的关系、对社会功能的影响、对妄想的自知力等。
　　3)思维逻辑障碍：注意逻辑障碍种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。精神检查中主要注意病理性象征思维，语词新作，诡辩症，其他病理性逻辑障碍等。但需注意各种精神症状如幻觉、妄想等从一般意义上讲都存在逻辑问题，不应罗列到本项。
　　(3)注意力：评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。
　　(4)记忆力：如有记忆减退，应进一步检查。
　　(5)智能：包括一般常识、记忆力、计算力、理解力、分析综合以及抽象概括能力等，若有智能损害，应进一步检查。
　　(6)自知力：需判断自知力的完整性以及对治疗态度。
　　3.情感障碍  应注意患者的情感障碍种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。还需要注意患者的表情、姿势、言语声调、内心体验、情感稳定性、对周围人与事物的反应性、态度和感染力等。
　　4.意志行为应注意患者的意志行为障碍种类、性质、强度、广度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系等。还要注意意志行为的指向性、自觉能动性、坚定性、果断胜、切实可行性等方面的障碍。
　　(二)兴奋、木僵和不合作患者的精神检查
　　对兴奋躁动及木僵等不合作患者的检查常有困难，应及时观察病情变化和耐心细致、反复地观察患者的表情，情感反应和言行。特别注意在不同时间和不同环境的变化。检查时具体应注意四方面：
　　1.一般外表
　　(1)意识状态：一般可从患者的自发言语、面部表隋、生活自理情况及行为等方面进行判断。特别对兴奋躁动患者，要注意其言语运动性兴奋状态，通过多方面细致观察、分析有无意识障碍，并可通过患者的自发言语、生活起居以及对医护人员接触时的反应，分析判断定向力障碍。
　　(2)姿势：注意姿势是否自然，有无怪异姿势，姿势是否维持较久不变或多动少停。患者肢体被动活动时的肌张力和反应。
　　(3)日常生活：饮食、睡眠、二便自理隋况。女患者料理经期卫生情况。拒食患者对鼻饲，输液的反应。
　　2.言语注意兴奋患者言语的连贯性及其内容、吐词清晰性、语音高低、能否用手或表情示意。缄默不语患者有无用文字表达能力，有无失语症。
　　3。面部表情与情感反应注意患者面部表情变化与环境的协调性，如接触工作人员及家属的情感反应差异，对问话的情感反应。患者独处时，睁闭眼情况，有无双目凝视，精神恍惚等表现。
　　4.动作与行为患者的活动量，有无本能活动亢进；怪异姿势如蜡样屈曲与异常动作，如刻板动作、持续动作、模仿动作等；执行要求情况如违拗，被动服从等；有无自伤自杀，冲动攻击行为。
　　4.1.3.4病例分析诊断的步骤  
　　第一步：确定症状学诊断，首先是确定精神症状、综合征，其次是确定以主要症状为核心的各种症状之间的横向联系，即各种精神症状之间的相互关系。之后，分别确定精神症状动态发展趋势，病程特征和病前人格特征，病因性质。
　　第二步：由纵向发展着眼最好作出疾病分类学诊断，把既往人格特征、病因、症状发展、病程特点等做综合分析，详见疾病诊断分类标准。
　　4.2精神分裂症的临床表现、病程和预后
　　4.2.1临床表现
　　大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。精神分裂症的临床表现错综复杂，除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症。
　　4.2.1.1前驱期症状
　　在出现典型的精神分裂症症状前，患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢，可能持续几个月甚至数年，或者这些变化不太引人注目，一般并没有马上被看做是病态的变化，有时是在回溯病史时才能发现。
　　据Yung和McGorry总结，前驱症状的发展形式主要归纳为两种。Huber等补充第3种为“前哨综合征"的类型：①非特异性变化斗特异性的精神病前症状一精神病；②特异性变化一对此变化的神经症性反应(症状)啼精神病；③前哨综合征这些前驱症状可自动缓解，并不直接发展至精神病。主要的前驱症状按出现频度递减：注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、精神病性症状、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。
　　4.2.1.2精神症状
　　(一)思维障碍
　　精神分裂症的众多症状中，思维障碍是最主要、最本质的症状，往往因此导致患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实，即所谓“精神分裂”。
　　(1)思维形式障碍：又称联想障碍。主要表现为思维联想过+程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状。与精神分裂症患者的交谈多有难以理解和无法深入的感觉。阅读患者书写的文字材料，也常不知所云。在交谈时，患者说话毫无意义地绕圈子，经常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点(思维散漫)。病情严重者，言语支离破碎，根本无法交谈(思维破裂)。
　　有时患者会对事物做一些不必要的、过度具体化的描述，或是不恰当地运用词句。有的患者使用普通的词句、符号甚至动作来表达某些特殊的、只有患者本人才能理解的意义(病理性象征性思维)。有时患者创造新词或符号，赋予特殊的意义(词语新作)。
　　有时患者逻辑推理荒谬离奇(逻辑倒错性思维)；或者中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论(诡辩症)；或者终日沉湎于毫无现实意义的幻想、宏伟计划或理论探讨，不与外界接触(内向性思维)。有时患者脑中出现两种相反的、矛盾对立的观念，无法判断对错，影响行为取舍(矛盾思维)。
　　有的患者可在无外界因素影响下思维突然出现停顿、空白(思维中断)，或同时感到思维被抽走(思维被夺)。有的患者可涌现大量思维并伴有明显的不自主感、强制感(思维云集或强制性思维)，有时患者会感到某种不属于自己的，别人或外界强行塞入的思想(思维插入)。
　　慢性患者可表现为语量贫乏，缺乏主动言语，对问题只能在表面上产生反应，缺乏进一步的联想(思维贫乏)。
　　(2)思维内容障碍：主要是指妄想。精神分裂症的妄想往往荒谬离奇、易于泛化。在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合常理的想法可能持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体。妄想的发生可以突然出现，与患者的既往经历、现实处境以及当时的心理活动无关(原发性妄想)。也可以逐渐形成，或是继发于幻觉、内感性不适和被动体验。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。妄想有时表现为被动体验，这往往是精神分裂症的典型症状。患者丧失了支配感，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人或受外界控制的。被动体验常常会与被害妄想联系起来，或描述为影响妄想(被控制感)、被洞悉感。其他多见的妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血统妄想等。
　　(二)感知觉障碍
　　精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容可以是争论性的或评论性的，也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。患者行为常受幻听支配，如与声音长时间对话，或因声音而发怒、大笑、恐惧，或喃喃自语，或作侧耳倾听，或沉湎于幻听中自语自笑。其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症患者身上见到。如一位患者拒绝进食，因为她看见盘子里装有碎玻璃(幻视)；一位患者感到有人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉(幻触)等。
　　(三)情感障碍
　　主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言。在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫，同人交谈时很少与对方有眼神接触，多茫然凝视前方。患者丧失了幽默感及对幽默的反应，检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑。
　　情感淡漠最早涉及较细腻的情感，如对亲人的体贴，对同事的关心、同情等。以后，患者对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习或工作的兴趣减少。随着疾病进一步发展，患者的情感日益淡漠，对一切无动于衷，丧失了与周围环境的情感联系。
　　患者的情感反应可表现为与内在思维或外界环境的不协调。有的患者在谈及自己不幸遭遇或妄想内容时，缺乏应有的情感体验，或表现出不相称的情感。少数患者出现情感倒错，如获悉亲人病故却表现欣喜。
　　抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见，有时导致诊断困难。
　　(四)意志与行为障碍
　　患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩(意志减退)。患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。患者可以连坐几个小时而没有任何自发活动，或表现为忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。有的患者吃一些不能吃的东西，如喝尿，吃粪便、昆虫、草木，或伤害自己的身体(意向倒错)。有时患者可出现愚蠢、幼稚的作态行为，或突然的、无目的性的冲动行为，甚至感到行为不受自己意愿支配。有的患者表现为紧张综合征：以全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。木僵患者有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。   
　　4.2.1.3临床类型和临床症状群
　　(一)传统临床分型
　　根据临床现象学将精神分裂症划分为以下几个亚型。
　　(1)偏执型：最常见。以相对稳定的妄想为主，往往表现多疑，内容荒谬离奇，多伴有幻觉(特别是幻听)。言语、情感、意志、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状可长期保留，预后多较好。(2)紧张型：以明显的精神运动紊乱为主，外观呆板。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或被动性顺从与违拗，即所谓紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势，预后较好。(3)青春型：主要是青春期发病，起病多较急。以联想障碍为主，突出表现为精神活动的全面紊乱。思维松散、破裂，可伴有片断的幻觉、妄想；情感肤浅、不协调，或喜怒无常；动作行为怪异、不可预测、缺乏目的。病情较易恶化，预后欠佳。(4)单纯型：起病缓慢，持续发展。退缩、懒散是其突出表现。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏、懒散、丧失兴趣、生活毫无目的。往往患病多年后才就诊。治疗困难，预后较差。
　　如果患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点，又没有明显的分型特征，临床上将其归人“未定型"(也称未分化型或混合型)。
　　一些患者症状部分控制或病情基本稳定后，出现抑郁状态，称为精神分裂症后抑郁。精神分裂症患病后的转归，可进一步区分为缓解期、残留期、慢性期和衰退期，划分标准参照CCMD-3。
　　(二)阳性、阴性症状分型
　　20世纪80年代初，Crow根据前人与自己的研究，提出精神分裂症生物异质性观点，将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。I型精神分裂症(以阳性症状为主的精神分裂症)和Ⅱ型精神分裂症(以阴性症状为主的精神分裂症)分类见表4—1；混合型精神分裂症包括不符合l型和Ⅱ型精神分裂症的标准或同时符合二者的患者。Crow认为急性期是以幻觉、妄想和联想障碍等阳性症状为主；慢性期是以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主。当然，急性者也可具有阴性症状，慢性者也可呈现阳性症状。阴、阳性症状分型的优点在于将生物学、现象学结合在一起，且对临床治疗药物的选择有一定的指导意义。
　　
　　(三)临床症状群描述
　　近年来，有些学者根据症状的聚类分析结果，将精神分裂症患者的临床表现分为以下5个症状群：阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦虑抑郁。该描述对加深精神分裂症的认识以及探讨药物治疗的靶症状有一定的价值。
　　4.2.2病程演变过程及预后  
　　多数患者表现为间断发作或持续病程两类。大约1／5的患者发作一次缓解后终生不发作。反复发作或不断恶化者可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现为不同程度的残疾状态。病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能，需要长期住院或反复入院治疗。
　　精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道，个人生活陷入痛苦和混乱。据统计，精神分裂症患者中，有近50％的患者曾试图自杀，至少l0％的患者最终死于自杀。此外，精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人，平均寿命缩短。
　　首次发作的精神分裂症患者中，75％可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，是否进行系统抗精神病药治疗是关键因素之一。有研究表明，首次发作的精神分裂症患者，5年内的复发率超过80％，中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍。总的来讲，由于现代治疗学的不断进步，大约60％的患者是可以达到社会性缓解，即具备一定的社会功能。对于某一具体的患者，在患病初期确定预后比较困难。有利于预后的一些非治疗性因素是：起病年龄较晚，急性起病，发作短暂，阳性症状为主或伴明显的情感症状，病前人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切，家族中无典型精神分裂症患者，已婚以及家庭关系和睦等。通常女性的预后要好于男性。
　　4.3精神分裂症的诊断与分类
　　4.3.1 CCMD-3的精神分裂症诊断标准
　　4.3.1.1症状标准
　　至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定。
　　(1)反复出现的言语性幻听；
　　(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；
　　(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；
　　(4)被动、被控制，或被洞悉体验；
　　(5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；
　　(6)思维逻辑倒错、病理陛象征性思维，或语词新作；
　　(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；
　　(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；
　　(9)明显的意志减退或缺乏。
　　4.3.1.2严重标准
　　自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
　　4.3.1.3病程标准
　　(1)符合症状标准和严重标准至少已持续l个月，单纯型另有规定。
　　(2)若同时符合精神分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到能满足情感性精神障碍标准时，精神分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。
　　4.3.1.4排除标准
　　排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。
　　CCMD-3的精神分裂症亚型分类与诊断标准
　　20.1偏执型分裂症[F20.0]
　　符合精神分裂症诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，以听幻觉较多见。
　　20.2青春型(瓦解型)分裂症[F20.1]
　　符合精神分裂症诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。例如明显的思维松弛、思维破裂、情感倒错、怪异行为，或愚蠢行为。
　　B0.3紧张型分裂症[F20.2]
　　符合精神分裂症诊断标准，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。
　　20.4单纯型分裂症[F20.6]
　　(1)以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状；
　　(2)社会功能严重受损，趋向精神衰退；
　　(3)起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。
　　20.5未定型分裂症[F20.3]
　　(1)符合精神分裂症诊断标准，有明显阳性症状；
　　(2)不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型、青春型，或紧张型的混合形式。
　　说明：本型又名混合型或未分化型。
　　20.9其他型或待分类的分裂症[F20.8；F20.9]
　　符合精神分裂症诊断标准，不符合上述各型的诊断标准，如20.91儿童分裂症，20.92晚发性分裂症等。
　　精神分裂症的第4位编码表示：
　　20.Xl分裂症后抑郁E20.4]
　　(1)最近l年内确诊为精神分裂症，分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状；
　　(2)此时以持续至少2周的抑郁为主要症状，虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相；
　　(3)排除抑郁症、分裂情感性精神病。
　　20.X2分裂症缓解期[F 20.X5分裂症缓解型]
　　曾诊断为精神分裂症，现临床症状消失，自知力和社会功能恢复至少已2个月。
　　20.X3分裂症残留期[F 20.?X4分裂症残留型]
　　(1)过去符合精神分裂症诊断标准，且至少2年一直未完全缓解。
　　(2)病情好转，但至少残留下列l项：
　　1)个别阳性症状；
　　2)个别阴性症状，如思维贫乏、情感淡漠、意志减退，或社会性退缩；
　　3)人格改变。
　　(3)社会功能和自知力缺陷不严重。
　　(4)最近l个月症状相对稳定，无明显好转或恶化。
　　20.X4慢性[F 20.X8其他病程类型]
　　(1)符合精神分裂症诊断标准；
　　(2)病程至少持续2年。
　　20.X5分裂症衰退期[F 20.X8其他病程类型]
　　(1)符合精神分裂症诊断标准；
　　(2)最近l年以精神衰退为主，社会功能严重受损，成为精神残疾。
　　4.3.2 ICD-10的精神分裂症诊断标准
　　4.3.2.1症状标准
　　具备下述(1)～(4)中的任何一组(如不甚明确常需要两个或多个症状)或(5)～(9)至少两组症状群中的十分明确的症状。
　　(1)思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播；
　　(2)明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉；
　　(3)对病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的幻听；   
　　(4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份、或超人的力量和能力(如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流)；
　　(5)伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉；
　　(6)思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作；
　　(7)紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵；
　　(8)阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；
　　(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
　　4.3.2.2严重程度标准　无
　　4.3.2.3病程标准
　　特征性症状在至少l个月以上的大部分时间内肯定存在。
　　4.3.2.4排除标准有3条
　　(1)存在广泛情感症状时，就不应作出精神分裂症的诊断，除非分裂的症状早于情感症状出现；
　　(2)分裂症的症状和情感症状两者一起出现，程度均衡，应诊断分裂情感性障碍；
　　(3)严重脑病、癫痫、或药物中毒或药物戒断状态应排除。
　　4.3.3 DSM-IV的精神分裂症诊断标准
　　4.3.3.1特征性症状
　　在1个月内(如果得到有效治疗，可少于l个月)存在至少两项下述症状。
　　(1)妄想；
　　(2)幻觉；
　　(3)言语紊乱(例如，经常言语离题或言语不连贯)；
　　(4)明显的行为紊乱或紧张性行为；
　　(5)阴性症状，即情感平淡、言语贫乏或意志减退。
　　注：如妄想内容荒谬怪异，或幻觉是对患者的行为或思想作实况广播样的评议，或有2个以上声音在互相对话，则仅需l项便已足够。
　　4.3.3.2社交或职业功能失调
　　自起病以来大部分时间内，一个以上重要功能(如工作、人际关系或自我照料功能)明显低于病前水平(儿童或少年期起病者，社交、学业或职业功能不能达到预期的发展水平)。
　　4.3.3.3病期
　　症状连续存在至少6个月，此6个月须包括至少1个月符合A项标准的(急性期)症状，(如经有效治疗，限期可少于l个月)，可包括前驱期或残留期症状。在前驱期或残留期中，可能仅有阴性症状或A项标准中2种或2种以上较轻表现的症状(如，古怪想法，不寻常的知觉体验)。
　　4.3.3.4排除分裂情感性精神障碍及心境障碍
　　①急性症状期没有重性抑郁发作、躁狂发作或混合发作；②虽然在活动期有心境障碍发作，但其持续时间较急性期和残留期总时间短。因此可排除分裂情感性精神障碍及伴有精神病性表现的心境障碍。
　　4.3.3.5排除物质因素或躯体情况
　　病情并非由于物质因素(如成瘾，药物滥用或治疗药物)或躯体因素的直接生理效应所致。  
　　4.3.3.6与全面发育障碍的关系
　　如有婴幼儿孤独症或其他全面发育障碍的病史，需要有至少1个月的明显的妄想或幻觉症状(如经有效治疗，病期可少于l个月)，才能附加精神分裂症的诊断。
　　4.4有关量表的应用及其临床意义
　　除了病史收集和躯体、实验室、精神检查外，尚可应用量表作为辅助的评估手段。用于精神分裂症的量表主要有两大类：诊断量表和症状量表。
　　诊断量表用于帮助精神障碍的诊断，一般较长。症状量表用于评定症状的严重程度，一般较短。
　　4.4.1  诊断量表
　　目前的诊断量表因配套的诊断系统不同而有差异，如有与DSM-IV配套的定式临床诊断检查提纲(SCID)；与ICD-10和DSM-IV均能配套的复合性国际诊断检查问卷(CIDI)和神经精神临床评定量表(SCAN)；与CCMD-3、ICD-10和DSM-IV均能配套的健康问题和疾病定量测试法(RTHD)等。由于这些诊断工具多为定式或半定式，涉及各项可能的诊断，因此一般都很长，费时多，需经过专门培训后才能使用，故较少作为临床常规应用，更多用于研究。
　　RTHD具有我国的自主知识产权，普通大众通过点击RTHD的大众导医台(RTHD-P)，能够得到易于理解的诊断、治疗、护理等有关建议；医护人员应用RTHD的临床平台(RTHD-C)，可得到满足临床实践要求的健康问题和疾病诊断及相应的治疗、护理建议；资深医生或专家通过点击RDHD的科研平台(RTHD-R)进行临床医学指导和医学教育或进行学术交流。三个平台得到的数据可导入共用数据库，共同使用，可减少量表评定时间，明显提高工作效率。也可导入统计软件进行统计分析。
　　4.4.2症状量衰
　　可作为疾病的一般资料，评估有无靶症状及其程度和病情变化的监测指标，反映疗效的变化。
　　4.4.2.1简明精神病性评定量表(BPRS)
　　BPRS简单实用。于l962年制订，国际常用l8项版本，具体项目为：1.过分关心身体健康；2.焦虑；3.情感交流障碍；4.概念紊乱；5.罪恶感；6.紧张；7.装相作态；8.夸大；9.抑郁；l0.敌对性；11.猜疑；l2.幻觉；l3.运动迟缓；l4.不合作；l5.奇特思维内容；l6。情感平淡；l7.兴奋；l8.定向障碍。全部项目均为7级评分。国内某些单位另增第l9项自知力障碍与第20项工作。BPRS的临床意义为：①总分反映病情严重性，总分越高，病情越重；②综合征评分反映疾病的临床特点，勾画出临床症状的轮廓；③单项评分及出现频率反映不同疾病的关键症状；④治疗前后总分变化反映疗效好坏，差值越大，疗效越好。治疗前后各综合征与症状评分变化，反映靶症状的变化。
　　4.4.2.2阳性与阴性症状量表(PANSS)
　　阳性与阴性症状量表(PANSS)是为评定不同类型精神分裂症症状的严重程度而设计的标准化评定量表。，PANSS主要用于评定精神症状的有无及各项症状的严重程度；区分以阳性症状为主的工型和以阴性症状为主的Ⅱ型精神分裂症。
　　PANSS由阳性症状7项、阴性症状7项和一般精神病理症状16项，共30项，及3个补充项目(评定攻击危险性)组成。
　　主要适用于成年人，由经过训练的精神科医师对患者做精神检查，综合临床检查和知情人提供的有关信息进行评定。评定的时间范围通常指定为评定前一周内的全部信息，整个评定约需时30-50分钟。
　　项目定义和评分标准：PANSS的每个项目都有定义和具体的7级操作性评分标准。评分为：1.无；2.很轻；3.轻度；4.中度；5.偏重；6.重度；7.极重。各项的1分均定义为无症状或定义不适用于该患者；2分均定义为症状可疑，或可能是正常范围的上限。具体项目为：Pl．妄想，P2.概念紊乱(联想散漫)，P3.幻觉行为，P4.兴奋，P5.夸大，P6.猜疑／被害，P7.敌对性，Nl．情感迟钝，N2.情绪退缩，N3.(情感)交流障碍，N4.被动／淡漠所致社交退缩，N5.抽象思维困难，N6.交谈缺乏自发性和流畅性，N7.刻板思维，Gl．关注身体健康，G2.焦虑，G3.自罪感，G4.紧张，G5.装相／作态，G6.抑郁，G7.动作迟缓，G8.不合作，G9.不寻常思维内容，G10.定向障碍，Gll．注意障碍，Gl2.判断和自知力缺乏，G13.意志障碍，Gl4.冲动控制障碍，Gl5.先占观念，Gl6.主动回避社交。
　　PANSS兼顾了精神分裂症的阳性症状和阴性症状及一般精神病理症状，较全面地反映了精神病理全貌。但因PANSS的项目数较多，评分标准规定详细，在提高量表品质的同时，影响了临床应用的便利性，不如BPRS方便。

笨娃娃

５　精神分裂症的治疗
　　5?1  治疗目标
　　5.1.1急性期治疗
　　(1)缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激趔兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。
　　(2)为恢复社会功能、回归社会作准备。
　　(3)预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。
　　(4)将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。
　　5.1.2恢复期(巩固期)治疗
　　(1)防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状能疗效。
　　(2)促进恢复社会功能，回归社会。
　　(3)控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。
　　(4)预防自杀。
　　(5)控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。
　　5.1.3维持期(康复期)治疗
　　(1)预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。
　　(2)提高药物维持治疗的依从性。
　　(3)恢复社会功能，回归社会。
　　(4)帮助患者及家属应对社会或躯体应激。
　　5.2治疗策略
　　5.2.1对首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗
　　对于首发患者要：①早发现、早治疗；②积极进行全病程治疗；③根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；④积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；⑤定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。
　　5.2.1.1急性期治疗
　　治疗开始前需详细询问病史，进行体格、神经系统及精神检查，同时进行各项实验室检查，包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、EKG等，测量体重和身高。作治疗前评估，与治疗中进行复查比较，以便评定疗效和不良反应。①急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性；②争取扩大基本痊愈患者的比例；③药物治疗建议按治疗程序(见6)进行，疗程至少4～6周；④根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗；当患者具有明显的危害社会安全和严重自杀、自伤行为时，通过监护人同意需紧急收住院积极治疗；⑤进行家庭教育和对患者进行心理治疗。
　　急性期为家属或患者提供的帮助包括：向家属(或患者)介绍精神分裂症的疾病性质、症状表现及危害性、药物治疗的重要性(缓解症状和预防复发)及疗程、药物治疗过程中可能出现的
　　不良反应及如何减少不良反应的发生或治疗不良反应等，与家属协商治疗方案，得到家属(或患者)对治疗的知情同意。同时减少急性期对患者的刺激和应激，为保证患者及照料者的安全提出建议。争取家属和患者的配合，提高治疗依从性和增强药物疗效。在症状改善后，鼓励患者恢复正常的活动，以利达到预期治疗目标。
　　5.2.1.2恢复期治疗(巩固期治疗)
　　①仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少3～6个月。②治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。③同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。
　　恢复期向家属或患者提供的帮助包括：告知患者及家属坚持药物治疗的重要性，如何识别及处理精神症状的反复，长期药物治疗可能出现的不良反应、如何减少不良反应的发生及治疗不良反应，减少对患者的应激和刺激，以促进患者和家属对疾病的认识，增强治疗的依从性，鼓励患者在工作或其他日常生活中发挥出尽可能高的合理的水平，促进社会功能的恢复。
　　5.2.1.3维持期治疗  
　　①根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；②疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；③疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；④加强对患者及家属的心理治疗。
　　维持期向家属或患者提供的帮助包括：帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理；帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性；在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件；督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。
　　5.2.2对慢性患者的治疗
　　慢性患者病程多迁延、症状未能完全控制，常残留阳性症状及情感症状，包括抑郁及自杀。阴性症状和认知功能受损可能是主要临床表现。治疗中应达到：①进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法。②加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。③治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。④进行家庭教育。
　　向慢性患者家属提供的帮助包括：向家属(或患者)介绍疾病的性质及可能的预后、坚持药物治疗的重要性、药物治疗可能出现的不良反应及如何减少或治疗药物的不良反应等，强化患者家属对治疗的信心，提高治疗依从性。鼓励患者积极参加活动，促进患者回归社会，在社会生活中有望进一步改善症状，提高疗效。
　　5.2.3难治性精神分裂症患者的治疗
　　难治性精神分裂症是指按通用方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者。包括：过去5年内对三种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物(三种中至少有两种化学结构是不同的)；足量足疗程治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。形成难治的结果通常起因有四个方面：即患者因素、疾病本身的因素(如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药)、社会环境因素和医生因素。治疗策略：①重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度；②重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序(见6)进行，疗程一般不少于2---5年。
　　5.3  药物治疗
　　5.3.1抗精神病药物治疗原则   
　　(1)一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，可选择一种非典型药物如利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑，也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经6～8周疗效不佳，也可选用非典型抗精神病药物氯氮平。以单一用药为原则。急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量继续观察；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物，仍以单一治疗为主。治疗个体化，因人而异。
　　
　　(2)经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。
　　(3)从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。  
　　(4)积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理。
　　(5)根据当今国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会(WPA)治疗规则系统的建议，一般推荐第二代(非典型)抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平等作为一线药物选用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。根据我国目前实际用药情况调查，典型药物氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利在不少地区仍为治疗精神分裂症首选，可作为首选药物选用。氯氮平在国内应用比较广泛，医生有一定的临床用药经验，但考虑氯氮平诱发不良反应(EPS除外)较其他抗精神病药物多见，特别是粒细胞缺乏症及致痉挛发作，建议谨慎使用。
　　5.3.2抗精神病药物的种类
　　5.3.2.1第一代抗精神病药物(典型抗精神病药物)
　　指主要作用于中枢D2受体的抗精神病药物，包括：①吩噻嗪类氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂、三氟拉嗪等；②硫杂蒽类的氯哌噻吨及其长效剂、三氟噻吨及其长效剂、泰尔登等；③丁酰苯类如氟哌啶醇及其长效剂、五氟利多等；④苯甲酰胺类如舒必利等。其中临床又将吩噻嗪类分为高效价药物如奋乃静、三氟拉嗪；低效价药物如氯丙嗪、硫利达嗪(效价分类适用于第一代药物)。此类药物自20世纪50年代以来广泛应用于临床治疗各种精神病，主要治疗各种精神病性症状。大量临床研究及临床应用经验均证明第一代抗精神病药物治疗精神分裂症阳性症状有效而且安全。
　　(一)典型抗精神病药物代谢、药理作用及治疗适应证
　　典型抗精神病药物主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂。其他药理作用包括对al、a2肾上腺素受体、毒草碱M?受体、组胺H-受体等的阻断作用。临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。主要治疗适应证有：急慢性精神分裂症和分裂情感性精神障碍；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；精神分裂症、谵妄和痴呆患者的行为障碍；躯体疾病伴发的精神病性症状；精神活性物质所致的精神障碍；妄想性障碍；边缘性人格障碍；儿童精神分裂症；广泛性发育障碍；Tourette综合征；Huntington病等。
　　(二)常用的几种典型抗精神病药物
　　(1)氯丙嗪(Chlorpromazine)：口服、注射均易吸收，2～4小时达血浆峰浓度，一周左右达稳态水平。口服药物的生物利用度为l0％～33％，982与血浆蛋白结合，易透过血脑屏障和胎盘屏障，主要经肝脏代谢，有百余种代谢产物，半衰期为8～35小时，排泄以肾脏为主，少量经粪便排泄和乳汁分泌。氯丙嗪属于低效价药，治疗剂量偏高，多受体作用。具有明显的抗精神病效果，兼有明显的镇静作用。适用于治疗以阳性症状为主的患者。注射或Iq服控制兴奋、激越疗效比较满意。主要的不良反应有过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和致痉挛作用等。
　　急性期有效治疗量为200～600mg／d。常用有效量为400mg／d，宜从小剂量开始，缓慢加量；恢复期巩固治疗以原有效量为宜，维持期剂量可酌情减至200mg／d。治疗6～8周疗效不佳可换用其他不同化学结构的典型药物或非典型药物。
　　(2)奋乃静(Perphenazine)：属于哌嗪类化合物，口服易于吸收，l～4小时内达血浆峰浓度，生物利用度约为25％，90％以上与血浆蛋白结合，口服后3～5个半衰期内达血浆稳态浓度，主要经肝脏P450同工酶CYP 2D6代谢，目前尚未知是否奋乃静有药理活性的代谢产物，血浆药物清除半衰期为8d221小时。主要经肾脏排泄。奋乃静属于高效价的D2受体拮抗剂，治疗精神分裂症阳性症状有效，起始剂量为4～6mg／d，常用临床有效剂量为20～60mg／d。主要的不良反应为锥体外系不良反应。对躯体器官系统影响较小。
　　(3)氟哌啶醇(Haloperid01)：1958年合成的第一个丁酰苯类药物，口服易吸收，生物利用度为40Z-70％，922与蛋白结合，口服后3～5小时达血浆峰浓度，连续给药一周达稳态浓度。主要在肝脏代谢，代谢产物2-还N氟哌啶醇有抗多巴胺作用，作用程度明显小于母体药物。然而，还原氟哌啶醇可以转换为母体药物，从而产生抗精神病作用。母体药物的血浆半衰期为均15-25小时。氟哌啶醇属于高效价抗精神病药，是目前对D2受1本选择性最强、最纯的阻断剂。对阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好，对阴性症状及伴发的抑郁症状疗效不肯定。有效治疗剂量为6～20mg／d，维持治疗量以2～6mg／d为宜。主要的不良反应为锥体外系不良反应。对躯体器官系统影响较小。但可引发心脏传导阻滞，有猝死病例报告。
　　(4)舒必利(Sulpiride)：口服吸收较慢，3～8小时达血浆峰浓度，透过血脑屏障略困难，半衰期约8小时。舒必利属于苯甲酰胺类药物，是选择性Dz受体阻断剂，主要作用于边缘系统。对纹状体DA受体作用较弱，临床引发EPS作用较其他典型抗精神病药物低。该药低剂量200～600mg／d，有一定抗焦虑抑郁作用。治疗阳性症状的剂量可高于l000mg／d。静脉滴注舒必利200～600mg／d，连续1～2周，有较好的缓解紧张症的疗效。对伴发抑郁症状的精神分裂症可选用。主要的不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血症，也可出现心电图改变及一过性GPT升高。
　　(5)长效典型抗精神病药物：长效抗精神病药物主要有两种剂型，一种剂型如长效氟奋乃静癸酸酯和氟哌啶醇癸酸脂，是与酯类结合形式溶解在芝麻油中注射使用。芝麻油经注射进入肌肉，药物逐渐从油媒介物中扩散进入周围组织，限速步骤为药物的扩散速度；药物一旦进入组织即迅速水解，将母体药物释放出来。另一方面，长效化合物在两次注射之间也不断地吸收。经过多次注射的患者同时从多个注射部位吸收药物。因此，长效药物达到稳态所需的时间要长得多，其消除也慢得多。氟哌啶醇癸酸酯和氟奋乃静癸酸酯需要约3个月达到稳态，停止治疗数月后仍能检测到相当水平的血浆浓度。另一种长效制剂为微粒结晶水溶液，药物在体内形成微粒结晶储存库，然后在组织中缓慢溶解释放，药效可持续一周。代表药物为口服长效药物五氟利多(Penflurid01)，属二苯丁哌啶类衍生物。其特点是进出脑组织较慢，作用时间相对较长。五氟利多的半衰期是65～70个小时，作用时间可达一周。常用的长效抗精神病药物治疗剂量为：哌普噻嗪棕榈酸酯，50～100mg，2～4周(肌肉注射)；氟奋乃静癸酸酯，l2.5～50mg，2～3周(肌肉注射)；三氟噻吨癸酸酯，20～40mg，2～3周(肌肉注射)；氟哌啶醇癸酸酯，50～100mg，2周(肌肉注射)；五氟利多，20～80mg，每周(口服)。   
　　长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者。
　　(三)典型抗精神病药物的局限性
　　(1)不能改善认知功能：典型抗精神病药物不能改善执行功能、工作记忆、口语、视觉运动、语流、精细运动功能；但有时能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化。
　　(2)对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状。
　　(3)约有30％的患者其阳性症状不能有效缓解。
　　(4)引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。
　　(5)患者用药的依从性不好。
　　(6)药物对患者工作能力的改善作用较小。
　　5.3.2.2第二代抗精神病药物(非典型抗精神药物）
　　第一代抗精神病药物上市多年后，出现了新一代药物，即第二代抗精神病药物。与吩噻嗪类等药物相比，它们具有较高的5～羟色胺(5-HT)2受体阻断作用，称多巴胺(DA)-5-HT受体揞抗剂(SDAs)，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性，包括氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑。这类药物由于临床作用谱广、引发EPS比率较小或不明显，今后在精神病学领域将有更广阔的应用前景。
　　(一)氯氮平(Clozapme)
　　(1)代谢及药理作用
　　氯氮平于l958年在瑞典首先被发现，l972年在奥地利和瑞典上市。l975年1600例接受氯氮平治疗的芬兰患者中，16例出现了粒细胞减少症(≤1600个／mm3)，13例粒细胞减少症的患者中有8例发展为粒细胞缺乏症，并死于感染性疾病。世界上50余例患者死亡后，氯氮平从欧洲大多数国家的市场撤出，对这个药物的研究及应用实际上处于停滞状态。20世纪80年代后期，国际多中心研究发现氯氮平治疗难治性精神分裂症有很好的疗效，1990年FDA同意氯氮平治疗难治性精神分裂症患者和因为严重锥体外系症状和严重迟发性运动障碍而不能耐受典型药物的精神分裂症患者。
　　氯氮平现只有口服制剂，服药约2小时后达血浆峰浓度，生物利用度27％～47％，消除半衰期大约是l2小时，一周后达稳态血浆浓度，蛋白结合率94％。氯氮平的血浆浓度个体差异很大，服用同一剂量血浆浓度差异可达45倍，女性血浆浓度轻度高于男性，吸烟者轻度低于非吸烟者，老年人可能比年轻人高出约两倍。急性氯氮平过量中毒或氯氮平治疗出现严重不良反应的时候，监测氯氮平血浆浓度可能有帮助。研究显示患者更可能在氯氮平血浆浓度超过350ng／ml时产生疗效。如果血浆浓度低于250ng／ml时，患者治疗6周仍无效，医生应该调整剂量将血浆浓度提高到约350ng／ml；如果患者表现出较多的不良反应，而且药物血浆浓度较高，降低剂量可能有利。氯氮平主要在肝脏经去甲基和氧化代谢，80％以代谢产物形式从尿液或粪便中排泄，不足5％的母体药物在尿中以原形存在。
　　氯氮平对多种受体包括5-HT2A、5-HT2b、肾上腺素和胆碱受体有亲和性，与D2受体的亲和性相对较低。氯氮平对5-HT2受体亲和性较高，也具有5-HT2A激动作用，因此可抗焦虑和抗抑郁。氯氮平的临床特性主要有几种药理学假说，①氯氮平的低D受体／5-HT。受体作用比例；②氯氮平对中脑边缘区域多巴胺系统的作用选择性；③其他还有氯氮平的5-HT3受体阻断作用和它的强a-和a2肾上腺素受体阻断作用，对组胺H型受体和乙酰胆碱毒蕈碱样Ml受体的强亲和性以及对仃受体的亲和性比典型药物低等。由于氯氮平具有上述多受体作用特点，显示其临床作用的广谱性及产生多种不良反应的特点。
　　(2)治疗适应证
　　1)难治性精神分裂症患者；  
　　2)严重迟发性运动障碍患者；
　　3)锥体外系不良反应发生阈值低的患者；
　　4)分裂情感性障碍、难治性躁狂和严重精神病性抑郁症；5)继发于抗帕金森病药物的精神症状，使用小剂量氯氮平(25～75mg／d)有效；
　　6)严重自杀的精神分裂症患者；
　　7)其他难治性精神疾病：广泛性发育障碍、孤独症或强迫性障碍的难治性患者。
　　治疗剂量：200～600mg／d。
　　(3)不良反应：常见不良反应有过度镇静、流涎、中枢或外周抗胆碱能作用、心血管系统影响、体重改变等，已有氯氮平致糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的病例报导；氯氮平的严重不良反应主要是血液系统改变，白细胞减少和粒细胞降低，其发生率大约是其他抗精神病药物的l0倍。可以降低癫痫阈，引发剂量相关陛癫痫发作。因此，氯氮平治疗要有适当的适应证。(4)过量中毒：氯氮平过量中毒的表现类似于典型药物，但是没有锥体外系不良反应。最主要的表现是警觉性不同程度的降低，从嗜睡到昏迷、心动过速、低血压、脑电图改变、严重心律失常、抗胆碱能症状等。口服量大于2g的患者，死亡率高达12％，主要死亡原因为心肺衰竭。此外过量氯氮平可以造成心肌炎或心肌病而发生猝死，一名40岁患者服用3～4g氯氮平后表现意识不清、瞳孔收缩、窦性心动过速、肢体颤搐，并有肺部感染体征，镜检发现横纹肌溶解。另一例患者服用过量氯氮平后12天出现便血，进一步检查发现是糜烂性出血性肠炎，经对症治疗缓解。服用过量氯氮平，其消除半衰期与单次用药一致，测定血浆氯氮平和去甲氯氮平浓度，对于识别和监测氯氮平过量中毒非常有帮助。
　　(5)药物相互作用：细胞色素P450酶系统参与氯氮平的代．谢，因而人种差异、抑制或诱导同工酶系统的药物可以影响氯氮平的血浆浓度。氟伏沙明是强CYP IA2抑制剂，可增高氯氮平的浓度，氟西汀只在较高剂量时改变氯氮平浓度。西米替丁、SSRIs、三环类药物和丙戊酸盐通过抑制CYP IA2和2D6降低氯氮平的清除。苯妥英和卡马西平诱导CYP 2C和3A4同功酶，降低氯氮平血浆浓度(≤50％)。利培酮是一个弱CYP 2D6抑制剂，与氯氮平合并使用可升高其浓度。苯二氮卓类药物不影响药物代谢动力学，与氯氮平罕有相互作用，但文献中有谵妄、明显嗜睡和急性呼吸抑制的个案报道。
　　(6)撤药症状：氯氮平慢性治疗期间突然停药，常出现撤药症状，具体表现为胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，此外，还有严重运动障碍和肌张力障碍的报道：患者在停用氯氮平5天至l4天内出现了严重的肢体、躯干和颈部肌张力障碍和运动障碍，运动不稳，蹒跚步态，吞咽时出现哽噎等。氯氮平的多受体作用可能是产生撤药症状的原因。其发生机制包括：胆碱受体超敏、多巴胺受体超敏、可能还涉及D4受体、5-HT能、去甲肾上腺素和GABA能系统。氯氮平的撤药症状用典型抗精神病药物治疗的反应差，因此应该在有严格适应证的情况下逐渐停用氯氮平。如果必须即刻停氯氮平，建议患者住院，预防胆碱能反跳症状，目前没有任何可操作性的防治指南。可使用小剂量氯氮平治疗。
　　(二)利培酮(Risperidone)
　　(1)代谢及药理作用：利培酮是第一个继氯氮平之后获得美国FDA批准的SDAs抗精神病药。l994年在美国、欧洲上市，1997年进口我国。口服用药后，生物利用度为70％-82X，在肝脏内主要经CYP 2D6代谢为9-羟利培酮，9-羟利培酮与母体药物有同样的药理作用。母体药物的血浆峰浓度出现在1小时以内，而9-羟利培酮出现在3小时以内，食物不影响药物在肠道内的吸收比例和程度。血浆蛋白结合率为88％，母体药物的消除半衰期为3小时，9-羟利培酮为24小时，主要由尿及粪便排出。利培酮有很强的中枢5-HT，尤其是5-HT2A和Dz受体拮抗作用，对D2受体的拮抗作用与典型药物氟哌啶醇相似，此外还表现出对d，和d2受体的高亲和性，但是对p受体和毒蕈碱样胆碱能受体的亲和性较低。因此对阳性症状的疗效与典型药物相似，且低剂量时锥体外系不良反应少，对阴性症状的疗效好，镇静作用小，没有明显的抗胆碱能不良反应。目前还没有确切证据可证实利培酮的临床疗效与其血浆水平的关系。常见的不良反应为剂量相关性锥体外系不良反应和催乳素水平增高，其他常见的不良反应包括镇静、头晕等。
　　(2)治疗适应证
　　1)急慢性精神病：利培酮对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；
　　2)精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；
　　3)锥体外系不良反应阈值比较低的患者；
　　4)器质性精神病；
　　5)难治胜精神分裂症；
　　6)其他疾病：治疗双相障碍躁狂发作以及与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍。
　　治疗剂量：2～6mg／d。
　　(3)过量中毒：尽管报道非典型抗精神病药物利培酮和奥氮平过量相对安全，已有报告一名45岁的男性精神分裂症患者吞服了几百片lmg利培酮致死，尸体解剖发现利培酮的血浆浓度是正常治疗范围的500倍。一名29岁的男性患者，吞服了245mg利培酮后被送到急诊室，检查发现他有心脏传导异常，电解质失衡，经支持治疗完全康复。
　　(4)药物相互作用：氟西汀和帕罗西汀的CYP 2D6抑制作用可阻断利培酮的羟化代谢过程，而该酶诱导剂卡马西平增强利培酮的代谢，合并使用需要增加利培酮剂量。利培酮血浆浓度增高可能会增加发生锥体外系不良反应的危险和降低药物的疗效，因为代谢产物和母体药物有同样的药物作用。利培酮只是一个弱酶抑制剂，对其他药物的清除并无明显影响。老年人代谢功能差，可能需要降低剂量。
　　(三)奥氮平(Olanzapine)
　　(1)代谢及药理作用：l982年Eli Lilly公司在英国发现了氯氮平的衍生物——奥氮平，1995年7月完成临床Ⅲ期试验，1996年在美国和欧洲上市，l999年进口中国。该药是噻酚苯二氮卓类衍生物，口服后5小时达血浆峰浓度，半衰期为31小时(21～54小时)，可以每日一次用药。食物不影响奥氮平的吸收。93％的药物呈蛋白结合形式，年龄、性别或者人种对奥氮平血浆浓度的影响很小，血浆浓度与临床疗效的关系研究还不多。在肝脏经CYPIA2、CYP2D6代谢，尚未发现有药理活性的代谢产物。老年人半衰期延长，主要由尿及粪便排出。奥氮平为多受体作用药物，特异地阻断5-HT2A、D2以及Dl和D4受体，另外还阻断毒蕈碱样胆碱受体(M，)、H-、5-HT2。、5-HT3、al受体。它的5-HT阻断大约是其多巴胺阻断作用的8倍。奥氮平的药理特性与氯氮平相似，没有典型的氯氮平样不良反应如粒细胞缺乏症。研究显示奥氮平对中脑边缘与纹状体D2受体均有阻断作用，只是某些非常敏感的患者可能会发生轻微锥体外系不良反应。此外，动物研究中发现奥氮平阻断苯环己啶(PCP)效应，PCP是一种N-甲基-D天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，诱发的症状在许多方面非常类似于人类精神分裂症的阳性、阴性和认知损害症状，提示奥氮平治疗精神分裂症的作用涉及谷氨酸系统。目前精神分裂症的谷氨酸功能低下病因学假说已经引起了精神病学界的高度重视。主要的不良反应为短暂的镇静、体位性低血压和体重增加，锥体外系症状的危险较低，有恶性综合征、暂时性催乳素升高的个案报告。
　　(2)治疗适应证
　　1)急慢性精神病：奥氮平对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；
　　2)精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；
　　3)催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；
　　4)难治性精神分裂症；
　　5)器质性精神病；
　　6)单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍。
　　治疗剂量：5～20mg／d。
　　(3)过量中毒：过量奥氮平出现严重的中枢神经系统抑制、心动过速和锥体外系不良反应。具体表现为发热、缄默、激越、肌张力障碍、静坐不能、瞳孔缩小、肌酸激酶浓度升高和白细胞计数增高等，非常类似于恶性症状群。经支持治疗可以缓解。此外，有服用奥氮平过量致死的报告，一例43岁的门诊患者服用奥氮平600mg后几小时内死亡。尸检分析血浆浓度和尿液浓度分别是1238ug／L和6987u9／L，根据多方面的取证，认为是奥氮平过量死亡。一例奥氮平过量致死的患者血浆浓度为490mg／dl，胃肠道浓度为4100mg／dl。一名72岁的白人女性，服用奥氮平6天，出现腹痛，12天后因胰腺炎激发恶性腹膜炎死亡。另两例血浆奥氮平浓度分别为237mg／L和675mg／L，胃内容物、侬度为l97mg／L和17400mg／L。报道年龄最小的奥氮平过量恩者为1岁男孩，口服奥氮平30～40mg，出现明显症状，如：呼吸抑制、精神状态改变，经支持治疗缓解。
　　(4)药物相互作用：奥氮平对肝脏代谢影响很小。乙醇可增加奥氮平的吸收(>25％)，导致嗜睡增加和发生体位性低血压。吸烟的患者可能需要较高的剂量，卡马西平和苯妥英通过诱导CYP 3A中度降低奥氮平浓度(≤50％)，西米替丁可能增高奥氮平的浓度。
　　(四)喹硫平(Quetiapine)
　　(1)代谢及药理作用：喹硫平是一种新型有希望的SDAs抗精神病药，由Zeneca实验室开发，分子结构接近于氯氮平和奋乃静。1996年在国外上市，2001年进口我国，属二苯西平类化合物。口服后l～1.5小时达峰浓度，血浆蛋白结合率为83％。消除半衰期6.9小时，服药后48小时达稳态浓度。喹硫平有多种代谢途径，大部分为无活性代谢产物，95％以上以代谢产物排泄，不足l％以原形药排泄，食物和吸烟对代谢无明显影响。老年和肝肾功能损害的患者，药物清除率减低，需要降低剂量30％～50％。喹硫平对5-HT2、Hi、5-HT6、a。和a2受体有很高的亲和性，与Dz和仃受体有中度亲和性，对D，受体只有很低亲和性，对Ml和D4受体有极低亲和性。对不同精神分裂症动物模型(如：多巴胺能和非多巴胺能行为模型)的深入研究显示喹硫平有很强的抗精神病作用。临床试验和应用该药治疗阳性、阴性症状有效，引发明显锥体外系不良反应的危险陛较小。对人体的研究提示喹硫平基本上没有锥体外系不良反应，但可引起催乳素浓度的暂时升高。主要的不良反应是嗜睡、头晕和体位性低血压。此外喹硫平可引起甲状腺激素水平轻度降低，不伴有促甲状腺激素水平升高，这些改变均没有临床意义。对心血管系统无明显影响，偶尔出现QTc间期延长。
　　(2)治疗适应证
　　1)急慢性精神疾病：首次发作或急性恶化的精神分裂症和分裂情感障碍患者；
　　2)帕金森病性精神障碍或抗帕金森病药物引发的精神障碍；
　　3)精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；
　　4)器质性精神病；
　　5)单独治疗或与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍。
　　治疗剂量300～750mg／d。
　　(3)过量中毒：喹硫平几乎没有抗毒蕈碱样胆碱能作用，过量报告非常有限。最高喹硫平过量报道为20g，但是经过支持治疗，恢复正常。喹硫平急性中毒表现为心动过速、低血压、QTc间期延长、嗜睡和快速进行性昏迷、潜在的血流动力学不稳定性，意识水平可突然恶化。处理包括使用活性炭、静脉输注生理盐水和呼吸道插管，保持呼吸通畅。患者的精神状态可在几小时后迅速改善，QTc间期延长和心动过速也可在2到3天后恢复。文献报告一例26岁的女性患者，吞服了超过l0 000mg的喹硫平，吞服半小时以后，患者醒过来，步态不稳，对语言刺激有反应。吞服2个半小时后，患者意识水平降低，只对深的痛觉刺激有反应，躯体表现有窦性心动过速、瞳孔3-4 mm并且反应迟钝，血压l35／70mmH9。16小时后，患者清醒，非常警觉。血浆电解质和血细胞计数没有明显改变。吞服18小时后心电图显示窦性心动过速，持续至吞服后40小时，恢复正常。这例过量患者表现出意识丧失，并需要呼吸道畅通，而且有持续的心动过速。建议喹硫平过量者需要心电监护l2～18小时。
　　(4)相互作用：CYP 3A4是喹硫平的主要代谢途径，如果合并使用影响该同工酶活性的药物，需要调整喹硫平的剂量。CYP 2D6为喹硫平的次要代谢途径，喹硫平与CYP lA2、3C9、2C19或3A4没有相互作用，西米替丁和安替比林与喹硫平没有相互的代谢影响，苯妥英为CYP 3A4诱导剂，能增加喹硫平清除率达5倍。锂盐、劳拉西泮(或其他苯二氮卓类药物)、西米替丁、利培酮、氟哌啶醇、氟西汀和米帕明与喹硫平之间在药代动力学方面没有相互影响，不需调整剂量。合并使用硫利达嗪，使口服喹硫平清除率增加60％，需要调整剂量。
　　(五)齐拉西酮(Ziprazidone)
　　(1)代谢及药理作用：齐拉西酮是在我国上市的第六个非经典抗精神药，l987年由辉瑞制药公司合成(盐酸齐拉西酮)，现已获得美国、瑞典、新西兰等国家批准上市，即将在我国上市，国产齐拉西酮片剂及即效注射剂已于2004年在我国上市。
　　齐拉西酮是一种苯异噻唑哌嗪型抗精神病药，其化学名为5-2-E4(1.2-苯并异噻唑-3-基)-1-哌嗪基]乙基]-6-氯-1，3-二氢吲哚-2-酮盐酸盐。口服吸收完全，达峰时间为6～8小时，生物利用度约为60％，与食物同服生物利用度增加一倍，达100％，蛋白结合率>99％，多次用药1～3天达稳态，稳态时其消除相半衰期为6～10小时。齐拉西酮在肝脏被广泛代谢，在体内主要通过3个代谢途径清除，产生4种主要循环代谢产物：苯并异噻唑哌嗪(BITP)亚砜，BITP硫代酮，齐拉西酮亚砜及S甲基-二氢齐拉西酮。通过乙醛氧化酶还原是齐拉西酮代谢清除的主要途径。超过2／3的齐拉西酮通过这条途径代谢，临床上没有拮抗剂或诱导剂。齐拉西酮清除的第二条途径主要通过细胞色素P450酶CYP3A4氧化，其主要代谢产物药理活性不及母药的1％。仅不到1％的母药由尿液和粪便排泄。年龄，性别或肾功能损害对齐拉西酮药代动力学无明显影响。轻中度肝功能损害患者口服齐拉西酮后血药浓度比正常人升高30％，终末半衰期比正常人长2小时，在该患者中应用应考虑降低剂量。
　　齐拉西酮是5-羟色胺5-HTzA和多巴胺Dz受体的强拮抗剂，对5HT2A和多巴胺D：受体的作用比值为11：1。齐拉西酮对Ds受体有强亲和性，对D4受体有中等程度的强亲和性，对D，受体的亲和性较弱。齐拉西酮也是5-HT2c受体、5-HTlD受体的强拮抗剂，同时还是5-HTtA的强激动剂，并对NE、5-HT的再摄取具有中度抑制作用的优点。该药这些药理作用提示其对精神分裂症的阳性症状、阴性症状、情感症状有治疗效果。且EPS少。此外齐拉西酮对a-受体只有中度亲和性，对组胺Ht受体、M，受体仅有轻度亲和性，这些药理作用对该药的副作用是很重要的，可以解释齐拉西酮对毒蕈碱Ml受体亲和性弱，使该药治疗中中枢和周边抗胆碱能作用不明显。
　　美国食品药品管理局曾因为齐拉西酮延长QTc间期而未批准该药上市。早期对齐拉西酮治疗引起QTc间期延长比较关注，可能与该药代谢途径被几种常用的药物所抑制有关。这种药物相互作用可能导致严重的真正的心脏搏出延长，torsadedepoint(尖端扭转痉挛室速)和心源性猝死；其主要关键是在于使用西沙必利(Cisapride)．和羟苯哌啶醇(Terfenadine，特非那丁)治疗的患者。故齐拉西酮应避免与其他可能导致QT间期延长的药物合用，并纠正可能增加心律失常风险的电解质紊乱等情况。齐拉西酮与代谢抑制剂合用并未导致QT间期进一步增加。二项关于齐拉西酮合并治疗的较为系统的研究已进行6年，提供了相当多的有关信息。
　　(2)治疗适应证
　　1)精神分裂症和分裂情感性精神病：已有多项短期(4～6周)双盲临床试验结果显示该药80～160mg／d治疗精神分裂症阳性症状、阴性症状、情感症状和认知症状有效。对急性或亚急性精神分裂症的疗效与其他抗精神病药物和利培酮相当(中国临床试验)。
　　2)精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发：一项为期一年的长期对照研究，比较了齐拉西酮和安慰剂治疗精神分裂症预防复发的疗效。显示齐拉西酮40mg／d、80mg／d和160mg／d治疗能预防复发，其复发率分别为43％、35％和36％，明显低于安慰剂组的77％。长期齐拉西酮治疗可进一步改善阴性症状。齐拉西酮注射剂每日注射10mg可以迅速减轻激越症状。
　　3)泌乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者。
　　4)目前正有研究齐拉西酮治疗难治性精神分裂症、器质性精神病以及与心境稳定剂合并治疗双相情感障碍。
　　(3)不良反应及安全性
　　1)齐拉西酮治疗的主要不良反应为嗜睡、头晕、恶心和头重脚轻，偶有心动过速、体位性低血压和便秘。
　　2)多项研究显示齐拉西酮40～160mg／d治疗时其EPS量表评分与安慰剂组无显著差异；血清泌乳素水平与基线值无显著差异。与其他非典型抗精神病药物比较，齐拉西酮引起体重增加非常轻微；对糖脂代谢亦无明显影响。
　　(4)药物相互作用：齐拉西酮对CYP 2D6、2C9、2C19、3A4、1A2酶的抑制作用很弱，与其他药物发生有临床意义的相互作用可能性较小。齐拉西酮不影响锂盐的稳态血浆浓度和肾清除率。
　　(5)过量中毒：目前尚未发现齐拉西酮过量中毒的文献报告。
　　(6)剂量和用法
　　1)治疗急性精神分裂症患者，剂量为80～160mg／d，分两次与食物同用。慢性患者或预防复发维持治疗为40～160mg／d分次服用。
　　2)齐拉西酮系统注射剂lO～20mg，每2～4小时注射，不超过40mg／d，可用于控制伴急性躁动的具精神病性症状的患者，疗程3天以内。
　　(六)阿立哌唑(Aripiprazole)
　　(1)代谢及药理作用：阿立哌唑是一种喹诺酮衍生物，化学名为7-[4-[4-(2，3-二氯苯基)-1-哌嗪基]丁氧基]-3，4-二氢-(IH)-喹啉酮。1988年由日本大冢制药有限公司开发，2002年11月美国FDA批准上市。国产阿立哌唑于2004年上市并应用于临床。阿立哌唑口服吸收良好，达峰时间3---5小时，生物利用度87％，进食无影响。多次服药l4天达稳态血浆浓度。服用2～30ra9时，药代动力学呈线性。蛋白结合率高于99 0,4。平均消除相半衰期为75小时。在肝脏该药经P450 CYP3A4、2D6多重生物转换途径消除，药物之间可能通过细胞色素P450酶发生相互作用。代谢产物脱氧-阿立哌唑对D2受体具有亲和性。经研究，年龄、性别、种族、吸烟、肝肾功能对阿立哌唑的使用剂量无明显影响。
　　阿立哌唑的药理作用与第一代、第二代抗精神病药不同，为5-羟色胺-多巴胺系统稳定剂。阿立哌唑对突触后多巴胺D2受体具有阻断作用，可以拮抗过高的DA活动，治疗精神分裂症阳性症状。该药对突触前膜DA自身受体具有部分激动作用，可加强DA功能，治疗精神分裂症和阴性症状认知功能损害。
　　阿立哌唑对突触后膜5-HT2A受体具有阻断作用，有助于5-HT、DA系统功能的协调，起平衡作用，减少锥体外系不良反应(EPS)的产生和提高抗精神病的疗效。药物对突触后膜5-HT，A有部分激动作用。  
　　此外阿立哌唑对D3、D4、毒蕈碱mh a-肾上腺素能和组胺H?受体有一定亲和力。
　　(2)治疗适应证
　　精神分裂症和分裂情感性精神障碍。  
　　阿立哌唑对精神分裂症阳性、阴性症状疗效与其他抗精神病药相当，可改善情感症状及认知功能。两项长期(26周，52周)双盲对照研究，结果显示阿立哌唑与安慰剂比较，可明显减少复发次数和复发率(34％比57％)。  
　　(3)不良反应及安全性
　　常见不良反应：头痛、困倦、兴奋、焦虑、静坐不能、消化不良、恶心等。
　　多项研究提示阿立哌唑治疗中锥体外系不良反应(EPS)量表评分与基线比较无明显变化；所引起的静坐不能症状与剂量无明显关系。阿立哌唑短期临床研究结果显示血清泌乳素水平与基线比较有轻度下降，长期研究未发现泌乳素水平升高。5项短期研究阿立哌唑治疗4～6周，体重增加占0.79，8.1％与剂量无关。26周、52周的长期研究显示低体重者有所增加，过重者有所减轻。短期、长期临床试验显示血糖相关的不良反应发生率阿立哌唑与安慰剂相似；阿立哌唑对脂代谢影响不显著。
　　(4)药物相互作用
　　1)阿立哌唑经P450 CYP 2D6和3A4酶代谢，该药与其他药物的相互作用主要与经此酶代谢的底物有关。若与此酶的抑制剂合用可提高阿立哌唑的血药浓度。
　　2)阿立哌唑对肾上腺素az受体有拮抗作用。
　　(5)过量中毒：目前尚未发现阿立哌唑过量中毒的文献报告。
　　(6)剂量和用法：阿立哌唑的起始剂量为l0～15mg，每日一次用药。治疗有效剂量为l0～30mg／d，提高剂量，疗效并不增加。
　　(七)舍吲哚(Sertindole)
　　(1)代谢及药理作用：舍吲哚是丹麦Lendback公司于1985年研发，l996年向美国FDA递交新药申请，1998年撤销申请，目前该药已在欧洲等美国以外的国家上市，我国尚无此药供应。舍吲哚是一种芳香哌啶基吲哚衍生物。舍吲哚血清半衰期为l～4天，每日一次给药，约两周达稳态血浆浓度：52％由尿液排泄，36％由粪便排出。
　　体外研究显示舍吲哚是5-HT2A、5-HT2a、D2和a-受体拮抗剂，选择性作用于大脑边缘系统。提示该药可改善精神分裂症阳性和阴性症状，锥体外系不良反应(EPS)较小。
　　(2)治疗适应证
　　精神分裂症和分裂情感性精神病的急性期治疗。
　　早期双盲对照研究，比较舍吲哚12mg／d、20mg／d和24mg／d与氟哌啶醇4mg／d、8mg／d和16mg／d治疗精神分裂症阳性症状的疗效，结果显示两药的疗效相当，均优于安慰剂。舍吲哚20mg／d治疗精神分裂症患者8周，对阴性症状的疗效优于安慰剂。该药治疗不良反应较轻，耐受性好。
　　(3)不良反应及安全性：舍吲哚常见不良反应为：心动过速、轻度鼻充血、射精量减少、QT间期延长、体重增加和恶心。舍吲哚对性功能和鼻充血的影响与该药阻断a-受体有关；体重增加可能系药物阻断5-HT2c受体所致。舍吲哚治疗的患者中有心源性猝死报导。舍吲哚未见抗组胺或抗胆碱能样反应；泌乳素水平可短暂升高。
　　(4)药物相互作用：舍吲哚与其他药物的相互作用主要是影响了舍吲哚的排泄和重吸收，如氟西汀和帕罗西汀均可使舍吲哚肾清除率降低50％，如果与这些药物合并使用，应适当减少舍吲哚的剂量；卡马西平和苯妥因可使舍吲哚肾清除率增加50％，如果与这些药物合并使用，须提高舍吲哚的剂量。
　　(5)过量中毒：不详。
　　（八)长效非典型抗精神病药
　　注射用利培酮微球(RISPERDAL CONSTATM)是第一个长效非典型抗精神病药，是非典型抗精神病药利培酮的长效注射剂型。
　　(1)剂型突破：传统的长效抗精神病药是由药物的羟基与长链脂肪酸(庚酸、癸酸、棕榈酸、十一稀酸)形成的脂类。将这种酯类作为前体药物溶于油媒之中，注射人体内后，经酯酶水解为脂肪酸和发挥作用的药物。利培酮的化学结构中没有供酯化作用的羟基，因此采用了Medisorb@(微球体)药物控释技术，即用医用聚合物将肽类和小分子药物包裹起来形成微粒，加入水制戚琨悬液，然后进行肌肉注射。注射后，利培酮微球在体内发生儿个阶段的变化气第一个阶段是水合作用，发生在注射后的前2～3周。水合聚合物和少量的利培酮从微粒表面释放出来。第二个阶段是药物扩散，发生在注射后的3周后，聚合体侵蚀后利培酮从微粒中大量释放。第三个阶段是注射第7周后的聚合体破裂。药物经过水合作用扩散到组织中发挥作用，聚合物链会逐渐分解成甘醇酸(glycolic acid)及乳酸(1actic acid)，并以固定速率释放出利培酮进人人体。甘醇酸及乳酸(分解产物)会进一步代谢成为二氧化碳和水而排出体外。因此注射用利培酮微球经由水性载体输送，与油性注射针剂比较，水性注射针剂更容易注射，注射部位的疼痛程度较轻。
　　(2)药代动力学特点
　　1)单剂量药代动力学特点：注射用利培酮微球特殊的剂型决定了独特的释放机制，以及药代动力学特点和作用过程。在水合阶段，药物活性成分(利培酮+9-羟利培酮)的血浆水平很低，因此在第一次注射后的3周内，务必给予患者一种可达治疗剂量的抗精神病药物作为补充。注射3周后，药物活性成分达到治疗浓度，约在4～5周达到峰浓度，7周后聚合体完全侵蚀，药物浓度迅速降至治疗水平以下，代谢终产物为利培酮、水和二氧化碳、羟乙酸与乳酸，完全排出体外。注射用利培酮微球的血浆浓度个体差异很大，一项研究显示肌注25mg、50mg和75mg的血浆浓度范围分别是5～46.6ng／ml、13.4～92.6ng／ml和13.3～93.4ng／ml。随着剂量的增高，药物在脑内D2受体占有率高于70％的病人比例增加(75mg剂量组，57％的病人脑内Ⅸ受体占有率>80％)。
　　2)多剂量药物动力学特性：多剂量药物动力学特性显示，每两周注射一次是注射用利培酮微球较为理想的给药间隔。血浆中的有效成分浓度与给药物剂量成正比，并于8周后(注射4次后)达到稳定浓度。与l：3服利培酮相比，注射用利培酮微球的血药浓度相对稳定，波动幅度较小，有效药物成分的峰谷比值(peak-to-trough)低于El服制剂，患者在注射药物后，最高血浆浓度(cmax)较使用口服药物低30％。
　　(3)治疗适应证  
　　用于治疗急性和慢性精神分裂症及其他各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠、社交淡漠、少语)，可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如抑郁、负罪感、焦虑)。一项为期一年的开放性、多中心、可变剂量的研究，评价了注射用利培酮微球治疗精神分裂症的长期疗效。研究结束时，患者病情有进一步的改善，在25mg及50mg治疗组中，有56％的患者PANSS总分下降≥20％。与基线比较，各组的PANSS总
　　分均显著下降(P≤O.001)。因此对于需要长期接受抗精神病药物治疗但依从性差的患者，或者依从性较好、症状基本稳定，但症状控制或者是某些症状控制不太理想的患者，或者症状控制t：L较理想，但是对治疗不能耐受的患者，以及服药不方便的患者，能够显著改善患者的治疗依从性，使症状有进一步改善。注射用利培酮微球治疗年轻的、首次发作精神分裂症患者的疗效和耐受性研究，目前正在进行中。在美国进行的一项为期一年的研究显示，注射用利培酮微球可以改善患者的生活质量。
　　(4)不良反应及药物相互作用：最常见的不良反应是过度运动(包括EPS和震颤)、焦虑、失眠、头痛和鼻炎。注射用利培酮微球的活性药物成分是利培酮，其主要不良反应与利培酮近似。与口服利培酮相比，注射用利培酮微球的血药浓度相对稳定，波动幅度较小，因此，不良反应及安全性比利培酮更好。药物相互作用与口服利培酮相似。
　　(5)用法与剂量
　　临床试验曾探讨注射用利培酮微球的四种剂量：25mg、37.5mg、50mg及75mg。使用最小有效剂量(25mg)可将发生不良反应的发生率降到最低。75mg剂量的疗效并未优于25mg或50mg，出现不良反应的可能性较高。因此对于大多数患者，～般建议剂量为25mg与最大剂量50mg。
　　由于注射用利培酮微球特殊的剂型及药代动力学特点，首次注射后的3周内需要合并一种可达治疗剂量的抗精神病药物作为补充。
　　5.3.3药物治疗的收益和风险
　　自20世纪50年代初期第一个抗精神病药物氯丙嗪治疗精神分裂症获效以来，已开发众多品种药物。根据WPA共识，目前将这类药物称为第一代(或典型)抗精神病药物，而将氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑等新型药物称为第二代(或非典型)抗精神病药物。将近50年的大量临床应用经验及众多的临床研究，包括随机双盲对照研究、多中心大样本开放研究，以及特殊病例的个案报告均说明各种上市的抗精神病药物对于精神分裂症阳性症状、激越兴奋症状疗效确切，约有60％左右接受治疗的患者症状可得到满意控制。长期随访研究的结果提示，抗精神病药物维持治疗可降低精神分裂症的复发率，减少再住院率。不少临床研究显示第二代抗精神病药物对精神分裂症多维症状具有广谱疗效；且较少发生第一代抗精神病药物常见的锥体外系不良反应和泌乳素水平升高，提高了患者的依从性，促使患者早日回归社会。目前这两类抗精神病药物均主要用于治疗精神分裂症各种亚型和其他精神病性障碍。
　　但是抗精神病药物治疗过程中，出现多种不良反应，影响患者的生活质量或治疗依从性。包括：
　　5.3.3.1常见不良反应
　　(一)过度镇静
　　抗精神病药物治疗早期最常见的不良反应是镇静、乏力、头晕，发生率超过10％。氯丙嗪、氯氮平和硫利达嗪等多见，与药物拮抗组胺H-等受体作用有关。奥氮平、喹硫平和齐拉西酮治疗患者也可出现，利培酮、舒必利和阿立哌唑少见。多见于治疗开始或增加剂量时，治疗几天或几周后常可耐受，也有不少长期服用氯丙嗪、硫利哒嗪和氯氮平者表现多睡和白天嗜睡。将每日剂量的大部分在睡前服用，可以避免或减轻白天的过度镇静。严重者应该减药，并告诫患者勿驾车、操纵机器或从事高空作业。
　　(二)体位性低血压
　　体位性低血压与药物对a肾上腺素受体作用有关。临床表现为服药后常于直立位时血压骤然下降，可引起患者猝倒，多见于低效价药物快速加量或剂量偏大时。此时应让患者平卧，头低位，监测血压。必要时静脉注射葡萄糖，有助于血压恢复，必要时减量或换药。
　　(三)流涎
　　流涎是氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应，大约64.3％的患者出现流涎。过度流涎在睡眠时最明显，患者经常主诉早晨枕头被浸湿。尽管抗胆碱能药物可以治疗这一不良反应，因为抗胆碱能药物的毒性反应，一般不主张使用。有建议外周抗肾上腺素能药物或者P物质可以拮抗氯氮平对唾液腺的毒蕈碱样胆碱能效应。可乐定(0.1mg或0.2mg贴剂每周一次)和阿米替林也用于睡眠时的流涎，最近发现氯氮平不增加唾液流量而是减少吞咽，因此在睡眠时候流涎最明显。建议患者侧卧位，以便于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药。
　　(四)锥体外系不良反应
　　锥体外系不良反应是抗精神病药物常见的不良反应，包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等，与药物阻断多巴胺受体作用有关。该不良反应常见于高效价的第一代抗精神病药物，如氟哌啶醇的发生率可达80％，迟发性运动障碍的发生率也较其他抗精神病药为高。低效价第一代抗精神病药物及第二代抗精神病药物锥体外系不良反应比较少见。利培酮高剂量时或个体敏感者也可出现锥体外系不良反应，氯氮半、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑致锥体外系不良反应的风险较低。有报道氯氮平可以改善迟发性运动障碍。
　　锥体外系不良反应可发生在治疗的任何时期，低剂量起始或药物剂量滴定速度缓慢常可减少锥体外系不良反应的发生；急性肌张力障碍、类帕金森症，可以合并抗胆碱能药物如安坦等治疗；静坐不能(严重的运动性不安)，可通过降低药物剂量或者使用p受体拮抗剂治疗；合并使用抗焦虑药物可以控制抗精神病药物所致的急性激越。
　　(五)泌乳紊水平
　　典型抗精神病药物常引起泌乳素水平升高及高泌乳素血症相关障碍如闭经和溢乳、性功能改变，舒必利多见，高效价典型药物也较常见。非典型抗精神病药物利培酮也可导致泌乳素水平增高及相关障碍。奥氮平也有暂时性泌乳素水平升高(呈剂量依赖性)的报道。氯氮平、喹硫平和齐拉西酮对血浆泌乳素水平无明显影响。阿立哌唑实际上能降低泌乳素的水平。该不良反应发生与药物拮抗下丘脑一垂体结节漏斗区DA受体有关。目前尚无有效治疗方法，可通过减药、停药、中药、DA激动剂和激素治疗。
　　(六)体温调节紊乱(下丘脑体温调节的影响)
　　多见于氯氮平治疗者。氯氮平治疗头3周，部分患者出现良性发热，最多持续至治疗第l0天左右。体温增高一般不会超过1℃或2℃，继续治疗几天后可恢复正常，没有临床意义。但是，偶尔也可见到体温超过38.5℃，需要做血常规监测，停止氯氮平治疗。同时要鉴别诊断是药源性发热、并发感染或是继发于粒细胞缺乏症的感染。脱水、高热、休克、严重木僵或可能是恶性综合征的症状。曾出现过高热的患者可以再次给药，但加量要缓慢。如果仍然出现高热，需停止氯氮平治疗。体温升高的发生率大约是28％。
　　(七)抗胆碱能作用引发的症状
　　低效价抗精神病药物如氯丙嗪、硫利达嗪等以及非典型抗精神病药物氯氮平等多见，奥氮平也可见。外周抗胆碱能作用表现有口干、视物模糊、便秘和尿潴留等。利培酮和喹硫平没有明显杭胆碱能作用，临床上仍可见到一些便秘和口干发生。目前临床卜多是对症处理。如用肠道软化剂、泻药、补充含纤维较多的饮食或增加体液摄人等以治疗便秘。中枢抗胆碱能作用表现为意识障碍、谵妄、言语散漫、出汗、震颤和认知功能受损等，与药物的中枢陛抗胆碱能作用有关，多见于老年人、伴有脑器质性病变和躯体病患者。应立即减药或停药，并对症治疗。临床用药须注意避免抗胆碱能作用强的药物联合使用。
　　(八)体重增加及糖脂代谢异常
　　长期抗精神病药物治疗常出现不同程度的体重增加，随着生活质量的改善，体重增加成为康复期治疗的较大问题，而且容易并发其他躯体病如糖尿病、高血压，已越来越引起人们的关注。非典型抗精神病药物所致体重增加发生率较高。其中氯氮平引起的体重增加最明显，以下顺序为奥氮平、利培酮和喹硫平。阿立哌唑和齐拉西酮的体重增加较少报道。体重增加与药物的强5-HTz。和H，受体亲和性有关。此外，抗精神病药物治疗中出现的代谢综合征越来越引起关注。
　　1.代谢综合征的定义及诊断标准
　　代谢综合征包括：糖代谢异常(血糖升高)；脂代谢异常(血脂异常)；血压升高；腹型肥胖。美国有研究发现人群患病率为42％；中国上海进行的研究结果显示人群患病率为l0.95％～17.14％。   
　　目前的诊断标准为：
　　甘油三酯≥lSOmg／dl(1.65mmol／L)；
　　高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)：男<1.04 mmol／L(<40mg／dl)女<1.3 mmol／L(<50mg／dl)
　　血压≥130／85mmH9；
　　空腹血糖≥5.6mmol／L；餐后2小时血糖7.8--11.1mmol／L；异常肥胖：男腰围>102cm；女腰围>88cm。
　　符合以上三项者可考虑代谢综合征的诊断。
　　2.抗精神病药物治疗与代谢综合征
　　(1)代谢综合征作为一种药物不良反应可以发生在抗精神病药物治疗患者中。代谢综合征已成为第二代抗精神病药物治疗所关注的不良反应。  
　　我国近年来多项研究提示第二代药物氯氮平治疗180天，空腹及餐后2小时血糖异常升高率达24％，明显高于第一代药物氟哌啶醇(2％)和氯丙嗪(4％)，同时伴有9.1％体质量较基线增高(氯丙嗪7.4％，氟哌啶醇0)，胆固醇、甘油三酯亦明显升高(氯丙嗪亦升高)。
　　美国CATIE l期研究结果显示奥氮平体重增加，血糖、胆固醇、甘油三酯升高均较其他抗精神病药物如利培酮、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮及第一代抗精神病药奋乃静更为显著。奥氮平治疗代谢综合征的发生率男性为36.0％，女性为51.6％。
　　2005年来自美国的一篇综述分析了8种非典型抗精神病药包括氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、佐太平、阿米舒必利、齐拉西酮和阿立哌唑。氯氮平和奥氮平引起明显体重增加、2型糖尿病和脂代谢异常的风险最高；利培酮、喹硫平、阿米舒必利和佐太平可引起中度的体重增加，对糖脂代谢的影响较小；齐拉西酮和阿立哌唑引起体重增加、糖脂代谢异常的风险很小。
　　(2)代谢综合征发生的可能机制：代谢综合征发生的可能机制比较复杂。就患者来说易感基因、活动过少的生活方式、不科学、不合理的膳食以及应激反应等与发病有关。就药物而言：非经典抗精神病药物对5-HT-A受体拮抗作用会减少胰岛B细胞对血糖值的反应。药物对组胺H-受体阻断会引起体重增加，而体质量增加、脂代谢失调和糖代谢紊乱互为因果。
　　美国糖尿病学会、精神科学会、内分泌学会建议：年龄4j岁以上、有高血糖、高血脂、高体质量史的患者及一级亲属有糖尿病者为代谢综合征的高危人群，用药应慎重。
　　(3)处理：
　　1)预防为主：早期识别高危人群；告知患者及家属此种不良反应的风险；详细了解患者及其亲属有无肥胖史、糖尿病史，收集患者糖脂代谢指标的数据。
　　2)帮助患者制定预防此不良反应的计划，如合理饮食、实施运动锻炼计划等。
　　3)监测体重、腰围、血糖、血脂等指标，如治疗第8周体重即增加2磅，为快速体重增加，应予以注意。
　　4)注意有无高血糖的临床症状，如口渴、多尿、乏力等。注意高酮血症的发生。
　　5)如考虑代谢综合征的可能，建议内分泌科会诊，共商治疗方案。
　　6)必要时换药。
　　(九)酮症酸中毒
　　糖尿病酮症酸中毒是2型糖尿病常见的急性并发症。常表现为厌食、恶心、呕吐和尿量增多，可有腹痛，如果不予治疗，可发生意识障碍或明显的昏迷。
　　由于非典型抗精神病药有引起代谢综合征及2型糖尿病的风险，近几年有不少个案报告，关于抗精神病药与酮症酸中毒的关系。2002年发表的一篇文献，复习了45例新发糖尿病或酮症酸中毒的文献及个案报告，20例患者服氯氮平、l9例服奥氮平、3例服喹硫平、3例服利培酮。87％为男性，47％为非洲裔美国人。42％发生了酮症酸中毒，50％伴有体重明显增加。84％出现在治疗的前6个月内，59％出规在治疗的前3个月内。发生酮症酸中毒的患者明显地年轻、基线时不伴超重、女性较多。因此告诫医生应当注意抗精神病药物治疗中发生酮症酸中毒。之后又有一些个案报告，包括2例利培酮治疗者、l例喹硫平治疗者和2例阿立哌唑治疗者。1例33岁男性精神分裂症患者在阿立哌唑治疗18个月后发现高血糖和酮症酸中毒。另一例为34岁的非洲裔美国女性精神分裂症患者，开始阿立哌唑治疗4天后，出现了恶心、呕吐和皮疹。临床诊断酮症酸中毒。
　　酮症酸中毒的治疗主要是静脉补液、补钾、纠正低血压以及使用胰岛素等。大多数患者经过适当治疗可以恢复，大规模调查报告，死亡率在10％左右，常由于晚期并发感染或心肌梗死死亡。

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　　(十)心血管系统
　　抗精神病药物的心血管系统不良反应常表现为体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变(可逆性非特异性ST-T波改变，T波平坦或倒置和QT间期延长)和传导阻滞。目前对于抗精神病药引起的QTc间期延长比较关注。
　　1.QT和QTc概念及意义
　　QT是指从QRS波群开始至T波结束的时间，反映心室肌从开始除极至复极完毕的时间。
　　QT间期的长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60---100次／分时，QT间期的正常范围应为320---440毫秒。QTc间期是反应心肌细胞复极过程的指标，QTc间期延长被认为与多源性室性期外收缩和多形性室性心动过速有关，可引起晕厥、心脏停搏和室颤性猝死。QTc：由于QT间期受心率的影响很大，所以常用校正的QT间期，通常采用Bazett’s公式计算：QTc=QT／RR(诊断书提供的公式中分母为根号RR)，意思是RR间期为ls(心率60次／分)时的QT间期。QTc的正常上限值为440毫秒，超过此限即属延长。QTc间期延长常会诱发扭转型室性心动过速(torsade de pointes，TDp)。扭转型室性心动过速是一种严重的室性心律失常。发作时可见一系列变形的QRS波群以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿-斯综合征。猝死的风险很高，这也是导致抗精神病药引起的QTc问期延长比较受关注的原因。
　　2.抗精神病药与CITe间期延长
　　低效价药物如氯丙嗪、硫利达嗪，与药物的药理特性有关(迷走神经松弛反射性心动过速，及Ⅸ肾上腺素受体阻断作用)，与剂量呈依赖关系。某些国家已经因此停止了硫利哒嗪的临床使用。
　　氯氮平可延长精神病患者的QTc间期，服用氯氮平致QTc延长的发生率高达71.432。氯氮平治疗者约l／3000～1／4000会发生猝倒，伴有呼吸抑制或心脏停搏。有一个报道服用氯氮平12.5mg时发生了猝倒和呼吸抑制。这种情况下，可以暂时停服氯氮平，停药36小时以上，再开始氯氮平治疗。老年及伴有心脑血管疾病的精神病患者是发生猝死的高危人群。精神病患者即使服用中等剂量的抗精神病药物，猝死危险也相对较大。
　　齐拉西酮引起轻度至中度的、剂量依赖性的QT间期延长。
　　齐拉西酮治疗的患者中，12.3％(976／7941)的患者QTc间期延长30～60毫秒，而安慰剂治疗者为7.5Z(73／975)。齐拉西酮治疗者中QTc延长超过60毫秒者发生率为1.6％(128／7941)，安慰剂治疗者为l．2Z(12／975)。在3266例齐拉西酮治疗者中，QTc间期超过500毫秒者有3例(1.oZ)，538例安慰剂治疗者中，有l例(0.2％)。因此，齐拉西酮不应和这些已知延长QT间期的产品合并使用。
　　舍吲哚是一种强的钾离子通道阻断剂，它还有其他的作用，如阻断0q受体和钙离子通道的作用。舍吲哚有轻度的APD延长的作用。舍吲哚在正常的临床用药范围内，能剂量依赖的延长qT间期。QTc延长的大约均值是20～30毫秒。在临床试验中发现部分患者的(ITc延长超过500毫秒(QTcB 5.32，QTcF2.0％)。几例出现尖端扭转的患者，都是同时合并使用其他能引发尖端扭转的药物。
　　高效价药物氟哌啶醇对躯体器官作用较弱，虽无明显的降低血压、加快心率的作用，但可引发心脏传导阻滞，有猝死病例报告。舒必利也可诱发心电图改变。喹硫平对心血管系统无明显影响，可出现心率轻度加快，窦性脉率增加每分钟3.3～4.9次，偶尔出现QTc间期延长。这些改变多为剂量依赖性，无临床意义，一般可以耐受，如果血压允许，可以使用p受体拮抗剂阿替洛尔、普萘洛尔(氯氮平治疗者避免使用普萘洛尔，可增加氯氮平致粒细胞缺乏症的危险)。通常的处理办法是低起始剂量，缓慢加量，一旦出现体位性低血压，减低药物剂量，嘱咐患者体位改变时速度缓慢。    ．
　　还有4％的氯氮平者发生高血压。对于以前有心脏疾病如心肌梗死或心律失常的患者，慎用氯氮平。建议在开始氯氮平治疗的几周内要监测生命体征。
　　对于如何预防抗精神病药引起的QT间期延长。目前的建议是：①服药前全面检查，收集患者既往史和相伴治疗史等，避免用于这些还有长QT间期、显著心动过缓、电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者。如果心脏病已稳定的患者接受治疗，开始治疗前应评估心电图检查结果。②治疗中进行电解质和心电图监护，能降低危险。治疗中如果发作了心脏症状如心动过速、眩晕、晕厥或癫痫，应考虑恶性心律失常可能，进行心脏评估，包括检查心电图。如果QT间期超过500毫秒，建议停止治疗。
　　(十一)肝脏
　　早期就有氯丙嗪引起胆汁郁积性黄疸的报道。但是更常见的是无黄疽性肝功能异常，一过性的谷丙转氨酶升高，多能自行恢复。低效价抗精神病药物及氯氮平常见，舒必利、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮以及高效价典型抗精神病药物也有一过性肝酶升高的报道。可合并保肝药物治疗并定期复查肝功能。
　　5.3.3.2严重不良反应
　　(一)恶性综合征(neumleptic malignant syndrome，NMS)
　　抗精神病药治疗中，均可发生NMS。我国的调查资料显示其发生率为0.12％～0.2％，欧美国家的调查显示为0.07％～1.4％。男：女-2：1。NMS的发生机制尚不明了，可能与DA功能下降有关。药物品种更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者是发生NMS的危险因素。临床表现：肌紧张、高热(可达41～42。C)、意识障碍、植物神经系统症状(大汗、心动过速、血压不稳等)，即典型的四联症表现。实验室检查发现白细胞升高、尿蛋白阳性、肌红蛋白尿、磷酸激酶活性升高、肝酶升高、血铁镁钙降低。病程持续数小时至7天。严重者死于肾、呼吸功能衰竭，死亡率约20g～30g。须与脑炎、致死性紧张症鉴别。
　　非典型抗精神病药物中，有氯氮平、利培酮、奥氮平致恶性综合征的个案报道。有报告氯氮平合并锂盐的患者出现类似于恶性综合征的症状。氯氮平常引发一些非常类似于恶性综合征的症状或体征的不良反应如：高热、心血管影响、谵妄、多汗、磷酸激酶升高和白细胞降低等，医生应该警惕是否氯氮平所致恶性综合征。也有报道以前服用典型抗精神病药物发生恶性综合征的患者，经氯氮平治疗成功缓解。
　　一旦诊断是抗精神病药物所致恶性综合征，应立即停药，并进行支持治疗如补液、降温、预防感染、抗痉挛、吸氧等，大剂量胞二磷胆碱可增加DA受体活性，也可用DA激动剂溴隐亭(5mg每4小时一次)治疗。有报导ECT治疗有效。
　　(二)诱发癫痫发作  
　　抗精神病药物都有诱发癫痫发作的可能，氯氮平较多见。氯氮平可以引起脑电图改变，引发剂量相关性癫痫(300mg／d，一年的累计发生率为l％～2％，300～600mg／d为3％～4％，600～900mg／d为5％)。研究显示氯氮平剂量高于500mg／d，癫斓危险明显增高。有癫痫发作史或头部创伤者，危险性更高。
　　有助于氯氮平治疗中降低癫痫发作的几个建议：①监测氯氮平血浆浓度；②剂量增加至600mg／d前查脑电图；③使用曾诱发癫痫发作的剂量时，合并抗惊厥药物；④如果有癫痫发作，降低药物剂量；⑤咨询神经科医生或寻找氯氮平以外的病因和避免与降低癫痫发作阈的药物合用。
　　注意：合并抗癫痫药的患者需调整精神药物剂量，避免药物相互作用。避免合并使用氯氮平和卡马西平，如果接受卡马西平治疗的患者需要合用氯氮平，最好将卡马西平换成另一种抗惊厥药，以防粒细胞缺乏症发生。同时要根据药物代谢的相互作用适当调整药物剂量。
　　(三)血液系统改变
　　抗精神病药物可以诱发血液系统改变如粒细胞缺乏症，氯氮平较多见，发生率约是其他抗精神病药物的10倍。此外，接受氯丙嗪和氯氮平治疗的患者中，偶尔可见到其他的血液学改变包括白细胞增多、红细胞增多或减少、淋巴细胞减少、白细胞计数降低或中性粒细胞减少，以及非常罕见的血小板减少。
　　1％～2％接受氯氮平治疗者发生粒细胞减少或粒细胞缺乏。患者的白细胞数常突然降低，有致命危险，已引起普遍关注。发生率在治疗第一年为0.73％，第二年为0.07％。最常出现在治疗的6～18周。粒细胞缺乏症的危险随年龄而增高，女性患者较多见。
　　氯氮平治疗更常见的是白细胞减少，发生率在治疗第一年为2.32％，第二年为0.69％。因此，要谨慎使用氯氮平。刚接受治疗的患者在治疗期间每1～2周进行白细胞计数监测，6个月后改为每2～4周监测一次，直到停药后一个月。如果氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征(如：咽喉炎)都需即刻查白细胞计数，尤其是在治疗前18周。
　　白细胞计数高于3500／mm3的患者，可以考虑接受氯氮平治疗；如果患者白细胞计数低于3000／mm3，或者中性粒细胞低于1500／mm3，需要监测白细胞分类和计数，每周2次；如果患者白细胞计数低于2000／mm3，或者中性粒细胞计数低于l000／mm3，必须停用氯氮平。而且每日检查白细胞分类和计数，进行骨髓穿刺检查，给予支持疗法，隔离严防感染，重症者给予升白药。如无合并症，一周后白细胞回升，2～3周恢复正常。接受氯氮平治疗发生粒细胞缺乏症的患者，血液系统恢复正常后再次使用氯氮平，这些患者可重新发生粒细胞缺乏症，而且比前一次出现的更快，引发的剂量更低。建议发生粒细胞缺乏症的患者不应该再使用氯氮平治疗。白细胞计数低的患者应尽量避免使用氯氮平。此外，卡马西平可增加氯氮平发生粒细胞缺乏的风险，应避免和氯氮平合用。
　　氯氮平诱发血液系统不良反应的可能机制有：①毒性代谢产物假说：氯氮平代谢过程中产生了高于通常的N一去甲氯氮平浓度的毒性代谢产物。②毒性自由基假说：中性粒细胞及其前体干细胞能将氯氮平代谢为具有毒性作用的自由基。因此建议使用维生素E或维生素C和其他抗氧化剂或示踪剂(如铜、锌等)，这些自由基清除剂结合因子能预防粒细胞缺乏症的发生。目前尚未发现奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑对血液学指标的影响。
　　(四)猝死  
　　指在抗精神病药物治疗中生前未查出致死性躯体疾病，突然发生死亡，死后尸检无可解释的死因。有报告认为此种猝死可能为阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)，即心源性脑缺血综合征。发生率约0.5％。目前发生机制尚不明了，可能与药物抑制ATP酶，影响细胞膜泵，使细胞内外K+失衡致心肌应激性升商，异位自律性增加，致心律失常，室性心动过速，心室扑动，心室纤颤，心室收缩骤停。临床表现为昏厥、抽搐、发绀、心跳呼吸骤停。积极的处理措施是进行复苏抢救。该不良反应的孢救多有不成功者。因此应该预防为主，接受抗精神病药物治疗阴恩者于用药前询问病史和家族史，进行详细的体检和心电图检查。治疗中定期进行心电图检查，小剂量开始，剂量滴定速度缓慢，并注意药物相互作用。对于高危人群(年长者、肥胖者、有心脏病史者)慎用药。
　　5.3.3.3其他不良反应
　　少数接受抗精神病药物治疗的患者，可出现皮疹，如斑丘疹或多形性红斑等。可用抗过敏药物扑尔敏等进行对症处理。如出现皮疹同时发热，应警惕剥脱性皮炎的发生。
　　非典型抗精神病药物喹硫平可导致甲状腺激素水平轻度降低，但不伴有促甲状腺激素水平升高，目前尚未发现其临床意义。有报道氟哌啶醇孕期使用可致胎儿肢体畸形，哺乳期使用可造成新生儿血小板聚集等；孕期大剂量使用氯丙嗪可导致胎儿血管充血、中枢神经系统水肿、新生儿高血糖症、病理性黄疸及染色体畸变等，哺乳期使用可致婴儿过度镇静等。其他抗精神病药物的安全性尚不肯定，建议孕妇及哺乳妇女慎用抗精神病药物。
　　
　　5.3.3.4其他药物相互作用   
　　酒精可以增强抗精神病药，尤其是典型抗精神病药的中枢抑制作用，导致注意力、定向力、判断力损害，并表现嗜睡和懒散；增强对锥体外系的作用，加重EPS；可能发生呼吸抑制、低血压和肝脏毒性。建议抗精神病药物治疗时不饮酒。
　　已有报道氟哌啶醇与锂盐合用发生意识障碍；锂盐与氟奋乃静等合用时发生恶性症候群的危险性可能增加；与氯噻吨、洛沙平、氟奋乃静等合用增加EPS的发生。如在联合用药时出现EPS和发热宜停用，以防恶性症候群发生。锂盐可明显降低氯丙嗪、氯氮平的血药浓度，建议联合治疗时间测血锂浓度。卡马西平对肝P450酶有诱导作用，与抗精神病药物联合治疗要考虑药物相互作用。
　　抗精神病药与单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)合用增加发生恶性症候群的危险；增加抗胆碱能样不良反应和锥体外系不良反应。与三环类抗抑郁药合用会减慢代谢，增加药物浓度，易发生不良反应。与苯二氮卓类药物合用可能会增强各自的镇静作用和影响认知功能。
　　5.3.3.5超量中毒  
　　第一代抗精神病药物过量的特征是其常见不良反应的扩大。高效价药物过量多表现出严重的EPS，包括：肌张力障碍和严重的肌紧张，以及低血压和镇静。低效价药物多出现CNS抑制、镇静、抗胆碱能作用和低血压，临床上可见到激越、不安、抽搐、发热、植物神经系统不良反应如：口干、肠梗阻、ECG改变和心律失常。第一代药物严重过量，可能会出现瞳孔放大，深反射减弱或无反射，或出现心动过速和低血压，脑电图显示弥漫性的低频和低电压。临床表现逐渐加重，出现谵妄、昏迷、呼吸抑制和低血压，可致休克、死亡，还可出现瞳孔缩小、体温下降，易并发肺水肿、脑水肿、急性呼吸循环衰竭和弥散性血管内凝血(DIC)。
　　典型抗精神病药物超量中毒的诊断主要根据患者的服药史，首先查明服药时间、品种和剂量，根据临床表现及体检所见，以及体液内药物的定性和定量检测进行诊断。
　　典型抗精神病药物超量中毒的解救措施包括：早发现、早诊断、洗胃及支持治疗和对症治疗。这些药物过量如抢救不及时可致命，如果合并其他药物尤其是中枢神经系统抑制剂如酒精、巴比妥类或苯二氮卓类药物，后果较严重。处理的第一步是洗胃和导泻，以l：5000高锰酸钾溶液5～lOkg反复彻底洗胃，如果病人可以吞咽，可以使用活性炭类药物。不建议使用催吐药，因为抗精神病药物会降低催吐药物的疗效，并且这些催吐药物有可能导致吸人性肺炎，如果病人伴有头颈部的肌张力障碍，吸人性肺炎后果严重。抗精神病药物大多是高蛋白结合药物，脂溶性高，因此强迫利尿和血液透析效果不佳。第二步要给予支持治疗，保温、吸氧、预防感染、抗惊厥，维持水、电解质、酸碱平衡。同时给予对症治疗，如果出现低血压或休克，应该给予循环性休克的标准化治疗，抗休克、升压和扩充血容量，如果有心律失常，纠正心律。慎用中枢兴奋药物，以防惊厥发生，必要时可用美解眠50mg于5％或l0％葡萄糖l00～200m1中静脉点滴或利他林30～50mg肌肉或静脉注射，有助于促进意识恢复。
　　硫利哒嗪和美索哒嗪有类奎尼丁作用，过量可能会造成心脏猝衰和心室纤颤，这些药物半衰期较长，药物过量后需要监测心脏较长时间。
　　5.4心理治疗
　　5.4.1精神分裂症患者心理治疗与咨询的意义
　　心理治疗主要用于治疗神经症等轻性心理疾病，而广泛和系统的用于精神分裂症患者的治疗较少。主要有以下的原因：一是精神分裂症的病因以遗传等生物学因素为主，心理治疗不能改变精神分裂症患者精神症状，不能帮助患者恢复自知力，急性期对精神分裂症治疗意义不大。．二是部分精神科医生对心理治疗经验不足。三是精神分裂症患者的心理治疗是一个持久的过程，治疗费用较高，是患者的一项较大经济负担。因此，不少精神分裂症患者从住院到出院，处于一个药物加封闭的治疗环境，仅仅强调了药物治疗，忽略了心理治疗。
　　首发精神分裂症患者，住院治疗需要经过急性期和恢复期两个阶段。急性期精神症状丰富，患者受精神症状的影响，缺乏自知力，不能领悟心理治疗的语言要求。要想通过心理治疗来改善患者的精神症状，即借助心理治疗来提高患者对幻觉、妄想内容非真实性的认识和领悟，控制好自己的行为，恢复自知力，比较困难。因此对精神分裂症患者进行心理治疗，主要目的不是去改变幻觉妄想和其他精神症状，而是提高患者对疾病的认识水平，提高自我保健的能力，在有效预防复发的基础上，力争社会功能的全面康复。
　　临床治愈是精神分裂症患者治疗的最终目的，也是医患及患者家属和社会的共同期望和需要。药物治疗是临床治愈的基础，占有极其重要的地位。系统及彻底的药物治疗能使75％的首发精神分裂症患者得到恢复。但是心理治疗在精神分裂症患者的巩固期及维持期也非常重要，增强患者对治疗的依从性、保证药物的维持治疗，降低复发率，而且有助于解决患者的心理需要和心理问题，全面提高社会功能，获得临床治愈。因此，要实现精神分裂症患者治疗的最终目的，心理治疗必不可少。
　　5.4.2不同时期精神分裂症患者心理治疗方式的选择
　　精神分裂症临床分期多，症状丰富，患者同时可以伴有认知、情绪及神经症性症状等，没有哪一种心理治疗方法能全部解决这些问题。所以，要对精神分裂症不同病期、不同症状选择合适的心理治疗方法。
　　5.4.2.1急性期
　　急性期患者，精神症状丰富，受精神症状的影响，部分患者会有恐惧、紧张、焦虑及不安全感。对住院环境有陌生感与不适应现象，需要在精神上给予一定的尊重、同情、理解、帮助和安慰，可采用支持性心理治疗。
　　5.4.2.2恢复期
　　患者精神症状基本消失，自知力逐步恢复，接触较好，能进行交流和学习。此期患者自身的心理需要和接受心理治疗的需要较多。他们需要对自己的疾病进行全面的了解；需要对疾病的病因或诱因进行探讨或分析；需要提高对精神症状的识别能力和抵制能力；需要掌握一些精神分裂症的治疗知识和预防知识，提高依从性，不断巩固疗效。在回归社会的过程中，需要指导、训练和鼓励，以便提高生活质量，学会应对社会应激(偏见、工作变化、工作能力下降、家庭结构改变等)的知识和技巧，确保心理平衡。同时也需要培养乐观、自信和自强的精神，改善病前不良的人际关系，适应发生变化的家庭结构，对病前不健康的心理状态进行改造。如性格缺陷、不良认知等。患者对待恋爱、婚育问题需要得到指导。对于伴发的情绪和行为障碍，以及神经症症状同时需要治疗。针对上述患者种种需要，可以采用集体心理治疗、心理咨询与技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗进行治疗。
　　5.4.2.3慢性期
　　慢性期精神分裂症患者，残留有精神症状，自知力不完整。多数患者长期住院治疗，社会接触少，生活安排不丰富，基本生活规律是“吃一坐一睡”。长期如此，社会功能必然下降。为避免精神衰退较早出现，需要持之以恒地进行诸如行为治疗(代币疗法)、集体心理治疗、工娱治疗、音乐治疗和支持性心理治疗等等。
　　5.4.3精神分裂症患者心理治疗常用的方法
　　5.4.3.1支持性心理治疗
　　支持性心理治疗是临床上应用较广的心理治疗方法。可以减轻痛苦，宣泄压抑，稳定情绪，提高信心，振奋精神，消除孤独与无助；以及满足患者被关爱、被尊重和被接纳的心理需要。治疗技术和过程容易掌握，不需要特别的培训，对环境无特殊的要求。因此，它是一种非正式的心理治疗，除专科医生使用外，也广泛被通科医生、患者家属及其他的人使用。治疗过程中，医务工作者若以医生加朋友的双重身份出现，治疗效果会更好。支持性心理治疗适用于精神分裂症的各个病期，对恢复期患者的意义较大。部分恢复期患者，自己熟悉的人际关系和工作环境在他们病后发生了改变，对生活感到孤单和无助。情感变得脆弱，对外界较敏感，常伴有多疑、自卑、失落感，孤独和内心充满矛盾等。因此，患者某些需要不被满足以及社会的偏见等，常使患者感到悲观与愤懑，留下人生失败的阴影。这部分患者特别需要通过情感上的关爱和精神上的支持，唤起他们对生活的勇气与自信。需要得到人们的理解、尊重与帮助，以满足他们对幸福、自尊与安全的需求。还需要不断的解释与鼓励，提高治疗依从性、自觉性和主动性，树立对自己、对家庭和对社会负责的良好意识。因此治疗者可采用某些积极的方式，如陪伴、交流、解释、指导、建议、宣泄、保证、安慰、理解、帮助、同情、尊重、关心及鼓励自助等形式与技巧进行治疗。
　　5.4.3.2认知疗法
　　认知疗法认为：不良精神刺激，不会直接导致情绪反应，必须要有认知过程及结论(信念)与态度参与。不同的结论与态度，会产生不同性质及程度的情绪反应。临床上许多情绪障碍的发生，都与患者存在不良认知和相应的认知结论与态度有关，如呆改变这些结论和态度，就会使情绪障碍得到改变。认知疗法还认为，某些行为障碍或行为适应不良的发生，是缺乏知识及经验，不能取得正确认知的结果。如果提高认知水平或纠正错误观点和观念，就能提高行为适应能力和消除行为障碍。
　　认知疗法适用于精神分裂症恢复期的患者。恢复期的精神分裂症患者，普遍存在认知问题。如对疾病缺乏完整认识导致的不良认知；有来自心理社会因素所致的其他不良认知；或者存在性格缺陷和人生观、不良价值观所致的不良认知。从而影响他们从健康角度把握自己、照顾自己、预防复发的能力。影响他们适应社会环境和稳定情绪、调节情绪的能力，对其将来的生活发展与人生成功带来危害。因此有不良认知的恢复期精神分裂症患者，可采用认知疗法进行心理治疗。改善患者的不良认知和提高其认知水平。认知疗法的方式较多，有贝克的认知疗法、埃利斯的合理情绪疗法、张亚林的道家心理治疗等。
　　5.4.3.3心理咨询与技能训练
　　心理咨询是咨客与咨询者在交流或讨论，咨询者通过解释、辅导及启发等形式帮助咨客提高认识水平和行为能力的过程。心理咨询与心理治疗难以截然分开，对患者的心理咨询具有心理治疗的意义，属于治疗性咨询。心理咨询同样适用于恢复期精神分裂症患者。恢复期患者，对自己疾病的知识普遍缺乏，社会功能有不同程度的下降。这对巩固疗效、适应社会和提高生活质量，十分不利。因此，通过心理咨询，可以让患者及家属全面了解精神分裂症的知识，对疾病和治疗有一个正确的认识和理性的态度。通过心理咨询，指导恢复期患者如何接触社会，如何适应人际关系，如何对待人们的偏见，如何面对刺激等。能提高患者的心理保健水平，帮助患者取得临床痊愈。
　　技能训练涉及的内容较广，有人际技能训练、学习技能训练、工作技能训练、生活技能训练及心理保健技能训练等。这些工作的内容复杂，花费时间较长，且难度较大，操作困难，对医务人员要求较高。目前，部分专科医院建立了工娱治疗，然而人力、物力的匮乏难以在技能训练上有较好的系统性和完整性。但可以制订目标及方案，建议家属配合。指导患者学习与实践。部分患者如慢性期及衰退期的患者，则需要监督。
　　5.4.3.4集体心理治疗
　　集体心理治疗是将有共性病情的患者聚集成组，制定治疗计划，定期指导和启发小组成员讨论，在互助互动中提高认识和改善心理障碍的治疗方法。
　　集体心理治疗不是一个独立的心理治疗学派，而是把某些心理治疗学派的理论和技术，结合群体治疗的优势，形成兼容并蓄的治疗方法。治疗者通常根据群体病症的特点和需要，采用相适应的理论体系指导患者和治疗患者。在患者中，建立互助互动的协作关系。这种协作关系，通过集体的吸引和个体之间的相互吸引，形成一种集体的凝聚力。集体凝聚力与互助互动的关系，是集体心理治疗的特色和主要治疗手段，这是难以从个别心理治疗医生那里获得的帮助形式。集体心理治疗常用的方式有：精神分析的集体心理治疗、行为主义的集体心理治疗、认知疗法的集体心理治疗、人际关系分析的集体心理治疗，以及交友集体或心理剧疗法等。
　　集体心理治疗给患者提供了一个重新认识自己和重新学习的机会，是促进患者间积极探讨和学习的动力。特别是有良好的启发性，通过对一个典型患者的深入剖析，可以在患者中引起普遍的共鸣，能使多数患者全面了解自己的疾病和领悟自己的种种心理现象，重新评价自我，不再感到自己特殊和无望，从而解除郁闷的情绪和树立战胜疾病的信心。从互助中，患者学会新的人际模式，使原有扭曲的模式得以消除。他们之间坦诚相待，建立尊重、平等、信任、友谊和利他的关系，相互依赖、安慰和宣泄，使他们获得亲密的人际关系，感到生活的温暖和意义，找回归属感和价值感，从而减少孤独、无助与彷徨。在互动中，相互讨论和学习，鼓励对方走向社会，去面对挫折，去解决困难，去适应人际关系和复杂多变的生活环境，以增强自己适应社会的能力和顽强的拼搏精神。
　　集体心理治疗适宜于恢复期和残留期精神分裂症患者。治疗者应该在患者回归社会前或回归社会中，重视集体心理治疗的意义，在部分患者间开展治疗，建立稳固的凝聚力和互助互动的人际关系，而且不因住院结束而解散，尽可能让治疗小组坚持下去，提高治疗运作的远期效应，让更多的患者在生活上有自己的一片蓝天。
　　精神分裂症患者集体心理治疗的步骤：
　　(一)制定目标
　　进行治疗前，需要由治疗者制定近期与远期目标。一个目标实现以后，又进入下一个目标。制定的目标要符合群体的特点及需要。如：“建立集体互助互爱的计划”、“相互激励，重塑自信的计划”、“适应人际关系的计划”、“全面认识自己疾病的计划”、“提高承受应激能力的计划”等。
　　(二)选择对象
　　选恢复期患者5～10人组成一组。
　　(三)解释治疗方法和要求
　　进行集体心理治疗前，要把本疗法的方法、作用及意义对患者进行解释。并指明每个成员的责任及义务。
　　(四)选择时间、次数、地点和疗程
　　住院恢复期患者，可安排1～2次／周。门诊恢复期患者可l次／周。地点最好在专业的集体心理治疗室。在集体／心理治疗的过程中，治疗者起主导作用。借助不同的心理治疗理论，去处理患者的心理障碍。指导患者积极讨论与学习。必要时，要求患者书写治疗体会。
　　(五)治疗结果评价
　　定期检验患者治疗进步的情况，把握治疗的方向与进度，不断总结问题，加以改进。
　　5.4.3.5家庭治疗
　　家庭治疗是将家庭作为一个治疗对象，通过改善家庭成员之间不良的人际关系，促进成员之间良好互动，达到消除个体心理障碍为目的的心理治疗。
　　家庭治疗属于集体心理治疗的范畴，它的集体是有亲缘关系的群体，可以是两代人或三代人。这一群体之间，存在长期依赖和相互影响的人际关系，这种人际关系从个体来到这个家庭时就存在了。每一个成员在家庭中的角色、地位、行为、情绪和态度，以及他的遭遇与疾病，都不是孤立的，是相互作用的。如果相互作用的结果使他们内部人际关系受损，出现冲突、抗拒、逆反和相互有害的扰乱，家庭结构的功能就出现了不健康因素，其中儿童就会习得不健康的人际行为。家庭中的脆弱者就会有患心理障碍的危险。对已经有心理障碍的成员，则成为他康复的阻力，或者成为疾病复发的诱因。基于这一点，家庭治疗把治疗的重点放在改变家庭成员的人际关系上，治疗的过程是去发现与个体心理障碍发生、发展有关的家庭内部因素。通过调整家庭成员中的人际关系，铲除致病的家庭动力因素，建立积极的家庭互动。因此，家庭治疗除了要发挥治疗者作用外，更需注重家庭的力量。目前常用的家庭治疗形式有：系统家庭治疗、结构家庭治疗、行为家庭治疗、分析性家庭治疗和家庭干预治疗等。
　　中国人强烈的家庭观念及相互承担责任的家庭互助精神代代相传。如果家庭成员有人患精神分裂症，绝大多数与家人居住在一起。家庭关系与家庭支持的好坏是影响精神分裂症复发和转归的重要因素。国内外学者在这方面有许多研究表明，“高情感表达”(对患者经常批评、责骂、显示激动或敌意)和缺乏关爱的家庭，患者的预后差，易复发。所以，通过家庭心理治疗，可重新改变患者原来不适应的家庭关系，有利于患者出院后有一个良好的居住环境。另外，对患者及家庭成员进行相关知识的健康教育，积极开展家庭干预治疗，能唤起良好的家庭支持与家庭互动，提高家庭的监护质量，从而提高患者服药的依从性，对巩固疗效，预防疾病复发非常重要。减少复发，就减少了残疾的机会。良好的家庭干预治疗，还能给医生及时提供患者在院外的信息，以便及时调整治疗方案，并保证药物维持治疗的完成。精神分裂症患者所居住的环境如果是问题家庭，或者患者缺乏良好的家庭干预，开展家庭治疗就有意义。
　　5.4.3.6行为疗法
　　行为疗法是借助实验心理学的理论和技术，帮助患者消除病态行为和重建健康行为为目的的一种治疗方法。其中巴甫洛夫的典型条件反射学说、斯金纳的操作条件反射和华生的学习原理是行为疗法的三大理论基础。
　　精神分裂症不是习得的心理障碍，所以不是行为治疗的主要适应证。但是对精神分裂症过程中伴发的某些行为问题，可以借助行为疗法给予治疗。比如用“代币疗法”、“奖惩疗法”来提高慢性精神分裂症患者的行为能力，以增强患者对生活的主动性和自觉性，延缓精神衰退。
　　临床上，慢性精神分裂症患者常有情感退缩和意志行为退缩，甚至有不良行为，如骂人、自伤、攻击他人及毁物等等。这类患者通常禁止使用惩罚性行为治疗，可以用奖励性行为治疗。代币疗法是借助奖励的手段，来推动或建立患者良好行为的治疗方法，是行为阳性强化治疗之一，主要用于慢性分裂症患者的治疗。因此，病房的医生和护士可以根据行为阳性强化疗法的原理，设计适合自己病房的代币疗法。首先要建立“良好行为”的指标、要求及评分标准，建立代币券，建立奖励措施。奖励措施可以有食品、糖果、软包装饮料、伙食奖励、打健康的游戏机、上健身房、看电影、护士陪伴户外活动、取得工疗资格及假出院1～2天等。然后，医生及护士对自己所管的患者介绍治疗的过程及要求。护士每天要记录每一个患者的“良好行为”，在进行评分和给予相应的代币券时，要告诉患者，是自己的良好行为取
　　得了进步，并及时进行鼓励。这是治疗的中心，非常重要。患者积累不同数量的代币券，就可以得到不同的奖励。代币券由患者自己争取，护士保管，奖励的形式按患者的兴趣及需要，由他们自己做主。对出院在家的慢性分裂症患者，其家属也可以借助以上方法进行治疗。
　　5.4.3.7音乐疗法
　　音乐疗法无特异性，作为治疗手段，用途较广。不同的音乐对人的心境有不同的影响，如优美的旋律能酝酿舒适的心境，使人镇静和神经精神松弛。节奏鲜明有力的音乐使人精神振奋。忧伤的音乐让人找到共鸣。奔放的音乐让人得到宣泄。感受音乐的内容，能陶冶人的情操；能激励人克服困难的斗志；能增强人生活的热情。因此，根据音乐的功效，临床上使用不同的“音乐处方”，通过制造有益的心理反应来取得治疗效果。
　　音乐治疗的形式有两种，一种是主动式治疗(参与性音乐治疗)：要求患者主动参与音乐活动的过程中，如演奏、演唱、伴舞和做健美操等。另一种是被动式的治疗(感受性音乐治疗)：先举办音乐讲座，掌握一些欣赏音乐的技巧，了解部分乐理、乐器、旋律、节拍、节奏、音响及音色的知识。然后根据患者的情况，制定目标和计划，选定“音乐处方”，选曲施治。并与患者定期讨论音乐的功效，不断反馈和调整治疗方案。
　　精神分裂症的缓解期、恢复期、慢性期及衰退期都可以使用音乐疗法。以欢快、轻松、旋律优美或有振奋性的音乐为主。目的是调动情绪、振奋精神，促进患者热爱生活，积极地生活。
　　5.5  改良电抽搐疗法
　　5.5.1发展历史
　　20世纪30年代之前，精神疾病的治疗手段非常有限。1934年匈牙利神经精神科医生Ladislas Joseph yon Meduna基于癫痫患者不会患精神分裂症的观点，首先采用药物诱发精神分裂症患者抽搐发作，发现精神分裂症患者的精神病性症状显著改善。然而，随着医学研究的发展，人们认识到这一发现背后的推论是不正确的，即癫痫患者并不能免于患精神分裂症，但这种治疗方法对精神疾病是确实有效的。Meduna使用药物来诱发抽搐，他先使用樟脑油肌肉注射，后来换用戊四氮。l937年，意大利神经精神科医生Ugo Cerletti和Lucio Bini开始用电刺激诱发抽搐，他们发现用电刺激比用药物更容易诱发抽搐，较少出现诱发失败或抽搐反复发作的情况。
　　电抽搐治疗(electroconvulsive therapy，ECT)很快取代戊四氮成为诱发抽搐发作的方法。而且在之后的几年里，ECT成为治疗精神分裂症以及重性情感障碍的主要躯体治疗方法。20世纪50年代，ECT的应用逐渐下降，而且这种下降持续了很多年。有两种原因影响这种变化。第一，抗精神病药、抗抑郁药以及抗躁狂药的不断出现，这些药物治疗较ECT治疗创伤性更小。第二，媒体对ECT的负性评价给大众留下很坏的印象。很多媒体将ECT描述成残酷、非人道的场面，使大众将ECT看成为一种可怕的惩罚方法。
　　目前，尽管这种歧视仍然存在，然而越来越多的人不断认识到ECT是一种有效的治疗方法，甚至在其他治疗无效时是一种救命性的方法。并在原有方法的基础上对其进行改良，称为改良电抽搐疗法(modified electroconvulsive therapy，mECT)。与早期ECT方法相差甚远，包括使用麻醉剂、肌松剂、发作监测以及其他一些改良措施。这些改良措施使这种治疗方法更加安全，而且使患者更容易接受。
　　最近几年，有证据表明ECT的应用不再呈下降趋势，相反出现轻度上升。这种现象可归因于以下几个因素：
　　(1)改良措施使这种治疗方法更容易被医生和患者接受。(2)很多医生认识到，尽管抗精神病药应用前景很好，但仍有很多反复发作或者难治性患者需要进行ECT治疗。
　　(3)ECT治疗较其他治疗起效快。在目前不断缩短住院天数的医疗政策下，这一点备受关注。
　　5.5.2治疗适应证、禁忌证以及治疗过程中的注意事项  
　　5.5.2.1治疗适应证
　　一般适应证为重症抑郁，包括单相和双相抑郁、妄想性抑郁以及继发性抑郁如中风后抑郁；躁狂急性发作；精神分裂症尤其是一些急性患者或存在情感症状、紧张型患者；分裂样以及分裂情感性障碍。其中紧张症患者，无论是精神病性原因还是躯体原因导致的紧张性症状，ECT可算是救命性的治疗。ECT可以改善器质性疾病的某些情感和精神病性症状，以及继发于很多躯体疾病的谵妄状态。对一些恶性综合征患者以及帕金森患者也有效。
　　5.5.2.2治疗禁忌证
　　有关ECT的绝对禁忌证或相对禁忌证并无一致的意见。但是随着多种改良方法的应用，ECT的禁忌证已经大大减少。一般认为，嗜铬细胞瘤、颅内占位性病变、3个月内脑血管意外、其他颅内压增加的疾病、3个月内心肌梗死、3个月内脑外科手术以及腹主动脉瘤患者均不适合进行ECT治疗。但也有对腹主动脉瘤患者和心肌梗死急性期患者成功进行ECT治疗的报道。
　　有关ECT的相对禁忌证更是众说纷纭。多数认为心绞痛、充血性心力衰竭、心脏起搏器、青光眼、视网膜剥离、严重的骨质疏松、严重骨折、血栓性静脉炎、严重肺部疾病和怀孕是相对禁忌证。然而也有成功对这些患者进行ECT的报道，甚至有些情况下ECT比精神科药物治疗还要安全。
　　所以对于一些严重躯体疾病患者，医生要权衡利弊，决定是否以及如何采用ECT治疗。如果患者不进行ECT危险性更大，就应该选择ECT治疗。此时需要调整ECT治疗方法。常用调整方法如下：
　　(1)对于心脏疾病患者，除了常规服用相应治疗药物外，ECT治疗前静脉给予短效p受体阻滞剂(如拉贝洛尔)或a受体激动剂(乌拉地尔)，以避免出现高血压、心动过速、心律失常等情况，治疗过程中严格监测生命体征。
　　(2)青光眼患者避免使用抗胆碱能药物，如阿托品。
　　(3)牙病以及下颌关节疾病或者近期骨折的患者，可稍微加大肌松剂用量，降低肌肉抽搐，在治疗过程中做好保护措施。(4)有脑卒中史、痴呆患者或神经外科术后患者，可采用单侧刺激方法，或者拉长治疗间隔，如每周两次或每周一次，以减少不良反应。
　　在治疗期间，一定要密切监视躯体症状变化。始终要记住，对于一些严重躯体疾病患者，是否采用ECT治疗是基于风险收益评估而做出决定的。
　　5.5.2.3治疗注意事项
　　治疗前需要了解下面的信息：①治疗情况：包括患者精神科药物治疗的剂量、疗程、血药浓度；既往曾做过ECT治疗的次数、频率、刺激波形、单侧还是双侧、有抽搐还是无抽搐的治疗以及刺激剂量的调定方法。②躯体情况：躯体疾病、既往住院情况和手术情况，目前服药情况、过敏史、烟、酒以及成瘾物质使用情况。③家族史：家族躯体疾病和精神疾病史对于了解病人和制定治疗方案可以提供非常有帮助的信息。例如，患有类似疾病的家族成员对某种精神病治疗效果好可以用来作为本患者的治疗方法。④精神状况检查：了解患者与诊断相关的精神症状，同时对患者的记忆以及其他认知功能、情感、理解力等的基线情况进行了解，这些资料有助于对患者进行ECT的疗效和不良反应进行评定，了解治疗指征。⑤躯体检查：患者全面的躯体和神经系统检查，包括眼底镜检查以明确患者是否有颅内压增高的指征，并评估患者的牙齿。牙齿缺失需要请牙科医生会诊或者采用防咬伤的ECT治疗方法。⑥实验室和放射线检查：患者应进行全套血液化验、电解质、心电图。根据患者的躯体和神经系统检查结果判断是否需要更多的实验室和放射线检查。例如对个别患者可能需要进行妊娠化验、胸片、全脊柱X光照片，脑电图，头部CT等。有些患者还需请麻醉科或其他科室医生会诊。
　　5.5.3治疗流程
　　5.5.3.1治疗前准备
　　ECT治疗前，患者或者监护人需要签写知情同意书。治疗师要充分告知患者及其监护人有关该治疗的可能疗效和不良反应、治疗前后注意事项等方面的内容。
　　治疗前8小时内(从前一晚l2点开始)请勿进食和饮水。
　　但如果某药物对ECT诱发的躯体变化有保护作用，且该药物需要口服，例如抗高血压或抗心绞痛药物，那么可在治疗前1--2小时喝-d,口水服药。
　　治疗前患者需要排空大小便，摘掉隐形眼镜和助听器以及义齿。头发清洁干爽，不要戴发卡或首饰。治疗前测量血压、脉搏、体温，首次治疗患者需测体重。
　　5.5.3.2治疗中
　　患者平躺到治疗床上，开放静脉，0.9％生理盐水100ml静点?脑电图、血压、心电和脉搏监测，安放刺激电极?先后给予阿托品0.25～1.0mg静推、得普利麻(丙泊酚注射液l0mg／ml)1苯二氮革类1.5mg／kg静推、氯化琥珀胆碱注射液l～2mg／kg静推。患者意识丧失、自主呼吸消失?高浓度大流量加压给氧l～2分钟(血氧饱和度保持在100％)?给予电刺激(双侧或单侧)?脑电发作结束，如果血氧降低，给予加压给氧(血氧饱和度保持在100％)?观察至呼吸恢复平稳?留观室内监测血氧、脉搏，低流量吸氧(血氧饱和度保持在95％～l00％)?观察至病人意识恢复完全，并测查血压、脉搏、体温?离开治疗室
　　5.5.3.3治疗后
　　治疗后两小时内勿进食和饮水，如果很渴，可以用水稍润一下；当日午餐应进食面条汤等半流体食物，不要进食煮鸡蛋、馒头等固体食物。
　　5.5.4治疗方法
　　根据刺激电极的安放位置分为双侧刺激治疗(bilateral，BL)与单侧刺激治疗(unilateral，UL)。双侧治疗电极应安放在头部两侧，每个电极的中点位于耳垂与眼外眦连线中点上大约一英寸处。单侧治疗一般采用d’Elia(1970)右侧电极安放方式(right unilateral，RUL)。即一个电极与双侧治疗右侧电极的安放位置相同，另一个电极中点在两个耳垂经颅顶的连线和鼻根与枕骨粗隆连线的交点右侧一英寸的位置。
　　5.5.4.1刺激电量
　　第一次治疗时可按剂量滴定法根据患者性别和电极位置确定初始电刺激剂量(即发作阈值)。在以后的治疗中，双侧ECT的患者接受大约超过发作阈值50％到l50M(阈值的1.5---2.5倍)的电刺激。使用右侧ECT治疗的患者应超过发作阈值的150％～500％(阈值的2.5～6倍)，一般是6倍。在以后的治疗中，如果出现发作失败或发作不完全，还应逐级增加电量直至发作完全。
　　5.5.4.2治疗次数和频率
　　一般每周治疗3次，l0--12次为一个疗程。如果超过这个次数达到治疗平台(即没有进一步改善)，继续维持ECT治疗没有什么意义。
　　治疗的最佳频率尚不能确定。但确实应该在治疗期间调整治疗频率。例如，如果患者需要快速起效，可以在前几次每天治疗一次，而如果患者出现谵妄或者严重认知损害，治疗频率就应减至每周两次或一次。
　　对于药物治疗效果差或对药物不良反应不耐受的患者，在1～2个ECT急性期治疗后可继续给予ECT巩固、维持治疗，随治疗时间逐渐降低治疗频率，例如每周治疗l次到数月治疗1次，以保持疗效和病情稳定。
　　5.5.4.3合并药物治疗
　　目前研究结论不一。有研究认为合用药物导致不良反应加重，有研究又不支持这些结论。
　　基本原则：在ECT治疗之前最好降低或者停用精神科药物以避免不良交互作用；药物尽量单一使用。
　　治疗躯体疾病的药物也要进行调整。如果增加ECT治疗风险，就要尽可能停用或者减量。如果降低风险，例如很多心血管药物和抗返流药物可在治疗当天ECT前使用。但口服药时所用水量一定要小。
　　(1)典型抗精神病药物：一般认为，ECT合并神经阻滞剂治疗精神分裂症是安全的。而且可以提高疗效，缩短起效时间，降低神经阻滞剂的剂量。早期一些文献认为合并氯丙嗪导致不良反应增加，死亡率增加，认为应该禁止合用氯丙嗪，这些反应主要与神经阻滞剂的低血压作用有关。对于一些慢性难治性精神分裂症患者，ECT合并神经阻滞剂可能有效。
　　(2)氯氮平：合用是安全的，并未发现心动过速、发作时间延长或自发癫痫等不良反应。Cardwell和Nakai l995年对7名精神分裂症患者的一项回顾性调查并未发现合并使用有不良反应发生，这些患者氯氮平最大剂量是580mg／d。
　　(3)其他非典型抗精神病药物：一般来说合用是安全的，而且可能缩短起效时间。
　　(4)镇静催眠药：苯二氮卓类药物增加发作，减少发作时间，同时可能降低疗效，尤其对单侧ECT治疗的疗效影响更大。所以在ECT治疗前苯二氮卓类药物一定要减量，最好停用这类药物。(5)锂盐：锂盐可以加强去极化作用和竞争性神经肌肉阻滞剂的作用，从而导致神经肌肉阻滞延长。有研究发现锂盐与ECT合用可能增加神经毒性作用。合并治疗患者记忆损害、意识混乱、不典型神经系统症状较单用ECT治疗组更严重、神经心理测试结果差，疗效也差。所以建议在ECT前停用锂盐。如果服用锂盐的患者需要紧急做ECT，应该住院观察，停用锂盐，密切监测患者是否出现谵妄、癫痫或其他神经系统问题，如果出现这些表现，应停用ECT直到症状缓解。
　　(6)抗癫痫药物：增加发作阈值，一般建议停用。
　　(7)三环类抗抑郁药：建议ECT前停用或减量使用这类药物。
　　(8)SSRl类药物：一般来说合用是安全的。
　　(9)MAOl：因为担心潜在的不良反应，一般建议ECT前停用MAOl，但两周内服用过MAOl并不是ECT的禁忌证。
　　5.5.4.4伴有躯体疾病患者的治疗
　　(1)心血管疾病：高血压患者治疗前血压必须保持稳定，在每次治疗前应服用他们常规的抗高血压药物。短效8受体阻滞剂可以用来消除ECT治疗时出现的暂时血压升高症状。冠心病在治疗前应服用他们的抗心绞痛药物。治疗期间需给予快速抗交感神经药物。心脏起搏器患者实际上降低了ECT的风险，因为病理性心律失常发生的可能性降低。
　　(2)糖尿病：糖尿病患者，由于他们治疗前至少要空腹8小时，所以需要调整药物剂量。如果患者需要等待更长时间时，有必要在治疗前给予葡萄糖液体。另外在每次治疗前30分钟，应该测定手指血糖水平，以确保患者在抽搐发作期间没有低血糖。
　　(3)呼吸系统疾病：采用茶碱药物治疗的哮喘应将该药尽量减到最低量，以减少该药的癫痫诱发作用。同样，在每次治疗前测量血药浓度可以进一步帮助降低风险。
　　(4)妊娠：与抗精神病药物不同，ECT治疗本身以及与该治疗有关的药物都没有致畸作用，也对怀孕没有不良影响，尤其在怀孕前6个月。但孕期体重增加导致人工送气风险增加。所有孕妇在ECT前都应该请产科医生会诊，在治疗期间应该采用无创的胎儿监测仪来监测胎儿的心率。
　　5.5.5疗效以及不良反应
　　5.5.5.1疗效
　　(1)急性期疗效：ECT首先应用于治疗精神分裂症，然而对精神分裂症的疗效要低于情感障碍。大部分研究报道单用ECT的疗效与抗精神病药物的疗效相当。然而对于一些急性发作，精神症状严重的患者，二者合用的效果比单独使用ECT或单独使用抗精神病药效果都要好。对于耐药性病例，ECT对抗精神病药有增效作用，能够改善治疗效果。尚无研究证实ECT对阴性症状的效果。分裂样障碍或分裂情感性障碍患者采用ECT起效比精神分裂症患者快。
　　(2)巩固／维持ECT疗效：精神分裂症的复发率很高，甚至高于情感障碍，尤其对于那些药物治疗无效而采用ECT治疗的患者。很多患者药物治疗无效或者依从性差或者不能耐受药物(如出现迟发性运动障碍)可以采用巩固／维持(C／M)ECT治疗，可以合并或不合并抗精神病药物。巩固ECT治疗的指征是：①精神症状反复出现，ECT治疗有效；②药物治疗无效或不能耐受；③患者选择。
　　采用巩固ECT治疗，患者接受ECT的总次数反而少，因为每次复发可能需要新一疗程ECT治疗。
　　维持ECT治疗，即ECT治疗持续6～12个月。如果患者有定期复发的病史，或者在巩固ECT治疗阶段拉长治疗间隔时患者病情不稳时可采用维持ECT治疗。
　　5.5.5.2不良反应
　　(1)死亡率：ECT的死亡危险很低，大概万分之一。这个比率与短暂麻醉过程的死亡率相当。多数死亡出现在高危人群，主要是心血管原因所致，其他包括呼吸暂停过长，癫痫持续状态或脑疝(例如，未发现的脑肿瘤)。
　　(2)躯体症状
　　1)交感和副交感神经放电导致心脏速率和节律的紊乱，血压升高。但多不会导致病理性心律不齐或心肌缺血。心脏不良反应多发生在心脏功能已严重损害的患者。这些患者危险性增加，所以需要预防性使用药物。
　　2)呼吸暂停过长和癫痫持续状态很少见，但仍需要准备相应的治疗药物。骨折和其他肌肉骨骼损伤在足够的肌肉松弛剂作用下，已经得到预防。最常见的不良反应是头痛、肌肉痛和恶心，症状多比较轻微，可以通过支持性治疗得到控制，如服用止痛药。
　　(3)认知功能
　　遗忘是ECT治疗最常被论及的一个不良反应。很多患者随着治疗次数增加而出现逐渐加重的记忆困难，但一旦ECT结束，这种不良反应即开始逐渐消失。但是一般来说，很多患者随着ECT的进行，记忆力发生改善。他们一般是继发于抑郁的认知损害或者假性痴呆。这两种症状都能通过ECT治疗而缓解。ECT治疗导致的记忆力损害有两种类型。最主要的是逆行性遗忘，即难以记住ECT治疗前的事情。尤其是对最近期的记忆，例如ECT治疗前一个月内的事情遗忘最明显。大部分病例在几周或几个月后这种记忆缺失就会恢复，但是治疗期间以及治疗前6个月的事情可能不能恢复记忆。第二种类型是顺行性遗忘，即难以学习新的知识。这种症状在ECT治疗期间最严重，但一般在ECT治疗结束后几天到几周就恢复。
　　ECT相关的记忆力损害出现的可能性、严重度、持续时间与ECT治疗方法密切相关，尤其是治疗电极的位置以及刺激剂量有关。如果ECT期间出现严重的遗忘，可以延长治疗间隔、改变ECT治疗方式，如果必要，还可以中止ECT治疗。曾有人尝试用药物(如激素、兴奋剂、肽类等)来减轻ECT导致的记忆力损害症状，但是还未发现有可靠方法。
　　持续性全面性记忆力损害需注意是否有器质性原因。
　　(4)谵妄：在诱发抽搐后10分钟甚至-d,时以上的意识不清是常见的。但发作间期出现的谵妄需注意是否存在脑损伤。(5)神经生理功能紊乱：ECT常常导致脑电图慢化，随着治疗次数增加而明显，但是在治疗结束后几天到几周后即恢复。脑电图慢化的程度常常与认知损害的程度相关。谵妄时脑电图慢化最严重。ECT后出现癫痫样电活动很少见。
　　(6)麻醉剂和肌松剂不良反应：因为所使用的麻醉剂和肌松剂都是短效药物，前者作用时间约为l0分钟，后者作用时间3～．5分钟，在给予人工呼吸的条件下，使用这两种药物一般没有严．重的不良反应。患者最常见的不适是丙泊酚注射液给药部位局部疼痛，可通过使用前臂及肘窝较粗的静脉的方法来减轻，还可通过合用利多卡因来减轻。

笨娃娃

６　精神分裂症药物治疗程序
　　6.1急性期治疗
　　6.1.1首次发作患者
　　6.1.1.1  以幻觉妄想为主要临床相的患者
　　图示：
　　
　　【解释】
　　(1)对于不合作患者：选择典型抗精神病药物氯丙嗪或与等1量异丙嗪混合注射或氟哌啶醇肌肉注射或齐拉西酮肌肉注射5～lOmg，每4～6小时一次，疗程最多3天。治疗(药物剂量参考1表6—1)，疗程1～2周，对于伴有躁动、兴奋的患者，可采用氯丙嗪、异丙嗪等量溶于生理盐水中，缓慢静脉注射或静脉摘注。
　　或者口服非典型药物利培酮、奥氮平或喹硫平，或阿立哌唑、齐拉西酮合并注射苯二氮卓类药物如氯硝西泮、劳拉西泮或融西泮等。小剂量开始快速滴定至治疗剂量，维持治疗7～10天。
　　合适的病例也可选用电抽搐治疗。
　　如果治疗有效，可选择相应药物或者注射长效非典型药物继嗽治疗，药物治疗过程同合作患者。
　　(2)对于合作患者   
　　1)第一步治疗：口服一种非典型药物如：利培酮、奥氮平、墨硫平、齐拉西酮、阿立哌唑或典型药物氯丙嗪、氟哌啶醇、奋奶静或舒必利治疗。小剂量起始，1～2周逐渐增加至治疗剂量，奠度过快易出现不良反应。并向患者及家属交代可能会出现的不良反应、如何预防药物的不良反应发生以及如何家庭处理患者出现的急性药物不良反应或向医院寻求帮助等，以取得患者及家属的配合，保证药物疗效和降低药物不良反应的发生。达治疗剂量后，持续治疗6--8周，定期评定疗效，根据疗效和不良反应对喇量进行适当调整，进行个体化治疗。有效继续。如治疗无效，换用另一种非典型药物或另一种典型药物时换啊指征、换药注意问题及方法见6.9，换用长效非典型抗精神病一，也可谨慎使用氯氮平或者是电抽搐治疗。有效继续。
　　2)第二步治疗：第一步治疗无效，进行第二步治疗。采用1合并治疗如非典型药物合并典型药物，或合并长效抗精神病药；如注射用利培酮微球、典型药物哌普噻嗪棕榈酸酯、氟奋乃静癸酸酯、三氟噻吨癸酸酯或氟哌啶醇癸酸酯；或氯氮平。
　　3)第三步治疗：如第二步治疗无效，考虑进行电抽搐治疗。
　　*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。
　　6.1.1.2以兴奋、激越为主要临床相的患者
　　图示：
　　
　　【解释】
　　1)第一步治疗：首选典型抗精神病药物如氯丙嗪或氟哌啶醇或齐拉西酮肌肉注射；或口服非典型抗精神病药物合并注射苯二氮卓类药物。治疗有效，继续l：3服药物治疗，同幻觉妄想症状合作患者。可谨慎使用氯氮平。
　　2)第二步治疗：如第一步治疗无效，换用氯氮平或合并情感稳定剂如丙戊酸钠。
　　3)第三步治疗：如第二步治疗无效，考虑进行电抽搐治疗。
　　*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。
　　6.1.1.3表现为紧张症状群的患者
　　图示：
　　
　　【解释】
　　1)在进行治疗以前，需要明确诊断，排除器质性脑病、恶性综合征或药源性紧张症。开始第一步治疗：首选舒必利静脉滴注治疗。3～5天内滴定至治疗剂量(200～600mg／d)，持续1～2周。治疗有效，继续口服舒必利；或非典型抗精神病药物。治疗过程同幻觉妄想症状合作患者。在有条件的情况下部分患者可首选改良电抽搐治疗。  
　　2)第二步治疗：第一步治疗无效，考虑进行电抽搐治疗。、3)对于紧张症患者应重视躯体营养状况及水、电解质平衡，应合并躯体支持治疗。
　　*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。
　　6.1.1.4  以阴性症状为主要表现的患者
　　图示：
　　
　　【解释】
　　1)第一步治疗：首选非典型抗精神病药物或者谨慎使用氯氮平。如果无效，考虑换用另一种非典型抗精神病药物或选用氯氮平。
　　2)第二步治疗：如果第一步治疗无效，采用联合治疗如合并使用氯氮平和其他非典型抗精神病药物。
　　6.1.1 以阳性症状为主要表现，同时伴有情感症状的患者
　　(1)伴有抑郁症状的患者
　　图示：
　　
　　【解释】
　　1)第一步治疗：首选一种非典型药物如利培酮、奥氮平或喹硫平，或典型药物如舒必利、硫利达嗪；或自杀倾向者谨慎使用氯氮平；’如果治疗无效，换用另一种典型药物或非典型药物。部分患者可首选电抽搐治疗。
　　2)第二步治疗：如果第一步治疗无效，在第一步的基础上，合并抗抑郁剂(SSRIs、SNRIs、NaSSa或三环类TCAs)，抗抑郁药物的药理作用、适应证、禁忌证和用法见《中国精神分裂症防治指南》。
　　3)第三步治疗：如果第二步治疗无效，考虑进行电抽搐治疗。
　　*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。
　　(2)伴有躁狂症状
　　图示：
　　
　　【解释】
　　1)第一步治疗：首选非典型或典型抗精神病药物。部分患者可首选电抽搐治疗。
　　2)第二步治疗：如果第一步治疗无效，在第一步治疗基础上，加心境稳定剂如碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平，或者换用另一种典型或非典型抗精神病药物。
　　3)第三步治疗：如果第二步治疗无效，考虑典型和非典型药物合并使用或者是进行电抽搐治疗。
　　*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。
　　6.1.2慢性患者急性恶化
　　治疗过程同首次发作患者，但是在药物选择上要参考患者以往的用药史，首选患者过去反应最好的药物和有效剂量，可适当增高药物剂量，如果治疗有效，继续治疗；同时进行家庭教育，以取得家属和患者的积极配合，提高服药依从性。如果治疗无效，根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗。
　　6?2恢复期治疗(巩固期治疗)
　　急性期患者经上述治疗有效，继续以该有效药物和有效剂量治疗；合并适当的心理治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复。疗程至少3.-．6个月。慢性患者疗程可适当延长，6个月～1年。难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗，以稳定疗效，疗程l---2年。
　　6.3维持治疗
　　患者精神症状消失3个月(慢性复发性患者，精神症状消失6个月)以上，患者自知力恢复，对自己精神状态认识客观，对将来有适当的计划，可以考虑降低药物剂量e减药过程需缓慢，维持剂量为最小有效剂量，继续治疗1---2年(多次复发患者可能需要更长时间)。加强对患者及家属的心理治疗，帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理；帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性；在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件。督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。
　　对长期治疗依从性不好者，或难以保证按医嘱服药者可选用非典型或典型抗精神病药长效制剂。
　　6.4难治性精神分裂症治疗
　　图示：
　　
　　【解释】
　　首选非典型抗精神病药物氯氮平(可试选用利培酮、奥氮平、喹硫平或注射典型长效抗精神病药物如氟奋乃静癸酸酯等，目前这些药物治疗难治性精神分裂症还在进行临床试验中)；或者合并使用抗精神病药物和增效剂，如苯二氮卓类药物、心境稳定剂或抗抑郁药；上述治疗无效，采用电抽搐治疗。
　　6.5抗精神病药物不良反应的处理程序
　　图示：
　　
　　【解释】
　　(1)EPS如肌张力障碍，是抗精神病药物常见的不良反应，可给予适量抗胆碱能药物，如果疗效差，应考虑选择EPS危险性小的抗精神病药物。
　　(2)出现静坐不能者，可降低药物剂量或给予j3受体拮抗剂干预，如果效果差，应考虑换用危险眭小的抗精神病药物。
　　(3)NMS是抗精神病药物的严重不良反应。一旦确诊，立即停药，给予支持治疗如补液、降温、预防感染、抗痉挛、吸氧等，大剂量胞二磷胆碱可增加DA受体活性，也可用DA激动剂溴隐亭(5mg每4小时一次)治疗。有报导ECT治疗有效。病人缓解后，选择NMS危险陛小的抗精神病药物治疗。
　　(4)严重TD多见于长期用药者，老年病人和妇女多见。发生机制可能是多巴胺功能亢进，也有研究提示r氨基丁酸(GABA)功能降低使肌肉镇静作用减低导致发生了TD。一旦诊断发生了TD，缓慢减药或停药，停用抗胆碱能药物，给予对症支持治疗，病人恢复后，可以选择TD危险性小的药物，如氯氮平和喹硫平治疗。
　　(5)粒细胞缺乏症是抗精神病药物治疗的严重不良反应，氯氮平多见。病人的白细胞或粒细胞数突然降低，有致命危险。如果病人白细胞总数低于3000／mm3或粒细胞低于i500／mm3，每周2次监测白细胞分类和计数；如果病人白细胞数低于2000／mm3，或粒细胞数低于l000／mm3，必须停用氯氮平。而且每日监测白细胞分类和计数，并且进行骨髓穿刺检查。同时要隔离严防感染，重症者给予升白药。如无合并症，一周后白细胞回升，2～3周恢复正常。必要时可输入白细胞混悬液或输血。
　　接受氯氮平治疗发生粒细胞缺乏症的患者，血液系统恢复正常后再次使用氯氮平，这些患者可重新发生粒细胞缺乏症，而且比前一次出现的更快，引发的剂量更低。建议发生粒细胞缺乏症的患者不应该再使用氯氮平治疗。白细胞计数低的患者应尽量避免使用氯氮平。此外，卡马西平可增加氯氮平发生粒细胞缺乏的风险，应避免和氯氮平合用。
　　【解释】
　　代谢综合征包括腹型肥胖、高血糖(糖代谢异常)、高血脂(脂代谢异常)和高血压。代谢综合征，应当预防为主，治疗前收集患者详细的信息，如身高、体重、腰臀比例、血糖、血脂及血压，治疗过程中监测(3个月全面检查一次)体重、血脂、血糖(糖化血红蛋白)和血压。教育患者，改变不良生活方式，加强锻炼。
　　
　　*：临床研究观察药物控制体重，目前没有循证依据推荐这些药物的常规使用。
　　(1)腹型肥胖：非典型抗精神病药中导致腹型肥胖最高风险药物是氯氮平和奥氮平，利培酮和喹硫平有中度风险，阿立哌唑和齐拉西酮的风险最小。腹型肥胖也是高血糖和高血脂的高危风险之二，也是导致治疗依从性较低的原因之一。主要的方法是教育和行为干预，改善患者的饮食结构和加强锻炼。此外还要尽量改变精神分裂症患者不良的生活方式。有些研究使用一些药物控制抗精神病药物所致的腹型肥胖，通常是这些药物合并饮食控制。需要权衡这些药物的效果和不良反应。目前还没有证据建议这些药物的常规使用。如果这些措施效果不佳，可以考虑换用对体重影响较小的药物，如非经典药物齐拉西酮或经典药物氟哌啶醇。
　　(2)脂代谢异常：体重增加常是脂代谢异常的一个风险因素。主要是行为干预，改变饮食结构有助于降低体重和血脂。合并降血脂药物，合并用药时，注意药物间相互作用。如果效果不明显，考虑换用对脂代谢影响较小的抗精神病药。
　　(3)糖代谢异常：体重增加也是糖代谢异常的一个风险因素。主要是行为干预，饮食控制和控制体重。抗精神病药引起的糖代谢异常，主要表现为2型糖尿病，建议请内分泌科专家共同治疗，防止发生酮症酸中毒以及其他糖尿病相关问题。效果不明显，考虑换用对糖代谢影响较小的抗精神病药。
　　(4)高血压：主要是行为干预，改变饮食结构和控制体重；合并抗高血压药，必要时，换用对血压影响较小的药物。
　　6.6  抗精神病药物出现并发症的治疗程序
　　图示：
　　
　　【解释】
　　(1)抗精神病药物治疗过程中，常会出现激越，BZDS口服或肌注能有效控制，部分高效价药物也有效。如果疗效差，可以考虑换用适宜的抗精神病药物治疗。
　　(2)出现失眠的病人，必要时考虑合并BZDs，或是佐匹克隆。如果疗效差，可以合并抗抑郁药物曲唑酮。
　　(3)出现抑郁情绪的病人，建议合并不良反应危险性低的新型抗抑郁药物，S锄s、奈法唑酮、文拉法新、安非他酮或米氮平，合并治疗过程中，注意药物间相互作用；如果疗效差，要重新审视诊断，排除病人共病物质滥用可能；换用适宜的抗精神病药物治疗。
　　(4)精神分裂症病人常伴有强迫症状，接受抗精神病药物治疗有时可继发强迫症状，使病人苦恼。可以合并SSRIs或氯丙咪嗪治疗，合并治疗过程中，注意药物相互作用。如果效果差，考虑换药。
　　6.7抗精神病药物出现其他问题的治疗程序
　　图示：
　　
　　【解释】
　　(1)抗精神病药物因拮抗下丘脑一垂体结节漏斗区DA受体，会导致不同程度的血浆泌乳素水平升高，造成女性病人闭经。该不良反应的发生与药物剂量相关，如果病情稳定，可以适当降低药物剂量。
　　或者合并中药如乌鸡白凤丸或中医辨证施治治疗。严重闭经者，需妇科专科治疗，如施用人工周期，月经恢复后给予中药维持治疗。或者换用对泌乳素水平影响小的药物治疗。
　　(2)体重增加越来越受到关注，目前尚无有效的干预措施。建议患者治疗过程中适当节制饮食，酌情增加活动。体重增加幅度较大的患者，可酌情降低药物剂量。疗效差者，考虑换用危险性小的抗精神病药物治疗。
　　6.8抗精神病药物超量中毒的治疗程序   
　　图示：
　　
　　【解释】
　　抗精神病药物超量中毒的解救措施包括：早发现、早诊断、洗胃及支持治疗和对症治疗。首先要明确诊断，确定过量药物；进行洗胃和导泻。第二步要给予支持治疗，保温、吸氧、预防感染、抗惊厥，维持水、电解质、酸碱平衡。抗精神病药物主要通过肝脏代谢，防止肝脏功能损害。根据病人的具体表现给予对症拮抗治疗，如果出现低血压或休克，应该给予循环性休克的标准化治疗；如果出现心律失常，纠正心律。可用美解眠50mg于5％或l0％葡萄糖l00～200m1中静脉点滴或利他林30～50mg肌肉或静脉注射，帮助意识恢复。建议请综合医院急诊科会诊。
　　抗精神病药物半衰期较长，要观察监测至少2周。
　　
　　
　　6.9换药
　　(1)换药指征：①因原治疗疗效不满意如：阳性症状未控制；阴性症状或其他症状持续存在；②患者依从性好以及遵医嘱用药，但依然复发；③或者不良反应使患者不能耐受如：EPS；抗胆碱能样反应；高泌乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；其他特质性不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象改变；肝功能损害；高热综合征等。
　　(2)换药注意问题：①疗效不满意：原药应进行足够剂量、足长疗程后予以评价，确需要换药者宜采取合适时机(见换药方法)，可缓减原药，缓加新药。②不良反应不能耐受者：宜根据不同情况具体处理：如属剂量依赖性不良反应，应首先减少剂量，对症处理后再考虑换药。如出现致死性或严重特质性不良反应，应快速停药，处理症状，观察后再换药。
　　重视换药过程中出现的问题：①可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应；②用药不当：药量不足或过多；③疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；④新药疗效不及原药；⑤新药引发新的不良反应。
　　(3)换药方法：①骤停原药换药法：建议住院换药，氯氮平不宜骤停。可能出现疗效空档致复发或撤药综合征。适用于出现严重不良反应时。②骤停原药加新药：二药重叠短时间。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档。适用于有较严重的EPS者。③缓减原药、缓加新药：可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加二药合用引发的不良反应。

笨娃娃

７　特殊人群
　　7.1儿童精神分裂症
　　儿童精神分裂症，临床以基本个性改变、特征性思维障碍、感知觉异常，情感、行为与环境不协调和孤僻为主要特征。治疗上仍以对症治疗为主，采用综合治疗措施。
　　7.1.1抗精神病药物的应用
　　疾病早期及精神症状活跃期间应给予积极的抗精神病药物治疗，住院治疗效果更好。从小剂量开始，逐渐加量，取得一定疗效后，巩固治疗。病情缓解后再缓慢减量，至最低巩固有效剂量，然后进行维持治疗，一般需2～3年或更长时间。如足量治疗4～6周精神症状无改善，可考虑调换药物。治疗过程中切忌不规律服药或骤加骤停药物，定期复查肝功、血常规和心电图等，以防躯体不良反应。
　　
　　
　　7.1.2家庭治疗
　　主要目的是使患儿及家长理解疾病性质，采取积极配合态度，使患儿社会功能损害降至最低。
　　7.1.3其他心理治疗
　　包括心理支持、行为矫正、工娱治疗以及教育训练等，根据疾病不同阶段，采用不同方法。
　　7.1.4预后
　　儿童精神分裂症预后较差，但早发现早治疗者预后明显改善。Eggers(1978)随诊了57例儿童精神分裂症20年，结果20％完全缓解；30％有所好转；．50％稍有缓解或变化不明显。国内学者对l04例儿童精神分裂症随诊，发现26.9％痊愈，26.9％显著进步，l6.2％进步，30％无效，总有效率70％，显效率53.8％。
　　预后不良的指标有患儿病前人格特征(分裂性人格)、隐匿性发病、症状迁延、起病年龄小、阳性家族史、不良家庭环境、药物反应不敏感等。预后良好的指标有病前适应能力好、智力水平中等以上、急性发病、良好的家庭环境和亲属支持、情感障碍家族史以及对药物治疗敏感。
　　7.2老年期精神分裂症
　　患有精神分裂症的老年患者(包括发病于青壮年持续至老年的精神分裂症患者)，临床以持续的偏执观念为主要特征，思维松弛、情感不协调比年轻人少见。患者意识清楚，人格保持完整。神经系统检查很少发现阳性体征，且治疗所需的药物剂量较少。疗程短，出院随访未见有转变成慢性脑器质综合征者，有关发病率和患病率的流行病学报道差异较大。
　　7.2.1抗精神病药物的应用
　　老年患者生理变化，包括血流量的变化明显，心肝肾各重要器官功能减退，直接影响药物体内的吸收、分布、代谢及排泄，在进行抗精神病药物的治疗时，安全性属首先考虑的问题。在选药、剂量调整、不良反应监测等方面，均应慎重。
　　7.2.1.1抗精神病药物的选择
　　典型抗精神病药物之间的疗效无明显差异，故药物选择并非取决于疗效的不同，而是以药物的不良反应为选择的根据，要考虑患者躯体情况能否耐受该药不良反应，弄清患者是否合并躯体疾病而须服用其他药物，这些药物与抗精神病药物是否有相互作用。硫利达嗪、舒必利等锥体外系不良反应发生率较低，奋乃静作用较缓慢，为老年患者常选用。
　　第二代非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平、喹硫平，能同时有效治疗阴性和阳性症状，对认知缺损也有疗效，心血管系统不良反应较小，锥体外系不良反应发生率低，为老年患者的首选药物。对治疗不合作者可慎重考虑使用长效剂，如五氟利多。
　　7.2.1.2抗精神病药物剂量调整
　　起始剂量宜低，一般不超过年轻成人患者的1／4。并且剂量滴定速度应缓慢，有效剂量为成人剂量的l／3～1／2。也不否认有些老人需要与年轻患者同样的剂量才能奏效，关键在于用药的个体化和缓慢加量及避免不良反应。此外，在治疗过程中达到症状的淡化，便应视为达到治疗目的。因为有些症状，特别是某些妄想，难以彻底根除，这种保守态度实有其积极意义。老年患者多伴有躯体疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，合并用药常见。抗精神病药物治疗时应注意药物的相互作用。老年患者抗精神病药物的常用剂量见表7—2。
　　
　　临床上常用的长效抗精神病药物有：①氟奋乃静(癸)酸酯(FD)，Daividson(1989)建议宜先注射2.5mg(0.1m1)作为试探性剂量，观察l～2周如能适应，可开始给予治疗剂量。老年人的FD有效治疗剂量有较大差异；②氟哌啶醇癸酸酯(HD)，可先肌注试探性剂量5mg，观察l～2周能耐受者，可给予治疗剂量；③长效注射利培酮微球25mg二周一次，尚待积累老年临床经验。
　　7.2.1.3抗精神病药物不良反应的监测
　　老年人常见的抗精神病药物不良反应有：。①过度镇静，表现倦怠及白天嗜睡；②锥体外系反应，表现为静坐不能、运动不能及帕金森综合征。这种表现随药物剂量增加而出现，随剂量减少而缓解。老年人、妇女及合并器质性脑病患者最具危险眭；③迟发性运动障碍(TD)，随年龄增加，TD发生率增加。有研究报道(Philip等，l991)，长期应用抗精神病药对TD的影响更大。大约l0％～20％的患者在应用抗精神病药一年或更长的时间出现这种症状，不受血浆药物浓度明显影响；④体位性低血压，多发生在夜间起床小便时，由于血压骤降而跌伤，也可因体位性低血压而诱发脑缺血或心肌缺血；⑤心脏方面的不良反应，可引起心律失常、心肌收缩力减弱及心电图改变；⑥抗胆碱作用可致口干、便秘、尿潴留、大小便失禁和视力模糊；⑦老年人皮肤似乎对抗精神病药更敏感，皮肤色素沉着率增加(Hader，1965)；⑧用药期间还应监测老人的吞咽情况，吞咽困难往往发生在锥体外系反应之前，容易引起噎食、呼吸道堵塞的严重不良事件。治疗中应加强观察和检测。慎用长效抗精神病药物。
　　7.2.2老年人的改良电抽搐治疗
　　对伴有明显抑郁自杀企图或兴奋躁动、拒食、木僵或幻觉妄想的患者，或对药物治疗效果不明显的体格健康老人，在条件许可的情况下，改良电抽搐治疗并非禁忌证。
　　7.2.3心理社会干预
　　针对老年人的心理特点，患病初期，可进行门诊或家庭病床治疗，这时应调动家庭和社会提供心理援助和生活上的帮助，消除其孤独感，增强治疗依从性。如果症状严重对个人或他人有威胁，或家人无力照顾，便是住院指征。住院环境应安静、安全、温馨，同时开展音乐、工疗。心理治疗，帮助患者建立良好的人际关系，以促进其康复和回归社会。对于个别有暴力冲动的患者，在药物发挥作用之前，可采用最低限度的强制措施，如暂时性使用隔离室。患者出院也应重新安排其社会环境，帮助其立足于社会，并改善其生活自理能力。
　　7.2.4躯体疾病的合并治疗
　　老年人常伴有数种躯体疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，且有听力和视力等的下降，这些因素会影响精神分裂症的病情、治疗和预后。因此，积极治疗躯体疾病是老年期精神分裂症治疗的一个重要方面，在合并药物治疗时，应注意药物间的相互作用。
　　7.3孕期、围产期和哺乳期妇女的精神分裂症
　　第一代抗精神病药物可以通过胎盘，目前还没有证据显示出生前使用抗精神病药物和胎儿先天畸形发生率增高之间有任何关系。有学者最近进行荟萃分析发现先天畸形的基础发病率为2.O％，服用抗精神病药物的母亲胎儿先天畸形的发生率为2.4％，提示这些药物只轻度增加了胎儿畸形的发生危险性，这个荟萃分析没有发现高效价药物增加胎儿危险性的证据。动物试验发现大鼠出生前接触第一代抗精神病药物可能会导致脑内多巴胺受体数量减少，研究其他动物发现，出生前接触氟哌啶醇能增加新生动物胆固醇浓度，目前还不清楚这些研究结果是否预示了对人的危险性。目前的研究结果尚未显示非典型抗精神病药物氯氮平、奥氮平、利培酮和喹硫平对胎儿有明显影响。有专家质疑使用氯氮平有可能暂时性影响胎儿中枢神经系统，造成胎儿出生后镇静等，还需要大样本前瞻性研究来评估氯氮平对新生儿的影响。
　　因此，对于育龄期精神分裂症妇女，精神病性症状严重或慢性及衰退性以及服用大剂量或服用对胎儿影响较大的药物，专家们比较一致的意见是不应该妊娠生育。2年以上无复发的精神分裂症妇女可停药妊娠。病情稳定的患者在妊娠的第l～3个月完全停药。从妊娠第4个月起，开始服用原治疗药物，由小剂量开始逐渐加量，争取以最小的剂量达到巩固疗效的目的。分娩前的1～2个月，患者必须服药，防止分娩前后病情复发，但须注意药物对胎儿分娩过程前后的影响。如果病人有停药后复发的历史，维持治疗可以稳定病情，权衡风险收益后可选择最小有效剂量的第二代或高效价第一代药物。苯二氮卓类药物能透过胎盘屏障及通过乳汁分泌，在孕期如长期、较大剂量服用可导致新生儿出现“戒断综合征”，表现为震颤、烦躁不安、过度活动及肌张力增高等，孕晚期使用可致胎儿心搏异常，出生后新生儿出现嗜睡、呼吸困难、吸吮困难，肌肉松弛并伴窒息等症状。哺乳期使用可引起新生儿高胆红素血症等。因此，该类药物的使用应特别注意“短期”“小剂量”使用。
　　产后精神分裂症易复发或加重，故产后应适当增加治疗剂量；对未维持治疗的患者，产后应尽快给予足量药物。接受精神病药物治疗的哺乳期妇女，母亲药物的1％～10％／kg进入孩子体内(母亲体内血浆药物浓度与乳汁内药物浓度之比：氟哌啶醇为3.1，氯丙嗪为1.4)。应审视药物治疗和哺乳的利弊，如果病情稳定，建议哺乳期间停药。如果病情需要，接受低剂量治疗，可以适当进行哺乳。
　　精神病妇女妊娠前、妊娠期及产后，应定期到精神科及有关机构进行优生优育咨询。
　　妇女孕、产、哺乳期精神科用药总的原则是：
　　(1)凡育龄妇女，在使用精神科药物之前应详细了解其病史，并采取可靠、有效的避孕措施。
　　(2)用药过程中一旦发现妊娠应首先考虑终止，待病情完全稳定，并咨询精神科医生被认可后再怀孕。如来不及终止妊娠，且病情稳定者可考虑停药。
　　(3)精神分裂症患者在孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定，故对于过去无复发史和临床缓解水平很高的病例可以暂时停药，待妊娠12周后再用药。
　　(4)对确实需要维持治疗的病例，可考虑选用对母体及胎婴毒性最小、最安全的药物，且用量宜减少到最低有效量(相当于原药维持量的l／2或1／3)，也可维持原剂量，但应实行周末停药的方法。
　　咨询时医生可详细介绍有关资料，最好不作具体建议。
　　7.4合并躯体疾病患者的药物治疗
　　合并躯体疾病患者的药物治疗，注意躯体疾病对相关器官和系统的损害和功能影响，可能加重抗精神病药物引发不良反应，同时需要注意药物间的相互作用。
　　7.4.1心脏病患者
　　首选已知对心脏副作用小的药物，如奋乃静、利培酮、奥氮：平、喹硫平等药物。尽量避免使用强抗胆碱能作用药物及对肾上}腺素能受体作用强的药物。用药剂量应尽可能减低，监测EKG等。
　　7.4.2肝脏病患者
　　精神药物均在肝脏内代谢，肝功能受损时药物代谢将受到影响。需用抗精神病药物治疗时，宜选择低毒性高效价药物，如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等，剂量宜减少。
　　7.4.3肾脏病患者
　　精神药物由肾脏排泄，肾功能受损时，药物排泄减慢，抗精神病药物治疗时应减少剂量。
　　7.4.4糖尿病患者
　　精神分裂症患者糖尿病患病率高于一般人群，现已知氯丙嗪、氯氮平等药物治疗可引发高血糖、2型糖尿病。如果发现糖尿病宜换用其他药物治疗，加强血糖监测，并请内分泌科会诊。
　　7.5合并其他精神障碍的精神分裂症
　　7.5.1精神分裂症患者中的抑郁问题
　　Kreapelin早就提出抑郁症状是精神分裂症的常见症状，近代的研究不断证实这一事实。精神分裂症患者抑郁症状的发生率为20％～70％，较多报道约60％左右，国外数据高于国内报告，可能与研究中精神分裂症抑郁症状诊断不同有关。
　　精神分裂症发生抑郁的可能因素有继发和原发两类。继发因素包括抗精神病药物长期使用，可出现药源性抑郁状态，其中锥体外系不良反应更易导致抑郁、焦虑情绪。精神病后抑郁；反复发作的病程给患者带来极大的心理压力，尤其当患者自知力恢复时，抑郁情绪更为明显。继发于妄想的心理反应以及其他心理社会因素的影响；如自杀未遂，多次住院，境遇差等。原发因素较复杂，发生机理尚不清楚，是否与神经递质，尤其是与5-HT系统功能的缺陷有关尚待进一步探索。Harrow M等(1994)提出抑郁症状的产生与精神分裂症患者潜在的易患素质有关，这些人在外界环境因素，如应激、药物等的作用下易产生应激症状。Subotnik(1997)的研究发现抑郁症状与单相情感性障碍家族史存在相关关系，提示了家族遗传易感性。Smith等(1997)研究精神分裂症患者记忆损害的临床表现，推测依赖内在编码的记忆过程作用缺损与抑郁症状的产生有关。
　　7.5.1.1药物治疗  
　　目前对精神分裂症伴有抑郁症状是否合并抗抑郁药物治疗有不同的意见，但对于抑郁症状明显，特别是有自杀倾向患者适当加用抗抑郁药治疗是有益的。认为不需要合并用药的理亩是抑郁症状作为精神分裂症的一种症状表现，它随着抗精神病药的生——效，病情的缓解，抑郁症状也会减轻或消失。建议可首选广谱作用的非典型抗精神病药物治疗，如疗效不满意，合并抗抑郁药物治疗。
　　(一)典型抗抑郁药物
　　现有资料表明，对于有抑郁症状的患者采用三环类抗抑郁剂的维持治疗可大大减少抑郁症状及精神分裂症的复发。
　　(二)新型抗抑郁药物
　　Viala等(1996)报道。一组精神分裂症伴有抑郁症状的患者合并使用氟哌啶醇和氟西汀(20～40mg／d)，治疗2周后患者症状明显缓解，以后病情继续好转，同时其血浆及红细胞氟哌啶醇浓度升高较未合用氟西汀的患者明显。Spina(1994)报告34例精神分裂症患者加用氟西汀后阴性症状显著减少，HAMD分数显著下降。而且，还发现合并氟西汀不影响患者的阳性症状。不过合并用药后不良反应增多。Golf(1995)等研究发现氟西汀可明显减轻慢性精神分裂症患者的阴性症状，而且不加重EPS，不过有些患者的血浆抗精神病药浓度有所提高。上述研究提示用SSRIs类抗抑郁药物合并抗精神病药物治疗，安全有效。
　　(三)锂盐
　　有关精神分裂症伴发抑郁患者使用碳酸锂治疗的研究大多集中在急性加重期，而很少用于慢性维持期。一般说来，对于精神病后抑郁或者精神病伴有抑郁症状，合用抗抑郁药疗效不满意者，可考虑使用碳酸锂。
　　(四)非典型抗精神病药物
　　17个国家进行多中心双盲对照研究发现奥氮平和氟哌啶醇均可改善阴性症状、阳性症状和抑郁症状，但奥氮平的疗效显著优于氟哌啶醇。
　　7.5.1.2心理社会治疗
　　目前尚缺乏专门的对照研究。一般认为，恰当的心理社会支持(包括社交技能、解决问题的训练，心理教育，家庭治疗等)对于精神分裂症的长期维持治疗非常重要。
　　7.5.2药物滥用与精神分裂症
　　由于滥用药物的种类不同，滥用药物与精神疾病的关系也不同，治疗与处理也不尽相同。如果明确患者精神症状系滥用药物所致，则停止滥用药物后，症状常常可以缓解。如果停止滥用后仍没有好转，可适当应用一些抗精神病药物。如果患者先有精神分裂症诊断，然后才出现物质滥用问题，治疗上需兼顾。一般而言，有药物依赖者治疗依从性常很差，要特别注意。
　　7.6精神分裂症与自杀问题
　　精神分裂症患者中9％～24％的人死于自杀。在美国进行的系列研究和根据病案记录所做的研究均表明，经年龄校正过的精神分裂症患者的自杀率为350～600／10万，比美国一般人口自杀率高50倍。因此，精神分裂症患者的自杀问题值得一提。导致患者自杀的原因各异，而自杀预防措施的关键就在于有的放矢。
　　研究发现随着年龄增加，精神分裂症自杀风险降低，因此，此类人群自杀预防对象以青壮年为主。未婚、社会隔离、无业、同时患情感性疾病以及既往有自杀史均是危险因素。研究发现自杀的精神分裂症患者大多为慢性病程，并有急性加重的特点，当然也有部分缓解的患者对前途感到绝望而选择自杀。现有研究还显示偏执型患者自杀危险性最大。Drake等(1989)发现，对自杀的精神分裂症患者而言，出院和失去家庭的支持是最常见的应激性生活事件。
　　精神分裂症患者是自杀的高危人群，预防自杀的措施首先是针对患者制定系统治疗方案，包括药物和心理干预，同时增强安全防范措施，评估患者的自杀危险性，做到及时有效的危机干预。
　　7.6.1药物治疗
　　如果患者存在明显的无望情绪，应住院给予抗抑郁治疗，加强防意外措施，可行ECT治疗。20％的住院患者，40％～70％的门诊患者不能按医嘱服药，这是导致复发的主要原因，但迄今未发现关于依从性与自杀危险度之间的关系。关于不同抗精神病药物对于自杀行为的影响也不清楚。Meltzer和Okayli(1995)曾经对88例常规抗精神病药物治疗无效的患者的自杀行为进行随访，发现给予氯氮平治疗后，自杀行为大大减少。
　　7.6.2行为及心理治疗
　　这方面研究很少，Drake等(1989)指出，对患者充分的理}解和同情有助于降低自杀的危险，临床医生应积极关注患者的情绪问题，对患者遭遇的应激性生活事件给予恰当的开解，和家属、社会一起为患者提供支持，帮助患者建立社会交往及现实目}标。出院或即将出院对许多患者来说是最困难的时候，因此，医生在既往良好医患关系的基础上，特别注意要将院内治疗与出院后的家属支持和其他服务机构相衔接。

笨娃娃

８　精神分裂症的康复
　　8.1康复和康复医学的概念
　　8.1.1康复
　　康复(rehabilitation)系指综合地、协调地应用医学的、社会的、教育的、职业的和其他方面的措施，对残疾人进行训练和再训练，以减轻致残因素所造成的后果，尽量改善其社会功能，使残疾人的能力得到提高，恢复或最大限度地发挥其功能水平，进而获得以平等的权利参加社会生活，充分完成与其年龄、性别、社会与文化因素相适应的正常角色，履行应尽的社会职责。联合国“关于残疾人的世界行动纲领”中，康复服务被界定为“是针对目标并且时间有限定的一段过程，旨在使有缺陷的人在生理、心理和(或)社会功能上都能达到最佳程度，从而要为他们提供改善社会功能的工具；为此可以采取各种措施来弥补某种丧失的功能或功能限制，也可以采取一些协助他们适应或重新适应社会生活的措施”。
　　8.1.2康复医学
　　是医学的一个重要分支；其主要对象是由于损伤、急或慢性疾病和老龄化等所导致的功能障碍和先天性发育障碍所致的残疾者。临床医学以研究疾病的诊断治疗为主导；康复医学则以促进功能恢复为主导。康复医学采取各种、各方面措施，来改善或消除残疾者的社会功能丧失或受限，使他们能够良好地适应社会生活，充分完成相应的社会角色。
　　康复医学者跟于整体康复；即使是躯体残疾者，除了要使身体功能恢复外，也应注意其心理上的康复。
　　8.2精神分裂症是产生精神残疾的主要疾病
　　精神分裂症是一种最为常见的严重的精神疾病；除了精神病性症状外，往往有社会功能的严重损伤。病程多呈进行性的发展，大多数赢耆有反复发作或不断恶化的倾向；如果治疗不及时、不恰当，或未予治疗，部分患者可能走向衰退，故预后不良。
　　精神分裂症导致的残疾在精神残疾中占据了首要位置；据1987年全国残疾人抽样凋查分析(北京分册)，精神分裂症所导致的残疾占了全部精神残疾的78.75％。显然可以看出，精神分裂症是导致精神残疾的主要疾病。这主要是由于精神分裂症的本身特点造成的；当然有些精神分裂症患者未得到及时治疗、社会及家庭的支持系统不够完善、社区康复工作开展还不够或尚未开展、疗效好而不良反应少并有利于康复的新一代抗精神病药物 当时尚未出现，以及心理和社会诸多因素的影响等也起了一定的作用。
　　8.2.1精神残疾的评定
　　8.2.1.1精神残疾判定的主要目的
　　(1)确定患者有无残疾及残疾的等级；
　　(2)确定患者的社会功能的状况及主要问题；
　　(3)根据患者的主要问题及环境状况，确定康复方案和康复程序；
　　(4)实施康复干预后的效果评定；并据此作出下一步的康复措施。
　　8.2.1.2精神残疾评定总的原则
　　(1)进行康复评定前，要收集好背景资料——包括精神障碍和躯体疾病的有关的各种信息；
　　(2)应确定患者现在的社会功能情况和可能影响其社会角色表现的环境因素；
　　(3)评定包括临床观察与询问及量表；两者不可偏废；
　　(4)量表评定时，要使用标准化的、有信度和效度测定、易于掌握和管理的一种以上的量表；要在不同环境重复测试；
　　(5)精神残疾的不同方面应由不同的人员进行评定。只依靠精神科医务人员是不够的，还应包括社会工作者、心理工作者及职业治疗师。在可能时应包括患者的照料者及患者本人。
　　8.2.1.3精神残疾的评定方法
　　(1)量表评定
　　1)精神病学评定：如精神状态现症检查(PSE)、阴性症状量表(SANS)、Wing的慢性精神分裂症分类量表等；
　　2)躯体残疾的评定：除躯体疾病外，要特别注意精神药物的不良反应，特别是锥体外系症状及迟发性运动障碍(TD)的评定；
　　3)社会功能评定：这是残疾评定的中心和主要环节。
　　WH0提供的社会功能缺陷筛选表(SDsS)应用比较广泛。共分l0个问题；主要了解近1个月的社会功能情况；主要包括职业工作、婚姻职能、父母职能、社交功能、家庭职能、家庭外的社会生活、对自己的照料、对外界的兴趣与关心和责任心及对将来的计划等。采用0---2计分法(0为无异常、1为确有功能障碍、2为严重的功能障碍)。
　　其评定的精神残疾的等级如下：
　　一级精神残疾(极重度)：有3个或3个以上问题被评为2分者；
　　二级精神残疾(重度)：至少有两个问题被评为2分者；
　　三级精神残疾(中度)：只有一个问题被评为2分者；
　　四级精神残疾(轻度)：有2个或2个以上问题被评为l分者；
　　无精神残疾：只有一个问题被评为1分或各题均为0分者。
　　1994年受中残联康复研究部的委托，张维熙及张培琰教授在SD的基础上，研制了“中国精神残疾实用评定标准”，并经过测试信度效度良好，评定的一致性高。
　　此外，还可以应用对住院患者评估的护士测查量表(NOSIE)或“住院精神病患者社会功能缺陷评定量表”(SDSl，杨文英等)、Morningside康复状态量表等。
　　(2)对亲属的评定：包括对家庭的评估和其他社交网的评估。
　　(3)对生活质量的评定：包括生活环境、家庭关系、社交关系、工作、业余活动、经济情况、安定与健康等方面。
　　(4)工作(职业)能力的评定：包括基本职业技能和专业职业技能的评定；也可以使用工作评定量表。
　　(5)对康复服务的评定：主要评定康复服务机构服务的质量。
　　8.3精神残疾康复的主要内容及其实施方式
　　8.3.1精神残疾康复的主要内容
　　康复的目的是要提高或恢复患者原有的社会功能，使其能较好地完成其社会角色。因此社会功能的训练、再训练或重建成为精神残疾康复的主要内容。
　　这主要包括个人生活自理能力的康复、家庭职能的康复、社交技能的康复及职业技能的康复。
　　8.3.2精神残疾的院内康复
　　精神残疾的康复可以在院内和社区中进行。按目前国际上的趋势，精神残疾的康复主要在社区中进行；但结合我国国情来看，精神残疾的院内康复十分重要。这是因为我国的杜l9精神残疾康复发展的还很不够、发展的还很不均衡；而且相当一部分精神残疾者长期留在医院。
　　另一方面精神残疾在院内的康复，也为社l9康复打下了良好的基础。著名精神病康复专家P．R Liberman的一整套康复措施中就提出：患者在出院前应得到训练，如学会自我处理症状及药物的自我管理及职业技能、社交能力的训练等。
　　8.3.3院内康复的实施方法
　　(1)个人生活自理能力的康复：许多患者的生活不能自理并非是无生活自理能力，而是有关这方面的始动性的缺乏。主要采用行为矫正治疗。在治疗前，先对患者的始动性进行评定。可采用Bulter始动性量表进行评定。共包括起床、洗漱、穿衣、整床，整理房间、进餐、服药、接受治疗、参加娱乐活动及睡眠等。然后按此量表的要求，让患者自己去做，并可使用代币强化法。
　　(2)家庭职能的康复：包括病房布置家庭化、组织患者参加缝纫、织毛衣及烹饪等家务劳动；约请家属定期地、经常地访视患者，还应根据患者的情况与患者讨论关于家庭开支、子女培养，父母赡养等事宜；在患者出试期间要让患者参与家务劳动和参与家务管理。
　　(3)社交技能的训练
　　1)行为矫正治疗：即组织患者在院内参加一些社交活动；如与其他患者进行交往、利用医院设施进行活动(如到小卖部购物、到图书馆借还书籍、到医院理发室理发等)，对完成良好者予以奖励。
　　2)组织患者外出活动：如乘车、看电影、逛公园或在外边就餐等；要尽力发挥患者的主观能动性，使患者积极参与这些活动，如自己买票、看电影自己找座位等。
　　3)角色表演：此训练是阐明一个社交活动中常常遇到的场景，将接受治疗的患者安排其中的一个角色；由治疗师来指导患者进行角色表演。
　　(4)职业技能的康复：这是精神残疾康复的一个重要内容和目标。院内的职业康复主要是采用工作疗法。要根据医院的条件，尽可能地创造一些工疗设施如机械加工车间、木工车间、工艺品制造、园艺劳动及养殖等；并尽可能由职业治疗师对患者进行指导和帮助。这些训练的目的主要是提高患者的职业功能和与其他人的社交能力，并且患者的心态也得以调整；而不是为了经济效益。
　　除上述外，患者在出院前进行药物自我管理、症状自我管理及求医方式等训练，对患者的进一步康复和预防病情的复发均有重要的作用。当然，精神残疾的院内康复有一定的局限性。尽管医院的管理模式已经有很大的改进；但医院的环境毕竟比社区的环境简单得多；再说由于医院条件及环境的限制，对各种社会功能的康复均受到一定的限制，因此必须是院内康复与社区康复相结合，才能达到康复的预期效果。
　　8.3.4精神残疾的社区康复
　　精神残疾的康复，主要在社区进行。这是以社区为基础的康复，简称社基康复(community based rehabilitation，CBR)。其主要内容仍然是恢复或最大程度的提高精神残疾者的各种社会功能，以达到患者病情稳定，可以较好地充当其社会角色，回归社会。
　　由于精神残疾的社区康复是精神病的社区防治的重要内容；我们将在精神分裂症的社区防治一节中做进一步的描述。
９　精神分裂症的人群防治
　　9.1政策和各部门的支持
　　精神分裂症人群防治的成效，不仅是辖区人群的精神卫生和心理保健水平的显著标志，而且很大程度上体现了在zhengfu领导下该地区公共卫生事业发展的业绩，也反映出该地区社会经济发展所需的社会秩序的安定程度，是衡量社会主义精神文明建设的重要指标之一。
　　目前，对精神分裂症人群的防治能力与精神卫生服务的总体提供能力一样，显然不能满足大众的需求。提供能力的绝对不足表现在全国平均每一万人口仅有l．2张病床，平均每10万人口约有l名精神科医师，远远低于发达国家。同时，因经济发展不平衡，现有的机构和人员也相对集中于东部一些省区，经济不发达的中西部地区和贫困地区精神卫生资源匮乏。另一方面，精神卫生专业机构病人就医率低，床位使用率低，精神卫生资源的利用低下成为近年来一个突出问题。
　　针对我国目前现状，我国应尽快建立全国精神卫生工作领导协作机制，各级zhengfu和相关部门如卫生、教育、民政、医疗福利保障及公安司法等部门应协同支持，对精神分裂症人群采取有效预防和及时干预。具体措施为：
　　第一加强健康教育与健康促进活动，提升全社会对精神疾  患的认识。制定和发展相应的地方法规和政策，明确各部门的职责，分工合作。
　　第二提供更多的科学就医信息，进一步消除大众对精神疾病的偏见和歧视，使消费精神卫生服务的行为更加主动和方便。
　　第三完善医疗保障体系，提高精神病人的就医公平性，保障精神病人的基本医疗覆盖率，从而减少精神疾病的低治疗率带来的高致残率，减少这一疾病的社会总负担。
　　第四改变精神卫生医疗机构的功能，完善服务流程。促进和发展以各地精神卫生机构为中心的社区基层服务体系，组织以专科医师、护士、心理咨询人员、社会工作者和康复治疗师为基础的服务分队，进入街道社区。逐步形成集治疗、预防、干预、康复和宣传于一体的新型社区精神卫生网络。提高社区精神卫生服务的综合供给能力，对社区精神病人实行个案管理。提供便利的社区服务。鼓励和支持对总额预付制医疗保险体制的探索和成本一效益分析为主的卫生经济评估。
　　第五联合劳动部门和社会各界，为康复精神病人提供就业指导，并提供社会公益性岗位。加快精神病人回归社会。
　　第六各地zhengfu要建立稳定的精神卫生投入机制。将精神卫生工作经费纳入年度财政预算，保证精神卫生工作的落实。新增的精神卫生经费，主要用于发展社区精神卫生网络项目。各地应重视精神卫生工作，应根据当地精神疾病患病率、服务范围、公共卫生服务的数量及精神卫生服务人员数量，并考虑经济发展和财力情况等因素，将精神卫生工作所需的人员经费，业务经费列入财政预算，予以保证。社区精神卫生网络的发展应根据当地经济发展水平，卫生区域规划等情况，经论证后逐步推开，经费列入同级预算，逐年安排。中央和省级财政通过设立专项资金对贫困地区精神卫生机构给予资助。中央财政通过专项转移支付对精神卫生工作中的公共卫生服务，疾病控制项目给予补助。
　　2002年4月，卫生部、民政部、公安部和中国残疾人联合会共同签发的《中国精神卫生工作规划(2002---2010年)》(简称《规划》)中将精神分裂症作为重点精神疾病，明确提出要“提高综合性医院、基层医疗卫生机构的精神分裂症识别率，提高精神分裂症患者接受治疗的比例。”
　　具体要求为：“到2005年，地市级及以上综合性医院的精神分裂症识别率达到40％，县级综合性医院达到30％；到2010年，分别达到50％。”而且要求：“到2005年，精神分裂症患者接受治疗的比例在现有基础上提高50％；到2010年，提高60％。”
　　9.2人员培训
　　抓好人员培训工作，对于可持续开展精神分裂症人群的防治至关重要。因此在各地区社区精神卫生服务的组织管理系统中，应将该专题培训作为一项常规任务列入计划，给予专项培训经费的落实，并提供培训人员、场地及设备的保障。
　　9.2.1培训目标
　　加大精神卫生从业人员的培养力度，开展对现有精神卫生工作人员的培训和对基层医疗机构人员的技术指导，建立和健全继续教育制度。组织城市中心医疗机构的医务人员到区、县、街道基层精神卫生机构中服务，并作为职称晋升的考核指标之一。
　　在医学院校中充实精神卫生教学内容。医学教育应与社区精神卫生，心理干预等知识紧密结合，对有志成为精神卫生从业人员的学生，可实行定向分科、定向就业、引导、鼓励医学生热爱精神卫生专业。
　　积极推动儿童、老年等精神专科人员的培养，逐渐形成临床心理师、社会工作者、康复治疗师的培养体制。加速改变精神卫生工作专业人员缺乏和结构不合理的局面。
　　加强对综合性医院中医师的精神卫生知识普及。提高他们对精神疾病的识别力和诊断准确率。推动和完善联络一咨询精神医学的发展。
　　加强对城市社区及农村基层精神卫生工作者的管理。严格执行培训和考试{6j度。逐渐引入从业人员准入制度，到2010年底，
　　全国各城市街道基层精神卫生工作者必须取得执业助理医师以上执业资格。
　　9.2.2培训对象
　　主要包括各级综合医院、乡镇卫生院、诊所和护理院中的非精神科执业医师、医学心理咨询师、心理治疗师和医疗各科护理人员及卫生人员；社区和大中型企事业单位医疗设施中的全科医师、初级卫生保健人员、精神卫生社会工作者；教育战线的幼教保育员、小学各年级的班主任、大中学校教师、青少年教育工作者和教育心理学辅导员；非zhengfu团体及热心社会公益群众组织中的志愿者、精神分裂症患者的亲属和其他照料者等人员。
　　9.2.3培训内容
　　以适于全科医师的精神卫生培训教材为主，依不同培训对象的可接受水平，可编写繁简程度不一的精神分裂症防治内容的适用教本。其内容至少应包括：什么是精神分裂症，其性质和对人群的危害性如何，精神分裂症状的具体表现有哪些，精神分裂症现代诊疗的概念和原则是什么，如何早期发现患有精神分裂症的人群，如何采用现有的工具和手段评估精神分裂症的严重程度，如何发现和防范精神分裂症人群中具有自杀、冲动倾向者，什么是电抽搐治疗及该治疗的适应对象及其疗效，对精神分裂症患者的心理咨询和心理辅导的技巧有哪些，对精神分裂症患者的自我保健如何进行指导，当代抗精神病药物有哪些，如何观察抗精神病药物的疗效和不良反应，常用抗精神病药物使用的注意事项以及预防复发的社区综合康复措施应注意哪些要点等。
　　9.2.4培训方法
　　以各地精神卫生专业医疗机构为主要培训基地，这些机构要针对各地具体情况制定以精神分裂症人群防治为专题内容的培训计划和具体实施办法。实施中可采用讲座或培训班的形式，并采取启蒙性与提高性相结合的方法，举办定期或不定期的各级各类培训教学。另一方面，应针对理论讲课的重点内容，组织安排适当的见习或实习，以提高学员的感性认识，加深对精神分裂症人群防治知识的理解。
　　9.2.5培训师资
　　主要由具有中级及以上职称，具备精神卫生专业系统理论知识和医疗实践经验与教学经验的专科医师；或精神卫生社会工作师等人员担任培训教师。要依据各地区具体情况组织和动员师资力量。启蒙性培训可采取二级或三级培训的方法，可逐级培训合格的师资。若提高性培训所需的相应师资短缺，可聘请外地区或境外具上述同等资质的专家和学者，讲授与精神分裂症人群防治相关的内容。为了及时掌握精神分裂症诊治的最新进展，包括专业人员在内的各级培训人员，自身也要通过参加各类学术活动，不断更新知识。
　　9.3精神卫生的健康教育
　　流行病学资料提示，精神分裂症是一种高发生率的精神障碍，但社会调查表明，我国社会人群对精神分裂症的基本防治知识却所知甚少。因此，如何面向社会大众，广泛宣传和普及精神分裂症的人群防治知识，将成为一项极为关键的常规任务。开展此类健康教育，不仅是整个精神卫生健康教育的重要内容之一，而且可提高我国社会人群的心理素质和生存质量，对国家和地区经济建设产生积极的影响，其意义重大而深远。
　　9.3.1健康教育的目标
　　提高社会人群对精神分裂症及其防治知识的知晓率；提高社区人群对精神分裂症的识别率；提高精神分裂症患者群的就治率和治愈率；达到控制精神分裂症的目标。
　　9.3.2健康教育的方法及形式
　　为保证宣传教育活动的开展，要开发和动员当地各种媒体的广泛参与，以造成较大的宣传效应。健康教育的具体方法和形式包括：①口头宣传：涉及报告会、专题讲座、座谈会、家庭访谈及滚动式系列知识教育课程。②文字宣传：可通过标语、横幅、传单、折页、壁报栏、黑板报等形式进行宣传；也可发动专业人员在报纸杂志上撰写科普文章，并编写一些“如何自我识别和自我保健”等小册子，还包括在医学专业期刊及专著上的专题宣传。③上层动员：要引起各级zhengfu及相关部门的重视以及社会各界的理解，有必要对有关领导开展高层次的宣传，可在涉及各地zhengfu决策的重要会议期间，通过正常渠道提供精神分裂症社区防治的宣传资料及对策建议，例如各级人大会议或政协会议期间，可通过组织专项调研，让有影响的人士及非zhengfu爱国团体的代表，向会议提交对防治精神分裂症相关政策倾斜的议案等。
　　9.3.3健康教育的内容及策略
　　精神分裂症防治知识的宣传教育对象一般包括所有社会人群，属于普及性宣传。但对于各级zhengfu及相关部门的领导；社区、企事业单位、街道居民委员会、乡镇村民委员会的基层干部；患者的亲属、朋友、邻居、教师、同学或同事；辖区内的公安干警、司法人员；基层医疗卫生机构的卫生保健人员等，开展针对性的宣传尤其重要。为此，要根据不同的对象，采取不尽相同的宣传内容和策略。例如：①针对各级领导干部，宣传拟侧重从精神分裂症的患病率及其对工作、生活和社会的影响说明开展防治工作的重要性和必要性，并强调该项工作是一项“zhengfu行为”，以争取他们的重视和支持。②针对基层干部主要宣传介绍精神分裂症的社区防治管理及各项宏观调研的概况，强调全社会应将精神分裂症的防治作为一项基础性的服务工作，常抓不懈。③针对患者亲属和照料者，应强调精神分裂症发生的早期表现，如何早发现、早治疗、防范自杀冲动行为和减少复发；在疾病康复期如何关心和护理患者，减少环境中的应激因素，同时又不能使患者耽入“患者片角色难以摆脱，长期病休在家，不利于社会功能和职业功能的恢复。④针对基层卫生人员，主要介绍常用抗精神病药物及一般处理对策，强调维持药物治疗的重要性，提高患者服药的依从性；并介绍一些实用可行的心理社会治疗方法，如各项生活自理技能、人际交往技能和应激应对技能的训练，开展诸如音乐、绘图、书法、园艺、烹调等创造性和趣味性的活动，以丰富患者精神文化生活，预防复发。⑤对地方公安干警、司法人员、民政干部及残联、劳动、福利部门的人员，宣传要点为：讲解精神分裂症及由其导致自杀冲动的危害性；简介发病患者群的识别方法；强调精神分裂症患者是一类需要社会关注的特殊人群；说明国家福利政策的落实，对维护社会秩序安定、保障人民利益、解除家庭痛苦、造福整个社会的重要性。
　　9.4心理社会干预
　　心理社会干预是精神分裂症社会人群综合防治的重要手段之一。尤其在学校和职业场所人群中，从疾病预防和控制角度计，心理社会干预措施对防治精神分裂症具有不可替代的作用。
　　9.4.1家庭干预和家庭教育
　　目标主要针对已明确诊断精神分裂症患者家庭中的主要成员，传授与精神分裂症防治康复有关的知识并训练应对技巧，使家庭能更好地帮助患者。其效果主要有：①改善家庭氛围；②减少环境中过分的不良刺激；③减轻照料者的心理负担；④提供针对患者症状和疾病行为的应对策略和训练技巧；⑤提高维持治疗的依从性；⑥预防精神分裂症的复发。
　　家庭干预的方法一般可采取多个家庭参加的集体治疗方式或单个家庭的个别化治疗方式。集体干预以l0"--30个家庭中主要承担照料的亲属参加为宜，便于在接受知识教育中结合讨论，不同家庭间相互交流沟通，以利于减轻无助感和孤立感，可获得较大的干预效应。若某个家庭会顾忌一些隐私或存在某种特殊情况时，则个别家庭治疗较为适合。个别家庭治疗时根据需要可有患者在场或不在场两种情况。患者不在场有时可避免一些不同观点的矛盾冲突；如果干预涉及改善不当行为内容时应鼓励患者的参与。
　　9.4.2危机干预(心理热线)
　　目标主要是减轻和消除精神分裂症患者出现的自杀观念、自杀行为以及冲动行为，并在人群遭遇重大意外事件或突然打击，无法维持心理平衡，产生巨大精神痛苦，甚者导致极端行为时，提供及时有效的心理支持和帮助，处理迫在眉睫的问题，达到恢复心理平衡、安全渡过危机的目的。
　　危机干预的重点对象是灾后人群，其适应范围还包括：①丧失因素：即求助者和当事人面临居丧、破产、失窃、下岗、失业、患病、致残、失恋、离异、受辱、被殴打或遭强暴，地位和尊严的丧失以及事业和追求的受挫等危急突发事件等；②适应问题：多指重大变迁后，面对陌生的新环境或状态时超出习惯的应对能力，一时难以适应，包括新生入学或转学、战士复员或退伍、干部退休或离休、初为人媳或人赘、子女另居或“离巢”、客居异地或他乡，以及移民中的“文化休克"现象等，均可产生应激性精神症状；③矛盾冲突：即面临各种急需作出抉择的内心矛盾或旷日持久的心理冲突等状况，例如弃学从商的无奈、商海沉浮的苦恼、股市涨跌的揪心、荣辱得失的计较，迫于现实趋俗的懊恼与良心道德的自我谴责等，均可导致心理危机；④人际紧张：在家庭中夫妻、婆媳、亲子以及兄妹等成员之间和社会上上下级、同事、邻里等交往之间，严重的或持久的人际纠纷使某些人群极易陷人心理危机。诸如此类的心理冲击都可能导致精神障碍的发生、延续或复发。
　　危机干预可有多种方法和策略，兹以电话危机干预为例。电话危机干预又称“心理热线”，是近十余年中我国部分城市社区精神卫生服务中新发展的一种公益救助形式。由于通过“心理热线”施行危机干预，有着简便、及时、经济且保密性强等优点，随着电信事业的发展和电话的普及，应是一种较有发展前途的服务方式。但是与直接面询的危机干预比较，也有某些难度和局限性。因为互不见面，声音是获得信息及施行干预的唯一途径。热线服务者的任务是，迅速从声音、语调、语气及简洁应答中判断来电者的心理状态。基本干预策略是先稳住对方的情绪，导其倾诉，晓之以理；然后，对特殊个案和紧急情况给予相应的援助，例如，发现可能是具消极轻生倾向的精神分裂症患者，只要来电者不拒绝，尽可能约其面询。面询危机干预的基本方法为倾听、复述、评价及施行针对性的心理治疗，基本策略包括：①调整认知偏差；②改善应对技巧；③指导松弛训练；④丰富生活内容；⑤扩大人际交往，建立支持系统。综上所述，对精神分裂症的危机干预，在我国社区服务中仍然是有待发展的领域，已有的经验、方法和效果尚须作出科学的评估及验证，尤其是“热线电话”后续配套的现场紧急救援服务环节更是亟待建立。
　　9.4.3社会技能训练
　　社会技能训练的目标，是处理精神分裂症患者角色功能的特殊缺损，使患者在社会人际交往、自我照料及适应社会生活等方面，通过学习和训练，获得工具性技能和交往性技能。
　　社会技能训练的方法，既能针对精神分裂症患者个体，也能在集体中施行。
　　社会技能训练的内容主要包括两部分。工具性技能有：用药的管理、个人整洁与卫生、合适地处理个体财务、症状的自我控制、添购物品、制备El用食品、使用交通工具；社交性技能有：适应不同场合的人际交谈、非言语社交技巧、职业的寻找和保持、友谊的建立和保持、约会或礼貌地拒绝、与人共享的休闲娱乐活动等。
　　9.4.4职业康复
　　职业康复的目标，帮助从业年龄的精神分裂症患者寻找就业成功或保持及适应职业状态，使之达到尽可能高的职业功能水平。
　　职业康复的方法，有：①庇护性工场：对尚未进入职业竞争的患者可提供短期的工作时问，职业压力小，工作任务简单，并有条件较好的工作环境。可将其视为一种职业康复的初始阶段。②过渡性职业：主要适于重症患者住院治疗病情基本缓解，出院后一时难以进入社会竞争性就业者。该形式是基于自助及自食其力的宗旨。可由地区福利部门和社区服务相关部门组织建立，也可由患者住院治疗所在的医疗单位临时提供。名称如“日问康复站”、“工疗站”和“农疗站”等。成员在社区康复机构内部工作中挑选职业，如承担文书、勤杂、烹饪等任务。③职业俱乐部：其作用在于帮助患者寻找一份工作。对如何填写应聘申请、寻求职业及如何通过应聘面谈提供培训。可采取针对性的职业训练、角色扮演及录像反馈。帮助参与者工作安置，得到面试并在面试后得到随访。并根据个人的兴趣、精力及既往工作经历，帮助寻找全日工作或部分时间的工作。④职业支持：对于患者的长期职业过程，常常需要给予职业支持。支持程序包括提供职前培训及职业场合的社交技能指导，直到提供交通及在岗状况的支持。同时，接受精神科持续性治疗服务。
　　9.5心理应激应对模式的指导
　　9.5.1心理应激应对模式指导的科学依据
　　精神分裂症患者的“认知评价和察觉”的心理中介机制存在问题，由此产生非常态的负性情绪和消极行为应对模式，应对模式对精神分裂症的发生、延续和复发起着甚为关键的成因作用。因此，如何从心理学上给予矫正、帮助和指导，是精神分裂症人群防治中一类较高层次的干预手段。实践表明，这类指导对预防精神分裂症的复发，效果尤为明显。
　　9.5.2心理应激应对模式指导的策略和步骤
　　包括：①指导精神分裂症患者认识当前存在的主要问题。②提供正确的认知和积极的行为应对模式。③练习和强化自我解决问题的能力。④学习和习惯寻求帮助的途径。⑤建立社会支持系统。
　　9.6  疾病与危险因素监测
　　国内外经验表明，开展精神分裂症的流行病学调查，了解地区人群中精神分裂症的分布和影响因素，以及患病率、发病率、死亡率等相关特征，是施行“疾病与危险因素监测”的基础性工作。但在我国，该类专病流调仍是较为薄弱的环节。
　　9.7人群防治计划的设计与评估
　　为了达到国家《规划》有关重点疾病和重点人群的防治要求，各地区相关部门应按照本地区的实际，制定精神分裂症的专项防治计划，建立评估监测系统，并对防治效果进行定期评估。
　　9.7.1防治计划的基本设计框架
　　一项精神分裂症的人群防治计划，大体上包含了“原则与目标”、“范围与内容”、“实施步骤”、“项目经费管理”、“组织管理”、“人员培训”、“质量控制”、“督察评估”等框架内容。
　　9.7.2效果评估
　　现将“结果评估”、“过程评估”、“效益评估”和“人员培训”、“健康教育”、“心理社会干预”评估列举如下：
　　9.7.2.1结果评估
　　(1)结果记录：在防治计划开始、中期和结束时分别记录相应指标，可选用指标分级和量表评定等。有条件时，可建立统一数据库。
　　(2)结果分析：
　　1)定性分析：①服务提供者的态度转变：参与项目的领导、项目管理者、医务人员、社区工作人员对精神卫生服务模式和社区精神卫生服务的态度转变。②服务使用者的态度转变：患者、亲属和社区人群对社区精神卫生服务的满意度。
　　2)定量分析：①防治计划实施地区相应指标的自身前后对照。②防治计划实施地区与非实施地区相应指标的比较。
　　9.7.2.2过程评估
　　(1)各地区防治计划产生的背景、当地精神卫生方面的相关政策、医疗机构分布状况、精神分裂症的流行病学分布、预防干预措施。
　　(2)防治计划的组织管理：项目组织管理结构、人员培训、各级行政部门参与状况、项目规章制度、信息传递、经费使用。
　　(3)防治计划的完成状况：项目人员梯队、数据收集情况、相应指标比较的差值、项目质量控制、项目调整情况、项目成功程度及原因、项目督导和监察情况。
　　9.7.2.3效益评估(成本-效益分析)
　　(1)估算出疾病的每次平均费用(可按严重程度分等)，分别计算：①直接损失——伤害赔偿，财产损失，收入丧失等；②间接损失——司法费用，亲属误工，交通费用等。
　　(2)估算出防治计划实施地区／非实施地区的人均服务费用，包括：住院费用、门诊费用、社区服务费用。
　　★社区服务费用(总服务时间-服务次数×平均服务时间×单位服务费用)。其中：单位服务费用-服务人员的平均工资+交通费+管理费+其他费用
　　(3)测算出防治计划实施地区／非实施地区的治疗结果、疗效、医疗可及性、满意度、生活质量。
　　9.7.2.4人员培训效果的评估
　　为了提高培训质量和水平、改进培训方法，有必要对每一期(批)培训对象培训前和培训后作至少两次问卷评估。培训前的基线评估作为一种摸底调查，可发现培训对象在精神分裂症防治基本知识和概念上的欠缺及误区有哪些?能使教员在培训中有的放矢给予重点讲解。培训后的效果评估可采用两种方式，即：①一俟培训告一段落，用问卷测试对每位学员的知识掌握程度予以考评；②学员对每位受聘教员在培训内容和方法上的反馈问卷，可在每一课时后予以评估。此外，地区精神卫生服务的技术指导系统应对当地每一时期的该类培训予以不定期的考察，评估培训计划的落实情况，对该专题培训的过程和效果予以质量监控和督导。
　　9.7.2.5精神卫生健康教育效果的评估
　　主要评估指标有：①知晓率；②就诊率；③服药率；④复发率；⑤自杀死亡率等。了解社会人群对精神分裂症防治知识的知晓程度(知晓率)是宣传效果的宏观评估指标，可通过对该地区人群予随机抽样调查来确定。其次，通过专题宣传，该地区某一时期社区医疗设施中因精神分裂症而就诊的比例(就诊率)较宣
　　传前是否明显提高，也能较好地反映宣传的实际效果。进而，在已知的精神分裂症患者中，通过宣传，是否达到正确服药比例提高、该障碍的复发次数降低、劳动生产能力恢复、自杀冲动倾向减少。从医学专业角度评估宣传的具体效果，还可通过服药率、复发率、治愈率、复工率和自杀死亡率等指标来体现。最后，宣传应落实到实处，在评估宣传计划的落实中，除了要求宣传的规模和覆盖率外，应广泛征求社会反响，必要时可以用较有说服力的若干典型个案的介绍，扩大宣传的生动性效应，此即定量评估与定性评估相结合，似能更全面地体现宣传的客观效果。
　　9.7.2.6心理社会干预效果的评估
　　该类评估工作正面临着挑战，应该说对全世界都是一个有待开拓的领域。推荐从下述思路发展对精神分裂症开展心理社会干预的效果评估。
　　心理社会干预总体效果的评估，可以根据不同的目的要求，采用不同的方法。从宏观角度观察，有覆盖面的评估，即衡量某一地区整体精神分裂症人群接受各种康复干预措施的广度及深度如何；有社会效应的评估，某一干预措施为社会带来的积极影响及效果如何；还有社会经济学上的评估，如某一心理社会干预服务的实用性、可行性及成本／效益比值，这些都属于宏观的评估。从精神卫生专业及疾病控制的角度，有些传统的或常用的指标，诸如症状好转／恶化率、病情稳定／缓解率、自杀死亡率，复发率、住院率、再人院率、残疾率、就业率、社会参与率等，可用来评估干预前后的变化效果。从干预对象——精神分裂症患者个体和组群的观察，来评估防治康复效果，可采用目前最为常用的评估工具——量表，来进行“精神症状”和“社会功能”的评估。
　　对各项心理社会干预效果的评估，即：①家庭干预和家庭教育的效果评估，相对比较成熟。首先强调干预要经过系统化操作，教育的程序必须规范；为了使效果具有可比性，应设立人口学资料及精神分裂症临床资料基本匹配的、仅接受常规社区服务的对照组。效果主要体现在患者及亲属两个方面。一是对精神分裂症患者的作用，二是对患者家庭的作用，分别都有一套含量化工具的评估指标。②危机干预(心理热线)的效果评估，具有一定难度，主要采用信件随访的反馈指标结合个案的定性评估。③社会技能训练的效果评估，主要针对工具性技能及交往性技能，后者如观察干预前后人际交往的频度和技巧有否改变，结合前述的共性评估。④职业康复的效果评估，指标和内容有就业成功率、职业满意度及职业场合人员间的相容性和协调性等。⑤心理治疗的效果评估。

笨娃娃

１０　精神分裂症防治指南的推广和实施
　　《中国精神卫生工作规划(2002～2010年)》将精神分裂症、老年期痴呆确定为今后l0年我国精神卫生工作的重点精神疾病。因此，实施《中国精神分裂症防治指南》(简称《指南》)是贯彻落实《规划》的重要内容之一。力争通过大家的共同努力，解决存在的公众对精神分裂症认识知晓率、识别率低，未治率和复发率高，以及病人受歧视，回归社会困难等问题，应提高精神疾病防治知识的知晓率和病人识别率、治疗率，降低复发率，促进病人回归社会。各级各类精神病专业机构和广大精神卫生专业人员作为我国精神卫生工作的主要力量，对实现《规划》目标起到关键的作用。
　　10.1《中国精神卫生工作规划(2002---2010年)》中与精神分裂症防治有关的指标
　　目标一：加强宣传和健康教育，提高群众精神卫生知识水平。
　　指标l：广泛宣传，普及大众精神卫生知识。到2005年，普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率达到30％；到2010年，达到50％。
　　目标二：开展重点人群心理行为问题干预，遏止精神疾病患病率上升趋势。
　　指标2：加强儿童、青少年学生心理健康教育和干预，减缓心理行为问题和精神疾病上升趋势。
　　到2005年，遏止儿童、青少年心理行为问题和精神疾病总患病率上升趋势；到2010年，儿童、青少年心理行为问题和精神疾病总患病率降低到l2％。
　　指标3：开展孕产期妇女心理保健，提高孕产期妇女心理健康水平。到2005年，妇幼保健机构医护人员的孕产妇常见心理行为问题识别率达到30％；到2010年，达到50％。
　　指标4：普及老年期痴呆、精神分裂症等老年期精神疾病知识，降低老年期精神疾病危害。到2005年，老年人及其家庭成员和照料者对于老年期痴呆、精神分裂症等精神疾病的常见症状和预防知识知晓率达到30％；到2010年，达到50％。
　　目标三：完善精神卫生服务和保障措施，做好重点精神疾病的医疗和康复。
　　指标5：提高综合性医院、基层医疗卫生机构的精神分裂症识别率，提高精神分裂症患者接受治疗的比例。
　　目标四：建立、完善各级精神卫生工作体制和组织管理、协调机制，初步形成功能完善的全国精神卫生服务体系和网络。
　　目标五：加强精神卫生工作队伍建设，提高人员素质和服务能力。
　　指标6：开展多层次、多方面精神卫生专业人员培训。到2005年，完成50％精神卫生专业人员的培训；到2010年，完成80％。
　　开展综合性医院和基层医疗卫生机构从事精神卫生工作的专业人员知识、技能培训，提高其服务能力。到2005年，完成50％相关人员的培训；到2010年，完成80％。
　　指标7：拓展提供精神卫生服务渠道。到2005年，70％的直辖市和地级市至少有l所综合性医院能提供精神卫生服务；到2010年，50％的县级及以上地区至少有l所综合性医院能提供精神卫生服务。
　　目标六：掌握精神疾病基本信息。
　　10.2  加强卫生部门的主导作用，协调多部门参与精神疾病防治工作
　　1.根据国家《十一五规划纲要》、《社区卫生服务工作》和《农村卫生工作》的指导意见，把精神卫生工作纳人公共卫生范围，从疾病控制、基本医疗和健康促进方面着手，对精神分裂症这一疾病进行防治。各地应改善精神卫生医疗机构条件，加强专业队伍建设。大力发展社区精神卫生，加快构建以社区卫生服务为基础，社区精神卫生服务机构与专科医院分工协作、双向转诊的城市医疗服务体系。
　　2.遵照“预防为主，防治结合，重点干预，广泛覆盖，依法管理”的精神卫生工作原则，依托以精神卫生专业机构为主体，综合性医院为辅助，基层医疗卫生机构和精神疾病社区康复机构为依托的精神卫生服务体系和服务网络开展精神疾病防治工作。
　　地方zhengfu要按照购买服务的方式，根据人口、提供的公共卫生服务项目数量、质量和相关成本核定财政补助。将符合规定的精神卫生医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。积极探索建立以社区精神卫生服务为基础的城市医疗救助制度。
　　3.按属地化和全行业管理的原则完善分类管理。强化zhengfu在提供公共卫生和社区精神卫生医疗服务中的责任，建立各级zhengfu间规范的责任分担与资金投入机制，逐步建立投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。完善公立医疗机构运行机制、激励机制和补偿政策。
　　4.培训综合医院、儿童医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等医疗机构人员，使其具备早期发现和治疗精神疾病的能力。为社区卫生服务机构和乡镇卫生院开展精神疾病患者个案管理提供技术支持，为病人家属提供监管指导，指导县(区)zhengfu设立的精神残疾患者康复机构工作与公安部门配合提供肇事肇祸病人紧急人院治疗。
　　5.在精神卫生机构内(以省市级为主)成立公共卫生科，zhengfu提供相应的精神疾病防治专项工作经费。确保精神疾病社区防治工作开展。各级zhengfu提供精神疾病社区防治经费，支持在基层建设社区精神疾病患者监控网络、患者个案管理、指导乡村医生、病人家属监管、肇事肇祸病人紧急入院治疗等工作。
　　10.3  广泛开展《指南》宣传和培训，提高专业人员防治重点精神疾病的业务水平和工作能力
　　1.利用建立在中央、省、地(市)、县(区)的国家精神卫生工作网络，开展《指南》逐级培训和推广。
　　2.发挥相关的精神卫生学术团体和组织的优势，利用学术会议、学术活动、学术期刊等多种形式开展培训和宣传。
　　3.强化各级各类精神专科医院之间的业务联系，健全业务技术指导系统及病人转诊治疗系统。通过对指南的推广让患者了解更多有关精神障碍的基本知识，包括症状表现、治疗手段、预后及康复。尽量让患者心中有数，提高对治疗的依从性，鼓励面对现实积极生活的态度和主动求医的行为。
　　10.4开展健康教育，提高重点精神疾病防治知识知晓率
　　1.各级精神卫生专业机构、综合性医院、基层医疗卫生机构、精神卫生相关学会和协会要主动开展精神卫生宣传和咨询服务，为其他部门和单位开展宣传教育活动提供教材、资料和技术帮助，形成宣传教育的服务网络。
　　2.开展精神分裂症的公众教育。具体内容见9.3。
　　10.5  多渠道筹集资金，共同促进《指南》椎广
　　按照多渠道筹措资金，共同促进中国精神卫生事业发展的原则，积极争取zhengfu在重点精神疾病的健康教育、专业人员培训、病人治疗和社区康复等方面的投入。同时，大力提倡社会福利组织和团体、学术团体、企业等，以《指南》为指导，在提高精神分裂症防治水平的各个方面提供多种形式的投入。
　　10.6  加强《指南》实施信息收集与评估，增强《指南》的指导性
　　1.定期收集使用单位和使用人员的意见和建议。
　　2.组织开展实施督导和培训督导，指导基层提高防治技术水平。
　　3.针对具体问题开展专题调查。
　　4.组织实施效果评估。